bakel sklera

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

Trans Luxury Hotel Bandung, 13-15 Agustus 2015

Bakel Sklera Indikasi dan Teknik

Djonggi Panggabean

Pendahuluan

Bakel sklera adalah suatu cara pengobatan operatif untuk ablasio retina

regmatogen. Ablasio retina regmatogen sendiri adalah suatu keadaan

dimana lapisan retina neurosensorik terpisah dari lapisan epitel pigmen

retina (EPR) akibat masuknya cairan kebelakang retina melalui suatu

robekan retina. Ablasio retina dapat juga terjadi akibat keadaan yang

menimbulkan penimbunan cairan dibelakang retina (ablasio retina

nonregmatogen), atau akibat adanya jaringan preretinal yang

menimbulkan tarikan (ablasio retina traksi).

Prinsip pembedahan reposisi retina

Tujuan operasi reposisi retina adalah mengembalikan retina yang terlepas

kembali menempel dengan EPR dan koroid dibelakangnya. Ini dicapai

dengan cara menutup robekan retina terbuka dan mengurangi traksi

vitreoretina sehingga robekan retina melekat erat dengan EPR.

Sebelum membahas teknik operasi, ada baiknya kita mengulang kembali

mengenai faktor fisiologik apa saja yg mempertahankan retina melekat

dengan EPR dalam keadaan normal, faktor patofisiologik apa saja yang

cenderung membuat retina lepas, dan bagaimana berbagai metode

reposisi retina bekerja untuk mengatasi faktor-faktor penyebab ablasio

retina dan untuk mengembalikan mekanisme fisiologik normal.

Faktor fisiologik yang mempertahankan retina melekat dengan EPR

dalam keadaan normal

1. Interdigitasi antara segmen-luar fotoreseptor dengan mikrovili

EPR



2. Matrik interfotoreseptor

3. Faktor-faktor yang sanggup mengeluarkan cairan dari rongga

subretinal

a. Transport metabolik ion-ion oleh EPR yang berhubungan

dengan pemindahan cairan

b. Perbedaan tekanan onkotik antara koroid dengan rongga

subretina

c. Tekanan hidrostatik dari TIO yang cenderung meratakan

retina dengan EPR

Faktor patofisiologik yang cenderung membuat retina lepas

Robekan retina

Traksi retina

Aliran-aliran yang berhubungan dengan pergerakan vitreus yang

mencair

Densitas retina yang lebih tinggi dibandingkan dengan cairan dalam

badan kaca

Eksudasi dari koroid

Kegagalan sistem metabolik EPR

Bagaimana berbagai metode reposisi retina bekerja untuk mengatasi

faktor-faktor penyebab ablasio retina dan untuk mengembalikan

mekanisme fisiologik normal

Mendorong dinding bola mata mendekati retina (bakel sklera)

Mendorong retina mendekati dinding bola mata

o Drainase cairan subretina

o Mendorong retina kearah luar dengan gas intravitreal

o Mendorong retina kearah luar dengan minyak silikon

o Menetralkan traksi vitreoretinal

Perlengketan (adhesi) korioretinal

Penutupan internal robekan retina

o Tamponade dengan agar vitreus



o Tamponade dengan gas intravitreal

o Tamponade dengan minyak silikon

Eliminasi langsung traksi vitreoretinal

o Mengurangi traksi dengan bakel sklera

o Mengurangi traksi dengan vitrektomi

o Mengurangi traksi dengan terapi Nd:Yag laser

Mengurangi traksi vitreoretina dengan kekuatan-kekuatan

berlawanan

o Mengurangi traksi vitreoretina dengan perlengketan

korioretina

o Mengurangi traksi vitreoretina dengan gas intravitreal

o Mengurangi traksi vitreoretina dengan minyak silikon

Teknik Operasi Bakel Sklera

Anesthesia

Persiapan daerah operasi sampai isolasi keempat otot rektus

Lokalisasi robekan retina

Retinopeksi

Pemasangan bakel

Drainase cairan subretina

Menyesuaikan ketinggian bakel sklera dan penyuntikan intraokular

Mengakhiri operasi dan penutupan luka operasi

Anesthesia

Bakel sklera dapat dilakukan dengan anestesi lokal maupun umum.

Pasien dewasa yang kooperatif dapat dilakukan anestesi lokal. Walaupun

lokal, sebaiknya tetap didampingi dokter anesthesi. Anak-anak, dewasa

yang sulit komunikasi, pasien senilis atau gangguan jiwa, atau operasi

diperkirakan akan lebih dari 2 jam, perlu menggunakan anestesi umum.



Persiapan daerah operasi sampai isolasi keempat otot rektus

Setelah tindakan a- dan anti-septik daerah mata dan sekitarnya, dipasang

spekulum. Kemudian dilakukan peritomi konjungtiva 360° di limbus atau 2

mm dari limbus. Lakukan juga insisi radial pada 2 tempat berseberangan

guna menghindari robekan tidak teratur saat menggunakan retraktor.

Isolasi keempat otot rektus dan pasang tali kendala pada masing-masing

otot, guna memudahkan fiksasi dan penggerakan bola mata.

Lokalisasi robekan retina

Dengan oftalmoskop indirek, seluruh fundus diperiksa. Perhatikan jumlah

dan lokasi robekan, luas dan tingginya retina yang terangkat, makula

sudah terangkat atau belum, ada tidak traksi vitreoretina atau membran

epiretina.

Bila lokasi robekan sudah ditemukan, tandai sklera daerah tersebut

dengan kauter. Yang ditandai adalah batas anterior dan posterior dan

lateral robekan.

Retinopeksi

Setelah lokasi robekan retina ditemukan, lakukan retinopeksi daerah

tersebut dengan menggunakan krioterapi, fotokoagulasi atau diatermi.

Untuk bakel sklera paling sering digunakan krioterapi. Fotokoagulasi

sering pada vitrektomi. Diatermi sudah jarang karena harus membuat

diseksi lamelar dari sklera terlebih dahulu.

Aplikasi krioterapi kita menggunakan oftalmoskopi indirek, probe

ditempelkan pada sklera yang sudah ditandai, pedal alat krio ditekan dan

dihentikan saat terlihat EPR-retina memutih. Lakukan ulang sampai

robekan terkelilingi/terkepung oleh bekuan krioterapi ini. Tindakan ini

akan menimbulkan adhesi korioretinal sehingga cairan dari rongga vitreus

tidak dapat masuk ke rongga subretinal.



Pemasangan bakel

Bakel sklera sekarang kebanyakan menggunakan bahan silikon. Silikon

ada yang padat, ada yang busa/sponge. Bentuk bisa seperti pita,

kepingan berlajur, hemisfer, dll., dengan ketebalan dan lebar yang

berbeda-beda.

Konfigurasi bakel sklera itu sendiri bisa radial (tegak lurus limbus) atau

sirkumferensial (sejajar limbus). Bakel sklera yang sirkumferensial yang

mengelilingi seluruh bola mata disebut circlage atau encircling.

Kebanyakan bakel difiksasi diatas sklera dengan jahitan matras (episcleral

exoplant). Cara lain adalah intrascleral implant, dimana dilakukan diseksi

lamelar sklera dan spons silikon ditanam pada dasarnya dan flap sklera

diatasnya dijahit.

Drainase cairan subretina

Setelah bakel sklera berada pada tempatnya, tibalah saatnya menentukan

perlu tidaknya drainase cairan subretina. Pada umumnya drainase

dilakukan pada orang tua atau mata dengan traksi vitreoretina kuat,

ablasio retina lama dengan garis demarkasi, giant retinal tear, ablasio

retina yang tinggi/bulosa, robekan di inferior, robekan pada atau lebih

belakang dari ekuator, robekan multipel, robekan tidak ditemukan,

perlunya tekanan bola mata rendah untuk mencapai bakel tinggi atau

untuk menyuntikkan udara, atau pada operasi ulang. Ada ahli retina yang

tidak melakukan drainase pada 70-90% kasus yang ditangani. Tetapi

kebanyakan ahli bedah retina melakukan drainase pada mayoritas kasus

yang mereka tangani.

Memilih tempat melakukan drainase sebaiknya didaerah dimana ablasio

paling tinggi/bulosa, di atau sedikit anterior dari ekuator, pada meridian

superior atau inferior dari otot rektus horisontal, dibawah bakel sklera

sirklase bila memungkinkan.



Teknik drainase: pada tempat yang sudah diputuskan untuk drainase

dilakukan sklerotomi radial sepanjang 3 mm sampai koroid terlihat.

Pasang jahitan matras pada ujung-ujung mulut insisi. Penetrasi koroid

dengan jarum kecil (27 G) secara tangensial. Umumnya cairan subretinal

keluar lancar. Setelah selesai jahitan matras dikencangkan.

Menyesuaikan ketinggian bakel sklera dan penyuntikan intraokular

Setelah drainase cairan subretinal, tekanan bola mata biasanya rendah.

Ini diatasi dengan mengencangkan bakel sehingga indentasi bakel lebih

tinggi. Dapat ditambah dengan penyuntikan cairan garam atau atau udara

atau gas kedalam rongga vitreus. Bila pada palpasi kesan tekanan bola

mata tinggi dan pada funduskopi terlihat pulsasi arteri retina sentral,

tekanan bola mata dapat diturunkan dengan parasentesis cairan bilik

mata depan.

Mengakhiri operasi dan penutupan luka operasi

Operasi selesai bila pada funduskopi indirek terlihat robekan retina sudah

tertutup. Jahitan-jahitan yang masih longgar dikencangkan, kendala otot

rektus digunting dan dilepas, bola mata agai ditekan kedalam orbita dan

Tenon-konjungtiva dirapihkan kedepan kemudian dijahit dengan benang

6-0 yang dapat diserap. Sebelum dijahit lakukan irigasi dengan larutan

yang mengandung gentamisin kedalam rongga periokular antara sklera

dengan Tenon.

bakel sklera

Documents