Awal makanan enteral pada bayi berat lahir sangat rendah

IntroPerdebatan terus mengenai kesiapan postnatal awal untuk makanan enteral berat lahir

sangat rendah (VLBW) (b1500 g) bayi. Banyak yang telah diterbitkan tentang potensi manfaat feed awal. Nutrisi enteral dini dikenal untuk mengurangi atrofi usus dan permeabilitas usus dan telah dikaitkan dengan peningkatan pertumbuhan postnatal dan penurunan kejadian sepsis. Namun, kepedulian asosiasi dengan necrotizing enterocolitis (NEC) telah disebarkan menunda nutrisi enteral pada populasi ini. Data terakhir menunjukkan bahwa pelaksanaan protokol makan tidak hanya aman, tetapi juga dapat menurunkan kejadian NEC. Di lembaga kami, meskipun perintah makan untuk initiateminimal nutrisi enteral pada 6-24 jam setelah melahirkan, rencana klinis ini tidak diterima secara luas oleh para perawat dan diperlukan inisiatif peningkatan kualitas pendidikan berbasis untuk meningkatkan proses. Pendidikan ini terdiri dari presentasi pada tujuan rencana makan dan bukti-bukti pendukung awal makanan enteral. Kami berhipotesis bahwa akan ada penurunan yang signifikan dalam waktu untuk pakan enteral pertama setelah inisiatif pendidikan dan bahwa ini akan mengakibatkan jumlah hari yang lebih sedikit nutrisi parenteral, seperti bayi akan mencapai feed penuh lebih cepat. Dengan kekhawatiran lama yang makan awal meningkatkan risiko NEC, kami juga mengikuti hasil ini sebagai ukuran keamanan.

Pasien dan metodeSetelah persetujuan IRB, penelitian retrospektif ini dilakukan pada perawatan tersier

neonatal unit tunggal berbasis universitas perawatan intensif (Medical University of South Carolina). Pada tahun 2005, layanan neonatal pesanan masuk direvisi untuk memiliki rencana makan standar meliputi inisiasi feed antara 6 dan 24 jam setelah melahirkan. Pada bulan Juli 2008, dokter umum pengalaman subjektif menyimpulkan bahwa ini agar inisiasi pakan tidak konsisten diikuti oleh staf perawat. Pada saat itu, rencana perbaikan proses dimulai untuk me ndidik staf dalam hal urutan ini dan bukti ilmiah yang mendukung pentingnya dan keamanan nutrisi enteral dini. Selain itu, Staf menerima pendidikan dan instruksi untuk memulai ibu memompa payudara dalam waktu 6 jam dari pengiriman bayi dan meminta persetujuan ibu untuk susu manusia donor pada saat persalinan bayi. Pendidikan ini terjadi selama periode 6 bulan. Rumah sakit universitas informasi database perinatal bertanya untuk mengidentifikasi dan mengumpulkan demografi untuk VLBWinfants mengakui Januaryn 1, 2007-30 Juni 2008 (Epoch 1) dan 1 Januari 2009-Juni 30, 2010. (Epoch 2). Bayi dikeluarkan jika mereka memiliki pencernaan bawaan atau anomali jantung, dipindahkan setelah 24 jam setelah melahirkan, atau meninggal pada 24 jam pertama setelah melahirkan sebelum memulai protokol makan. Demografi bayi termasuk kejadian kecil-untuk-gestationalage (SGA) Status didefinisikan oleh pertumbuhan grafik Fenton [7], jam dari pakan pertama, usia saat inisiasi dan jumlah hari dari nutrisi parenteral, NEC atau kejadian kematian, dan jenis pakan yang diberikan selama 24 postnatal jam diperoleh. Selain itu, hari garis tengah, garis tengah dikaitkan infeksi aliran

darah, makan intoleransi (didefinisikan sebagai dokumentasi diagnosis oleh penyedia klinis), displasia bronkopulmonal (didefinisikan sebagai membutuhkan oksigen pada 36 minggu kehamilan), retinopati prematuritas (Tahapan 3-4), berat badan kecepatan dari lahir ke rumah sakit debit, dan lama tinggal dibandingkan antara kedua kelompok. Dalam evaluasi lebih lanjut dari pertumbuhan, bayi di setiap zaman yang habis di 35-37 minggu usia pasca-menstruasi (PMA) dan memiliki berat badan, panjang, dan lingkar kepala pengukuran di RS memiliki perbandingan parameter pertumbuhan ini. Selama kedua periode waktu, bayi diberi makan oleh kemajuan pakan yang sama protokol. Protokol ini standarisasi baik durasi trofik feed dan volume pakan kemajuan sampai 160 ml / kg / volume hari ini tercapai. Protokol termasuk pernyataan untuk tidak melakukan feed untuk infantswith perut bedah, hipotensi memerlukan inotropik atau vasopressor dukungan, atau FiO2 ≥ 0,6. Setelah inisiasi feed, bayi yang istimewa fedmother'smilk kecuali contraindicated.Whenmother ini susu itu tidak tersedia, ASI donor diganti untuk bayi lahir kehamilan minggu B30, dan 24 kkal / oz formula bayi prematur adalah digantikan untuk bayi yang lebih matang. Setelah feedswere dimulai, kemajuan pakan dilakukan oleh perintah standar dikelompokkan berdasarkan kelahiran berat badan, dan rincian sebagai berikut: (1) feed trofik (12 ml / kg / hari) selama 1-5 hari; (2) pakan kemajuan volume dengan 15-30 ml / kg / hari; (3) susu fortifikasi manusia untuk 24 kkal / oz pada 100 ml / kg / hari; (4) pakan tujuan volume 160 ml / kg / hari; dan (5) susu fortifikasi manusia dengan whey protein untuk 26 kkal / oz pada 160 ml / kg / hari. Selain itu, nutrisi parenteral dimulai pada postnatal hari 1 dan dihentikan ketika bayi sedang menerima setidaknya 120 ml / kg / hari feed enteral.

Analisis StatistikThe samplewas pasien ditentukan oleh tanggal lahir berdasarkan waktu dari inisiatif

peningkatan kualitas. Oleh karena itu, tidak ada daya analisis dilakukan. Pengukuran hasil pertama adalah untuk menentukan apakah rencana perbaikan proses dikaitkan dengan inisiasi pakan per protokol (6-24 jam postnatal) dan apakah inisiasi pakan secara signifikan di awal Epoch 2 daripada di Epoch 1. Setelah penilaian ini, jika perbedaan klinis yang signifikan diamati, maka evaluasi faktor yang terkait dengan perubahan ini adalah untuk diselidiki. Faktor yang diteliti adalah hari nutrisi parenteral, kejadian NEC atau kematian, dan jenis nutrisi enteral diterima di 24 jam pertama setelah melahirkan, hari garis tengah, garis terkait infeksi aliran darah sentral, intoleransi makan, kecepatan pertumbuhan berat badan rumah sakit, retinopati prematuritas , displasia bronkopulmonal, dan lama tinggal di rumah sakit. Hasil untuk hari nutrisi parenteral, kejadian NEC atau kematian, dan jenis nutrisi enteral dalam 24 jam pertama setelah melahirkan juga dibandingkan dengan jam postnatal dari umpan pertama. Untuk lebih mengevaluasi pertumbuhan antara dua zaman, untuk bayi dengan rumah sakit debit di 35-37 minggu PMA, berat dari rumah sakit, panjang, dan lingkar kepala dibandingkan. Hasil diuji normalitas diikuti dengan uji yang tepat (t-test Student atau Wilcoxon Pangkat Sum) untuk perbandingan. Chisquare, tepat, regresi linier Fisher, dan regresi logistik juga dilakukan. Signifikansi didefinisikan a priori sebagai p b 0,05. Dalam analisis sekunder, hasilnya factorswere dievaluasi dalam hubungannya dengan makan pagi, didefinisikan sebagai makan sebelum 24 jam setelah melahirkan, dan jam postnatal pakan pertama di Epoch 2 saja. Epochwas ini dipilih karena standarisasi praktek inisiasi pakan. Dalam Epoch 1, pilihan praktisi untuk menunda feed mungkin bias asosiasi inisiasi pakan dan hasil

HasilSebanyak 603 bayi VLBW (Epoch 1 = 277, Epoch 2 = 326) memenuhi kriteria inklusi. Karakteristik mereka ditunjukkan pada Tabel 1. Kelompok-kelompok yang sebanding untuk ras, jenis kelamin, dan kejadian status SGA tetapi secara statistik berbeda untuk usia kehamilan median dan berat lahir, dengan bayi di Epoch 1 memiliki usia kehamilan lebih rendah saat lahir dan ukuran lebih kecil dari bayi di Epoch 2. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 1, dibandingkan dengan Epoch 1, proporsi signifikan lebih besar dari bayi di Epoch 2 itu menerima nutrisi enteral oleh postnatal jam 24 (75,5 vs 36,5%, pb 0,0001). Jam inisiasi pakan enteral secara signifikan menurun dari Epoch 1 ke Epoch 2 (median dari 33 vs 14 h, pb 0,0001) (Tabel 2). Seperti ditunjukkan pada Tabel 2, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah dayswas nutrisi parenteral median diamati (p = 0,07), tetapi penurunan hari median dapat dianggap penting secara klinis. Juga dari catatan, karena inisiatif peningkatan bersamaan, dibandingkan dengan Epoch 1, bayi secara signifikan lebih di Epoch 2 memiliki inisiasi nutrisi parenteral pada hari pertama (85,9% berbanding 96% masing-masing, pb 0,001). Selain itu, persen bayi didiagnosa oleh seorang dokter sebagai memiliki makan intolerancewas signifikan lebih tinggi pada Epoch 1, dan kecepatan pertumbuhan rumah sakit secara signifikan lebih tinggi di Epoch 2 tanpa perbedaan yang signifikan dalam panjang tinggal di rumah sakit. Dalam evaluasi NEC dan NEC atau kematian, tidak ada perbedaan yang signifikan ada di antara zaman. Namun, kematian saja secara signifikan lebih tinggi di Epoch 1, dan morbiditas terkait garis tengah dikaitkan infeksi aliran darah juga secara signifikan lebih tinggi di Epoch 1. Sejak berat lahir usia kehamilan lebih rendah dan diamati dalam Epoch 1 merupakan faktor risiko untuk NEC dan kematian, regresi logistik dilakukan untuk memperhitungkan faktor-faktor ini. Ketika mengendalikan berat badan lahir, usia kehamilan, ras, jenis kelamin, dan jangka waktu, jam postnatal inisiasi pakan adalah associatedwith NEC atau kematian (p = 0,003). Berarti feedingwas sebelumnya dimulai, semakin kecil kemungkinan NEC atau kematian yang terjadi. Dalam kajian lebih lanjut yang pertumbuhan antara zaman, bayi dengan rumah sakit debit di 35-37 minggu PMA memiliki perbandingan parameter pertumbuhan (Tabel 3). Untuk bayi ini, berat badan pada dischargewas signifikan lebih tinggi pada Epoch 2, tetapi tidak ada perbedaan yang ditemukan untuk panjang atau lingkar kepala di debit. Semakin tinggi berat badan pada debit itu kongruen dengan kecepatan pertumbuhan secara signifikan lebih tinggi juga diamati selama Epoch 2.

4.1. Type of feeding

Jenis yang makan pertama disajikan pada Tabel 3. Dari 347 (Epoch 1 = 101, Epoch 2 = 246), bayi VLBW makan di 24 jam pertama, jenis makan pakan pertama disajikan pada Tabel 4. Pada Epoch 2, secara signifikan lebih bayi menerima ASI bila dibandingkan dengan susu formula dan signifikan lebih bayi menerima ASI bila dibandingkan dengan susu donor atau formula sebagai pakan pertama. Dalam evaluasi konsumsi pakan kumulatif dalam 24 jam pertama, dari 347 bayi yang menerima awal makanan enteral, 19,3% menerima susu hanya ibu. Seperti ditunjukkan pada Tabel 5, ada perbedaan yang signifikan antara zaman pada bayi yang tidak menerima ASI. Evaluasi apakah paparan awal rumus meningkatkan risiko NEC terhalang oleh praktek klinis untuk memberikan ASI donor untuk bayi yang lahir minggu B30 kehamilan. Oleh karena itu, 133 bayi menerima susu formula pada hari

postnatal pertama, dan, dari jumlah tersebut, hanya 1 dikembangkan NEC. Dari catatan, bayi yang menerima formula dan dikembangkan NEC tidak diberi makan oleh praktek klinis standar, karena dia minggu B30 PMA (29 minggu), tetapi menerima susu formula bukan ASI donor.

4.2. Evaluasi hasil dengan praktek inisiasi pakan standar

Untuk mengevaluasi awal makanan enteral dengan praktek pemberian klinis standar, awal makanan enteral dievaluasi dalam Epoch 2 khusus. Selama periode ini, bayi VLBW makan dalam 24 jam pertama bila dibandingkan dengan bayi dengan inisiasi kemudian feed menunjukkan secara signifikan kurang NEC kejadian (4,6 vs 14%) (RR, 95% CI = 0,3, 0,13-0,71) dan secara signifikan kurang NEC / kematian (6,3 vs 15,1%) (RR, 95% CI = 0,28, 0,13-0,58), masing-masing. Dalam Epoch 2, makan dalam 24 jam pertama dikaitkan dengan hari kurang dari PN bila dibandingkan dengan bayi yang diberi kemudian [median (kisaran interkuartil) 10 (7-18) versus 18 (27/10) hari (pb 0,0001)]. Juga, ketika mengendalikan berat badan lahir, usia kehamilan, ras, dan jenis kelamin, jam postnatal awal inisiasi pakan dikaitkan dengan penurunan NEC atau kematian (p = 0,004) (OR, 95% CI = 0,013, 1,004-1,021).

Diskusiinisiasi enteral feed ke median dari 14 jam untuk bayi VLBW tanpa peningkatan terkait dalam NEC atau kematian. Selain itu, hasil menunjukkan bahwa makan sebelumnya dikaitkan dengan penurunan NEC atau kematian pada populasi ini. Dalam Epoch 2, memiliki inisiasi feed enteral oleh postnatal jam 24 dikaitkan dengan kurang signifikan jumlah hari nutrisi parenteral. Tujuan utama dengan penelitian retrospektif ini adalah untuk mengetahui seberapa baik pedoman makanan enteral untuk VLBW bayi sedang diikuti. Berdasarkan penurunan signifikan secara statistik pada jam pakan enteral pertama antara periode waktu, inisiatif pendidikan berhasil. Studi ini unik karena dievaluasi hasil dari bayi VLBW berdasarkan protokol makanan enteral yang dimulai dalam 24 postnatal hours.We juga ingin memastikan bahwa pemanfaatan enteral pedoman inisiasi pakan awal tidak memperkenalkan risiko tambahan untuk populasi bayi yang rapuh ini . Tidak adanya peningkatan kejadian NEC atau kematian pada kelompok bayi yang diberi sebelumnya menunjukkan bahwa makan pagi aman. Bahkan, kami mengusulkan bahwa inisiasi pakan dalam 24 jam pertama mungkin melindungi karena ketika mengendalikan untuk usia kehamilan, berat lahir, jenis kelamin, dan ras, bayi yang menerima feed dalam 24 jam pertama menunjukkan secara signifikan kurang NEC atau kematian. Temuan kami kurang NEC atau kematian ini berbeda dengan review Cochrane yang menyimpulkan bahwa awal makanan enteral tidak memberi manfaat klinis yang cukup besar bagi VLBWinfants [1]. Mayoritas penelitian yang termasuk dalam inisiasi ini reviewhad dari enteral trofik feed di postnatal hari 3 atau lambat dan kemajuan tertunda volume makan setidaknya 5 hari, sehingga sulit untuk dibandingkan dengan praktik pemberian makan kami. Sebuah studi observasional menunjukkan bahwa makanan enteral tertunda dan kemajuan lambat volume makan dapat berhubungan dengan rendahnya risiko NEC [8]. Namun, Cochrane review baru-baru melihat efek dari waktu feed enteral dan pengembangan NEC menyimpulkan bahwa ada bukti yang cukup bahwa menunda feed enteral mengurangi risiko NEC. Data kami menunjukkan bahwa feedingmay enteral dini sebenarnya mengurangi risiko NEC di VLBW bayi. Dalam penelitian kami, bayi dalam Epoch 2 juga menunjukkan kecepatan pertumbuhan signifikan lebih tinggi selama rawat inap. Nutrisi

enteral penuh telah terbukti menurunkan tingkat pemecahan protein [10], tetapi volume pakan yang dibutuhkan untuk mencapai efek ini tidak diketahui. Sebaliknya, peningkatan pertumbuhan Epoch 2 kemungkinan terkait dengan perubahan bersamaan di ractices gizi lain seperti pengenalan awal dari nutrisi parenteral, infus lipid, dan standarisasi protein enteral lebih tinggi. Studi kami dibatasi oleh desain retrospektif. Selain itu, karena penelitian ini dirancang untuk membandingkan dua periode waktu yang meliputi inisiatif peningkatan kualitas, tidak ada daya analisis dilakukan. Oleh karena itu, hasil kami menunjukkan hubungan antara makan pagi dan kurang NEC dan kematian di VLBW bayi harus ditafsirkan dengan hati-hati. Secara khusus, faktor bersamaan mungkin baik mempengaruhi keterlambatan makanan enteral dan dikaitkan dengan NEC dan kematian. Di sisi lain, fakta bahwa makan awal dikaitkan dengan kurang NEC dan kematian di Epoch 2 dengan inisiasi pakan protokol-driven mendukung potensi manfaat dari makan awal. Evaluasi awal makanan enteral telah dibatasi oleh kekhawatiran bahwa makan awal mengarah ke NEC. Namun, pada awal makanan enteral telah terbukti menurunkan usus atrofi dan permeabilitas usus, fisiologi mendukung bahwa itu dapat melindungi terhadap NEC. Di masa depan, itu akan menjadi penting untuk menentukan apakah kejadian makan intoleransi dan / atau NEC berikut makan awal dengan rumus mirip dengan yang berikut makan awal dengan susu ibu atau apakah menyusui dini harus ditunda sampai themother'smilk tersedia. Juga, evaluasi lebih lanjut dari kelompok usia kehamilan tertentu akan berguna dalam menentukan apakah temuan kami tentang manfaat feed enteral dini serupa pada kedua derajat prematuritas. Demikian juga, karena telah menunjukkan bahwa bayi SGA berada pada risiko yang lebih besar untuk NEC dan kematian, analisis subpopulasi kelompok ini bayi akan bermanfaat.

Kesimpulan

Sebuah inisiatif perbaikan proses menurun saat inisiasi pakan enteral untuk rata-rata 14 jam untuk VLBW bayi dengan tidak ada peningkatan terkait dalam NEC atau kematian. Bahkan, hasil menunjukkan bahwa pemberian makanan enteral sebelumnya dikaitkan dengan penurunan NEC atau kematian. Seperti yang diharapkan, jumlah hari nutrisi parenteral secara signifikan lebih kecil untuk bayi yang diberi oleh postnatal jam 24 bila dibandingkan dengan bayi dengan feed dimulai nanti. Penelitian retrospektif ini menunjukkan bahwa memulai enteral feedswithin 24 jam pertama setelah melahirkan pada bayi VLBW aman, ditoleransi dengan baik, dan mungkin terkait dengan penurunan NEC atau kematian.