berkas persyaratan brigadir khusus polisi

7/21/2019 Berkas Persyaratan Brigadir Khusus polisi

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HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4

RANGKAP.

2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :

A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO

BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000!

B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR

C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS

". JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM

4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :

A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

B. FOTOCOPY#LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR

C. FOTOCOPY#LEGALISIR IJA$AH/STTB SD SMPSMA D!III D!I% S1/S2

D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI

INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH &DILUAR KESEHATAN

POLRI'

E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN &SKCK'

F. FOTOCOPY#LEGALISIR KTP DAN KK

G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI

H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN

DINAS

L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI



PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

LUWUK 14 AGUSTUS 201(

K)*+,+

Y-. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

U*. PANITIA PENERIMAAN

,

J + + - +

D)3+ 5+-

B),+++ K)*7-7+ K+*8 N5 KEP/69/%III/201( T+33+8 9 A37-7 201(

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-+3+ ,<+=+ :

N+5+ : SINGGI SAHID KURNIAWAN

T)5*+-/-+33+8 8+ : LUWUK 19 SEPTEMBER 12

A3+5+ : ISLAM S77 JAWA

P),,+ : S1 PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INGGRIS

A8+5+-/K,) P : JL. GUNUNG COLO NO. 02 KEL. SOHO KEC.

LUWUK KAB. BANGGAI > SULAWESI TENGAH/

491"

P))?++ : !

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H5+- +;+

SINGGI SAHID KURNIAWAN

MATERAI

6.000,-



SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Y+3 <)-+,+ -+3+ ,<+=+ +;+ )8+7 +3 -7+/=+8

N+5+ : SAHID HASYIM

T)5*+-/-38 8+ : TUBAN 16 JANUARI 16(

P))?++ : KARYAWAN SWASTAA8+5+- : JL. GUNUNG COLO NO. 02 KEL. SOHO KEC.


491"

H7<73+ )87+3+ ,)3+ @+8 *))-+ -) : ORANG TUA KANDUNG

D)3+ +;+ 5);+-++ 5);)-7?7 @+8 *))-+ -))<7- ,<+=+ 5)37-

)877 )3+-+ 7-7 5)?+, +33-+ P8 )7+ ,)3+ *);++-+ ,+ )-)-7+ ;+3

<)8+7.


T)5*+-/-38 8+ : LUWUK 19 SEPTEMBER 12

A8+5+- : JL. GUNUNG COLO NO. 02 KEL. SOHO KEC.


491"

A*+<8+ ;+3 <)+37-+ +-+ )5+7+ ), 5)8+ +-+7 5)37,7+ , 7-7

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M)3)-+7 LUWUK 14 AGUSTUS 201(

L7+ / K)*+8+ D)+ +;+ ;+3 <)-+,+ -+3+

........................................... SINGGI SAHID KURNIAWAN

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Y+3 <)-+,+ -+3+ ,<+=+ :




T)5*+-/-38 8+ : LUWUK 19 SEPTEMBER 12S77 : JAWA

A3+5+ : ISLAM

A8+5+- : JL. GUNUNG COLO NO. 02 KEL. SOHO KEC.


491"

D)3+ 5);+-++ <+=+ +;+ <)875 *)+ 5)+ <)875 *)+ 5)8++ <+3

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M)3)-+7 LUWUK 14 AGUSTUS 201( O+3 -7+ / =+8 ;+3 5);+-++

SAHID HASYIM SINGGI SAHID KURNIAWAN

M)3)-+7L7+/K)*+8+ D)+

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGAH

MATERAI

6.000,-



DAFTAR RIWAYAT HIDUP

N+5+ L)3+* : SINGGI SAHID

KURNIAWAN

A3+5+ : ISLAM

: ............................... K+=/B)875 += : BELUM KAWIN

J) K)8+5 P+/W+-+ ' A8+5+- :

T)5*+- L+ : LUWUK JL. G. COLO NO 02. KEL. SOHO KEC.

T+33+8 L+ : 19 SEPTEMBER 12 LUWUK KAB. BANGGAIS 7 7 : JAWA SULAWESI TENGAH

T33 B+,+ : .19 @5 KECAKAPAN

B)+- <+,+ : 9 3 B+++ M)78

R+5<7- : HITAM LURUS INDONESIA INDONESIA

M+-+ : HITAM INGGRIS INGGRIS

C 8+ : ............................... ............................... ...............................G83+ D++ O ............................... ...............................

P),,+ U575 K77!77 :SD : N 1 INPRES KEL.

BARU

........................................................................

SMP : N 1 LUWUK ........................................................................SMA : N " LUWUK ........................................................................

PT/A, : UNI%.

MUHAMMADIYAH

MAKASSAR

P)-+:

! PERINGKAT 1 KEJUARAAN BOLA

BASKET ANTAR PELAJAR SEKAB.

BANGGAI 200........................................................................

........................................................................ .

.......................................................................

!PERINGKAT 1 HONDA ""

COMPETITION MAKASSAR 201"

P)3+8+5+ )?+ :

........................................................................ ........................................................................

........................................................................ ........................................................................

ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA

1. N+5+ +;+ +,73 : SAHID HASYIMT)5*+-/-+33+8 8+ : TUBAN/ 16 JANUARI 16(

P))?++ : KARYAWAN SWASTAA8+5+- : JL. G. COLO NO. 02 LUWUK

2. N+5+ <7 +,73 : ERLY LASANTU

T)5*+-/-+33+8 8+ : LOBU 10 AGUSTUS 1(

P))?++ : IRTA8+5+- : JL. G. COLO NO. 02 LUWUK



". N+5+ +;+ =+8

T)5*+-/-+33+8 8+ :P))?++ :

A8+5+- :

4. N+5+ <7 =+8T)5*+-/-+33+8 8+ :

P))?++ :

A8+5+- :

(. S+7,++

N N+5+ L)3+* P/W U+/T K+,73/T/A3+- P))?++ A8+5+-

1. SIGIT SAHID

SUSANTO

P 20

THN

KANDUNG MAHASISWA JL. G. COLO

NO. 02 LUWUK

6. S+7,++ ,+ <+*+

N N+5+ L)3+* P/W U+/T K+,73/T/A3+- P))?++ A8+5+-

9. S+7,++ ,+ <7

N N+5+ L)3+* P/W U+/T K+,73/T/A3+- P))?++ A8+5+-

L+!8+ :

1. O3++ ;+3 *)+ ,7- &+5+ 3++ ?+<+-+ -+7' :

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M)3)-+7 T+,+ -+3+

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DAERAH SULAWESI TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

B),+++ *++8 24 +;+- &1' ,+ &2' U,+3!U,+3 N. 2 T+7 2002 -+33+8 J+7+ 2002

-)-+3 K)*8+ N)3++ R)*7<8 I,)+ ,+ K)*7-7+ K+*8 N5

KEP/69/%III/201( T+33+8 9 A37-7 201( -)-+3 P))5++ B-++ P8 K77 P);,

P)5<+-7 T.A. 201(.

Y+3 <)-+,+!-+3+ ,<+=+ :

I. N+5+ : SINGGI SAHID KURNIAWAN

T)5*+-/T+33+8 L+ :P),,+ : .....................................................................................

A8+5+- : .....................................................................................

)8+?7-;+ ,)<7- PIHAK PERTAMA ,+

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*

B)-,+ +-+ +5+ KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

S)8+?7-;+ ,)<7- PIHAK KEDUA

Pas foto

4 x 6

(warna)



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PIHAK PERTAMA ,+ PIHAK KEDUA <))*++- 7-7 5)3+,++ 7<73+ 775 ,+8+5

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PERTAMA.

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* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

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PIHAK PERTAMA <)),+ 5)?+8+ P),,+ P)5<)-7+ ;+3 ,-)-7+ ,)3+

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PIHAK PERTAMA <)),+ -7,7 )*+,+ 775 ,+ ,*8 POLRI

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kota pola *+,+ + .............. -+33+8 ................ )<+3+ <7- -)?+,;+ 7<73+ 775

,+8+5 ,+ )+33-++ POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA



KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!


SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Y+3 <)-+,+ -+3+ ,<+=+ :

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............................................................................................

............................................................................................

MENYATAKAN

2. B+=+ +;+ +5*+ ,)3+ ++- -,+/<)875 -)+- 8) 7+-7 *)?+?+ +-+ ,+

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4. D)5+8+ 7+- *);+-++ +;+ <7+- ,)3+ )<)+;+.

M)3)-+7 ......................... .................. 201( L7+ / K)*+8+ D)+ @+8

........................................... ...........................................

MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-



C+5+- ................................


DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Y+3 <)-+,+ -+3+ ,<+=+ :

N+5+ : ............................................................................................

T)5*+-/-38 8+ : ............................................................................................P))?++ : ............................................................................................

A8+5+- : ............................................................................................

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............................................................................................

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T)5*+-/-38 8+ : ............................................................................................

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......................... .................. 201(

C+8 =+ ;+3 5)5<7+- *);+-++ O+3 -7+ =+8

........................................... ...........................................MATERAI

6.000,-

berkas persyaratan brigadir khusus polisi

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