BIODATA PESERTA KKN SONTANG CUBADAK, PASAMAN TIMUR

Nama :

Tempat /Tanggal Lahir :

No. Handphone :

Jurusan :

Fakultas :

Nama penanggung jawab :

No. Telp penanggung jawab

Penyakit yang diidap :

Alergi :

Rencana Program A (SESUAI KEILMUAN ) :

Rencana Program B (TIDAK SESUAI KEILMUAN) :

Rencana Program D (PROGRAM NAGARI) :

Tanda tangan