Benjolan / Tumor PADA Payudara

KATA /PROBLEM KUNCI :Skenario I Skenario II

1. Wanita 20 thn2. Benjolan pada payudara kaanan3. Diameter benjolan 2 cm4. Benjolan kadang-kadang nyeri5. Riwayat keluarga: nenek kanker

payudara

1. Wanita 60 tahun2. Benjolan pada payudara kiri atas3. Diameter benjolan 3 cm4. Benjolan Tidak nyeri5. Benjolan bisa digerakkan6. Berbatas tegas

PERTANYAAN MENDASAR

1. Penyakit-penyakit apakah yan menyebabkan gejala benjolan pada payudara?

2. Bagaimanakah struktur anatomi kelenjar payudara?

3. Bagaimanakah gambaran histologi kelenjar payudara?

4. Bagaimana pengaruh hormon estrogen dan progesteron terhadap kelenjar payudara?

5. Bagaimana patogenesis penyakit-penyakit yang memberikan gejala benjolan pada payudara?

6. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan SADARI?

7. Apa perbedaan antara tumor dan neoplasma payudara?

8. Apa tanda-tanda keganasan pada payudara?

9. Bagaimana gambaran histopatologis dari masing-masing kelainan yang menyebabkan

benjolan pada payudara?

10. Bagaimana cara melakukan mammografi dan bagaimana gambaran mammografi dari

masing-masing kelainan yang menyebabkan benjolan pada payudara?

11. Sebutkan stadium kanker payudara menggunakan sistem TNM!

12. Bagaimana cara penanganan neoplasma jinak dan ganas pada payudara?

13. Bagaimana terapi utama dan tambahan pada neoplasma ganas payudara?

14. Bagaimana prognosis kanker payudara?

BAHAN BACAAN

Kelenjar payudara secara embriologis dan struktural adalah modifikasi kelenjar keringat yang termasuk dalam integumentary system, sedang secara fungsional termasuk system reproduksi karena menghasilkan dan mengeluarkan air susu dan juga sebagai tanda kelamin seks sekunder.

Payudara berbentuk hemisperum atau konus, terletak setinggi kosta 2 – 3 sampai kosta 6 – 7 dan dari bagian lateral sternum sampai linea axillaries media, bagian payudara yang meluas ke arah aksila disebut axillary tail. Dari kulit ke arah fascia pectoralis pada dasar payudara terdapat jaringan ikat berupa ligament yang disebut ligamentum suspensorium dari Cooper. Payudara terdiri dari sekitar 15 sampai 20 lobus dan setiap lobus mempunyai saluran air susu yang disebut duktus laktiferus yang bermuara pada puting susu.

Tumor Payudara adalah setiap benjolan yang abnormal yang ditemukan pada payudara. Sebelum mempelajari apakah sebenarnya tumor payudara itu, perlu kita pahami dulu apa yang dimaksud dengan tumor.

Secara umum Tumor didefinisikan sebagai benjolan abnormal dalam tubuh kita dan secara garis besar dibedakan menjadi Neoplasma dan Non Neoplasma. Neoplasma didefinisikan sebagai adanya pertumbuhan jaringan baru yang abnormal.

Klasifikasi Tumor Payudara- Neoplasma

a. Neoplasma Jinakb. Neoplasma Ganas

- Non Neoplasma

Tanda tanda neoplasma jinak adalah :- Tumbuh secara lambat- Permukaan licin dan batas tegas- Konsistensi kenyal- Berkapsul - Tidak menginvansi jaringan sekitar- Tidak melakukan metastasis

Tanda tanda neoplasma ganas adalah :- Tumbuh secara cepat- Permukaan berbenjol benjol- Konsistensi keras- Tidak berkapsul, batas tidak jelas- Invasi ke jaringan sekitar dan - Dapat melakukan metastasis regional dan metastasis jauh

PENATALAKSANAAN TUMOR PAYUDARA

Untuk menegakkan diagnosis suatu benjolan pada payudara maka ada beberapa tahapan yang harus ditempuh yaitu :

- Anamnesis- Pemeriksaan Fisis- Pemeriksaan penunjang

Anamnesis :Pada anamnesis kita perlu menggali informasi dari penderita tentang kapan benjolan

mulai ditemukan, bagaimana pola pertumbuhan tumor tersebut, menanyakan faktor-faktor risiko yang ada pada penderita ( menarche dini, tidak kawin, tidak pernah hamil, melahirkan anak pertama pada umur > 35 tahun, tidak menyusui, memakai kontrasepsi hormonal dll) dan apakah ada riwayat kanker payudara dalam keluarga dekat penderita, semua ini untuk menentukan apakah penderita merupakan kelompok risiko tinggi terjadi kanker payudara. Dari informasi yang dihimpun dalam anamnesis dapat memberikan gambaran kepada kita kemungkinan jenis tumor penderita kemudian ditambah dengan informasi dari pemeriksaan fisis.

Pemeriksaan fisis :Pada prinsipnya pemeriksaan fisis pada pemeriksaan payudara meliputi 2 hal yaitu

inspeksi dan palpasi.a. Inspeksi :

Pada inspeksi pemeriksa harus melakukan dengan teliti dan sistimatis sehingga seluruh payudara dapat diperiksa dengan baik. Pada inspeksi yang perlu diperhatikan secara cermat adalah :1. Apakah ke 2 payudara penderita simetris atau tidak, ini bisa dinilai dengan

memperhatikan jarak antara putting kiri / kanan ke garis tengah tubuh apakah sama panjang atau tidak ?

2. Apakah tampak ada retraksi pada puting susu ( bandingkan puting kiri dan kanan ) ?3. Apakah ada luka atau lecet yang tidak mau sembuh di areola mamma ( tidak

sembuh setelah diobati > 2 minggu ) ?4. Apakah ada perubahan warna atau ada pelebaran vena superficialis pada kulit

payudara ?5. Apakah ada luka atau ulkus di kulit payudara ?6. Apakah ada tampak benjolan di payudara ?7. Apakah ada lekukan pada kulit payudara ?8. Apakah ada gambaran kulit jeruk pada kulit payudara ?

b. Palpasi :

Palpasi pada pemeriksaan payudara harus menggunakan bagian volar ujung 3 jari tengah tangan yang dirapatkan dan seluruh bagian payudara harus diperiksa. Pada palpasi yang perlu diketahui adalah :1. Dimana lokasi tumor ditemukan, di kwadran mana ?2. Berapa jumlah tumor yang ditemukan ?3. Bagaimana konsistensi tumor yang ditemukan ( kistik, kenyal atau keras ) ?4. Berapa ukuran tumor ( ukuran yang terpanjang dan paling pendek ) ?5. Bagaimana permukaan tumor, apakah rata atau berbenjol-benjol ?6. Apakah tumor melekat pada jaringan sekitar ( kulit atau dasar tumor )?7. Apakah ada nyeri tekan ?8. Apakah ada pembesaran kelenjar regional ( aksila, supra dan infra klavikula ?

Pemeriksaan Penunjang :Pemeriksaan penunjang berfungsi untuk membantu kita dalam menegakkan

diagnosis seperti : Mammografi, USG, FNAB dan biopsi insisi atau eksisi.a. Mammografi

Merupakan pemeriksaan khusus untuk payudara yang menggunakan sinar X, pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan pada pemeriksaan tumor mamma. Mammografi ini dilakukan bila ada kecurigaan kanker payudara tapi pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan massa tumor. Pada palpasi, tumor yang berukuran < 1 cm sulit / tidak bisa teraba sedang mammografi dapat mendeteksi kanker payudara sampai sebesar 1 mm oleh pemeriksa yang berpengalaman. Mammografi juga digunakan untuk mengetahui apakah ada tumor di payudara kontralateral pada seorang penderita kanker payudara, selain itu dapat mengetahui apakah masih ada tumor kecil yang lain pada payudara yang sama.

b. USGUSG peranannya dalam menegakkan diagnosis kanker payudara tidak terlalu banyak karena dengan USG sulit membedakan antara tumor yang jinak dan ganas. Peranan yang paling menonjol dari USG adalah dapat membedakan dengan jelas antara tumor solid dan kistik

c. FNABFine Needle Aspiration Biopsy atau dalam istilah Indonesia disebut sebagai BAJAH yaitu singkatan dari Biopsi Aspirasi Jarum Halus merupakan pemeriksaan penunjang yang paling murah, mudah dan akurasinya bisa mencapai 95% oleh seorang patolog yang berpengalaman.

d. Biopsi Insisi / EksisiPada biopsi insisi hanya sebagian kecil jaringan tumor yang diambil untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi sedang pada biopsi eksisi seluruh tumor beserta jaringan sehat sekitarnya diangkat untuk pemeriksaan histopatologis. Sampai sekarang pemeriksaan histopatologi dianggap merupakan pemeriksaan “Standar Baku Emas “ pada penegakan diagnosis kanker payudara.

Tumor Ganas Payudara

Setelah diagnosis tumor ganas payudara ditegakkan maka penatalaksanaan selanjutnya adalah : menentukan stadium penderita. Untuk menentukan stadium kanker penderita maka harus digunakan system TNM atau TNM Staging System dimana T merupakan ukuran tumor, N adalah metastasis ke kelenjar regional dan M adalah metastasis jauh. Dengan mengetahui staging

maka kita dapat megetahui stadium penderita, sesuai dengan staging maka stadium penderita dapat dibagi menjadi Stage I, IIa, IIb, IIIa, IIIb, IIIc dan IV (Protokol PERABOI)

Berdasarkan stadium penderita ini maka dapat ditentukan jenis terapi yang sesuai untuk penderita, untuk penderita stadium Dini (I – IIIa) maka terapi utama adalah Operasi kuratif dalam hal ini adalah : Radical Mastectomy, Modified Radical Mastectomy dan Breast Conserving Therapy (BCT) dilanjutkan dengan terapi tambahan (kemoterapi, radioterapi, terapi hormonal). Untuk penderita stadium lanjut maka terapi utamanya adalah Terapi Hormonal ( Bilateral Ovarektomi, Anti Estrogen ) dilanjutkan dengan terapi tambahan : operasi paliatif ( simple mastectomy), kemoterapi, radioterapi.

Stadium penderita juga dapat memberikan gambaran kepada kita tentang prognosis penderita, pada penderita stadium I harapan hidup 5 tahun (5 Years Survival Rate) sekitar 90% sedang pada stadium lanjut harapan hidup 5 tahun hanya sebesar < 25%.

BENJOLAN LEHER SKENARIO I

Kata/problem kunci

1. Benjolan leher lateral

2. Benjolan tidak nyeri,

3. benjolan teraba keras

4. Sakit kepala

Beberapa pertanyaan prinsip dan jawaban alternatifnya :

1. Penyakit apa saja yang bisa bergejala seperti tersebut diatas : a. Keganasan : - Karsinoma nasofaring

- Karsinoma tonsil - Karsinoma laring

- Limfoma b. Infeksi : - Tonsilitis/Faringitis

- Tbc kelenjar c. Kelaninan Kongenital : - Kista Brankialis

- Higroma cystic- Kista duktus tireoglosus

d. Struma

2. Dimana letak benjolan leher apakah di lateral atau medial, sebaiknya digambarkan secara teliti. Batas-batas anatomi leher sebagai berikut: batas atas adalah tepi bawah mandibula, ujung mastoid dan garis nuchae superior: batas bawah adalah fossa

suprasternal, klavikula dan garis horizontal melalui prosesus spinosus vertebra servikal tujuh. Kemudian leher dibagi 2 oleh m. sternokleidomastoideus

menjadi sengitiga anterior dan posterior. Patokan permukaan leher yang bisa diraba adalah mandibula, kelenjar submandibula, ujung kelenjar parotis, os hyoid, laring trakea, m. sternokleidomastoideus, klavikula, vertebra servikalis.3. Pemeriksaan apa saja yang diperlukan untuk membedakan penyakit/kelainan diatas : - Anamnesis : * berapa usia penderita ( lesi congenital lebih sering terjadi pada usia muda, sedangkan lesi keganasan lebih sering pada yang l ebih tua)

* Apakah massa tumbuh dengan cepat ( lesi keganasan mengalami pertumbuhan yang lebih cepat dibandingkan dengan jinak)* Apakah terdapat tanda-tanda infeksi seperti rasa nyeri, edema, disertai demam * Apakah terdapat tanda-tanda sumber infeksi ditempat lain di telinga, hidung, tenggorok, kepala dan leher * Apakah terdapat gangguan pernapasan (sesak), gangguan menelan

- Pemeriksaan Fisis : - Inspeksi - Palpasi

- Pemeriksaan rutin THT - Endoskopi

- Foto polos/Ct Scan - Biopsi- Pemeriksaan PA

4. Apakah disertai pembesaran kelenjar limf servikal ? Evaluasi kelenjar limf servikal sangat penting karena pembesaran kelenjar limf merupakan massa leher yang paling sering ditemukan. Permukaan kulit dan mukosa kepala dan leher mempunyai kelenjar limf yang spesifik. Dengan demikian letak pembesaran kelenjar limf merupakan petunjuk penting dari letak penyakit/tumor primer. Beberapa petunjuk umum yang dapat membantu dalam penilaian kelenjar limf yaitu teraba nyeri, mungkin berasal dari penyakit infeksi, tanpa nyeri mungkin merupakan keganasan. Pembesaran yang soliter seringkali merupakan metastase, multiple mungkin suatu tbc dan limfoma. Pembesaran kelenjar limf leher bagian bawah/supraklavikuler mungkin berasal dari bagian tubuh lain selain kepala dan leher, misalya paru, hepar.

5. Penanganan penderita dengan kelainan diatas Penanganan penderita dengan benjolan dileher tergantung dari penyebab atau diagnosis yang ditegakan. Karsinoma nasofaring, dilakukan radioterapi, kemoterapi (kombinasi), operasi untuk pengangkatan kelenjar limf leher Karsinoma tonsil, dilakukan operasi, radioterapi dan kemoterapi Karsinoma laring, tergantung stadium, dapat diberikan radioterapi, operasi Limfoma, dilakukan pemberian kemoterapi Tbc kelenjar, pemberian tuberkulostatik Limfadenitis akut, pemberian antibiotik

Higroma koli, dilakukan pembedahan Kista duktus tiroglosus, dilakukan pembedahan Struma, pemberian terapi medikamentosa dan pembedahan

KARSINOMA NASOFARING

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas terbanyak pada THT - kepala dan leher di Indonesia. Kemudian diukuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasalis, laring, tumor ganas rongga mulut , tonsil dan hipofaring. Berdasarkan data Laboratorium Patologi Anatomi tumor ganas nasofaring berada pada urutan ke lima dari kedudukan lima besar tumor ganas tubuh manusia bersama tumor ganas serviks uteri, tumor payudara, tumor getah bening dan tumor kulit.

Diagnosis dini penyakit ini cukup sulit dilakukan, karena gejala-gejalanya samar-samar dan letak nasofaring yang tersembunyi di posterior hidung, diatas palatum mole. Nasofaring terletak dibawah dasar tengkorak yang terdapat struktur-struktur penting seperti nervi kranialis, arteri karotis, vena jugularis. Oleh karena letak nasofaring inilah maka pemeriksaan nasofaring tidak selalu mudah dilakukan oleh mereka yang bukan ahli. Hal ini yang merupakan salah satu penyebab terlambatnya didiagnosis. Sehingga penderita sudah berada pada stadium lanjut.

Sekitar 60% penderita datang dengan keluhan benjolan pada leher lateral, ini merupakan tanda telah terjadinya metastase regional.

EPIDEMIOLOGI

Insidens tertinggi ditemukan pada daerah cina selatan di propinsi Kwantung dengan prevalensi 39.84/100.000 penduduk( Ras momgoloid). Negara asia tenggara termasuk Indonesia mempunyai insidens yang intermediate. Eskimo, Afrika bagian Utara cukup banyak ditemukan kasus ini. Sedangkan Eropa dan Amerika insidensnya rendah.

Ditemukan pada lelaki lebih banyak pada wanita dengan perbandingan 3 : 1, dengan umur 30- 50 tahun.

Telah dibuktikan bahwa virus Ebstein Barr sebagai salah satu penyebab penyakit ini karena pada penderita KNF didapatkan titer anti-virus EB yang cukup tinggi.

Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya tumor ini berupa ras, genetic, kebiasaan hidup, lingkungan, jenis kelamin.

GEJALA DAN TANDA

Gejala-gejala KNF umumnya samar-samar dan tidak khas sehingga luput dari perhatian penderita maupun dokter.Gejala KNF dapat dikelompokan dalam : Gejala nasofaring/hidung : epistaksis ringan (blood stained rhinorrhoe) atau sumbatan hidung. Dengan melalukan pemeriksaan rinoskopi posterior atau nasofaringoskop dapat diamati adanya massa tumor pada nasofaring tertutama pada fossa Rosenmuller. Selain itu bisa tampak mukosa yang normal tetapi tumornya sendiri terletak dibawah mukosa (creeping tumor).

Gejala telinga : berupa gangguan pendengaran, tinitus, rasa penuh atau tidak nyaman. Gejala ini merupakan gejala dini yang timbul karena letak tumor yang berdekatan dengan muara tuba Eustachius. Gejala Saraf dan mata : berupa gangguan atau kelumpuhan pada N. Kranialis terutama N.VI, V, III dan IV. Kelumpuhan N.VI menimbulkan diplopia, N.V berupa parestesi pipi atau neuralgia trigeminal, N.III,IV akan menimbulkan opthalmoplegia. Pada perlangsungan penyakit yang lanjut dapat mengenai NIX,X,XI, dan XII. Gejala-gejala diatas terjadi karena penjalaran KNF ke intracranial yang biasanya melalui foramen laserum. Selain gejala-gejala ini dapat ditemukan gejala sefalgia yang hebat. Gejala leher : berupa pembesaran kelenjar limf leher terutama kelenjar jugularis profunda sup. yang terletak didepan m.sternokleido mastoideus setinggi angulus mandibula dan kelenjar limf spinal asesorius yang terletak dibelakang m. sternokleidomastoideus. Gejala ini merupakan gejala yang mendorong penderita datang berobat pada kasus-kasus yang ditangani di RS Wahidin Makassar dan juga pada sentra-sentra lainnya. Adanya pembesaran kelenjar ini menunjukan bahwa telah terjadi metastase regional.

HISTOPATOLOGI :WHO mengklasifikasikan tas 3 bentuk :Tipe 1. Karsinoma sel skuamosa berkeratinTipe 2. Karsinoma sel skuamosa tidak berkeratinTipe 3. Karsinoma yang tidak berdiferensiasi/ anaplastik

STADIUM Tergantung dari TNMPembesaran kelenjar limf merupakan metastase regional yang sering ditemukan, ini ditemukan pada stad III dan IV

TERAPIRadioterapi merupakan pengobatan utama KNF karena umumnya bersifat radio

sensitip. Dapat diberikan 6000 – 7000 cGy.Kemoterapi dapat diberikan sebagai adjuvant terapi.

Pembedahan berupa diseksi leher radikal dapat dilakukan bila benjolan leher masih ada sedangkan tumor primernya telah hilang.

KARSINOMA TONSIL Tumor ganas tonsil merupakan tumor ganas pada daerah orofaring.Etiologinya belum jelas, tetapi diketahui berhubungan dengan alcohol dan tembakau.

HISTOPATOLOGI- Skuamous sel karsinoma (paling sering)- Limfoma

GEJALA :Ditemukan gejala berupa rasa ada sesuatu benda dalam kerongkongan, disfagia,

odinofagia, referred otalgia, hematemesis, trismus. Bila penderita bebicara terjadi perubahan suara “hot potato voice” atau disarthria.

Pada pemeriksaan tonsil tampak pembesaran unilateral, permukaan bebenjol dapat disertai ulserasi dan eksudat pada permukaaan tonsil.

Pembesaran kelenjar limf leher cepat terjadi pada kelenjar jugularis profunda sup. karena banyaknya drenasi limfatik pada daerah tersebut.

PENGOBATAN :Radioterapi diberikan pada stadium awal.Pembedahan untuk pengangkatan tumor disertai diseksi leher radikal. Dapat juga dilakukan kombinasi radioterapi dan pembedahan .

TUMOR GANAS LARINGKarsinoma laring merupakan keganasan pada laring yang tidak jarang ditemukan. Kelompok yang beresiko terjadinya karsinoma ini yaitu perokok dan peminum

alcohol, dan juga pada laki-laki lebih banyak ditemukan dari pada wanita 7: 1.

KLASIFIKASI :Sesuai pembagian anatomis laring dibagi menjadi :- Supraglotik ( diatas plika vokalis)- Glotik ( setinggi pilka vokalis)- Subglotik ( dibawah plika vokalis)

Dari ketiga lokasi ini, karsinoma glotik yang lebih sering ditemukan dan cepat memberikan gejala. Sedangkan karsinoma supraglotik cepat memberikan metastase regional pada kelenjar limf jugularis profunda sup. dan medius. Karsinoma subglotik jarang ditemukan.

GEJALA :Gejala yang sering dijumpai adalah disfonia (suara serak), lama kelamaan terjadi

sesak napas karena massa tumor yang menutup jalan napas. Terdapat batuk yang bisa disertai riak bercampur darah dan penurunan berat badan.

DIAGNOSIS :Diagnosis pasti ditegakan dengan biopsy dan pemeriksaan histopatologi

PENGOBATAN :Radioterapi pada stadium awalLaringektomi partial Laringektomi total +/- Diseksi leher

LIMFOMA MALIGNUMAdenopati servikal merupakan gejala yang paling sering terdapat pada penderita

dengan limfoma Hodgkin dan non Hodgkin. Kelenjar limf cendrung lebih lunak, licin, lebih elastik dan lebih mudah digerakan dibandingkan dengan metastase karsinoma. Pada limfoma non Hodgkin pertumbuhan lebih cepat terjadi dan dapat mengenai daerah diluar kelenjar limf, terutama cincin Waldeyer.Pengobatan yang diberikan berupa radioterapi dan atau kemoterapi.

INFEKSI AKUTBeberapa jenis infeksi akut dapat menyebabkan pembesaran kelenjar limf leher

terutama yang berasal dari mulut dan faring. Ini biasanya berlokasi pada kelenjar submandibuler atau jugularis profunda sup. Pada perabaan kelenjar limf terasa nyeri, lunak Pada penderita ditemukan tanda-tanda infeksi akut seperti demam, malaise dan gejala-gejala local berupa odinofagia.Pengobatan ditujukan langsung untuk penyakit primer dengan antibiotika

TBC KELENJARInfeksi tbc dapat menimbulkan pembesaran kelenjar limf leher . Biasanya

memberikan pembesaran kelenjar yang multiple. Diagnosis ditegakan dengan pemeriksaan biopsy.Pengobatan dengan tuberkulostatika.

KISTA BRANKIALISMerupakan lesi congenital yang sering ditemukan pada leher. Penderita umumnya

datang pada usia 20 – 30 thn dengan benjolan pada leher lateral, pembesarannya lambat, tidak nyeri, massa yang licin berfluktuasi.Pengobatannya dengan pembedahan.

HIGROMA KISTIKDisebut juga limfangioma, merupakan lesi congenital yang disebabkan karena retensi

limfatik karena agenesis dari pembuluh aferen. Dibandingkan dengan kista brankialis, kista ini tampak segera setelah lahir.Pengobatannya dengan tindakan pembedahan.

KISTA DUKTUS TIROGLOSUSKista tiroglosus merupakan kista merupakan kista dari saluran tiroglosus yang

tertinggal. Terletak digaris tengah yang bisa ditemukan dimana saja mulai dari dasar lidah sampai kelenjar tiroid. Kista ini bergerak sesuai gerakan menelan.Pengobatannya dengan jalan operasi pengangkatan kista.

STRUMAPembesaran tiroid tanpa disertai gangguan fungsi yang berarti dapat terjadi dalam

bentuk struma difus dan noduler. Ini memberikan pembesaran pada leher anterior, yang pada awalnya asimptomatis. Namun dengan pertambahan besarnya maka akan memberikan penekanan pada leher, rasa sesak, disfagia, suara serak.

Pada pemeriksaan tampak benjolan pada leher anterior yang ikut gerakan menelan apakah ada tanda-tanda keganasan. Dapat diberikan pengobatan medikamentosa dengan hormon tiroid, antitiroid atau dilakukan pembedahan.