Hal

Hal: Permohonan

Beasiswa PT. WIJAYA KARYATahun Anggaran 2014-2015Kepada: Yth. R e k t o rUniversitas Sebelas MaretS U R A K A R T A

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama

: ADIDYA AFANDI2. Nomor Induk Mahasiswa

: I 01110023. Tempat & Tanggal Lahir

: KEBUMEN, 27 JULI 1993 4. Alamat: JALAN SURYA UTAMA NO. 36 JEBRES5. No. Telp / HP (wajib diisi): 0852272909376. Diterima di UNS pada Tahun: 20117. Program Studi

: S1 REGULER8. Fakultas /Jurusan

: TEKNIK/TEKNIK SIPIL9. IPK

: 3,2710. Jumlah SKS yg sudah diraih: 12411. Nama Orang Tua/Wali

: HALIMAH12. Alamat Orang Tua / Wali

: JALAN KUTOARJO NO. 58, KEBUMEN13. Penghasilan Orang Tua / Bln: Bapak : Rp.-

Ibu

: Rp.3.000.000,-14. Jumlah Tanggungan Org Tua: 4 (termasuk orang tua)Mohon dengan hormat dipertimbangkan untuk mendapat :

Beasiswa: WIJAYA KARYATahun Anggaran: 2014-2015Dengan Pertimbangan: Aktif dalam organisasi kampus maupun non-kampusMampu mengoperasikan software ketekniksipilan (autoCAD, SAP)

Mahasiswa magang pada WIKA Proyek SUMO Seksi IV

Atas Pertimbangan dan Kebijaksanaanya, kami ucapkan terima kasih.

Surakarta,

Mengetahui,

Hormat Kami

Pembantu Dekan III

Dr.(Eng) AGUS PURWANTO, ST, MT

ADIDYA AFANDINIP. 197504111999031001

NIM. I 0111002DATA PRIBADI MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWAPT. WIJAYA KARYAtahun 2014-20151. Nama : ADIDYA AFANDI2. Jenis Kelamin: LAKI-LAKI3. NIM: I 01110024. Tempat Lahir: KEBUMEN5. Tgl. Lahir: 27 JULI 1993

6. Alamat Lengkap / Telp: JALAN SURYA UTAMA NO. 36 JEBRES, SURAKARTA7. Kabupaten / Kota: SURAKARTA8. Propinsi: JAWA TENGAH9. Kode Pos: 5712610. Fakultas: TEKNIK11. Jurusan: TEKNIK SIPIL12. Program Studi: S1 REGULER13. IPK: 3,2714. Nama Ayah: SUPARNO15. Status Ayah: 1) Meninggal

2) Hidup16. Nama Ibu: HALIMAH17. Status Ibu: 1) Meninggal

2) Hidup18. Pekerjaan Orang Tua: Bapak : -

Ibu: WIRASWASTA19. Alamat Orang Tua / Tlp: JALAN KUTOARJO NO. 58, KEBUMEN20. Propinsi: JAWA TENGAH21. Kode Pos: 54312Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya.

Surakarta,

Yang membuat data

ADIDYA AFANDINIM. I 0111002KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS TEKNIK

JL. Ir. Sutami 36.A Surakarta 57126 Telp. (0271) 647069 Fax.(0271) 662118

S U R A T K E T E R A N G A N

Nomor : /UN27.8/KM/2014

Dekan Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret menerangkan :

Nama: ADIDYA AFANDINIM: I 0111002Jurusan / Program: TEKNIK SIPIL/ S1 REGULERSemester: VII (TUJUH)Tahun Ajaran: 2014Alamat: JALAN SURYA NO. 36, JEBRES, SURAKARTAAdalah benar benar Mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret Surakarta yang masih aktif kuliah tidak bekerja dan pada saat ini tidak sedang menerima / mengajukan beasiswa / Tunjangan Ikatan Dinas dari pihak manapun.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan kelengkapan syarat mengajukan beasiswa PT. WIJAYA KARYA tahun 2014Surakarta,

A.n Dekan

Pembantu Dekan III

Dr.(Eng) AGUS PURWANTO, ST, MT

NIP. 197504111999031001