bedah - acute limb ischemic

8
STATUS PASIEN Nama dr. Penguji : Dr. Danny Pratama, Sp.B Nama dr. Pendampin : Dr. Usman Wahid, Sp.B Nama Dokter Muda : Inge Dackrisna Daud A. IDENTITAS Nama : Tn. A Usia : 33 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Warungkiara, Sukabumi Pekerjaan : Supir Taksi Agama : Islam B. ANAMNESIS MRS pada tanggal 7 Desember 2015 Dilakukan anamnesis pada tanggal 14 Desember 2015 Keluhan Utama : Jempol kaki terdapat luka terasa gatal sejak 1 tahun yang lalu dan nyeri kaki Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke Poli Bedah dengan keluhan terdapat luka pada jempol kaki sejak satu tahun yang lalu, awal luka seperti mata ikan namun lama kelamaan luka menjadi lebih dalam dan lebar luka ini disertai dengan rasa gatal. Os juga mengeluhan kaki kiri terasa nyeri sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan mendadak. Nyeri dirasakan saat pasien berjalan sehingga pasien jika berjalan tidak bisa

Upload: mohammad-hafidz-ramadhan

Post on 27-Jan-2016

20 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

Bedah Vaskular

TRANSCRIPT

Page 1: Bedah - Acute Limb Ischemic

STATUS PASIEN

Nama dr. Penguji : Dr. Danny Pratama, Sp.B

Nama dr. Pendampin : Dr. Usman Wahid, Sp.B

Nama Dokter Muda : Inge Dackrisna Daud

A. IDENTITAS

Nama : Tn. A

Usia : 33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Warungkiara, Sukabumi

Pekerjaan : Supir Taksi

Agama : Islam

B. ANAMNESIS

MRS pada tanggal 7 Desember 2015

Dilakukan anamnesis pada tanggal 14 Desember 2015

Keluhan Utama : Jempol kaki terdapat luka terasa gatal sejak 1 tahun yang lalu dan

nyeri kaki

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke Poli Bedah dengan keluhan terdapat luka pada jempol kaki sejak

satu tahun yang lalu, awal luka seperti mata ikan namun lama kelamaan luka menjadi

lebih dalam dan lebar luka ini disertai dengan rasa gatal. Os juga mengeluhan kaki kiri

terasa nyeri sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan mendadak. Nyeri

dirasakan saat pasien berjalan sehingga pasien jika berjalan tidak bisa sejauh seperti

biasanya. Pasien hanya bisa berjalan hanya sekitar 10 meter saja.

Pada tanggal 8 Desember telah dilakukan operasi debridement. Dua hari setelah

pasien dilakukan operasi debridement pasien mengeluhkan bahwa kaki sebelah kiri terasa

dingin dan sangat nyeri serta panas, panas dirasakan seperti di bakar. Nyeri dirasakan

setiap saat, pada saat istirahat pun kaki kiri terasa nyeri. Sehingga pasien sulit untuk

berjalan Selain nyeri os juga merasakan kakinya menjadi bengkak. Selain itu os juga

merasakan bahwa kaki sebelah kiri mulai berubah warna. Awalnya berwarna merah

Page 2: Bedah - Acute Limb Ischemic

kemuadian berubah menjadi kehitaman sampai betis sebelah kiri. Keluhan disertai

demam disangkal, riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os belum pernah merasakan keluhan sebelumnya, Riwayat DM disangkal,

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan yang sama pada keluarga disangkal, Riwayat DM pada keluarga

disangkat, Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan

Os menyangkal pernah menjalani operasi sebelumnya

Riwayat Alergi

Os tidak memiliki alergi terhadap cuaca, makanan dan obat

Riwayat Psikososial

Os mengonsumsi rokok, dalam sehari os paling banyak menghabiskan 2 bungkus

rokok. Selain itu os juga sering memakan makanan yang berlemak seperti gorengan,

dalam sehari os bisa mengonsumsi 10 gorengan.

Riwayat Trauma

Sebelum masuk rumah sakit os tidak pernah merasa pernah jatuh atau kaki

terbentur benda

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital

TD : 100/80 mmHg

sNadi : 89 x/menit

Page 3: Bedah - Acute Limb Ischemic

Suhu : 36,9 C

RR : 20 x/menit

Status Generalisata :

Kepala

o Mata :

o Hidung : Dalam batas normal

o Leher :

Thoraks

Jantung

o Inspeksi : Tidak tampak ictus kordis

o Palpasi : Teraba ictus kordis di ICS V mid clavicula sinistra

o Perkusi : Batas jantung normal

o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop

(-)

Paru

o Inspeksi : bentuk gerak simetris

o Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru

o Perkusi : sonor dikedua lapang paru

o Auskultasi : vesikuler dikeduan lapang paru , ronkhi (-/-), wheezing

(-/-)

Abdomen

o Inspeksi : distensi abdomen (-)

o Auskultasi : bising usus (+) N

o Perkusi : timpani pada 4 kuadran abdomen

o ,Palpasi :Nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar da spleen

Ekstremitas

Page 4: Bedah - Acute Limb Ischemic

o Atas : Akral hangat (+/+) dan CRT < 2 detik (+/+)

o Bawah : Akral hangat (+) kanan, kiri dingin dan CRT < 2 detik

(+/-)

Status Lokalis :

Ekstremitas bawah : Pedis dan cruris sinistra

o Inspeksi : tampak luka ad regio digiti 1 pedis sinistra, tampak pus

mongering serta ad regio digiti 1, 2, 3, 4, dan 5 tampak perubahan warna

kulit menjadi merah kehitaman hingga dorsalis pedis dan platar sinistra

hingga 1/3 cruris bawah disertai adanya edema.

o Palpasi : teraba dingin (+), edema(+), pulsasi arteri popliteal sinistra (+),

arteri tibialis posterior sinistra (-), arteri dorsalis pedis sinistra (-)

Nilai ABI :

ABI score dextra : BP arteri dorsalis pedis dextra/ BP lengan kanan (90/100

= 0,9) → PAD ringan

ABI score sinistra : BP arteri dorsalis pedis sinistra/BP lengan kiri (0/100 = 0)

→ kesan obstruksi berat PAD

D. RESUME

Os datang ke Poli Bedah dengan keluhan terdapat luka pada jempol kaki sejak

satu tahun yang lalu, awal luka seperti mata ikan namun lama kelamaan luka menjadi

lebih dalam dan lebar luka ini disertai dengan rasa gatal. Os juga mengeluhan kaki kiri

terasa nyeri sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan mendadak. Nyeri

dirasakan saat pasien berjalan sehingga pasien jika berjalan tidak bisa sejauh seperti

biasanya. Pasien hanya bisa berjalan hanya sekitar 10 meter saja. Pada tanggal 8

Desember telah dilakukan operasi debridement. Dua hari setelah pasien dilakukan operasi

debridement pasien mengeluhkan bahwa kaki sebelah kiri terasa dingin dan sangat nyeri

dirasakan seperti di bakar. Nyeri dirasakan setiap saat, pada saat istirahat pun kaki kiri

terasa nyeri. Sehingga pasien sulit untuk berjalan. Selain nyeri os juga merasakan kakinya

menjadi bengkak. Selain itu os juga merasakan bahwa kaki sebelah kiri mulai berubah

Page 5: Bedah - Acute Limb Ischemic

warna. Awalnya berwarna merah kemuadian berubah menjadi kehitaman sampai betis

sebelah kiri.

Status Lokalis :

Ekstremitas bawah : Pedis dan cruris sinistra

o Inspeksi : tampak luka ad regio digiti 1 pedis sinistra, tampak pus

mengering serta ad regio digiti 1, 2, 3, 4, dan 5 tampak perubahan warna

kulit menjadi merah kehitaman hingga dorsalis pedis dan platar sinistra

hingga 1/3 cruris bawah disertai adanya edema.

o Palpasi : teraba dingin (+),edema(+), pulsasi arteri popliteal sinistra (+),

arteri tibialis posterior sinistra (-), arteri dorsalis pedis sinistra (-)

Nilai ABI :

ABI score dextra : BP arteri dorsalis pedis dextra/ BP lengan kanan (90/100

= 0,9) → PAD ringan

ABI score sinistra : BP arteri dorsalis pedis sinistra/BP lengan kiri (0/100 = 0)

→ kesan obstruksi berat PAD

E. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Angiografi

EKG

Cek GDS

Cek kolesterol

F. RENCANA TERAPI

Terapi Non Bedah

IVFD RL 20 tpm

Injeksi Anti koagulan : Heparin 5000 IU/12 jam

Injeksi ketorolac 3 x 30 mg

Rujuk ke Spesialis Bedah untuk dilakukan trombektomi

Page 6: Bedah - Acute Limb Ischemic

Terapi Bedah

Trombektomi

G. PROGNOSIS

Baik jika ditangani dengan tepat dan cepat

H. DIAGNOSA KERJA

Akut Limb Iskemik

I. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Akut Limb Iskemik

Deep Vein Trombosis

Buerger disease