bblr (shared punya ts)

Responsi Kasus

BERAT BADAN LAHIR RENDAH DAN PREMATUR

Oleh :

Andik Sunaryanto (0402005114)

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2009

1

BAB I

PENDAHULUAN

Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500

gram tanpa memandang masa gestasi. Sampai saat ini BBLR masih merupakan masalah

di seluruh dunia, karena merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada masa

neonatal. Prevalensi BBLR masih cukup tinggi terutama di negara-negara dengan

sosioekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan 90% kejadian BBLR di negara

berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding dengan bayi dengan

berat lahir > 2500 gram. Perkiraan WHO, pada tahun 1995 hampir semua (98%) dari 5

juta kematian neonatal terjadi di negara berkembang/berpenghasilan rendah. Lebih dari

dua per tiga kematian tersebut terjadi pada periode neonatal dini dan penyebab terbanyak

kematian ini adalah BBLR yaitu berat badan lahir kurang dari 2500 gram.3 Angka

kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dan daerah yang lain, yaitu

berkisar antara 9-30%. Angka kematian bayi di Indonesia pada tahun 2000 masih tinggi

yaitu sebesar 48 per seribu kelahiran hidup.

Sejak tahun 1961 WHO telah mengganti istilah prematur baby dengan low birth

weight baby. Hal ini dilakukan karena tidak semua bayi dengan berat badan kurang dari

2500 gram pada waktu lahir merupakan bayi prematur. Keadaan ini disebabkan oleh

keadaan yaitu: masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai dan bayi

yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa kehamilannya, atau keduanya.4

Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan, maka makin

tinggi morbiditas dan mortalitasnya. Angka kejadian BBLR di rumah sakit Dr. Cipto

Mangunkusumo pada tahun 1986 adalah 24% dan angka kematiannya pada tahun yang

sama adalah 73%. BBLR dapat disebabkan oleh kelahiran prematur maupun akibat

tingkat kesehatan dan gizi ibu kurang pada saat hamil. Bayi dengan BBLR memiliki

resiko yang tinggi untuk mengalami berbagai komplikasi misalnya hipotermi, gangguan

pernapasan hingga asfiksia maupun infeksi. Jika komplikasi yang terjadi tidak ditangani

dengan segera dan tepat, hal ini dapat mengakibatkan kematian.5

2

Infeksi parah yang terjadi pada bayi dengan BBLR dapat berkembang menjadi

komplikasi yang mematikan seperti sepsis. Bayi dengan BBLR belum memiliki imunitas

yang berkembang sempurna, sehingga infeksi yang terjadi dalam tubuhnya dapat dengan

mudah berkembang menjadi sepsis dengan tingkat mortalitas maupun morbiditas yang

sangat tinggi.4,5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi BBLR

Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang

dari 2500 gram. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah

lahir15 atau paling lambat sampai bayi berusia satu hari. Jika penimbangan tidak

memungkinkan, BBLR dapat dideteksi dengan mengukur lingkar lengan atas Selain itu

pengukuran juga dapat dilakukan pada lingkar dada. Dahulu BBLR dianggap sebagai

bayi prematur, padahal sebenarnya dapat terjadi pada bayi prematur (kurang bulan),

aterm (cukup bulan) atau postmatur (lebih bulan) tergantung masa kehamilan atau masa

gestasinya. Keadaan ini dapat disebabkan oleh masa kehamilan yang kurang dari 37

minggu dengan berat yang sesuai (masa kehamilan dihitung mulai dari hari pertama haid

terakhir dari haid yang teratur); bayi small for gestational age (SGA): bayi yang beratnya

kurang dari semestinya menurut kehamilannya Kecil untuk masa kehamilan=KMK); dan

kombinasi dari kedua-duanya.6,7,8

2.2 Epidemiologi BBLR

Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh

kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-negara

berkembang atau sosio-ekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan 90% kejadian

BBLR didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi

dibanding pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram. BBLR termasuk faktor

utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan anak

serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan. Angka

kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu

berkisar antara 9%-30%, hasil studi di 7 daerah multisenter diperoleh angka BBLR

3

dengan rentang 2.1%-17,2 %. Secara nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI, angka

BBLR sekitar 7,5 %. Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada

sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7%.14

Menurut Survei Demografi dan Kesehatan (SDKI) 2002-2003, sekitar 57% kematian bayi

terjadi pada bayi umur dibawah 1 bulan dan utamanya disebabkan oleh gangguan

perinatal dan bayi berat lahir rendah. Menurut perkiraan, setiap tahunnya sekitar 400.000

bayi lahir dengan berat rendah

2.2 Klasifikasi BBLR

Berdasarkan berat badannya BBLR dapat dibagi menjadi tiga kelas yaitu Low Birth

Weight (LBW) yaitu BBLR dengan berat antara 1.500-2499 gram, Very Low Birth Weight

(VLBW) yaitu BBLR dengan berat antara 500-1499 gram, dan Extreme Low Birth Weight

(ELBW) yaitu BBLR dengan berat <500 gram. 7,9

BBLR dapat dikategorikan menjadi dua, yaitu:

1. Prematuritas Murni

Prematuritas murni adalah bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37

minggu dan mempunyai berat baan untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus

Kurang Bulan-Sesuai Masa Kehamilan (NKBSMK).15 Karakteristik bayi prematur

adalah berat lahir sama dengan atau kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang

atau sama dengan 45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm, Lingkar kepala kurang

dai 33 cm, umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Lebih dari 60% BBLR terjadi

akibat bayi lahir prematur. Semakin awal bayi lahir, semakin belum sempurna

perkembangan organ-organnya, semakin rendah berat badannya saat lahir dan

semakin tinggi resikonya untuk mengalami berbagai komplikasi berbahaya.

2. Dismaturitas.

Dismaturitas adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya

untuk masa gestasi itu. Dismatur dapat terjadi dalam preterm, term, atau post

term. Dismatur ini dapat pula Neonatus Kurang Bulan Kecil untuk Masa

Kehamilan (NKB-KMK), Neonatus cukup bulan Kecil Masa Kehamilan (NCB-

KMK), dan Neonatus Lebih Bulan Kecil Masa kehamilan (NLB-KMK).15 Setiap

4

bayi yang berat lahirnya sama dengan atau lebih rendah dari 10 th persentil untuk

masa kehamilan pada denver intra uterin growth curves, berarti bayi mengalami

retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa

kehamilannya (KMK).

Bayi prematur (SMK)

Berdasarkan atas timbulnya berbagai macam-macam problematika pada derajat

prematuritas maka Usher (1975) menggolongkan bayi tersebut dalam 3 kelompok:

1. Bayi yang sangat prematur (prematur ekstrim): 24-30 minggu. Bayi dengan masa

gestasi ini masih sangat sukar hidup terutama di negara yang belum atau sedang

berkembang.

2. Bayi dengan derajat prematur sedang (moderat prematur) : 31-36 minggu. Pada

golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari golongan pertama dan

gejala sisa yang dihadapinya dikemudian hari juga lebih ringan, asal saja

pengelolaan betul-betul intensif.

3. Borderline premature : 37-38 minggu. Bayi ini mempunyai sifat-sifat prematur

dan matur. Biasanya beratnya seperti berat bayi matur dan dikelola seperti bayi

matur, akan tetapi sering timbul problematika seperti yang dialami bayi prematur,

misalnya sindrom gangguan pernapasan, hiperbilirubinemia, daya isap yang

lemah, dan sebagainya, sehinga bayi perlu diawasi dengan seksama.

Kecil Masa kehamilan (KMK)

Ada 2 bentuk menurut Renfield, (1975) yaitu:

1. Proportionate IUGR : Janin yang menderita distress yang lama dimana gangguan

pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi

lahir sehingga berat, panjang, lingkaran kepala dalam proporsi yang seimbang

akan tetapi keseluruhannya masih dibawah masa gestasi yang sebenarnya. Bayi

tidak menunjukkan adanya wasted oleh karena retardasi pada janin ini terjadi

sebelum terbentuknya adiposa tissue.

2. Dispropornionate IUGR : Terjadi akibat distress sub akut. Gangguan terjadi

beberapa minggu sampai bebeapa hari sebelum janin lahir. Pada keaadaan ini

5

lingkar kepala dan panjang janin normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan

masa gestasi. Bayi tampak wasted dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak

dibawah kulit. Kulit tanpak keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan

lebih panjang.6

2.3 Patofisiologi dan Etiologi BBLR

Patofisiologi terjadinya BBLR bergantung terhadap faktor-faktor yang berkaitan

dengan prematuritas dan IUGR. Sangat susah untuk memisahkan secara tegas antara

faktor-faktor yang berkaitan dengan prematur dan faktor-faktor yang berkaitan dengan

IUGR dan menyebabkan terjadinya BBLR6.

Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang

lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler,

kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR.

Tabel 2.1. Etiologi terjadinya kelahiran prematur.

Fetal

Fetal distress

Kehamilan kembar

Erythroblastosis

Hydrops nonimun

Cacat bawaan

Plasenta

Disfungsi plasenta

Plasenta previa

Abruptio placenta

Uterus

Uterus bikornu

Inkompetensi serviks (dilatasi prematur)

Maternal

Riwayat kelahiran prematur sebelumnya

Perdarahan antepartum

Malnutrisi

Preeklampsia

6

Penyakit medis kronis (contoh: penyakit jantung sianosis, hipertensi, penyakit ginjal)

Infeksi (contoh: Listeria monocytogenes, Streptococcus grup B, infeksi traktus urinarius,

vaginosis bakterial, chorioamnionitis)

Penyalahgunaan obat (contoh: kokain)

Sosial ( contoh : umur ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, jarak dua

kehamilan yang terlalu dekat, sosial ekonomi rendah dll)

Kebiasaan (contoh : pekerjaan yang melelahkan, merokok, dll)

Lainnya

Ruptur membran plasenta prematur

Polihidramnion

Iatrogenik

Trauma

Tidak diketahui

Kelahiran prematur dari BBLR yang sesuai masa kehamilan dihubungkan dengan

kondisi medis yang berhubungan dengan ketidakmampuan uterus untuk mempertahankan

janin, tindakan-tindakan selama masa kehamilan, pecah ketuban prematur atau solusio

plasenta prematur, atau rangsangan-rangsangan yang tidak dapat dijelaskan yang dapat

menimbulkan konstraksi uterus sebelum waktunya.

Infeksi bakterial (Listeria monocytogenes, Streptococcus grup B, Ureaplasma

urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomanas vaginalis, Gardnerella vaginalis,

Bacteroides spp.) baik yang menimbulkan gejala klinis atau asimtomatik pada cairan

amnion dan membrannya (chorioamnionitis) dapat menyebabkan kelahiran prematur.

Produk bakteri dapat menstimulasi produksi dari mediator inflamasi lokal (interleukin 6,

prostaglandin) yang dapat menginduksi konstraksi uterus prematur atau respon inflamasi

lokal yang dapat menyebabkan ruptur membran fokal.

Terjadinya IUGR berkaitan dengan kondisi medis yang mengganggu sirkulasi dan

efisiensi dari plasenta, dengan perkembangan dan pertumbuhan dari fetus, atau dengan

kondisi kesehatan umum dan nutrisi dari ibu.

Tabel 2.2. Etiologi BBLR yang berkaitan dengan IUGR

Fetal

7

Kelainan kromosom (contoh: Autosomal trisomies)

Infeksi fetus kronis (contoh: Cytomegallovirus, herpes, Rubella kongenital, syphilis)

Anomali kongenital

Radiasi

Kehamilan kembar

Hipoplasia pankreas

Defisiensi insulin

Defisiensi insulin like growth factors

Plasenta dan Uterus

Penurunan berat dan selularitas dari plasenta

Penurunan dari area permukaan

Villous placentitis (bakteri, virus, parasit)

Infark plasenta

Tumor (chorioangioma, molahidatidosa, hemangioma)

Insersi tali pusat yang tidak normal

Uterus bikornus

Sebagian plasenta lepas

Transfusi dari kembar yang satu dengan kembar yang lain

Maternal

Toksemia

Hipertensi, penyakit ginjal, atau keduanya, diabetes mellitus.

Hipoksemia (tempat tinggal di daerah pegunungan, kardiak sianosis atau penyakit

pulmoner)

Malnutrisi atau penyakit kronis

Sickle cell anemia

Obat-obatan (narkotik, alkohol, rokok, kokain, antimetabolik)

Penyebab Lain

Keadaan sosial ekonomi yang rendah

Tidak Diketahui

2.4 Gambaran Klinis BBLR

8

Gambaran klinik dari bayi BBLR tergantung dari tuanya umur kehamilan. Makin

muda umur kehamilan makin jelas tanda-tanda imaturitas. Karakteristik untuk bayi

BBLR adalah berat lahir sama atau kurang dari 2500 gam, panjang badan kurang atau

sama dengan 45 cm, lingkaran dada kurang dari 30 cm, lingkaran kepala kurang dari 33

cm.

Kepala relatif lebih besar dari badannya, kulit tipis, transparan, lanugonya banyak,

lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus. Tangisnya lemah dan jarang,

pernafasan tidak teratur dan sering terjadi apnea. Bila hal ini sering terjadi dan tiap

serangan lebih dari 20 detik maka kemungkinan timbulnya kerusakan otak yang

permanen lebih besar. Otot-otot masih hipotonik, sehingga sikap selalu dalam keadaan

kedua paha selalu abduksi, sendi lutut dan pergelangan kaki dalam fleksi atau lurus dan

kepala mengarah ke satu sisi.6

Reflek tonik-leher dan refleks Moro positif. Gerakan otot jarang akan tetapi lebih

baik dari bayi cukup bulan. Daya isap lemah terutama dalam hari-hari pertama. Bayi yang

lapar akan menangis, gelisah dan menggerak-gerakkan tangannya. Bila tanda-tanda lapar

itu tidak muncul dalam 96 jam, maka harus curiga akan terjadinya perdarahan

intraventrikuler atau infeksi. Edema biasanya sudah terlihat segera sesudah lahir dan

makin bertambah jelas dalam 24-28 jam berikutnya. Kulit mengkilat, licin, pitting edema

dan edema ini dapat berpindah dengan perubahan posisi. Edema yang hebat merupakan

tanda bahaya bagi bayi tersebut. Edema ini sering berhubungan dengan perdarahan

antepartum, toksemia gravidarum, dan diabetes mellitus. Frekuensi nadi berkisar antara

100-140 kali permenit. Pada hari pertama frekuensi pernafasan 40-50 kali permenit. Pada

hari-hari berikutnya 35-45 permenit. 6,7,8

2.5 Diagnosis BBLR

Diagnosis BBLR dapat ditegakkan dengan melakukan penimbangan segera

setelah badannya dikeringkan dari air ketuban atau paling lambat satu hari setelah lahir.

2.5.1 Anamnesis

Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk menegakkan

mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya BBLR antara

lain14:

Umur ibu

9

Riwayat hari pertama haid terakir

Riwayat persalinan sebelumnya

Paritas, jarak kelahiran sebelumnya

Kenaikan berat badan selama hamil

Aktivitas

Penyakit yang diderita selama hamil

Obat-obatan yang diminum selama hamil

2.5.2 Pemeriksaan Fisik

Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain14:

Berat badan < 2500 gram

Bayi dapat didiagnosis BBLR jika beratnya kurang dari 2500 g. Jika penimbangan

tidak memungkinkan, dilakukan pengukuran lingkar lengan atas atau lingkar dada.8

Pengukuran lingkar lengan atas dilakukan pada pertengahan lengan atas

menggunakan pita ukur. Jika lingkar lengan atas < 9,5 cm maka bayi dapat didiagnosis

BBLR. Pengukuran lingkar dada dilakukan dengan menggunakan pita pengukur lingkar

dada yang ditandai dengan angka dalam satuan sentimeter (cm), dengan ketelitian 0,1 cm

dan warna merah, kuning dan hijau. Disepanjang pita ditengahnya terdapat garis

mendatar disertai ukuran dikiri dan kanannya. Batas ambang pita:

- warna merah: < 27,0 cm

- warna kuning: 27,0 – 29,4 cm

- warna hijau: ≥ 29,5 cm

Arti warna pada pita adalah: warna merah artinya berat bayi setara dengan < 2000

gram, warna kuning artinya berat bayi setara dengan 2000 – 2499 gram, warna hijau

artinya berat bayi setara dengan 2500 gram Hasil pengukuran lingkar dada dengan

warna merah dan kuning mengindikasikan bahwa bayi menderita BBLR.

Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan)

Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa kehamilan).

Pada pemeriksaan fisik, bayi tampak lebih kecil dari bayi-bayi yang lahir normal,

pergerakan kurang dan masih lemah, kepala lebih besar daripada badan. Pada kulit dan

kelamin dijumpai kulit tipis dan transparan sehingga pembuluh-pembuluh darahnya

mudah dilihat dan lanugo banyak, rambut halus dan tipis, genitalia belum sempurna.

10

Pada sistim saraf dijumpai reflek moro dan reflek menghisap, menelan dan batuk belum

sempurna. Pada sistim muskuloskeletal, axifikasi tengkorakk sedikit, ubun-ubun dan

sutura lebar, tulang-tulang rawan elastis kurang, otot-otot hipotonik, tungkai abduksi,

sendi lutut dan kaki fleksi, kepala menghadap ke satu jurusan Pernafasan pada bayi

BBLR frekuensinya bervariasi karena belum teratur dan sering apneu.

2.5.3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain14:

Pemeriksaan skor ballard

Tes kocok (shake test), dianjur untuk bayi kurang bulan

Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar

elektrolit dan analisa gas darah.

Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur

kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan

terjadi sindrom gawat nafas.

USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan ≤ 35 minggu, dimulai

pada umur 2 hari dan dilanjutkan sesuai hasil yang didapat.

2.6 Penilaian Umur Bayi menurut Ballard

Skor Ballard merupakan suatu versi sistem Dubowitz. Pada prosedur ini

penggunaan kriteria neurologis tidak tergantung pada keadaan bayi yang tenang dan

beristirahat, sehingga lebih dapat diandalkan selama beberapa jam pertama kehidupan.

Penilaian menurut Ballard adalah dengan menggabungkan hasil penilaian maturitas

neuromuskuler dan maturitas fisik. Kriteria pemeriksaan maturitas neuromuskuler diberi

skor, demikian pula kriteria pemeriksaan maturitas fisik. Jumlah skor pemeriksaan

maturitas neuromuskuler dan maturitas fisik digabungkan, kemudian dengan

menggunakan tabel nilai kematangan dicari masa gestasinya.7,8

11

Gambar 2.2.3.1 Maturitas Neuromuskular (Skor Ballard)8

Gambar 2.2.3.2 Maturitas Fisik (Skor Ballard)8

Setelah didapatkan jumlah skor dari pemeriksaan neuromuskuler dan maturasi

12

fisik, maka kedua skor itu dijumlahkan. Hasil penjumlahan tersebut dicocokkan dengan

tabel nilai kematangan (disamping kanan), sehingga didapatkan usia kehamilan dalam

minggu. Kemudian dengan menggunakan grafik dari Battaglia f dan Lubchenco (gambar

2.2.3.3) dicari titik perpotongan antara umur kehamilan yang kita dapatkan dengan berat

badan lahir bayi, sehingga didapat interpretasi apakah bayi tersebut Besar Masa

Kehamilan (BMK), Sesuai Masa Kehamilan (SMK), atau Kecil Masa Kehamilan

(KMK).7,8

Gambar 2.2.3.3 Grafik dari Battaglia F dan Lubchenco L8

Cara menilai aktivitas neuromuskular

Posture : dinilai bila bayi dalam posisi telentang dan tenang

Square window : tangan bayi difleksikan diantara ibu jari dan telunjuk

pemeriksa lalu diukur sudut antara hypothenar

emirence dengan forearm.

Arm recoil : Lakukan fleksi lengan bawah selama 5 detik, kemudian

lengan tersebut diekstensikan dan dilepas. Nilailah

derajat kembalinya keposisi fleksi.

13

Popliteal angle : Bayi tidur terlentang, paha dipegang sedemikian rupa

sehingga terdapat posisi lutut-datar (knee-chest

position). Setelah itu dilakukan ekstensi tungkai bawah,

ukurlah sudut dibawah lutut tersebut.

Scarf sign : Posisi terlentang, peganglah salah satu lengan bayi dan

usahakan tangan tersebut mencapai leher posterior dari

bahu sisi lainnya. Angkat dan geserlah siku bayi diatas

dadanya dan lihat sampai dimana siku tersebut dapat

digeser. Makin muda bayi makin mudah menggeser

sikunya melewati garis tengah kesisilain.

Heal to hear : Posisi terlentang, gerakkan kaki bayi ke telinga dari sisi

yang sama. Perhatikan jarak yang tidak mencapai

telinga dan ekstensi lutut.

2. 6. Komplikasi

Imaturitas cenderung untuk meningkatkan derajat keparahan namun menghilangkan

gejala khas dari manifestasi klinis penyakit-penyakit neonatus dengan BBLR pada

umumnya. Diantara neonatus dengan BBLR, angka morbiditas adalah kebalikan

jumlahnya dengan berat badan ketika lahir. Makin tinggi berat badan lahir, makin rendah

angka morbiditasnya. Sindrom distress pernafasan tecatat pada 80 % neonatus dengan

berat 501-750 gram. Sebesar 65 % pada yang beratnya 751-1000 gram. 45 % pada berat

antara 1.001-1.250 gram. Dan sebesar 25 % pada berat antara 1.251-1.500 gram.

Pendarahan intraventrikuler yang parah terdapat pada sekitar 25 % BBLR dengan berat

501-750 gram. 12 % pada berat 751-1.000 gam. 8 % pada berat antara 1.001-1.250 gram.

Dan 3 % pada berat antara 1.251-1.500 gram. Secara keseluruhan risiko late sepsis

(24%), pendarahan intraventrikuler berat (11%), nekrotizing enterokolitis (7%). 6

Perdarahan intraventrikular atau perdarahan periventrikular adalah komplikasi

yang mengenai otak. Perdarahan spontan di ventrikel otak lateral biasanya disebabkan

oleh anoksia otak. Sebagian besar perdarahan seperti ini dapat sembuh dengan sendirinya

dengan hanya sedikit masalah. Perdarahan yang lebih parah dapat menyebabkan ventrikel

otak mengembang dan menekan jaringan otak di sekitarnya. Drainase harus dilakukan

14

untuk kasus yang berat, sedangkan untuk kasus yang lebih ringan dapat diatasi dengan

pemberian obat untuk mengurangi penumpukan cairan.6

Bayi yang lahir prematur biasanya mengalami kekurangan surfaktan pada

parunya, sehingga alveolus dalam paru menjadi kolaps. Hal ini mengakibatkan bayi sulit

bernapas dan mengalami asfiksia. Respiratory Dystress Syndrome (RDS) atau yang

disebut juga Penyakit Membran Hyalin (PMH) adalah komplikasi pada saluran napas

yang umum dialami BBLR. PMH saat ini dapat diatasi dengan terapi penggantian

surfaktan (surfactant replacement theraphy).7,10

Angka kejadian penyakit mempunyai kaitan erat dengan riwayat kehamilan dan

persalinan. Kejadian penyakit akan meningkat pada bayi lahir kurang bulan (masa gestasi

kurang dari 34 minggu). Partus presipitatus yang menyertai perdarahan ibu, asfiksia, ibu

penderita diabetes. Disamping itu terdapat beberapa faktor kehamilan yang dianggap

dapat menurunkan kejadian penyakit membran hialin dalam hal ini ibu yang mendapat

pengobatan steroid saat hamil. PMH terutama terjadi pada bayi prematur. Insidensinya

berbanding terbalik dengan umur kehamilan dan berat badannya. PMH ini 60 – 80%

terjadi pada bayi yang umur kehamilannya kurang dari 28 minggu, 15 – 30% pada bayi

antara 32 dan 36 minggu, 5% pada bayi lebih dari 37 minggu dan jarang pada bayi cukup

bulan. Kenaikan frekuensi dihubungkan dengan bayi dari ibu diabetes, kehamilan

kembar, persalinan dengan seksio sesaria, persalinan cepat, asfiksia, stress dingin, ada

riwayat bayi sebelumnya terkena insiden tertinggi pada bayi preterm laki-laki atau kulit

putih.

PMH disebut juga Respiratory Distress Syndrome (RDS), hal ini adalah salah satu

problem dari bayi prematur menyebabkan bayi membutuhkan ekstra oksigen untuk

membantu hidupnya. Pada penyakit membran hialin dapat menyebabkan hipoksia yang

menimbulkan kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolus. Kerusakan ini

menyebabkan terjadinya transudasi ke dalam alveolus dan terbentuk fibrin. Fibrin

bersama-sama dengan jaringan epitel yang nekrotik membentuk suatu lapisan yang

disebut membran hialin.

Kelainan dianggap terjadi karena faktor pertumbuhan atau pematangan paru yang

belum sempurna antara lain: bayi prematur, terutama bila ibu menderita gangguan perfusi

darah uterus selama kehamilan, misalnya ibu dengan diabetes, toxemia, hipotensi, SC,

15

perdarahan antepartum, sebelumnya melahirkan bayi dengan PMH. Penyakit membran

hialin diperberat dengan asfiksia pada perinatal, hipotensi, infeksi, bayi kembar.

Pada bayi dengan BBLR yang lahir prematur, organ-organ dalam tubuhnya belum

berkembang sempurna, termasuk organ hepar yang penting dalam metabolisme bilirubin.

Akibatnya konjugasi dan eliminasi bilirubin menjadi terganggu, sehingga banyak

bilirubin yang beredar dalam darahnya. Akibatnya terjadilah ikterus pada bayi. Jika

bilirubin bebas yang tidak terkonjugasi tersebut menembus sawar darah-otak, dan

menyebar ke ganglia basalis, pons dan cerrebelum, dan terjadilah kernikterus. Bayi

dengan kernikterus yang dapat bertahan hidup akan mengalami kecacatan berupa tuli,

retardasi mental atau sereberal palsi.10

Seperti telah dijelaskan di atas, pada bayi dengan BBLR terutama yang lahir

prematur sistem imunnya belum berkembang dengan sempurna. Akibatnya bayi seperti

ini mudah terserang infeksi, dan infeksi tersebut mudah berkembang menjadi sepsis.

Problem klinis yang berkaitan dengan BBLR tersaji pada tabel sebagai berikut:

Tabel 3. Problema neonatus yang berkaitan dengan BBLR

Pernafasan

Respiratory distress syndrome (Hyaline membran disease)*

Bronchopulmonary displasia

Pneumothorax, pneumomediastinum, interstitial emphysema

Pneumonia kongenital

Hipoplasia pulmoner

Apnea*

Kardiovaskular

Patent ductus arteriosus*

Hipotensi, hipertensi

Bradikardi (dengan apnea)*

Malformasi kongenital

Hematologi

Anemia

Hiperbilirubinemia indirek*

Perdarahan subkutan, organ (hepar, adrenal)*

Disseminated intravascular coagulopathy

16

Defisiensi vitamin K

Gastrointestinal

Fungsi gastrointestinal yang jelek, motilitas jelek*

Necrotizing enterocolitis

Hiperbilirubinemia direk dan indirek

Metabolik-endokrin

Hipokalsemia*

Hipoglikemia*

Hiperglikemia*

Metabolik asidosis

Hipotermi*

Kadar tiroksin rendah

Sistem saraf pusat

Perdarahan intraventrikel

Kejang-kejang

Retinopati

Ketulian

Hipotoni*

Malformasi kongenital

Kern ikterus

Ginjal

Hiponatremi

Hipernatremi

Hiperkalemi

Renal tubular asidosis

* sering terjadi

1. Asfiksia

Asfiksia intrapartum sering terjadi pada bayi kecil masa kehamilan, karena bayi ini tidak

mendapatkan nutrisi dari plasenta secara adekuat hingga akhir masa intra uteri. Sehingga

tidak ada makanan glukosa dari ibu, persediaan karbohidrat rendah, dan oksigenasi

terbatas. Asfiksia ini berhubungan dengan gangguan perkembangan lebih lanjut pada bayi

kecil masa kehamilan.

17

2. Kesukaran pernapasan

Bayi dengan pertumbuhan yang asimetri baik yang aterm maupun yang mendekati aterm

cenderung mengalami aspirasi cairan amnion yang disebabkan oleh asfiksia antenatal dan

gawat janin sekunder. Mekonium sering teraspirasi selama kelahiran dan persalinan

sehingga terjadi distress pernapasan (meconium aspiration Syndrome).

3. Sirkulasi janin yang persisten

Sirkulasi janin yang persisten paling sering terjadi pada bayi dengan retardasi

pertumbuhan yang asimetri, terutama yang mengalami asfiksia perinatal, dan aspirasi

mekonium yang berat.

4. Hipoglikemia

Hipoglikemia sering terjadi pada ibu yang menderita Diabetes melitus, bayi Kecil masa

kehamilan, dan bayi prematur kecil yang mengalami distress. Hipoglikemia terjadi pada

12 jam kehidupan pertama, tetapi mungkin terjadi dalam 48 jam. Hipoglikemia terjadi

karena kecepatan metabolisme pada bayi Kecil masa kehamilan tinggi serta persediaan

glukosa yang memang sedikit dan cenderung cepat habis.

5. Termoregulasi

Bayi kecil masa kehamilan sering mengalami gangguan mempertahankan suhu tubuh,

oleh karena persediaan karbohidratnya sedikit, respon terhadap glukoneogenesis dan

asam amino masih kurang, kandungan lemaknya kurang, dan metabolisme terganggu.

6. Polisitemia

Penyebab polisitemia belum jelas tetapi diperkirakan disebabkan oleh hipoksia sebagai

akibat fungsi plasenta yang jelek.

7. Kelainan kongenital

Kelainan kongenital sering terjadi diantara bayi-bayi yang tumbuh lambat dari pada bayi-

bayi yang tumbuh sesuai dengan umur kehamilan. Bayi yang mengalami retardasi

pertumbuhan yang simetri mempunyai kejadian kelainan kongenital paling besar. Bayi

kecil masa kehamilan mempunyai frekuensi anomali kongenital 10-20 kali lebih besar

dari pada bayi yang sesuai dengan umur kehamilan.

8. Status Imun

Konsentrasi Imunoglobulin serum sebagai mekanisme pertahanan tubuh sangat rendah

pada bayi kecil masa kehamilan aterm dibandingkan dengan neonatus yang sesuai dengan

18

masa kehamilan aterm. Hal ini disebabkan oleh karena fungsi plasenta buruk pada bayi

yang mengalami retardasi pertumbuhan intra uteri.

Permasalahan Jangka Panjang Bayi Kecil Masa Kehamilan

1. Pertumbuhan post natal

Bayi kecil masa kehamilan mempunyai resiko tinggi mengalami gangguan

pertumbuhan post natal dan mengalami gangguan neurologis dan perkembangan. Bagi

bayi yang dilahirkan sangat kecil dan mengalami retardasi pertumbuhan simetri memiliki

kecepatan pertumbuhan paling rendah selama satu tahun kehidupan pertamanya.

Bayi kecil masa kehamilan asimetri tidak mangalami penurunan berat badan

seperti yang diantisipasi pada saat lahir, setelah berat badan stabil, berat badan mereka

naik dengan cepat. Pada usia 3 bulan berat badan mereka sebagian besar sudah tidak

berbeda dengan bayi yang sesuai dengan masa kehamilan yang seusia. Sedangkan bayi

kecil masa kehamilan simetri yang tumbuh lambat dalam hal tinggi badan, berat badan,

dan lingkar kepala memiliki kecenderungan untuk tidak dapat mencapai kejar tumbuh

disetiap parameter tersebut.

Mayoritas bayi tersebut tetap berukuran kecil bahkan setelah 4 dan 6 tahun

dilahirkan. Jika kejar tumbuh tidak terjadi sampai usia 3 tahun, anak ini cenderunt tetap

berukuran kecil.

2. Kepandaian

Potensi kerusakan permanen fungsi otak mengiringi retardasi pertumbuhan simetris

karena kurangnya pertumbuhan kepala, secara tidak langsung berarti juga pertumbuhan

otaknya buruk. Biasanya bayi mikrocephali memiliki banyak masalah dibidang kognitif,

bahasa, pendengaran, fungsi motorik, konsenterasi dan tingkah laku.

3. Mortalitas

Resiko kematian bayi baru lahir berhubungan dengan berat badan lahir dan umur

kehamilan. Mortalitas semua kelompok umur meningkat sejalan dengan penurunan berat

badan.

2.6.2. Permasalahan Bayi Prematur

1. Respirasi

19

Asfiksia perinatal adalah salah satu komplikasi utama kelahiran kurang bulan, karena itu

dianjurkan agar bayi dengan masa gestasi kurang dari 31 minggu segera dilakukan

intubasi trakea dan stabilitas saluran napas dengan tekanan positif kontinyu.

Distress pernapasan pada penyakit membran hialin terjadi karena kekurangan surfaktan

dan apnea disebabkan oleh karena imaturitas mekanisme dalam mengatur pernapasan.

Selain itu juga mempunyai resiko terjadinya displasia bronko pulmoner.

2. Perdarahan intra kranial

Kejadian perdarahan periventrikuler terjadi karena rupturnya pembuluh darah sub

ependimal atau lapisan germinal pada bagian bawah kepala yang berasal dari nukleus

kaudatus didepan foramen Monro.

3. Kardiovaskuler

Pada bayi prematur tekanan darah sistemik agak labil dan mudah terjadi hipotensi. Pada

keadaan hipotensi perlu dilakukan koreksi dengan hati-hati agar aliran darah serebral

tetap adekuat untuk mencegah hipoksia otak.

4. Hematologi

Kejadian anemia oleh karena kehilangan darah peri, post natal atau secara fisiologis. Bayi

dengan hiperbilirubinemia perlu mendapat perhatian khusus karena kadar bilirubin yang

rendah pun dapat bersifat toksik terhadap sistem saraf pusat pada bayi yang sangat

prematur.

5. Gastrointestinal

Bayi prematur memiliki resiko tinggi untuk terjadi Entero colitis Necrotikan. Penyebab

dari enterokolitis nekrotikan sendiri multifaktorial, yaitu faktor yang menyebabkan

trauma hipoksik iskemik pada saluran cerna yang masih imatur, kolonisasi bakteri

patogen, dan substrat protein yang berlebihan pada lumen.

6. Metabolism

Pada bayi prematur yang mengalami asfiksia dan sakit, biasanya terjadi gangguan

metabolisme kalsium dan glukosa.

7. Ginjal

Pada bayi prematur biasanya GFR (Glomerulo Filtrate Rate) rendah sehingga mengalami

gangguan pada ekskresi air, bahan terlarut, dan asam.

8. Pengaturan Suhu

20

Bayi prematur biasanya suhunya tidak stabil sehingga sangat mudah mengalami

hipotermi dan hipertermi. Stres dingin dapat meningkatkan kematian dan menghambat

pertumbuhan, sedangkan hipertermi dapat menimbulkan apneu.

9. Imunologi

Pada bayi prematur respon imun mengalami defisiensi baik humoral, maupun seluler.

Hal itu menyebabkan bayi prematur rentan terhadap infeksi.

Permasalahan Jangka Panjang Bayi Prematur

1. Gangguan Perkembangan

Gangguan perkembangan/kecacatan dapat berupa

Palsi serebral tipe diplegia spastik, hemiplegia spastik, kuadriplegia spastik,

retardasi perkembangan, dan hidrosefalus.

Disfungsi serebral minimal yang meliputi gangguan berbicara, gangguan belajar,

hiperaktif, gangguan perhatian, perilaku, dll.

Gangguan sensoris seperti gangguan pendengaran dan penglihatan.

2. Retinopati prematuritas

Pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi menyebabkan spasme pembuluh darah

imatur di retina perifer. Penyempitan pembuluh darah ini awalnya dapat pulih kembali,

namun setelah pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi selama 10-15 jam,

pembuluh darah akan menutup secara menetap.

3. Gangguan pertumbuhan

4. Penyakit Paru Kronis

Pada bayi prematur kelainan sistem pernapasan disebabkan karena penyakit membran

hialin, hipertensi pulmonal, perdarahan dan odem paru, dan displasia bronko pulmonal.

5. Kejadian Kelainan Kongenital Meningkat

Kelainan kongenital yang dimaksud biasanya dihubungkan dengan kelainan pada masa

perkembangan susunan saraf pusat. Seperti anensefali, agenesis korpuskalosum,

mikrosefali, megaensefali, dll.5,6,7

2.7. Penatalaksanaan BBLR

Bayi dengan BBLR memiliki imunitas yang belum berkembang sempurna

sehingga sangat mudah terserang penyakit. Selain itu lapisan lemak subkutannya sangat

21

tipis sehingga mudah terserang hipotermi bahkan saat suhu udara tidak terlalu rendah.

Karena sifatnya yang sangat rentan tersebut maka penatalaksanaan bayi dengan BBLR

harus dilakukan dengan hati-hati.

Bayi dibersihkan dengan menggunakan kain lembut yang bersih dan kering segera

setelah BBLR dilahirkan. Agar tidak terjadi hipotermi, bayi tidak boleh dimandikan tiga

sampai tujuh hari atau paling tidak hingga bayi menunjukkan kondisi yang lebih kuat.

Bayi cukup dibersihkan dengan kain bersih dan diolesi minyak telon agar tubuhnya

hangat. Bayi hendaknya diletakkan di ruangan yang memiliki penghangat atau bila tidak

memungkinkan, suhu badan bayi dapat dijaga dengan meletakkan botol-botol berisi air

hangat yang ditutup rapat dan dibungkus dengan kain di sekitar tubuh bayi.

Karena BBLR lebih mudah terserang infeksi dibandingkan bayi normal, maka

pemotongan dan perawatan tali pusat harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan steril.

Bayi harus diberikan ASI sesering mungkin untuk meningkatkan berat badan bayi dengan

cepat, tapi tetap tidak boleh berlebihan. Pemberian ASI bisa dilakukan setiap 2-3 kali

pada pagi, siang, sore dan malam hari. Bayi dengan BBLR yang lahir prematur harus

dirawat dalam inkubator.Jika bayi dengan BBLR mengalami komplikasi maka harus

diberikan perawatan tambahan untuk mengatasi komplikasi yang terjadi.9

a. Medikamentosa17

Pemberian vitamin K1:

Injeksi 1 mg IM sekali pemberian, atau

Per oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10

hari, dan umur 4-6 minggu)

b. Diatetik17

Bayi prematur atau BBLR mempunyai masalah menyusui karena refleks

menghisapnya masih lemah. Untuk bayi demikian sebaiknya ASI dikeluarkan dengan

pompa atau diperas dan diberikan pada bayi dengan pipa lambung atau pipet. Dengan

memegang kepala dan menahan bawah dagu, bayi dapat dilatih untuk menghisap

sementara ASI yang telah dikeluarkan yang diberikan dengan pipet atau selang kecil yang

menempel pada puting. ASI merupakan pilihan utama:

22

Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup dengan cara

apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan bayi menghisap paling

kurang sehari sekali.

2. Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari selama 3

hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu.

3. Pemberian minum bayi berat lahir rendah (BBLR) menurut berat badan lahir dan

keadaan bayi adalah sebagai berikut:

a. Berat lahir 1750 – 2500 gram

- Bayi Sehat

Biarkan bayi menyusu pada ibu semau bayi. Ingat bahwa bayi kecil lebih mudah

merasa letih dan malas minum, anjurkan bayi menyusu lebih sering (contoh;

setiap 2 jam) bila perlu.

Pantau pemberian minum dan kenaikan berat badan untuk menilai efektifitas

menyusui. Apabila bayi kurang dapat menghisap, tambahkan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum.

- Bayi Sakit

Apabila bayi dapat minum per oral dan tidak memerlukan cairan IV, berikan

minum seperti pada bayi sehat.

Apabila bayi memerlukan cairan intravena:

Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama

Mulai berikan minum per oral pada hari ke-2 atau segera setelah bayi stabil.

Anjurkan pemberian ASI apabila ibu ada dan bayi menunjukkan tanda-tanda siap

untuk menyusu.

Apabila masalah sakitnya menghalangi proses menyusui (contoh; gangguan nafas,

kejang), berikan ASI peras melalui pipa lambung :

o Berikan cairan IV dan ASI menurut umur

o Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; 3 jam sekali). Apabila bayi telah

mendapat minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar berikan

tambahan ASI setiap kali minum. Biarkan bayi menyusu apabila keadaan bayi

sudah stabil dan bayi menunjukkan keinginan untuk menyusu dan dapat menyusu

tanpa terbatuk atau tersedak.

23

b. Berat lahir 1500-1749 gram

- Bayi Sehat

Berikan ASI peras dengan cangkir/sendok. Bila jumlah yang dibutuhkan tidak dapat

diberikan menggunakan cangkir/sendok atau ada resiko terjadi aspirasi ke dalam

paru (batuk atau tersedak), berikan minum dengan pipa lambung. Lanjutkan

dengan pemberian menggunakan cangkir/ sendok apabila bayi dapat menelan

tanpa batuk atau tersedak (ini dapat berlangsung setela 1-2 hari namun ada

kalanya memakan waktu lebih dari 1 minggu)

Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (misal setiap 3 jam). Apabila bayi telah

mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan

ASI setiap kali minum.

Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/ sendok, coba

untuk menyusui langsung.

- Bayi Sakit


Beri ASI peras dengan pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi jumlah cairan IV

secara perlahan.

Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; tiap 3 jam). Apabila bayi telah

mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan

ASI setiap kali minum.

Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok apabila kondisi bayi

sudah stabil dan bayi dapat menelan tanpa batuk atau tersedak



c. Berat lahir 1250-1499 gram

- Bayi Sehat

Beri ASI peras melalui pipa lambung

Beri minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; setiap 3 jam). Apabila bayi telah

mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri

tambahan ASI setiap kali minum

Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok.

24



- Bayi Sakit

Beri cairan intravena hanya selama 24 jam pertama.

Beri ASI peras melalui pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi jumlah cairan

intravena secara perlahan.

Beri minum 8 kali dalam 24 jam (setiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan

minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap

kali minum




d. Berat lahir <>tidak tergantung kondisi)


Berikan ASI melalui pipa lambung mulai pada hari ke-3 dan kurangi pemberian

cairan intravena secara perlahan.

Berikan minum 12 kali dalam 24 jam (setiap 2 jam). Apabila bayi telah

mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri

tambahan ASI setiap kali minum




c. Suportif17

Hal utama yang perlu dilakukan adalah mempertahankan suhu tubuh normal (3):

Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi,

seperti kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care, pemancar panas, inkubator

atau ruangan hangat yang tersedia di tempat fasilitas kesehatan setempat sesuai

petunjuk.

Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin

Ukur suhu tubuh dengan berkala

Yang juga harus diperhatikan untuk penatalaksanaan suportif ini adalah :

25

Jaga dan pantau patensi jalan nafas

Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit

Bila terjadi penyulit, harus dikoreksi dengan segera (contoh; hipotermia, kejang,

gangguan nafas, hiperbilirubinemia)

Berikan dukungan emosional pada ibu dan anggota keluarga lainnya

Anjurkan ibu untuk tetap bersama bayi. Bila tidak memungkinkan, biarkan ibu

berkunjung setiap saat dan siapkan kamar untuk menyusui.

2.7.1. Penatalaksanaan Bayi Kecil Masa Kehamilan

1. Selama hamil

Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterin serta menemukan

gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultrasonografi. Bila bayi lahir

melakukan pemeriksaan lebih lengkap dan kemudian sesuaikan dengan kelainan yang

didapat. Pada persalinan dini, apabila resiko bayi untuk dipertahankan intra uteri lebih

besar dibandingkan bila dilahirkan lebih awal, maka kemungkinan resiko yang terjadi

adalah pertumbuhan fetus yang terhenti, fetal distres, atau paru janin yang hampir

matang. Untuk memacu kematangan paru dapat dipertimbangkan pemberian

kortikosteroid pada bayi prenatal (2 hari sebelum dilahirkan).

2. Selama Persalinan

Sebaiknya perawatan bayi kecil masa kehamilan di RS yang memiliki pusat perawatan

berisiko tinggi. Pada proses pertolongannya lebig difokuskan pada masalah yang timbul

seperti fetal distres, aspirasi mukonium, hiopksia, dan kehilangan panas.

3. Di Tempat Perawatan

Pada pemeriksaan bayi baru lahir yang perlu diperhatikan adalah periksa kemungkinan

faktor penyebab seperti apakah ada kemungkinan kelainan kromosom, malformasi,

infeksi kongenital. Selain itu dalam pemeriksaan fisik perlu diperiksa panjang badan,

berat badan, dan lingkar kepala.

Perlu juga pemeriksaan kelainan pada plasenta seperti infeksi kongenital atau

infark. Pengamatan komplikasi yang timbul perlu dilakukan pada bayi dengan

pertumbuhan, yang meliputi kelainan kongenital, distres pernapasan, aspirasi mekonium,

26

perdarahan paru, hipertensi pulmonal persisten, hipotermi, hipokalsemia, hiponatermia,

polisitemia.

Pemeriksaan kadar gula darah dengan dekstrostix atau di laboratorium. Bila

terbukti adanya hipoglikemia harus segera diatasi. Pemeriksaan hematokrit dan

mengobati hiperviskositasnya.

Dapat dipertimbangkan pemberian Aminophillin pada bayi BBLR 1 hari setelah

lahir untuk lebih mematangkan paru, selain melalui pemberian kortikosterioid 2x24 jam

sebelum ibu melahirkan.

Perawatan khusus meliputi pemberian minum. Amati pemberian minum 1 jam

setelah lahir dengan glukosa 5% dan air. Kemudian lanjutkan dengan pemberian ASI/

susu formula tiap 2-3 jam. Apabila pemberian minum peroral belum bisa, maka dapat

diberikan personde atau intravena. Apabila terjadi depresi pernapasan maka bayi hanya

diberikan cairan intravena selama 1-2 hari. Dimana bayi kecil masa kehamilan

memerlukan lebih banyak kalori per Kg BB dibandingkan dengan bayi yang sesuai masa

kehamilan. Selain itu kadar glukosa sebaiknya diperiksa tiap 2-4 jam sambil stabil. Jika

perlu melakukan tracheal washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi

mukonium6,7

2.7.2. Penatalaksanaan Bayi Prematur

1. Segera setelah lahir

Penatalaksanaan bayi prematur segera setelah lahir hendaknya dilakukan di RS yang

mempunyai fasilitas perawatan bayi prematur dan staf yang berpengalaman. Perlunya

suatu antisipasi dan pencegahan terjadinya gangguan napas, pemberian oksigan, dan

menjaga agar tubuh bayi tetap stabil, merupakan tujuan perawatan post natal.

2. Perawatan neonatus

Suhu lingkungan hendaknya dipertahankan pada batas dimana konsumsi oksigan menjadi

minimal. Untuk mempertahankan suhu tubuh dapat dilakukan dengan inkubator. Suhu

untuk bayi dengan berat badan kurang dari 2 kg adalah 35 derajat celsius. Dan untuk bayi

dengan berat badan 2-2,5 Kg 34 derajat celsius, agar ia dapat mempertahankan panas

badan yang berkisar 37 derajat celsius. Sumber panas yang lain dapat dilakukan dengan

metode kangguru.

27

Terapi oksigen dan ventilator diperlukan pada bayi prematur untuk

mempertahankan kecukupan kadar oksigen.

Terapi cairan dan elektrolit diperlukan bayi prematur karena ketidak mampuan

bayi prematur untuk menghisap dan menelan secara efektif. Oleh sebab itu diperlukan

enteral feeding dengan cara sonde atau nutrisi parenteral. Kebutuhan protein 3-5 g/hari

dan tinggi kalori (110 kal/kg/hari), agar berat badan dapat bertambah sebaik-baiknya.

Pemberian minum dilakukan waktu bayi berumur 3 jam pertama agar bayi tidak

menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia.

Sebelum pemberian minum yang pertama harus dilakukan pengisapan cairan

lambung. Hal itu perlu untuk mengetahui ada atu tidaknya atresia esofagus dan mencegah

muntah. Pengisapan cairan lambung juga dilakukan pada setiap sebelum pemberian

minum berikutnya. Sesudah 5 hari bayi dicoba menyusu pada ibunya. Bila daya isap

cukup baik, maka pemberian ASI dilanjutkan.

Oleh karena mudahnya terjadi regurgitasi dan pneumoni aspirasi pada bayi

BBLR, maka harus diperhatikan pada pemberian minum tersebut:

1. Bayi diletakkan pada sisi kanan untuk membantu mengosongkan lambung, atu

dalam posisi setengah duduk dipangkuan atau dengan meninggikan kepala dan

bahu 30 derajat ditempat tidur bayi, atau tidur tengkurap.

2. Sebelum susu diberikan, teteskan dahulu di punggung tangan untuk merasakan

apakah susu cukup hangat dan apakah keluarnya satu tetes dalam tiap detik.

3. Pada bayi minum perlu diperhatikan apakah bayi menjadi biru, ada gangguan

pernapasan atau perut kembung.

4. Untuk mencegah perut kembung bayi diberikan minum sedikit demi sedikit

dengan perlahan-lahan dan hati-hati. Penambahan susu setiap kali minum tak

boleh lebih dari 30 ml perhari atau tidak boleh lebih dari 5 ml perkali.

5. Sesudah minum bayi perlu didudukan atau diletakkan diatas pundak selama 10-15

menit untuk mengeluarkan udara dilambung dan kemudian ditidurkan dalam

posisi tengkurap. Hal ini dimaksudkan agar tidak terjadi regurgitasi

6. Bila bayi biru atau mengalami kesukaran dalam bernapas pada waktu minum,

maka kepala bayi harus segera direndahkan 30 derajat, cairan mulut dan faring

28

diisap. Bila masih kesulitan bernapas beri oksigen dan pernapasan buatan. Kalo

perlu dilakukan resusitasi / intubasi endotrakeal.

Kadang-kadang diperlukan pemberian makanan melalui kateter. Sebaiknya dipakai

kateter dari polietilen yang dapat ditinggal dilambung selama 4-5 hari tanpa iritasi.

Kateter dari karet mudah terjadi infeksi dan iritasi.

Fototerapi dapat dilakukan pada keadaan bayi prematur dengan hiperbilirubinemia

dan pemberian antibiotika profilaktik diindikasikan pada bayi prematur yang mempunyai

resiko tinggi mengalami infeksi.5,6,7

2.8 Pemantauan (Monitoring)

2.8.1 Pemantauan saat dirawat

a. Terapi

Bila diperlukan terapi untuk penyulit tetap diberikan

Preparat besi sebagai suplemen mulai diberikan pada usia 2 minggu

b. Tumbuh kembang

Pantau berat badan bayi secara periodik

Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama (sampai 10% untuk

bayi dengan berat lair ≥1500 gram dan 15% untuk bayi dengan berat lahir <1500>

Bila bayi sudah mendapatkan ASI secara penuh (pada semua kategori berat lahir)

dan telah berusia lebih dari 7 hari :

- Tingkatkan jumlah ASI denga 20 ml/kg/hari sampai tercapai jumlah 180

ml/kg/hari

- Tingkatkan jumlah ASI sesuai dengan peningkatan berat badan bayi agar jumlah

pemberian ASI tetap 180 ml/kg/hari

- Apabila kenaikan berat badan tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian ASI

hingga 200 ml/kg/hari

- Ukur berat badan setiap hari, panjang badan dan lingkar kepala setiap minggu.

2.8.2 Pemantauan setelah pulang17

Diperlukan pemantauan setelah pulang untuk mengetahui perkembangan bayi dan

mencegah/ mengurangi kemungkinan untuk terjadinya komplikasi setelah pulang sebagai

berikut:

29

Sesudah pulang hari ke-2, ke-10, ke-20, ke-30, dilanjutkan setiap bulan.

Hitung umur koreksi

Pertumbuhan; berat badan, panjang badan dan lingkar kepala.

Tes perkembangan, Denver development screening test (DDST)

Awasi adanya kelainan bawaan

2.9 Pencegahan

Pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) pencegahan/ preventif adalah langkah

yang penting. Hal-hal yang dapat dilakukan (3):

1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun

kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Pada ibu hamil dianjurkan

mengkonsumsi diet seimbang serat dan rendah lemak, kalori yang cukup, vitamin,

dan mineral termasuk 400 mikrogram vitamin B asam folat setiap hari. Penambahan

berat badan yang sehat selama kehamilan sekitar 12,5 sampai 15 kilogram. Selain itu

ibu hamil perlu menghindari merokok atau asap rokok dan konsumsi alkohol.

2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim,

tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan agar

mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik

3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi sehat

(20-34 tahun)

4. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan

pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan akses

terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil

30

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama Bayi : Putri Arini Dewa Ayu

Nama Ibu :

Nama Ayah :

Alamat : Jl. Nusantara no 64 Bangli

MRS : 11 Mei 2009 Pkl.14.30 WITA

II. Riwayat Kehamilan

Anak ke : 1

ANC : Teratur di Spesialis Kandungan

USG : +

HPHT : 26-8-2009

TP : 2-6-2008

Perdarahan : -

Keputihan : -

Nyeri saat BAK : -

Gerak Janin : +

III. Riwayat Penyakit Ibu

Hipertensi : -

DM : -

Asma : -

Penyakit jantung : -

IV. Riwayat Intranatal

Sakit perut hilang timbul : +

Keluar darah : +

Keluar air : +

31

Blood slym : -

Gerak janin : +

Demam : -

Trauma : -

V. Diagnosa Ibu

G1P0000 36-37 minggu T/H + KPD Primi Tua

VI. Data Bayi

Tgl Lahir 11 Mei 2009 ( Pkl. 03.40 WITA)

Jenis kelamin laki-laki

BBL 2000 gr

PBL 43 cm

LK/LD 27/27 cm

VII. Pemeriksaan Fisik

Status Present

ATR dan TGS : cukup

HR : 148 kali/menit

RR : 40 kali/menit

Status Generalis

Kepala : Normocephali, caput +, cephal hematom -, rambut hitam kokoh

Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor

THT : NCH (-), sianosis (-)

Pinna memegas sempurna

Heliks teraba penuh

Thorax

Cor : S1S2 normal, regular, murmur (-)

Po : simetris +, retraksi (-)

BV+/+, Rh-/-, Wh-/-

Abdomen : Distensi (-) BU (+) N

32

H/L ttb

Tali pusat : segar

Ekstremitas : Hangat +, sianosis -, edema -, tonus otot (+)

Genitalia : Testis teraba, rugae (+)

Apgar Score : 7-8

VIII. Pemeriksaan Penunjang : (-)

IX. Diagnosis

Neonatus Kurang Bulan + BBLR (SMK)

X. Penatalaksanaan

Bayi lahir spontan dan segera menangis →

Hangatkan di bawah Radiant Heater

Atur posisi dan bersihkan jalan nafas (suction)→ O2 aliran bebas

Keringkan dan rangsang taktil → HR 140 x/menit, RR 40 x/menit, akral sianosis

(-)

Rawat tali pusat

Injeksi vit K 1 mg i.m

Evaluasi refleks isap (+) cukup

ASI on demand

K/p pasang sonde

Faktor Resiko pada Bayi Putri Arini Dewa Ayu:

Faktor resiko mayor:

KPD >24 jam

Faktor resiko minor:

Premature (<37 minggu)

BBLR

Perkembangan keadaan Bayi Putri Arini Dewa Ayu

33

Tanggal Subjective, objective, assessment, planning Therapy

Tanggal 11/05/09Pk 14.30WITA

Pkl. 14.30

Anamnesis :O: kebiruan (+), tangis merintih (+) ATR: lemah, TGS merintih/lemah HR: 140x/menit RR: 62x/menit Tax:37,2ºCStatus generalis: Mata : anemi (-), Ikterus (-)Cor : S1 S2 tunggal regular murmur (-)Pulmo : bronkovesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normalEkstrimitas: hangat (+), sianosis (-)

O: Muntah (+) 2x volume ± 5 cc warna kecoklatanDL: WBC = 12,3 k/ml HGB = 19,5 gr/dl HCT = 54,0 % PLT = 192 k/ml BS stik : 69 mg/dl

Ass: Neonatus Kurang Bulan + BBLR (SMK) +

Respiratory Distress Syndrome ec. susp HMD dd/ early

onset sepsis

MRS NICU:- O2

Headbox 8 Lpm

- Puasa- Keb

cairan 60 cc/kgBB/hr~ IVFD D 10% 120 cc/hr ~ 5 tts mikro/menit

- Cefotaxim 2 x 100 mg (iv) ~ (hari ke 1)

- Tx: Kumbah Lambung

Mx:- VS

Tanggal 11/05/09Pkl. 22.00 WITA

S : panas (-), muntah (-), sesak (-)O: ATR/TGS : cukup HR : 150 x/menit

RR : 64 x/menitT’’ax : 370C

Sat O2 : 96%Status General: Kepala : normocephaliMata : anemi (-), Ikterus (-), Rp +/+ isokorThorak : simetris (+), retraksi (+)Cor : S1 S2 tunggal regular murmur (-)Pulmo : bronkovesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normalEkstrimitas: hangat (+), sianosis (-)

Ass: NKB + BBLR (SMK) + RDS ec. susp Pneumoni dd/

early onset sepsis

- O2 headbox 6 lpm

- Keb cairan 70 cc/kgBB/hr

ASI 10 cc @ 3 jam

- IVFD D 10% 60cc/kgBB/hr~5 tts mikro/menit

- Benutrion 10 cc/kgBB/hr

- Cefotaxim 2x 100 mg (iv) ~ (hari ke 2)

- Pdx: tunggu hasil kultur

- Mx: VS, CM-CK

34

IT Ratio : 0,015

CRP : 3,70 mg/dl

26/08/08Hari ke3

O : KU lemah, sesak +, O2 headbox 10 lt/menitHR : 146 x/menitRR : 41 x/menitT’’ax : 36,4 0C

Sat O2 : 100 %

AGD: PH = 7,35 PCO2 = 45 PO2 = 81 HCO3 = 24,8 BE = -0,9 Sat O2 = 95%

Ass: N. preterm + asfiksia berat + BBLR (SMK) + RDS

susp HMD dd/ Sepsis early onset

Masalah :- Prematur dengan BBLR- Distress nafas ↑↓- Puasa

- Puasa- Keb

cairan 80cc/kgBB/hr ~ 108 cc/hr

- D 10% 60cc/hr + Ca Glukonas 3,2 cc~96 cc/hr ~ 4 tts/menit

- Be nutrion 20 cc/kgBB/hr ~ 32 cc/hr


- O2 headbox 10 lt/menit

- Mx : Vs tanda gagal nafas

27/8/08Pk 10.00Hari ke4


Sat O2 : 96 %

AGD: PH = 7,35 PCO2 = 45 PO2 = 81 HCO3 = 24,8 BE = -0,9 Sat O2 = 95%



Masalah :

- Puasa- Keb





- O2 headbox 5lt/menit

35

- Prematur dengan BBLR- Distress nafas ↑↓- Puasa


-

28/8/08Hari ke5


Sat O2 : 99 %

AGD: PH = 7,39 PCO2 = 41 PO2 = 136,1 HCO3 = 24,7 BE = -0,2 Sat O2 = 98,7 %BS stik pk 06.00 : 64 mg/dl



Masalah :- Prematur dengan BBLR- Distress nafas ↓- Puasa - Hiperbilirubinemia (ikterus kramer IV-V)

- Puasa- Keb






- Foto therapy 3x24 jam (I)

- Koreksi albumin :(3,5x2,4)x0,8x5 ~ 9 cc albumin 20 %


29/8/08Hari ke6 O : KU lemah, sesak +, O2 headbox 5 lt/menit

HR : 128 x/menitRR : 54 x/menitT’’ax : 37,2 0C

Sat O2 : 98 %

BS stik pk 07.00 : 33 mg/dl → bolus D10 % 3,2 cc

- Puasa- Keb

cairan 100cc/kgBB/hr ~ 160cc/hr + 15% ~ 184cc/hr

- Albumin maintenance1

36

HVD : 24,49DBil : 0,90 mg/dlAlb : 2,4 mg/dlInd Bil : 23,59 mg/dl

BS stik pk 08.00 : 83 mg/dlBS stik pk 18.00 : 68 mg/dl



Masalah :- Distress nafas ↓- Hipoalbumin - Puasa - Hiperbilirubinemia (ikterus kramer IV-V)

gr/kgBB/hr ~ 8 cc/hr

- D 10% 120cc/hr + Ca Glukonas 3,2 cc ~ 123cc/hr ~ 5tts µ/menit




- Foto therapy 3x24 jam (II)


30/8/08Hari ke7 O : KU lemah, sesak +, O2 nasal 2 lt/menit

HR : 126 x/menitRR : 56 x/menitT’’ax : 37,4 0C

Sat O2 : 100 %

BS stik pk 06.00 : 84 mg/dl

AGD (pk05.05): PH = 7,47 PCO2 = 37 PO2 = 180 → O2 nasal 2 lt/mnt HCO3 = -26,9 BE = -0,2 Sat O2 = 100 %



Masalah :- Distress nafas ↓

- Puasa- Keb


- Albumin maintenance1 gr/kgBB/hr ~ 8 cc/hr

- D 10% 120cc/hr + Ca Glukonas 3,2 cc ~ 123cc/hr ~ 5tts µ/menit


- TF 1cc @ 6jam

- Cefotaxim 2x 80 mg (iv) ~

37

- Hiperbilirubinemia- Odem - Residu banyak → puasa

Dipasang ventilator, HR : < 100 x/ menit Drip Dopamin 30 µg/kgBB/menit

70µg/menit~70 µg masukkan dalam NaCl 0,9% 50 cc

Dengan kecepatan 0,7 cc/menit

(hari ke 7)- O2

headbox 5lt/menit

- Foto therapy 3x24 jam (III)


31/8/08Hari ke8Pk 20.00

Pk 03.00

O : KU lemah, sesak +, O2 nasal 1 lt/mntHR : 84 x/menitRR : 60 x/menitT’’ax : 36,7 0C

Sat O2 : 89 %

BS stik pk 06.00 : 120 mg/dlBS stik pk 19.00 : 111 mg/dlBS stik pk 05.30 : 35 mg/dl

AGD: PH = 7,47 PCO2 = 37 PO2 = 180 → O2 nasal 2 lt/mnt HCO3 = -26,9 BE = -0,2 Sat O2 = 100 %

Hasil Blood Culture:Chloramphenicol : SGentamycin : RTetrasiklin ITrimetoprim : SCiprofloksasin: INalidixic acid : RCeftazidime : IPiperacilline : S


- Puasa- Keb


- Albumin maintenance1 gr/kgBB/hr ~ 8 cc/hr

- D 10% 110cc/hr + Ca Glukonas 2 cc ~ 5tts µ/menit


- TF 1cc @ 6jam


- O2 nasal1 lt/menit

- Foto therapy 3x24 jam (III)

- PdxBesok HVD

38


Masalah :- Distress nafas - Instabilitas suhu- Hiperbilirubinemia- Odem tungkai ↓- Residu banyak → puasa (kemarin)

Dipasang ventilator, HR : < 100 x/ menit Drip Dopamin 30 µg/kgBB/menit

70µg/menit~70 µg masukkan dalam NaCl 0,9% 50 cc

Dengan kecepatan 0,7 cc/menit

ulang


01/09/2008

HR: 80 x/menitRR :60 x/menitTax : 33,40CSat O2 : 90%

AGD : PH = 6,9555 PCO2 = 18,6 PO2 = 244,6 HCO3 = -4,7 BE = -24,8 Sat O2 = 99,1 %

Ass : Asisosis metabolik terkompensasi asidosis respiratorik

Masalah :- Edema- Hepatosplenomegali- Kolestasis- Apnoe of prematurity- Septic work-up ulang

Os tetap Bradikardi dengan drip dopamin Pkl 12.00 dinyatakan meninggal

- Puasa - Kebutuha

n Cairan 60cc/hr~100 cc/hr

- Albumin maintenance 10ccD12,5 % 80 cc (2 cc Ca gluk + 2cc KCl) ~ 4 tts/mnt

- Pdx:- Foto

thorax 3x24 jam (III)


-

39

DAFTAR PUSTAKA

1. Prematurebirth.Wikipedia.http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Premature_birth. (Diakses 10 Mei 2009)

2. Lubis, S. Status Gixi Ibu Hamil serta Pengaruhnya terhadap Bayi yang Dilahirkan”, http://rudyct.topcities.com/pps702_71034/zulhaida_lubis.htm . L ast updated: Nov, 2003. (Diakses 10 Mei 2009)

3. Pratoom H “The Development of the Kangaroo Mother Care (KMC) Global and National Perspectives”. http://www.sehat2010.com. Last update: March 2003. (Diakses 15 Mei 2009)

4. Setyowati T (1996, Desember 24-last update), “Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Bayi Lahir Dengan Berat Badan Rendah”. http://www.litbang.depkes.go.id . Last update: Des, 2005. (Diakses 10 Mei 2009)

5. Bayi Berat Lahir Rendah, 1. http://www.keluargasehat.com/keluarga-buisi.php?news_id=499. (Diakses 15 Mei 2009)

6. Rachma, F.B. Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah, dalam: Buku Teks Ilmu Kebidanan, Edisi ke 3, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 2002: 771-784

7. Low Birth Weight, http://www.marchofdimes.com/professionals/681_1153.asp. . (Diakses 15 Mei 2009).

8. Pentingnya Pengukuran Lingkar Dada, 1. http://www.gizi.net/pedoman-gizi/download/pedoman%20LIDA.doc. (Diakses 17

40

http://www.marchofdimes.com/professionals/681_1153.asp

http://www.keluargasehat.com/keluarga-ibuisi.php?news_id=499

http://www.keluargasehat.com/keluarga-ibuisi.php?news_id=499

http://www.litbang.depkes.go.id/

http://www.sehat2010.com/

http://rudyct.topcities.com/pps702_71034/zulhaida_lubis.htm

http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Premature_birth

http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Premature_birth

Mei 2009).

9. Pratoom H “The Development of the Kangaroo Mother Care (KMC) Global and National Perspectives”. http://www.sehat2010.com. Last update: March 2003. (Diakses 17 Mei 2009)

10. MacDonald, Mhairi G, et al. Avery’s Neonatology 6 th edition. Liipincott Williams and Willkins. Last update : 2005. (Diakses 10 Mei 2009)

11. Pramanik, Arun. Respiratory Distress Syndrome. http://www.emedicine.com/specialties.htm Last Updated: October 20, 2006. (Diakses 15 Mei 2009)

12. Hyaline Membrane Disease/ Respiratory Distress Syndrome. University of Virginia Health System. http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd. (Diakses 15 Mei 2009)

13. MacClure, Peter. Hyaline Membrane Disease. http://www.emedicine.com/topic350_files/adservice.htm. Last Updated: September 23, 2005. (Diakses 15 Mei 2009)

14. Kuliah bidan. Bayi Berat Lahir Rendah. http://kuliahbidan.wordpress.com/2008/07/16/bayi-berat-lahir-rendah-bblr/. Last Updated: Juli 16, 2008. (Diakses 15 Mei 2009)

15. Sitohang, Nur Asnah. Asuhan Keperawatan pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah. http://library.usu.ac.id/download/fk/04006076.pdf. Last Updated: 2006. (Diakses 15 Mei 2009)

16. University of Pretoria. Chapter 2: The Low Birth Weight Premature Baby, Parent eotional Reactin, Parent-Infant Interaction and Infant Development. http://upetd.up.ac.za/thesis/available/etd-06192008-104505/unrestricted/02chapter 2b.pdf. (Diakses 15 Mei 2009)

17. Pusponegoro, Hardiono D. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I 2004.

Ikatan Dokter Anak Indonesia

41

http://upetd.up.ac.za/thesis/available/etd-06192008-104505/unrestricted/02chapter%202b.pdf

http://upetd.up.ac.za/thesis/available/etd-06192008-104505/unrestricted/02chapter%202b.pdf

http://library.usu.ac.id/download/fk/04006076.pdf

http://kuliahbidan.wordpress.com/2008/07/16/bayi-berat-lahir-rendah-bblr/

http://www.emedicine.com/topic350_files/adservice.htm

http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd

http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd

http://www.emedicine.com/specialties.htm

http://www.sehat2010.com/

bblr (shared punya ts)

Documents