23

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 Embriologi Pembentukan Wajah dan BibirPada akhir minggu ke-4 tampak 5 penonjolan. Tonjolan maxila (kuning) terdapat di sebelah lateral, sedangkan tonjolan mandibula (coklat) terdapat di sebelah caudal stomodeum. Pada fase ini, tonjolan frontal juga nampak (biru). Pada awal minggu ke-5 kehamilan, tonjolan maxila membesar dan bertambah tumbuh kearah ventral dan medial. Bangian ectodermal menebal (nasal placodes) pada processus frontonasalis dan mulai melebar. Pada akhir minggu ke-5 pada bagian tengah nasal placode mengalami invaginasi nasal, membelah rima placode nasal media (hijau).5

Gambar 3.1. (a) Pembentukan wajah dan bibir minggu ke-4; (b) minggu ke-5 awal; (c) minggu ke-5 akhir; (d) minggu ke-6; (e) minggu ke-7; (f) minggu ke-10.5

Pada minggu ke-6, masing-masing processus nasal media mulai bermigrasi ke arah berlawanan kemudian berfusi. Tonjolan mendilbula telah bergabung membentuk bibir bawah primordial. Rongga nasal menjadi lebih dalam dan menyatu menjadi bentukan tunggal yang lebih luas, saccus nasal ectodermal. Pada minggu ke-7, penyataan processus nasal medial meluas ke lateral dan inferior membentuk processus intermaxillar (hijau). Ujung penonjolan maxilla tumbuh kemudian bertemu dan berfusi dengan processus amaxilla. Processus intermaxilla, membentuk peninggian setpum hidung dan philturm pada bibir bagian atas.5Pada umur kehamilan 10 minggu, ectoderm dan mesoderm dari processus frontal dan masing-masing processus nasal medial berproliferasi membentuk garis tengah septum nasal. Hal ini membagi kavitas nasal menjadi dua lintasan yang terbuka sampai faring, di belakang palatum sekunder, melalui choana. Pada umur kehamilan 10 minggu ini, philtrum telah terbentuk, sisi lateral tonjolan maxilla dan mandibula bergabung memberntuk pipi dan mengurangi lebar mulut sampai padaukuran akhir.53.2 Embriologi Pembentukan PalatumPada umur kehamilan 7 minggu, dasar kavitas nasal berupa pelebaran ke posterior dari processus intermaxilla, disebut sebagai palatum primer. Dinding medial tonjolan maxilla mulai membentuk sepasang pelebaran yang tebal, yaitu lapisan palatine yang tumbuh kebawah di salah satu sisi lidah. Pada umur 8 minggu, lidah berpindah kebawah, dan lapisan palatum secara cepat berotasi kearah atas dan depan sampai pada garis tengah, dan tumbuh secara horizontal. Pada umur 9 minggu, kedua lapisan palatum, palatum primer dan septum nasal inferior mulai berfusi di sebelah ventrodorsal. Pada umur 10 minggu, bagian ventral sekunder mengeras melalui kondensasi mesenkimal (osifikasi endokondral).5

Gambar 3.2. (a) umur 7 minggu; (b) umur 8 minggu; (c) umur 9 minggu; (d) umur 10 minggu.53.3 Pertumbuhan Wajah Abnormal3.3.1 Bibir Sumbing (Cleft Lip)1) Gangguan pertumbuhan mesenkim dari tonjolan maxilla menghasilkan kontak yang tidak adekuat dengan processus nasal medial dan processus intermaxilla. Panjang maupun kedalaman celah bibir dapat bervariasi.2,62) Faktor genetik seperti migrasi maupun proliferasi neural crest ektomesenkim yang tidak adekuat, atau benyaknya sel yang mati selama pembentukan tonjolan maxilla atau nasal palacode dapat mengakibatkan bibir.2,4

Gambar 3.3. Pertumbuhan wajah abnormal

3.3.2 Sumbing Langit-langit (Cleft Palate)Gangguan pertumbuhan ini disebabkan karena pertumbuhan lapisan palatum yang tidak adekuat, peninggian lapisan palatum yang tidak tepat, kepala janin yang sangat lebar, kegagalan fusi lapisan palatum, atau dapat jug terjadi ruptur setelah fusi.7,8,9

3.4 Cleft Lipe and PalateCleft Lip and Palate (CLP) adalah kelainan bentuk fisik pada wajah akibat pembentukan abnormal pada wajah fetus selama kehamilan. Pembentukan wajah tersebut berlangsung dalam 6 hingga 8 minggu pertama kehamilan. CLP dapat timbul tersendiri atau muncul sebagai salah satu bagian darisindrom.

3.5 Klasifikasi Cleft Lip and Cleft Palate1. Cleft lip tanpa disertai cleft palate2. Cleft palate tanpa disertai cleft lip3. Cleft lip disertai dengan cleft palate

Gambar 3.4. Perbedaan antara keadaan normal, cleft lip dan cleft palate.2

Sekitar separuh dari semua kasus cleft melibatkan bibir atas dan langit-langit sekaligus. Celah dapat hanya terjadi pada satu sisi (unilateral) atau pada kedua sisi (bilateral) bibir. Cleft lip dan cleft palate terbentuk saat bayi masih dalam kandungan.10

Gambar 3.5. Perbedaan cleft unilateral dan bilateral.10Suatu klasifikasi membagi struktur-struktur yang terkena menjadi beberapa bagian:

Gambar 3.6. Klasifikasi struktur-struktur bibir dan palatum.5

Keterangan :1. Palatum primer : meliputi bibir, dasar hidung, alveolus, dan palatum durum dibelahan foramen incisivum.2. Palatum sekunder : meliputi palatum durum dan palatum molle posterior terhadap foramen.

3.6 Penyebab Utama Cleft Lip and palate 1. Kekurangan seng2. Menikah/ kawin dengan saudara kerabat3. Defisiensi gizi (defisiensi B6 dan B complek)4. Infeksi pada janin pada usia kehamilan muda.5. Salah minum obat-obatan

3.7 Patofisiologi Cleft Lip and Palate Pada seluruh kasus Cleft lip and palate (CLP), 70% diantaranya adalah kasus CLP tersendiri (isolated cleft lip and palate), dan bukan salah satu bagian darisyndrometertentu. Beberapasyndromeyang terkait dengan CLP adalah22q11.2deletion syndrome, Patausyndrome(trisomi 13) danVan der Woudesyndrome.2,7Kelainan kongenital muncul dari gabungan antara faktor multigenetik dan faktor lingkungan. Isolated cleftdisebabkan oleh multigen dan atau pengaruh faktor lingkungan. Walaupun gen memiliki peran penting, dalam embryogenesis wajah, faktor lingkungan berperan sama penting. Ada tiga kategori faktor lingkungan yang berpengaruh dalam pembentukan janin, yaitu teratogen, infeksi, dan nutrien serta metabolisme kolesterol. Ibu hamil yang merokok menjadi faktor penting penyebab CLP. Teratogen lainnya yang meningkatkan risiko CLP diantaranya adalah obat-obatan, seperti anticonvulsant phenytoin dan benzodiazepines, atau pestisida, seperti dioxin.7Morfogenesis fasial dimulai dengan migrasi sel-selneural crestke dalamregio fasial,remodelingmatriks ekstraseluler, proliferasi dan differensiasi sel-selneural crestuntuk membentuk jaringan otot dan pengikat, penggabungan antar komponen, dan pada bibir atas terjadi merger procesus maksilaris & nasalis medialis pada minggu VI kehamilan. Pembentukan palatum primer dari procesus nasalis medialis, dan pembentukan palatum sekunder dari procesus palatal sinistra dan dekstra pada 8-12 minggu kehamilan.7,8,10Patofisiologi molekuler secara garis besar terjadi melalui tahap-tahap tertentu, yaitu :1. Defek pembentukan sel-selneural crest1) Klas transkripsi faktor homeoboks (AP2, Barx2, goosecoid, Msx1&2, Otx2,Pax7&9 dan Prx1&2).2) Perlu untuk ekspresi gen Dlx sepanjang neural tube, ektoderm dan mesenkim dari neural crest.2. Defek proliferasi sel-selneural crest1) Ektoderm berfungsi untuk mempertahankan proliferasi mesenchyme dari neural crest.2) Protein Sonic hedgehog (SHH) memegang peran3. Defek diferensiasi sel-selneural crest1) Famili TGF terlibat (1) dalam proliferasi, diferensiasi dan migrasi sel, (2) regulasi deposisi matriks ekstraseluler dan (3) transformasi epitelial-mesensimal.2) Analisis genetik: fusi palatal perlu TGF.

4. Defek matriks ekstraseluler1) Perkembangan organ fasial melibatkan EGFR signaling: regulasi sekresi matriks metalloproteinase.2) TGF merupakan ligan EGFR. Gen-gen yang telah diketahui menjadi penyebab terjadinyaisolatedCLP diantaranya adalah IRF6 (sebagai gen yang juga berpengaruh dalam Van der Woude syndrome, P63, PVRL1, TGFA, TBX22.MSX1, FGFR1 dan SATB, namun mutasi pada IRF6, MSX1, FGFR1 umumnya terkait dengan kelainan gigi dan CLP yang terjadi dari satu kali di dalam suatu silsilah keluarga, dalam hal ini adalah kemungkinan diturunkan. Gen-gen yang telah ditemukan mempunyai interaksi dengan paparan asap rokok dan menyebabkan timbulnya CLP adalah TGFA, MSX1, TGFB3, RARA, P450, GST, dan EPHX.9 3.8 Gejala-gejala KlinisGejala utama : adanya celah pada bibir atas atau langit-langit rongga mulut. Bayi dengan cleft lip dapat mengalami kesulitan saat menghisap ASI karena sulitnya melakukan gerakan menghisap. Kesulitan ini dapat diatasi dengan penggunaan botol khusus yang direkomendasikan oleh dokter gigi spesialis gigi anak dan dokter spesialis anak, tentunya disesuaikan dengan tingkat keparahan kasus.2,4 Beberapa bayi akan mengalami masalah pada saat makan.2Cleft palate juga dapat menyebabkan kesulitan dalam berbicara. Besarnya cleft bukan indikator seberapa serius gangguan dalam berbicara, bahkan cleft yang kecil pun dapat menyebabkan kesulitan dalam berbicara. Anak dapat memperbaiki kesulitannya dalam berbicara setelah menjalani terapi bicara, walaupun kadang tindakan operasi tetap diperlukan untuk memperbaiki fungsi langit-langit rongga mulut. Anak dengan cleft palate seringkali memiliki suara hidung saat berbicara.Anak dengan cleft kadang memiliki gangguan dalam pendengaran. Hal ini disebabkan oleh kemungkinan adanya infeksi yang mengenai tuba Eustachia (saluran yang menghubungkan telinga dengan rongga mulut).2,3Semua telinga anak normal memproduksi cairan telinga yang kental dan lengket. Cairan ini dapat menumpuk di belakang gendang telinga. Adanya cleft dapat meningkatkan kemungkinan terbentuknya cairan telinga ini, sehingga menyebabkan gangguan atau bahkan kehilangan pendengaran sementara. Bertambahnya resiko infeksi berulang telinga tengah. Biasanya cleft palate dapat mempengaruhi pertumbuhan rahang anak dan proses tumbuh kembang dari gigi-geliginya. Susunan gigi-geligi dapat menjadi berjejal karena kurang berkembangnya rahang.116