BIMBINGAN TEKNIS PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013Se-KELOMPOK KERJA MADRASAH ( KKM ) MAN 1 LAMPUNG TIMUR

Batanghari, 13 – 16 Oktober 2015

BIODATA PESERTABIMBINGAN TEKNIS PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

I. IDENTITAS PESERTA

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………..

2. N I P : …………………………………………………………..

3. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………..

4. No. NPWP : …………………………………………………………..

5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..

6. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………..

7. Jabatan : …………………………………………………………..

8. Pelajaran Yang Diampu: …………………………………………………………..

9. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………..

10. Alamat Rumah : …………………………………………………………..

: …………………………………………………………..

11. Telpon/HP : …………………………………………………………..

12. E-mail : …………………………………………………………..

I. IDENTITAS LEMBAGA/MADRASAH1. Asal Madrasah : …………………………………………………………..

2. Alamat Madrasah : …………………………………………………………..

: …………………………………………………………..

3. E-mail Madrasah : …………………………………………………………..

4. Website Madrasah : …………………………………………………………..

II. PELATIHAN KURIKULUM YANG PERNAH DIIKUTI

1. ……………………………………………………..…………………………………….……………………………………………………..…………………………………….

2. ……………………………………………………..…………………………………….……………………………………………………..…………………………………….

3. ……………………………………………………..…………………………………….……………………………………………………..…………………………………….

Batanghari, 13 Oktober 2015

…………………………………NIP.

Catatan : Tulis dengan huruf Kapital

BIMBINGAN TEKNIS PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

Se-KELOMPOK KERJA MADRASAH ( KKM ) MAN 1 LAMPUNG TIMURBatanghari, 13 – 16 Oktober 2015

BIODATA NARASUMBERI. IDENTITAS NARASUMBER

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………..

2. N I P : …………………………………………………………..

3. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………..

4. No. NPWP : …………………………………………………………..

5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..

6. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………..

7. Alamat Rumah : …………………………………………………………..

: …………………………………………………………..

8. Telpon/HP : …………………………………………………………..

9. E-mail : …………………………………………………………..

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

NO JENJANG PENDIDIKAN/NAMA LEMBAGA TAHUN TAMAT12345

III. RIWAYAT PELATIHAN

NO NAMA PELATIHAN/TRAINING TAHUN1234

IV. PEKERJAAN TERAKHIR…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. MATERI YANG DIBERIKAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….

Batanghari, 13 Oktober 2015

…………………………………NIP.

Catatan : Tulis dengan huruf Kapital

BIMBINGAN TEKNIS PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013Se-KELOMPOK KERJA MADRASAH ( KKM ) MAN 1 LAMPUNG TIMUR

Batanghari, 13 – 16 Oktober 2015

BIODATA MODERATOR I. IDENTITAS MODERATOR

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………..

2. N I P : …………………………………………………………..

3. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………..

4. No. NPWP : …………………………………………………………..

5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..

6. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………..

7. Alamat Rumah : …………………………………………………………..

: …………………………………………………………..

8. Telpon/HP : …………………………………………………………..

9. E-mail : …………………………………………………………..

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

NO JENJANG PENDIDIKAN/NAMA LEMBAGA TAHUN TAMAT12345

IV. RIWAYAT PELATIHAN

NO NAMA PELATIHAN/TRAINING TAHUN12345

V. PEKERJAAN TERAKHIR……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Batanghari, 13 Oktober 2015

…………………………………NIP.

Catatan : Tulis dengan huruf Kapital