1

BERITA DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATNOMOR 2 TAHUN 2015

PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

NOMOR 2 TAHUN 2015

PEDOMAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan aksesibilitas pemerataandan peningkatan efektivitas pelayanan kesehatan rujukandapat dilakukan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekatyang memiliki kemampuan pelayanan sesuai kebutuhanpasien;

b. bahwa untuk optimalnya pelaksanaan sistem rujukanpelayanan kesehatan di Provinsi Nusa Tenggara Baratdiperlukan pedoman bagi petugas kesehatan, penjamin danmasyarakat dalam melaksanakan pelayanan kesehatan yangsesuai dengan kebutuhan, kewenangan pelayanan sertasumberdaya yang dimiliki;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan PeraturanGubernur tentang Pedoman Sistem Rujukan PelayananKesehatan di Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 64 Tahun 1958 tentangPembentukan Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa TenggaraBarat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 1958 Nomor 115, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 1649);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang PraktikKedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4431);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SistemJaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4456);

2

6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BadanPemeliharaan Jaminan Sosial (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5256);

7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubahdengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-UndangNomor 2 Tahun 2014 tetang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5589);

8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang TenagaKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5256);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentangPenanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 1991 Nomor 49, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3447);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 1995 tentangPenelitian dan Pengembangan Kesehatan (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 1995 Nomor 67, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3609);

11. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang JaminanKesehatan Nasional;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012 tentangSistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentangPelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentangPanduan Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas PelayananKesehatan Primer;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentangKlasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentangPusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas);

17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentangStandar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam PenyelenggaraanProgram Jaminan Kesehatan;

18. Peraturan Kepala BPJS Nomor 1 Tahun 2014 tentangPenyelenggaraan Jaminan Kesehatan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEDOMAN SISTEM RUJUKANPELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT.

3

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan:1. Daerah adalah Provinsi Nusa Tenggara Barat.2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Provinsi dan Pemerintah

Kabupaten/Kota beserta perangkat daerah sebagai unsurpenyelenggara Pemerintahan Daerah.

3. Dinas adalah Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat.

4. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NusaTenggara Barat.

5. Rumah Sakit Umum adalah Rumah Sakit yang memberikanpelayanan kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit.

6. Rumah Sakit Khusus adalah Rumah Sakit yang memberikanpelayanan utama pada satu bidang atau satu jenis penyakittertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenispenyakit atau kekhususan lainnya.

7. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atasmasalah kesehatan masyarakat dan kasus-kasus penyakit yangdilakukan secara timbal balik secara vertikal maupun horizontalmeliputi sarana, rujukan teknologi, rujukan tenaga ahli, rujukanoperasional, rujukan kasus, rujukan ilmu pengetahuan danrujukan bahan pemeriksaan laboratorium.

8. Sistem Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanankesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab,timbal balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalahkesehatan secara vertikal atau horizontal, dalam arti dari unityang berkemampuan kurang ke unit yang lebih mampu.

9. Jaminan Kesehatan adalah salah satu bentuk perlindungansosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhankebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistemkendali biaya dan kendali mutu;

10. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkantindakan medis segera, guna menyelamatkan nyawa danpencegahan kecacatan lebih lanjut;

11. Puskesmas mampu PONED adalah Puskesmas dengan tempatperawatan yang mampu menangani pelayanan kegawatdaruratanmedis dasar pada persalinan dan bayi baru lahir;

12. Rumah Sakit melaksanakan PONEK adalah Rumah Sakit yangmampu menangani pelayanan kegawatdaruratan persalinan danbayi baru lahir 24 jam secara paripurna

13. Rujukan upaya kesehatan perseorangan adalah rujukankasus/spesimen yang diselenggarakan dengan pendekatankewilayahan diutamakan ditujukan untuk kemudahan aksesmasyarakat terhadap pelayanan medik dasar dan atauspesialistik serta subspesialistik yang bermutu;

4

14. Rujukan Vertikal adalah rujukan antar pelayanan kesehatanyang berbeda tingkatan.

15. Rujukan Medik adalah rujukan pelimpahan wewenang dantanggung jawab secara timbal balik baik horizontal maupunvertikal terhadap kasus penyakit berdasarkan kemampuansarana kesehatan dan wilayah atau letak geografis.

16. Rujukan Spesimen adalah rujukan pelimpahan wewenang dantanggungjawab secara timbal balik baik horizontal maupunvertikal terhadap pemeriksaan spesimen berdasarkan kemampuansarana kesehatan, kewilayahan dan letak geografis.

17. Rujukan pengetahuan adalah rujukan permintaan danpengiriman dokter ahli dari berbagai bidang keahlian.

18. Balai Kesehatan Masyarakat adalah unit pelaksana teknis yangmenyelenggarakan upaya kesehatan strata kedua, untukmengatasi masalah kesehatan masyarakat tertentu secaraterintegrasi dan menyeluruh di suatu wilayah kerja.

19. Rujukan Horizontal adalah rujukan antar pelayanan kesehatandalam satu tingkatan.

20. Regionalisasi sistem rujukan adalah sistem rujukan denganpenetapan batas wilayah administrasi daerah berdasarkankemampuan pelayanan medis, penunjang dan fasilitas pelayanankesehatan yang terstuktur sesuai dengan kemampuan, kecualidalam kondisi emergensi;

21. Jenjang rujukan adalah tingkatan fasilitas pelayanan kesehatansesuai dengan kemampuan pelayanan medis dan penunjang;

22. Wilayah cakupan rujukan adalah pengaturan wilayahberdasarkan kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan yangterstruktur untuk mempermudah akses masyarakat terhadappelayanan kesehatan sesuai dengan permasalahan kesehatanyang dimilikinya dengan efektif dan efisien.

23. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalahfasilitas kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakanupaya kesehatan perorangan baik promotif, preventif, kuratif danrehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah daerah, dan/atauoleh masyarakat.

Pasal 2

Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan dimaksudkan untukmewujudkan mekanisme kerja yang efektif dan efisien, terintegrasidan terpadu sesuai kebutuhan dan kewenangan medis melalui jalurrujukan sehingga dapat mengoptimalkan sumber daya yang dimiliki.

Pasal 3

Tujuan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan sebagai pedomandalam penyelenggaraan rujukan pelayanan kesehatan bagi petugaskesehatan maupun bagi masyarakat.

5

BAB II

REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN

Pasal 4

(1) Regionalisasi Sistem Rujukan didasarkan atas:a. wilayah/letak geografis;b. jenis kasus/kekhususan permasalahan kesehatan pasien;c. keadaan gawat darurat;d. bencana;e. kemampuan sumber daya yang dimiliki;f. kemampuan fasilitas atau aksesibilitas; dang. pertimbangan ketersediaan fasilitas.

(2) Regionalisasi Sistem Rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat(1) terdiri dari 2 (dua) wilayah pusat rujukan yaitu:a. RSUD Provinsi NTB untuk Pulau Lombok; danb. RSUD H. L. Manambai Abdul Kadir untuk Pulau Sumbawa.

(3) Apabila pasien rujukan tidak dapat tertangani karenaketerbatasan sumber daya kesehatan pada RSUD Pusat RujukanPulau Sumbawa sebagaimana dimaksud pad ayat (2) huruf b,dapat dirujuk ke RSUD Provinsi NTB.

Pasal 5

(1) Rujukan pelayanan kesehatan khusus meliputi:

a. Orang Dengan Masalah Kejiwaan dan Orang Dengan GangguanJiwa; dan

b. Pelayanan kesehatan mata.

(2) Rujukan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)huruf a di rujuk ke Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma.

(3) Rujukan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)huruf b ke Balai Kesehatan Mata Masyarakat.

Pasal 6

Pemetaan dari setiap Regionalisasi Sistem Rujukan pada fasilitaspelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 danPasal 5 tercantum dalam Lampiran I, yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

BAB IIISISTEM RUJUKAN

Pasal 7

Ruang lingkup sistem rujukan pelayanan kesehatan meliputi:a. jenjang rujukan;b. kegiatan rujukan;c. jenis rujukan; dand. rujukan vertikal maupun horizontal.

6

Bagian Kesatu

Jenjang Rujukan

Pasal 8

(1) Rujukan Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjangmeliputi:

a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama

b. Pelayanan kesehatan tingkat kedua

c. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga

(2) Pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf a adalah pelayanan kesehatan dasar yangdiberikan di Puskesmas dan jaringannya, praktik Dokter, praktikdokter gigi, klinik pratama dan Rumah Sakit Kelas D Pratama.

(3) Pelayanan kesehatan tingkat kedua sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf b adalah pelayanan kesehatan spesialistik yangdiberikan oleh dokter spesialis dan dokter gigi di Rumah Sakitkelas D dan C baik milik Pemerintah, TNI/Polri, BUMN maupunRumah Sakit swasta.

(4) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga sebagaimana dimaksuddalam ayat (1) huruf c merupakan pelayanan kesehatanSpesialistik dan sub spesialistik yang diberikan oleh dokterspesialis dan sub spesialis, dokter gigi spesialis di Rumah Sakitkelas A dan B baik milik pemerintah, TNI/Polri, BUMN maupunRumah Sakit Swasta.

(5) Tingkat pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Pasal 9

(1) Rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjangsebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) disesuaikandengan kebutuhan medis dan spesimen dimulai dari pelayanankesehatan tingkat pertama;

(2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atasrujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama;

(3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atasrujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua;

(4) Apabila pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8ayat (3) tidak mampu melayani kasus, maka fasilitas pelayanankesehatan tingkat pertama dapat merujuk ke pelayanan kesehatantingkat kedua yang terdekat secara geografis.

(5) Dikecualikan terhadap rujukan pelayanan kesehatansebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (3),untuk keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahankesehataan pasien.

7

Bagian KeduaKegiatan rujukan

UmumPasal 10

Kegiatan rujukan pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan:a. letak geografis;b. kemampuan fasilitas/sarana kesehatan;c. jenis kasus; dand. kekhususan penyakit.

Paragraf 1Rujukan Berdasarkan Letak Geografis

Pasal 11

(1) Rujukan pelayanan kesehatan berdasarkan letak geografissebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf a, adalah rujukanpada fasilitas kesehatan tingkat pertama denganmempertimbangkan jarak tempuh ke fasilitas pelayanan kesehatanlebih mampu baik di dalam maupun di luar wilayah yangmerujuk.

(2) Pemetaan rujukan berdasarkan letak geografis fasilitas pelayanankesehatan tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagiantidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Paragraf 2Rujukan Berdasarkan Kemampuan Fasilitas/

Sarana Kesehatan

Pasal 12(1) Rujukan berdasarkan kemampuan fasilitas kesehatan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf b, adalahkemampuan Puskesmas mampu PONED dan Rumah Sakitmelaksanakan PONEK dan kompetensi lain dalam memberikanpelayanan rujukan.

(2) Pemetaan rujukan Puskesmas mampu PONED dan Rumah Sakitmelaksanakan PONEK serta kompetensi lain tercantum dalamLampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dariPeraturan Gubernur ini.

Paragraf 3

Rujukan Berdasarkan Jenis Kasus

Pasal 13

(1) Rujukan berjenjang berdasarkan jenis kasus sebagaimanadimaksud pada pasal 10 huruf c, adalah rujukan yang didasari olehjenis kasus yang bukan kompetensi fasilitas pelayanan kesehatanperujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu.

8

(2) Rujukan berdasarkan jenis kasus yang menjadi kompetensifasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama tercantum dalamLampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dariPeraturan Gubernur ini.

Paragraf 4

Rujukan Berdasarkan Kekhususan PenyakitPasal 14

(1) Rujukan berdasarkan kekhususan penyakit sebagaimanadimaksud pada pasal 10 huruf d, adalah beberapa masalah medisyang memerlukan perawatan dan pengobatan secara khususpada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama, tingkatkedua dan tingkat ketiga sesuai dengan kemampuan saranapelayanan kesehatan tersebut.

(2) Kekhususan penyakit dan tata cara rujukan tercantum dalamLampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dariPeraturan Gubernur ini.

Bagian Ketiga

Jenis Rujukan

Pasal 15

(1) Jenis rujukan sembagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf cmeliputi:a. rujukan medik;b. rujukan spesimen dan penunjang diagnostik; danc. rujukan pengetahuan, teknologi dan tenaga ahli atau dokter

spesialis.(2) Rujukan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a

dilaksanakan berdasarkan pelimpahan wewenang dan tanggungjawab secara timbal balik baik horizontal maupun vertikalterhadap kasus penyakit berdasarkan kemampuan saranakesehatan dan wilayah atau letak geografis.

(3) Rujukan Spesimen dan penunjang diagnostik sebagaimanadimaksud pada ayat (1) huruf b berdasarkan pelimpahanwewenang dan tanggungjawab secara timbal balik baik horizontalmaupun vertikal terhadap pemeriksaan spesimen dan penunjangdiagnostik berdasarkan kemampuan sarana kesehatan,kewilayahan dan letak geografis.

(4) Rujukan pengetahuan, teknologi dan tenaga ahli atau dokterspesialis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c meliputibimbingan teknis, kalibrasi alat kesehatan, supervisi monitoringdan evaluasi sistem rujukan, kursus singkat dan kunjunganpelayanan ke daerah terpencil yang sulit melakukan rujukan.

(5) Pemetaan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan Spesimen danpenunjang diagnostik pada ayat (3) tercantum dalam LampiranVII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari PeraturanGubernur ini.

9

Bagian Keempat

Rujukan Vertikal dan Horizontal

Paragraf 1Rujukan Vertikal

Pasal 16

(1) Rujukan vertikal pelayanan kesehatan dilakukan melalui:

a. tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah ke yang lebihtinggi; dan

b. tingkatan yang lebih tinggi ke yang lebih rendah.

(2) Rujukan vertikal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf adilakukan apabila:

a. pasien rujukan membutuhkan pelayanan kesehatanspesialistik atau sub spesialistik;

b. perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuaidengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,peralatan dan/atau ketenagaan.

(3) Rujukan vertikal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf bdilakukan apabila pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yangdapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebihrendah dengan alasan kemudahan, efisiensi dan pelayananjangka panjang.

Paragraf 2

Rujukan Horizontal

Pasal 17

(1) Rujukan horizontal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatandalam satu tingkatan.

(2) Rujukan horizontal sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanankesehatan sesuai dengan kebutuhan kesehatan pasien karenaketerbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yangsifatnya sementara atau menetap.

BAB IV

TATA CARA RUJUKAN

Bagian Kesatu

Rujukan Medik

Pasal 18

(1) Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/ataukeluarganya.

(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikansetelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasandari tenaga kesehatan yang berwenang meliputi:

10

a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;c. risiko apabila rujukan tidak dilakukan;d. transportasi rujukan; dane. risiko selama dalam perjalanan.

Pasal 19

(1) Perujuk medik sebelum melakukan rujukan harusmemperhatikan hal-hal sebagai berikut:a. melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi

kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengankemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selamapelaksanaan rujukan;

b. melakukan komunikasi dengan penerima rujukan danmemastikan bahwa penerima rujukan dapat menerima pasiendalam hal keadaan pasien gawat darurat; dan

c. membuat surat pengantar rujukan yang memuat tentang :1). identitas pasien;2). hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;3). diagnosis kerja;4). terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;5). tujuan rujukan; dan6). nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan.(2) Transportasi yang digunakan untuk mengantar pasien rujukan

dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan ketersediaan saranatransportasi;

(3) Pasien rujukan dengan ambulans yang memerlukan asuhanmedis terus menerus selama perjalanan harus didampingi olehtenaga kesehatan dan Non Kesehatan yang kompeten;

Pasal 20

Dalam hal menerima pasien rujukan, penerima rujukan berkewajibanuntuk:a. menginformasikan ketersediaan sarana dan prasarana serta

kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan;b. memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien;c. menerima surat rujukan;d. mencatat dan melaporan penerimaan rujukan;e. melaksanakan pemeriksaan laboratorium;f. mencatat hasil pemeriksaan;g. menginformasikan hasil pemeriksaan kepada perujuk sesegera

mungkin guna menunjang penegakan diagnosa, perawatan danpengobatan; dan

h. membuat laporan kegiatan rujukan secara berkala sesuai denganketentuan.

11

Bagian Kedua

Rujukan Spesimen

Pasal 21

Rujukan spesimen dan penunjang diagnostik dilakukan apabila:

a. pasien membutuhkan pemeriksaan spesimen dan penunjangdiagnostik yang lebih lengkap dalam menunjang diagnosis yangditentukan berdasarkan pemeriksaan tenaga medis.

b. pembuat rujukan tidak mampu melaksanakan pemeriksaansesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,peralatan dan/atau Sumber daya kesehatan yang dimiliki.

Pasal 22

(1) Rujukan Spesimen dan penunjang diagnostic sebagaimana dimaksuddalam Pasal 21 harus mendapatkan persetujuan dari pasiendan/atau keluarganya.

(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikansetelah pasien dan/atau keluarga mendapatkan penjelasan daritenaga kesehatan yang berwenang meliputi:a. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;b. risiko apabila rujukan tidak dilakukan; danc. mekanisme rujukan spesimen dan penunjang diagnostik.

Pasal 23

(1) Perujuk spesimen melakukan kegiatan sebagai berikut:a. mengambil spesimen bahan pemeriksaan laboratorium sesuai

prosedur yang telah ditetapkan;b. menjaga kualitas spesimen selama perjalanan ke tempat

rujukan;c. melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan

memastikan bahwa penerima rujukan dapat melaksanakanpemeriksaan spesimen yang dikirim;

d. membuat surat pengantar dan ditandatangani oleh tenagamedis yang memuat:1. identitas pasien;2. jenis pemeriksaan yang dibutuhkan;3. tujuan rujukan; dan4. tanda tangan dan nama jelas dokter yang memeriksa.

e. menyiapkan transportasi bila diperlukan.

(2) Pengambilan spesimen pada pasien sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf a, dapat dilakukan di tempat rujukan sesuaidengan jenis pemeriksaan dan harus dilengkapi dengan suratpengantar rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d.

12

BAB V

PEMBIAYAAN

Pasal 24

(1) Pembiayaan atas pelaksanaan rujukan pasien dilaksanakansesuai ketentuan yang berlaku pada Jaminan KesehatanNasional;

(2) Pembiayaan untuk pemulangan jenazah bagi peserta PenerimaBantuan Iuran (PBI) dalam Jaminan Kesehatan Nasional dibiayaioleh Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota asal pasien.

BAB VI

INFORMASI DAN KOMUNIKASI

Pasal 25

(1) Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan menyediakan nomortelepon (hotline service) yang tetap sebagai sarana informasi dankomunikasi serta ketersediaan pelayanan dan sarana prasaranadalam pelayanan rujukan yang memuat:

a. jenis dan kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan;b.jenis dan kemampuan tenaga medis yang tersedia pada saat

tersebut; danc. ketersediaan tempat tidur yang kosong di semua Kelas.

(2) Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota harus menjaminketepatan rujukan dengan mengembangkan sistem informasirujukan yang bersifat dinamis dan membuat online serta tersediadi semua fasilitas pelayanan kesehatan.

(3) Fasilitas pelayanan kesehatan di daerah wajib mengakses sisteminformasi rujukan untuk mengetahui kondisi fasilitas pelayanankesehatan yang akan dituju.

(4) Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota berkewajiban untukmengkomunikasikan sistem rujukan pelayanan kesehatankepada masyarakat melalui berbagai media.

BAB VII

MONITORING, EVALUASI, PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pasal 26(1) Monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan rujukan dilakukan

oleh Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi sesuai kewenangannya.

(2) Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)atas kemampuan sumber daya kesehatan dan tata cara rujukandilaksanakan paling lama 1 (satu) tahun sekali.

(3) Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan.

13

BAB VIII

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 27

(1) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, organisasi profesi danAsosiasi Perumahsakitan melakukan pembinaan dan pengawasanrujukan pada pelayanan kesehatan tingkat pertama.

(2) Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, organisasi profesi dan AsosiasiPerumahsakitan melakukan pembinaan dan pengawasanrujukan pada pelayanan kesehatan tingkat kedua.

(3) Dalam rangka melakukan pembinaan dan pengawasan KepalaDinas Kesehatan Provinsi dan Kepala Dinas Kabupaten/Kotadapat mengambil tindakan administratif sesuai dengankewenangan masing-masing.

(4) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (5)dapat berupa teguran lisan, teguran tertulis, atau pencabutanizin praktik tenaga kesehatan dan/atau izin fasilitas pelayanankesehatan.

BAB IX

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 28

Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku:

a. Seluruh pemberi pelayanan kesehatan pada semua tingkat harusmenyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalamPeraturan Gubernur ini paling lambat 1 (satu) tahun terhitungsejak tanggal diundangkan;

b. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTB Nomor:445/20/Yankesdas & Rujukan/I/2011 tentang Petunjuk TeknisSistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Provinsi Nusa TenggaraBarat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

BAB X

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 29

Pedoman Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan sebagaimanadimaksud dalam Peraturan Gubernur ini dapat di evaluasi palinglambat 2 (dua) tahun sekali.

14

Pasal 30

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganPeraturan Gubernur ini dengan penempatanya dalam Berita DaerahProvinsi Nusa Tenggara Barat.

Ditetapkan di Matarampada tanggal 12 Januari 2015

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

ttd.

H. M. ZAINUL MADJI

Diundangkan di Matarampada tanggal 13 Januari 2015

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI NTB,

ttd.

H. MUHAMMAD NUR

BERITA DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2015 NOMOR 2

Salinan sesuai dengan aslinyaKEPALA BIRO HUKUM,

H. RUSMANNIP. 19620820 198503 1 010