SONY

Typewritten Text

(DIKETIK dengan Format Tulisan : Tahoma 11)

SURAT PERNYATAAN

SEDANG TIDAK MENGIKUTI BEASISWA DARI INSTITUSI LAIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama : (Peserta) NIP : Gol./Ruang : Tempat/Tanggal Lahir : Unit Kerja : Instansi : Nomor HP : Nomor Telp/Faks : Prodi Pilihan : menyatakan bahwa saya tidak sedang mengikuti beasiswa pada instansi lain dan setuju mengikuti ujian seleksi penerimaan karyasiswa beasiswa pendidikan kedinasan Kementerian Pekerjaaan Umum dan Perumahan Rakyat T.A. 2015.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., .......................

Peserta,

(.............................................)