FORMULIR PENDAFTARAN MASUK ASRAMA KANDILO

1. Biodata Peserta

Nama Lengkap : ……………………………………………….…………….

Tempat/Tgl Lahir :……………………………………………….……….…….

Universitas :………………………………………………..………..……

Jurusan :………………………………………………………...……..

Semester :………………………………………………………….…….

Alamat Asal :………………………………………………………..………

Asal Sekolah

SMA/MA :…………………..…………………………..……….….……..

SMP/MTS :……………………………………………..……..….….……..

SD/MI :…………………………………………….……………………

NO TELP/HP :…………………………………….……….……………………

KANDILO

ASRAMA MAHASISWA KABUPATEN PASER“KANDILO”

BANJARMASINALAMAT : JL. HASAN BASRI KOMP. KAYU TANGI II NO.13/Rt. 21

BANJARMASIN KALIMANTAN SELATAN

2. Nama Orang Tua

Ayah :………………………………..…………..………………..

Ibu :……………………………………………..……………….

Pekerjaan Orang Tua

Ayah :………………………..………………………….…………

Ibu :………………………………………………………………

No. Telp/HP :………………………………………………………………

Alamat Orang Tua :………………………………………………………………

3. Menyerahkan Photo Copy IJAZAH terakhir 1 lembar

4. Menyerahkan Photo Copy KTP/Kartu Mahasiswa

5. Menyerahkan photo copy kartu keluarga 1 lembar

6. Pas Photo 4x6 Sebanyak 1 Lembar

7. Bersedia Mengikuti Dan Mentaati Tata Tertib ORMAK

8. Bersedia Mentaati Peraturan Asrama dan Menjaga Nama Baik Asrama dan Daerah.

Calon Penghuni Asrama Pengurus Asrama Mahasiswa Kabupaten Paser

“KANDILO” Banjarmasin

Ketua ORMAK

(……………………….) ADE SAPUTRA

Photo

4x6