BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PERENCANAAN

  Nomor : 037/GT/SP/V/2010    Tanggal : 20 Juli 2010       

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Sepuluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : IBNU MAULANA, STJabatan : Pengelola TeknisAlamat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Hulu Sungai Utara

II. Nama : Ir. HAIRUNSYAHJabatan : Direktur CV. GANESHA TEKNIKAlamat : Sutan Adam Komp. Mandiri IV Blok BII No 27 RT. 46 Banjarmasin

1. Dengan ini menyatakan telah mengadakan pemeriksaan bersama terhadap penilaian atas hasil perencanaan :a. Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntaib. Lokasi : Amuntai

2. Berdasarkana. Surat Perjanjian Pekerjaaan Perencanaan (Kontrak)

Nomor : 04.1/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010Tanggal : 5 Maret 2010

b. Konsultan Perencana : CV. GANESHA TEKNIK

c. DIPA Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010Tanggal : 31 Desember 2009

d. Biaya Perencanaan : Rp. 35.700.000,00

e. Kemajuan Pekerjaan : 100 % (Seratus persen)

3. Berdasarkan pemeriksaan tersebut Konsultan Perencana telah menyelesaikan Pekerjaan Perencanaan sebesar 100 % (Seratus persen), Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan, tanggal 20 Juli 2010 sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Surat perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak), beserta kelengkapannya, dan dapat diadakan Serah Terima Pekerjaan Perencanaan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Perencanaan ini dibuat oleh kedua belah pihak sesuai dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan dari Konsultan Perencana dimana pekerjaan tersebut di atas telah dilaksankan dengan baik. Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Amuntai pada tanggal tersebut di atas untuk digunakan seperlunya.

Diperiksa oleh :

PENGELOLA TEKNIS

IBNU MAULANA, STNIP. 19761016 200604 1 005

Dibuat oleh :CV. GANESHA TEKNIK

Ir. HAIRUNSYAHDirektur

Mengetahui,

KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 5AMUNTAI KAB. HULU SUNGAI UTARA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. HM. JOHANSYAH, MMNIP. 19521226 197611 1001

Menyetujui,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. MUNSINIP. 19630405 198903 1 009

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PERENCANAAN

                     Nomor : 036/GT/SP/V/2010    Tanggal : 20 Juli 2010     

Telah melaksanakan pekerjaaan perencanaan untuk :

a. Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntaib. Lokasi : Amuntaic. Kementrian/Lembaga : Mahkamah Agungd. DIPA : Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010

Tanggal : 31 Desember 2009e. Konsultan Perencana : CV. GANESHA TEKNIKf. Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak)

Nomor : 04.1/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010Tanggal : 5 Maret 2010

g. Biaya Perencanaan : Rp. 35.700.000,00h. Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender

Berdasarkan pemeriksaan dan penelitian tersebut terbukti bahwa konsultan perencana telah melaksanakan pekerjaan :

No Tahap-tahap Pekerjaan Bobot Pekerjaan

Tahap Penyelesaian

Pekerjaan

Bobot Prestasi

1 Tahap konsep rencana teknis   10% 100% 10%2 Tahap pra rencana teknis   15% 100% 15%3 Tahap Pengembangan   25% 100% 25%4 Tahap gambar detail (Penyerahan Dokumen)   30% 100% 30%5 Tahap pelelangan         5% 100% 5%

                Jumlah 85%

Kemajuan Pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 85 % (Delapan Puluh Lima persen)

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan untuk seperlunya.

Diperiksa oleh :

PENGELOLA TEKNIS

IBNU MAULANA, STNIP. 19761016 200604 1 005

Dibuat oleh :CV. GANESHA TEKNIK

Ir. HAIRUNSYAHDirektur

Mengetahui,

KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 5AMUNTAI KAB. HULU SUNGAI UTARA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. HM. JOHANSYAH, MMNIP. 19521226 197611 1001

Menyetujui,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. MUNSINIP. 19630405 198903 1 009

BERITA PEMBAYARAN PEKERJAAN PERENCANAAN

      Nomor : 06.1/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/V/2010  Tanggal : 20 Juli 2010   

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sepuluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : H. MUNSIJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Alamat : Jl. Sirajul Huda No.13 Jingah Bujur Kec. Haur Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara

Yang ditunjuk sebagai Pejabat Penanggung Jawab Kegiatan / Pembuat Komitmen, pada Kegiatan Rehabilitasi MAN 5 Amuntai Tahun Anggaran 2010yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Ir. HAIRUNSYAHJabatan : Direktur CV. GANESHA TEKNIKAlamat : Sutan Adam Komp. Mandiri IV Blok BII No 27 RT. 46 Banjarmasin

Berdasarkan Akte Notaris Nomor 3 tanggal 8 januari 2004 oleh Notaris HUSEIN HALIM, S.H. di Banjarmasin maka sesuai dengan mata anggaran dasarnya, dalam hal ini bertindak atas nama Perusahaan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :1. a. DIPA Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010

Tanggal : 31 Desember 2009b. Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak)

Nomor : 04.1/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010Tanggal : 5 Maret 2010

c. Nilai Kontrak : Rp. 35.700.000,00d. Uraian Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai

2. Pembayaran sesuai dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan Nomor 036/GT/SP/V/2010 tanggal 20 Juli 2010 dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan telah mencapai 100 % (Seratus persen).

3. Sesuai dengan Pasal 2 (dua) Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak), maka Konsultan Perencana yang bersangkutan berhak menerima sejumlah :

• Rp. 35.700.000,00 x 85% = Rp 30.345.000,00

4. Pada pembayaran ini pada Konsultan Perencana dapat dibayarkan sebesar Rp. 30.345.000,00Terbilang : Tiga Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Pembayaran Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dan ditanda tangani di Amuntai pada

tanggal tersebut di atas oleh kedua belah pihak untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMAPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. MUNSINIP. 19630405 198903 1 009

PIHAK KEDUACV. GANESHA TEKNIK

Ir. HAIRUNSYAHDirektur

MENGETAHUIKEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 5AMUNTAI KAB. HULU SUNGAI UTARA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. HM. JOHANSYAH, MMNIP. 19521226 197611 1001

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PERENCANAAN

  Nomor : 05.1/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/IV/2010      Tanggal : 3 April 2010

   Lampiran : Berita acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan  Nomor : 036/GT/SP/V/2010  Tanggal : 20 Juli 2010

Pada hari ini Saptu Tanggal Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Sepuluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : H. MUNSIJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Alamat : Jl. Sirajul Huda No.13 Jingah Bujur Kec. Haur Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara

Yang ditunjuk sebagai Pejabat Penanggung Jawab Kegiatan / Pembuat Komitmen, pada Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Perpustakaan / Laboratorium Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Ir. HAIRUNSYAHJabatan : Direktur CV. GANESHA TEKNIKAlamat : Sutan Adam Komp. Mandiri IV Blok BII No 27 RT. 46 Banjarmasin

Berdasarkan Akte Notaris Nomor 3 tanggal 8 januari 2004 oleh Notaris HUSEIN HALIM, S.H. di Banjarmasin maka sesuai dengan mata anggaran dasarnya, dalam hal ini bertindak atas nama Perusahaan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :• Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak) Nomor : 04.1/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010

tanggal 5 Maret 2010• Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan No. 036/GT/SP/V/2010, tanggal 20 Juli 2010Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan Perencanaan denganketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan perencanaan untuk :a. Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntaib. Lokasi : Amuntaic. DIPA Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010

Tanggal : 31 Desember 2009d. Konsultan Perencana : CV. GANESHA TEKTIKe. Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak)

Nomor : 04.1/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010 Tanggal : 5 Maret 2010

f. Biaya Perencanaan : Rp. 35.700.000,00g. Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender

Pasal 2

Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 di atas berupa dokumen-dokumen pelelangan dan pelaksanan dari :a. Pembuatan gambar-gambar pelaksanan dan gambar detail : 1 rangkapb. Pembuatan Dokumen pengadaan Jasa Pemborongan : 5 rangkapc. Pembuatan Rencana Anggaran Biaya dan Kuantitas : 2 rangkap

Pasal 3

Sesuai dengan pasal Ke 5 (Lima) Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak), maka PIHAK KEDUA telah menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan baik.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dan ditanda tangani di Amuntai pada tanggal tersebut di atas oleh kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMAPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. MUNSINIP. 19630405 198903 1 009

PIHAK KEDUACV. GANESHA TEKNIK

Ir. HAIRUNSYAHDirektur

MENGETAHUIKEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 5AMUNTAI KAB. HULU SUNGAI UTARA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. HM. JOHANSYAH, MMNIP. 19521226 197611 1001

KUITANSI

Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai

Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Uang sebesar : Rp. 30.345.000,00

Untuk keperluan : Pembayaran Atas Pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai

Sesuai dengan Kontrak Nomor : 04.1/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010 Tanggal 5 Maret 2010

Terbilang : Tiga Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Amuntai, Juli 2010

Setuju dibayar : Yang MenerimaKonsultan Perencana

Pejabat Pembuat Komitmen CV. GANESHA TEKNIK

H. MUNSINIP. 19630405 198903 1 009

Ir. HAIRUNSYAH, STDirektur

Diteruskan melalui KPKN di TanjungPada Tanggal : Juli 2010

                No Rekening : 001.0007.01838.1.         Pada Bank : Pada Bank Pembangunan Daerah

Kalimantan Selatan Cabang Utama Banjarmasin  

   NPWP : 02.043.129.2-731.000                 

KUITANSI

Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai

Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Uang sebesar : Rp. 30.345.000,00

Untuk keperluan : Pembayaran Atas Pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai

Sesuai dengan Kontrak Nomor : 04.1/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010 Tanggal 5 Maret 2010

Terbilang : Tiga Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Amuntai, Juli 2010

Setuju dibayar : Yang MenerimaKonsultan Perencana

Kuasa Pengguna Anggaran CV. GANESHA TEKNIK

H. MUNSINIP. 19630405 198903 1 009

Ir. HAIRUNSYAH, STDirektur

Diteruskan melalui KPKN di TanjungPada Tanggal : Juli 2010

                No Rekening : 001.0007.01838.1.         Pada Bank : Pada Bank Pembangunan Daerah

Kalimantan Selatan Cabang Utama Banjarmasin

    NPWP : 02.043.129.2-731.000