KUESIONER PENELITIAN Hubungan pengetahuan diet-diabetes (3J) terhadap tinggi rendahnya gula darah acak pada penderita diabetes militus yang rawat jalan di Puskesmas Kedungsolo

No. Responden : Nama Responden : Alamat Responden : Tanggal wawancara : DATA RESPONDEN

1. Umur : tahun

2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

3. Pendidikan : 1. Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah

2. SD

3. SLTP

4. SLTA

5. Akademi/PT

4. Pekerjaan :

1. Pensiunan/Tidak Bekerja 2. PNS/TNI/POLRI 3. Wiraswasta/Pedagang 4. Pegawai swasta 5. Ibu Rumah Tangga (IRT) 6. Lain-lain

5. Adakah salah satu/kedua orang tua/ saudara Anda menderita DM :

1. Ada 2. Tidak ada

Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling sesuai.

1. Apa yang dimaksud dengan penyakit diabetes mellitus itu?a. Penyakit gula dalam darahb. Peningkatan garam dalam darahc. Penyakit asam urat d. Lain-lain............

2. Dari mana Saudara tahu mengenai kencing manis?a. Dari saudarab. Dari tetanggac. Dari korand. Dari TV

3. Menurut anda bagaimana penyakit kencing manis itu?a. Penyakit yang berbahayab. Penyakit yang menularc. Penyakit yang bisa sembuhd. Lain-lain............

4. Apakah yang dapat menyebabkan diabetes mellitus?

a. Obesitas, umur, keturunan, jenis kelamin,

b. Konsumsi lemak berlebih, keturunan, umur, dan infeksi c. Kegemukan, pola makan yang salah, keturunan, dan kurang olah ragad. Lain-lain...........

5. Sudah berapa lama Saudara menderita sakit kencing manis?a. Kurang dari 6 bulanb. 6 bulan sampai 1 tahunc. 1 tahun sampai 5 tahund. Lebih dari 5 tahun

6. Kapan Saudara memulai pengobatan kencing manis?a. Langsung setelah tahu terkena kencing manisb. Belum 6 bulan terakhirc. 1 tahun sampai 5 tahund. Lain-lain..............

7. Menurut Anda bagaimana cara menangani penyakit Kencing manis?a. Hanya minum obat sajab. Minum obat dan olahragac. Minum obat, olahraga, dan pola makand. Lain-lain.........

8. Apakah Saudara rutin minum obat Kencing manis?a. Rutin setiap harib. Kalau ingatc. Kadang-kadangd. Lain-lain........

9. Apakah Saudara pernah mendengar tentang diet-diabetes untuk penyakit kencing manis?a. Tidak pernahb. Baru tahu saat inic. Sudah pernah mendengard. Lain-lain........

10. Apa arti istilah diet diabetes atau 3 J dalam pengaturan pola makan pada penderita kencing manis?a. Jumlah makanan, jenis makanan dan jadwal makan.b. Jumlah makanan, jenis makanan dan jarak makan.c. Jumlah makanan, jumlah minuman dan jarak waktu makan.d. Lain-lain..........

11. Berapa kali Saudara makan dalam sehari?a. 2 kalib. 3 kalic. 4 kalid. Lain-lain.......

12. Aturan jadwal makan yang dianjurkan bagi penderita diabetes mellitus dalam pengatura pola makan adalah:

a. Makan besar pukul 07.00, pukul 13.00 dan pukul 19.00; makan kecil (snack) : pukul 10.00, pukul 16.00 dan pukul 22.00

b. Setiap makan diselingi 3 jam

c. Makan besar 3 kali, (makan malam) : pukul 19.00 dan tanpa makan kecil (snack) dimalam hari d. Lain-lain................

13. Menu apa yang ada dalam sekali Saudara makan?a. Nasi + sayuran b. Nasi + Sayuran + Lauk paukc. Nasi + Lauk paukd. Lain-lain.....................

14. Dalam sekali makan, apa yang lebih banyak porsinya?a. Banyak nasib. Banyak sayuranc. Banyak lauk-paukd. Lain-lain...............

15. Fungsi pengaturan pola makan pada diabetes mellitus?

a. Menurunkan/ mengendalikan berat badan.

b. Mengendalikan kadar gula darah atau kolesterol.

c. Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah terjadinya komplikasi akut maupun kronis.

d. Lain-lain...............