BAB IPENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Istilah depresi pertama kali dikenalkan oleh Meyer (1905) untuk menggambarkan suatu penyakit jiwa dengan gejala utama sedih, yang disertai gejala-gejala psikologis lainnya, gangguan somatik (fisik) maupun gangguan psikomotor dalam kurun waktu tertentu dan digolongkan ke dalam gangguan afektif.1Depresi merupakan penyakit yang cukup mengganggu kehidupan. Saat ini diperkirakan ratusan juta jiwa penduduk di dunia menderita depresi. Depresi dapat terjadi pada semua usia termasuk anak dan remaja. Gangguan depresi ini dapat menimbulkan penderitaan yang berat. Depresi menjadi masalah dalam kesehatan masyarakat. Biaya pengobatannya sangat besar dan bila tidak diobati dapat terjadi hal yang sangat buruk karena dapat menimbulkan gangguan serius dalam fungsi sosial, kualitas hidup penderita, hingga kematian karena bunuh diri.1Pada anak-anak, dikatakan insidennya semakin meningkat seiring dengan pertambahan umur. Depresi berat (severe depression) atau depresi mayor, angka kejadiannya 9 dari 1000 anak pada umur prasekolah, 20 kejadian setiap 1000 anak umur sekolah (6-11 tahun), hampir 50 kejadian dari 1000 remaja (12-18 tahun). Depresi menjadi faktor utama pada penyebab bunuh diri. Keinginan bunuh diri terjadi pada semua kelompok umur dengan frekuensi terbesar pada anak dan remaja dengan gangguan mood yang berat. Angka kejadian ancaman atau tindakan bunuh diri terkait depresi pada anak dan remaja yang cukup tinggi ini memerlukan tindakan pencegahan sebagai tindakan awal untuk meminimalisasi kejadian bunuh diri.21.2 Rumusan Masalah

Pada rumusan masalah ini penyusun ingin menjelaskan tentang definisi, epidemiologi, etiologi, manifestasi klinis, pedoman diagnostik, penatalaksanaa, diagnosa banding, dan prognosis dari gangguan depresi pada anak dan remaja.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan Meet The Expert ini adalah :a. Untuk mengetahui secara rinci tentang gangguan depresi pada anak dan remaja.b. Untuk mengetahui cara untuk menegakkan diagnosa dan penatalaksanaan gangguan depresi pada anak dan remaja.

1.4 Manfaat

Semoga Meet The Expert ini dapat berguna bagi penyusun maupun pembaca untuk lebih mengetahui tentang definisi, epidemiologi, etiologi, manifestasi klinis, pedoman diagnostik, penatalaksanaa, diagnosa banding, dan prognosis dari gangguan depresi pada anak dan remaja.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi Depresi adalah gangguan perasaan (afek) yang ditandai dengan afek disforik (kehilangan kegembiraan atau gairah) disertai dengan gejala-gejala lain, seperti gangguan tidur dan menurunnya selera makan.3Depresi pada anak dan remaja merujuk pada sindrom-sindrom depresif yang didefinisikan di dalam revisi teks edisi keempat dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) dan di dalam edisi kesepuluh dari International Classification of Diseases (ICD-10) yang terjadi pada anak dan remaja. Sindrom depresif mengacu pada suatu kelompok tingkah laku dan emosi yang meliputi kecemasan dan depresi yang berupa perasaan kesepian, menangis, takut melakukan hal-hal yang buruk, perasaan tidak dicintai, perasaan bersalah, perasaan tidak berharga, gugup, rasa sedih atau cemas. Diagnosis dari sindrom-sindrom depresif tersebut dapat berupa : gangguan depresi mayor, gangguan distimik, dan gangguan depresi yang tak dapat digolongan di tempat lain (not otherwise specified).2.2 EpidemiologiBerbagai macam angka prevalensi telah dilaporkan. Berbagai perbedaan tersebut kemungkinan akibat perbedaan populasi sampel, pasien anak-anak rawat inap atau rawat jalan. Perbaikan pada instrumen terstruktur atau semi struktur untuk mendiagnosis gangguan-gangguan psikiatrik pada anak dan remaja sejak tahun 1980-an telah membuat penilaian menjadi lebih akurat.Studi-studi epidemiologik yang dilakukan di Amerika Serikat melaporkan insidensi depresi sebesar 0,9 persen pada anak pra-sekolah, 1,9 persen pada anak usia sekolah, dan 4,7 persen pada remaja. Rutter dan kawan-kawan melaporkan tidak adanya gangguan depresif pada anak laki-laki dan hanya 3 anak perempuan usia 10 11 tahun, walaupun simtom-simtom depresi umum dijumpai. Pada anak 14 tahun gangguan depresif ditemukan sebesar 14 persen. Pada remaja yang didiagnosis gangguan depresif mayor, juga banyak terdapat simtom-simtom yang memenuhi kriteria diagnosis untuk gangguan distimik (double depression). Suatu angka prevalensi sebesar 3,3 persen telah ditemukan untuk gangguan distimik. Weller dan Weller pada tahun 1990 telah menemukan bahwa prevalensi gangguan depresif mayor pada sampel klinik anak dan remaja sebesar 58 persen pada klinik-klinik pendidikan, 28 persen pada pasien rawat jalan di klinik psikiatrik, dan 40 - 60 persen pada tempat-tempat perawatan psikiatrik. Sebagai perbandingan, prevalensi 7 persen ditemukan pada anak-anak yang mengalami rawat inap di rumah sakit. Emsli dan kawan-kawan pada tahun 1990 yang menilai simtom-simtom depresif pada murid-murid sekolah menengah, menemukan bahwa perempuan hispanik lebih depresi , sedangkan laki-laki kulit putih lebih jarang mengalami depresi. Jenis kelamin wanita, berada di kelas bagian belakang, dan etnis selain kulit putih ditemukan memiliki simtom-simtom depresif yang lebih tinggi. Menurut Allen dan kawan-kawan, anak-anak yang mendapat perawatan khusus memiliki skor rata-rata CDI yang lebih tinggi daripada anak-anak biasa. Mereka melaporkan simtom-simtom depresif yang lebih banyak daripada anak-anak biasa. Simtom-simtom depresif ini berhubungan dengan usia, namun tidak berhubungan dengan faktor demografik dan variabel lainnya. Depresi pada anak dan remaja menurut Calles ditemukan sebesar 0,4 persen sampai dengan 2,5 persen pada anak-anak, kemudian 0,4 persen sampai dengan 8,3 persen pada remaja di komunitas.

2.3 EtiologiMeskipun penyebab depresi anak dan remaja tidak diketahui secara lengkap, namun telah diajukan sejumlah teori penting yang dapat digunakan sebagai gambaran sebagai faktor penyebab depresi. Setidaknya ada lima faktor yang dapat diketahui sebagai faktor penyebab depresi, yaitu:Pertama, faktor psikologis. Menurut teori Psikoanalitik (Freud, 1917) dan Psikodinamik (Abraham, 1927) depresi disebabkan karena kehilangan obyek cinta, kemudian individu mengadakan introyeksi yang ambivalen dari obyek cinta tersebut atau rasa marah diarahkan pada diri sendiri. Sementara Beck (1974) dengan model cognitive-behavioral, menyatakan bahwa depresi terjadi karena pandangan yang negatif terhadap diri sendiri, interpretasi yang negatif terhadap pengalaman hidup dan harapan yang negatif terhadap diri sendiri dan masa depan. Ketiga pandangan ini menyebabkan timbulnya depresi, rasa tidak berdaya dan putus asa. Penyebab depresi pada anak usia remaja mirip dengan orang dewasa, biasanya karena triad cognitive yaitu: perasaan tidak berharga (worthlessness), tidak ada yang menolong dirinya sendiri (helplessness), dan tidak ada harapan (hopelessness). Sedangkan menurut teori belajar merasa tidak berdaya (learned helplessness model) dari Seligman (1975) depresi terjadi bila seorang individu mengalami suatu peristiwa yang tidak dapat dikendalikannya, kemudian merasa tidak mampu pula menguasai masa depan.1Kedua, faktor biologis. Faktor ini terdiri atas faktor neurokimia dan neuroendokrin. Faktor neurokimia, yaitu monoamine neurotransmiters, kekurangan zat ini bisa menyebabkan timbulnya depresi. Faktor neuroendokrin bisa berasal dari terjadinya disfungsi dalam sistem penyaluran rangsang dari hipotalamus ke hipofise dan target organ lain, gangguan ritme biologis, meningkatnya kardar hormon pertumbuhan secara berlebihan serta gangguan tiroid.1Ketiga, faktor neuroimunologis. Pada orang dewasa sering ditemukan gangguan dalam bidang imunologis sehingga lebih mudah terjadi infeksi pada susunan syaraf pusat. Kemungkinan lain adalah bahwa zat-zat imunologis tersebut terlalu aktif sehingga menimbulkan kerusakan pada susunan saraf pusat. Hal ini sangat jarang terjadi pada anak dan remaja.1Keempat, faktor genetik. Depresi bisa disebabkan oleh faktor keturunan. Resiko untuk terjadinya depresi meningkat antara 2040 % untuk keluarga keturunan pertama. Dapat dikatakan bahwa anak-anak dari orangtua yang depresi psikotik dan depresi non-psikotik terdapat insiden yang tinggi dari gejala depresi ini. Memiliki satu orangtua yang mengalami depresi, meningkatkan resiko dua kali pada keturunannya. Resiko itu meningkat menjadi empat kali bila kedua orangtuanya sama-sama mengalami depresi.1Kelima, faktor psikososial. Anak remaja dalam lingkungan keluarga yang broken home, jumlah saudara banyak, status ekonomi orang tua rendah, pemisahan orang tua dengan karena meningggal atau perceraian serta buruknya fungsi keluarga, merupakan faktor psikososial yang dapat menyebabkan anak remaja mengalami depresi.1

2.4 Manifestasi KlinisGejala depresi bisa berbeda-beda, tergantung sifat dasar seseorang, umur, jenis kelamin dan latar belakang budayanya. Secara umum pada anak-anak atau remaja belasan tahun, gejala depresi dapat berupa : Pada anak-anak gejala depresi dapat berupa perasaan sedih, tidak mempunyai harapan, ketakutan atau kecemasan. Gejala pada remaja bisa berupa kecemasan, kemarahan dan menghindari kontak sosial. Hasil belajar sekolah biasanya terganggu. Depresi pada anak jarang muncul berupa gangguan tidur atau gangguan berpikir. Pada anak dan remaja depresi sering bersamaan dengan gangguan perilaku dan gangguan mental lainnya seperti attention deficit hyperactive disorder (ADHD).4

Gejala spesifik berdasarkan usia ialah sebagai berikut:Untuk anak dengan usia dibawah 7 tahun, gejala yang paling sering muncul ialah ansietas. Mereka menunjukkan suatu iritabilitas, sering mengamuk, sering menangis tanpa penyebab jelas, memiliki keluhan somatik seperti sakit kepala dan sakit perut, kehilangan ketertarikan pada permainan yang biasa mereka mainkan, mudah lelah, meningkatnya aktivitas motorik dan apatis. Mereka juga dapat mengalami kegagalan mencapai berat badan sesuai usia, retardasi psikomotor, ataupun mengalami kesulitan dengan perkembangan emosional. Pada anak-anak depresi biasanya bersamaan dengan gangguan ansietas, pobia sekolah, dan gangguan kontrol (enkopresis dan enuresis).5 Untuk anak dengan usia 7 tahun sampai dengan usia pubertas gejala yang timbul dapat digolongkan kedalam 3 kriteria yaitu; Affective and behavioural : iritabilitas, agresif, agitasi ataupun inhibisi psikomotor, apatis, sedih, dan sering merasa kebosanan, perasaan bersalah, dan sering memikirkan kematian. Kognitif dan aktifitas sekolah : rendahnya penghargaan terhadap diri sendiri, sulit berkonsentrasi, pobia sekolah dan gangguan kepribadian di sekolah juga gangguan hubungan dengan lingkungan sekolah. Somatik : sakit kepala, sakit perut, gangguan kontrol sphincter, gangguan tidur (insomnia atau hypersomnia), tidak mencapai berat badan sesuai usia dan berkurangnya atau meningkatnya nafsu makan.Untuk remaja gejalanya mirip dengan gejala pada usia pubertas, dan lebih negatif dan munculnya kepribadian antisosial, termasuk penyalahgunaan obat-obatan terlarang, iritabilitas, mudah lelah, mood atau suasana hati yang buruk, agresif, mencuri, keinginan untuk melarikan diri, perasaan tidak diterima, kurangnya interaksi dengan keluarga, isolasi, tidak memperdulikan kebersihan diri sendiri, hipersensitivitas dengan penarikan sosial, sedih, anhedonia dan kognitif tipikal seperti menyalahkan diri sendiri, merasa gambaran diri buruk, dan penurunan penghargaan terhadap diri sendiri. Mereka juga dapat memiliki pemikiran untuk bunuh diri.5

2.5 DiagnosaDepresi mayor pada anak dan remaja ditentukan dengan menggunakan kriteria The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Text Revision yang dikenal sebagai DSM-IV-TR sekurangnya ada gejala depresi atau mood iritabel selama 2 minggu dan kurangnya ketertarikan, diikuti dengan sekurangnya empat gejala : perubahan berat badan, gangguan tidur, retardasi atau agitasi psikomotor, kelelahan atau berkurangnya energi, perasaan bersalah, penurunan konsentrasi, dan ide atau rencana bunuh diri. Gejala harus menyebabkan gangguan dalam fungsi anak, sebagai contoh, penampilan dalam lingkungan sekolah atau hubungan dengan teman sebaya, hal ini penting untuk mendiagnosis pada anak remaja. Gangguan tersebut membantu untuk membedakan gejala ini dari fase anak atau remaja.Anak remaja dengan gangguan depresi mayor sering menampilkan mood iritabel daripada disforia. Biasanya mereka tidak perduli terhadap semakin besarnya iritabilitas mereka atau efeknya terhadap interaksi dengan orang lain. Anak remaja yang depresi seringkali tidak menganggap mereka sedang depresi oleh karena mood mereka lebih sering iritabel daripada depresi. Orangtua seringkali tidak mengenali gejala-gejala dari anak remaja mereka yang depresi. Anak dan remaja yang depresi lebih sering dibawa untuk evaluasi oleh karena adanya penurunan prestasi di sekolah, penyalahgunaan zat, usaha bunuh diri, atau suatu perubahan perilaku.Gangguan depresif pada anak dan remaja sering komorbid dengan kondisi psikiatrik lainnya seperti gangguan ansietas, gangguan hiperaktivitas, gangguan tingkah laku, dan penyalahgunaan zat.6,7,8

2.6 Deteksi Gangguan DepresiUntuk mendeteksi adanya gangguan depresi banyak cara yang digunakan salah satunya adalah Children Depression Inventory (CDI) . CDI merupakan suatu skala penilaian sendiri yang digunakan untuk menilai keparahan gejala-gejala depresi pada anak. Formulir panjang terdiri atas 27 butir penilaian, dimana setiap butir terdapat 3 pilihan keparahan gejala. Skala penilaian ini cocok digunakan untuk anak remaja berusia 7 sampai dengan 17 tahun. CDI sensitive terhadap perubahan pada simtom-simtom depresif sepanjang waktu dan berguna untuk menilai kemajuan dari pengobatan. Terdapat 5 subskala pada CDI yaitu : mood negative, kesulitan interpersonal, harga diri negative, ineffectiveness, dan anhedonia.9,10

2.7 Penatalaksanaan DepresiPerawatan di rumah sakit perlu dipertimbangkan sesuai dengan indikasi, misalnya penderita cenderung mau bunuh diri, atau adanya penyalahgunaan atau ketergantungan obat. Pada umumnya, penderita berhasil ditangani dengan rawat jalan. Sekali diagnosis depresi berat ditegakkan pada anak, psikoterapi dan medikasi merupakan terapi yang harus diberikan. Namun, pengobatan selalu bersifat individual, tergantung pada hasil pertimbangan evaluasi anak dan keluarganya, termasuk kombinasi terapi individu, terapi keluarga, serta konsultasi dengan pihak sekolah.

1. Psikoterapi Pengobatan populasi depresi pada umumnya tidak hanya terpusat pada anak, pengobatan termasuk anak, orangtua, dan sekolah untuk memperpendek episode depresi. Pada anak terdepresi, pengembangan kognitif dan emosi merupakan intervensi psikoterapetik yang harus dibangun. Beberapa pendekatan psikoterapi berbeda yang digunakan telah menunjukkan hasil, seperti: a. Psikoterapi perorangan (individual psychotherapy) b. Terapi bermain (play therapy) c. Terapi berorientasi kesadaran (insight-oriented therapy) d. Terapi tingkah laku (behavioral therapy) e. Model stres hidup (life stress model) f. Psikoterapi kognitif (cognitive psychotherapy).Terapi tingkah laku kognitif memberikan hasil baik pada depresi ringan sampai sedang, tetapi belum direkomendasikan untuk kategori berat. g. Lain-lain, seperti terapi kelompok (group therapy), latihan orangtua (parent training),terapi keluarga (family training), pendidikan remedial (remedial education), dan penempatan di luar rumah (out of homeplacement).

2. Farmakoterapi Saat ini, belum ada obat yang direkomendasikan oleh Food and Drug Administration (FDA). Pengobatan secara farmakoterapi masih kontroversial pada anak dan remaja. Farmakoterapi yang sering digunakan: a. Golongan antidepresi trisiklik: amitriptilin, imipramin, dan desipramin. Berbeda dengan orang dewasa, pada anak tidak menunjukkan perbedaan yang berarti antara antidepresi golongan trisiklik dengan plasebo. Obat ini bersifat kardiotoksik dan cenderung berakibat fatal bila melampaui dosis. b.Golongan obat yang bekerja spesifik menghambat ambilan serotinin: fluoksetin dan sertralin. Obat ini memberikan harapan yang cerah dalam pengobatan depresi pada anak dan remaja. Merupakan obat pilihan pertama pada anak dan remaja karena dapat ditoleransi dengan baik dan efek yang merugikan lebih sedikit dibandingkan dengan antidepresi golongan trisiklik. Sayangnya, sedikit sekali penelitian tentang pengobatan rumatan (maintenance) pada anak dan remaja. Dibandingkan dengan usia dewasa, pada masa remaja cenderung berkembang untuk agitasi atau menjadi mania bila meraka mendapat SSRIs (Selective serotinine reuptake inhibitors). Obat ini juga dapat menurunkan libido. c. Litium karbonat. Obat ini telah digunakan untuk pengobatan anak dan remaja yang mengalami agresi, mania, depresi, dan masalah tingkah laku, tetapi lebih berguna pada kasus yang berisiko menjadi bipolar.5

2.8 Diagnosa BandingDepresi harus dibedakan dengan kesedihan yang normal dan gangguan psikiatris lainnya. Sebelum diagnosis psikiatris ditegakkan, kondisi organik yang mirip ataupunyang menimbulkan gejala-gejala psikiatris harus disingkirkan terlebih dahulu sepertigangguan organik, intoksikasi zat, ketergantungan dan abstinensi, distimia, siklotimia, gangguan kepribadian, berkabung, serta gangguan penyesuaian. Keadaan seperti ini sangat bervariasi, tergantung umur. Perlu dibedakan pula penyalahgunaan obat, gangguan cemas, dan fase awal skizofrenia. Juga perlu ditentukan apakah gangguan afektif yang timbul merupakan primer atau sekunder.Pada anak pengetahuan tentang perkembangan anak normal dan penyakit fisikdengan manifestasi psikiatris sangat diperlukan untuk dapat menegakkan diagnosis yang akurat. Anak prasekolah yang menunjukkan gejala depresi perlu dievaluasikemungkinan adanya suatu keganasan, child neglect/abuse, gangguan cemasperpisahan, dan gangguan penyesuaian diri dengan alam perasaan (mood) terdepresi. Anak prapubertas diagnosis bandingnya mencakup gangguan cemas perpisahan,gangguan cemas yang amat sangat (overanxious disorder), dan gangguan konduksi. Anak remaja juga perlu dibedakan dari penyalahgunaan obat, gangguan cemas, danfase awal skizofrenia. Juga perlu ditentukan apakah gangguan afektif yang timbul merupakan primer atau sekunder. ( Rambe,2001 )

2.9 PrognosisApabila depresi berat tidak diobati dan terus berlangsung dalam kurun waktu 712 bulan akan berlanjut menjadi episode depresi berulang (recurrent) dengan gangguan sosial yang persisten antar dua episode. Usaha bunuh diri (suicide attempt) dan bunuh diri (suicide) merapukan komplikasi yang sering timbul11,26,27. Semakin muda usia mulainya depresi, semakin jelek prognosisnya, tetapi erat hubungannya dengan faktor genetik13. Anak yang mengalami depresi berat cenderung untuk menderita depresi berat berulang dan gangguan bipolar3. Kebanyakan yang sembuh dalam beberapa bulan, kembali relaps 12 tahun kemudian

BAB IIIPENUTUP3.1 KesimpulanDepresi adalah gangguan perasaan (afek) yang ditandai dengan afek disforik (kehilangan kegembiraan atau gairah) disertai dengan gejala-gejala lain, seperti gangguan tidur dan menurunnya selera makan.3Meskipun penyebab depresi anak dan remaja tidak diketahui secara lengkap, namun telah diajukan sejumlah teori penting yang dapat digunakan sebagai gambaran sebagai faktor penyebab depresi. Setidaknya ada lima faktor yang dapat diketahui sebagai faktor penyebab depresi, yaitu: faktor psikologis, biologis, neuroimunologis, genetic, dan psikososial.1Gejala depresi bisa berbeda-beda, tergantung sifat dasar seseorang, umur, jenis kelamin dan latar belakang budayanya. Secara umum pada anak-anak atau remaja belasan tahun, gejala depresi dapat berupa : Pada anak-anak gejala depresi dapat berupa perasaan sedih, tidak mempunyai harapan, ketakutan atau kecemasan. Gejala pada remaja bisa berupa kecemasan, kemarahan dan menghindari kontak sosial. Hasil belajar sekolah biasanya terganggu. Depresi pada anak jarang muncul berupa gangguan tidur atau gangguan berpikir. Pada anak dan remaja depresi sering bersamaan dengan gangguan perilaku dan gangguan mental lainnya seperti attention deficit hyperactive disorder (ADHD).4Depresi mayor pada anak dan remaja ditentukan dengan menggunakan kriteria DSM-IV-TR sekurangnya ada gejala depresi atau mood iritabel selama 2 minggu dan kurangnya ketertarikan, diikuti dengan sekurangnya empat simtom : perubahan berat badan, gangguan tidur, retardasi atau agitasi psikomotor, kelelahan atau berkurangnya energi, perasaan bersalah, penurunan konsentrasi, dan ide atau rencana bunuh diri.6 CDI merupakan suatu skala penilaian sendiri yang digunakan untuk menilai keparahan simtom-simtom depresi pada anak. Penatalaksanaan depresi pada anak terdiri dari psikoterapi dan farmakoterapi.9

DAFTAR PUSTAKA

1. Facts for Families. 2008.The Depressed Child. American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 4(10/92). p.1-2.2. Kovacs M. Childrens Depression Inventory (CDI). 2004 . Multi-Health System Inc. p.1-4.3. Lumongga, L. N. 2009. Depresi tinjauan psikologis. Jakarta : Kencana Prenada Media Grup.100.4. Mardiya., 2010. Persoalan Depresi Pada Remaja. Available from : http://www.kulonprogokab.go.id/v21/getfile.php?file=Artikel-Persoalan-Depresi-Pada-Remaja.pdf 5. Maria A ., et al. 2009. Clinical Practice Guideline On Major Depression in Childhood and Adolescence. Available from : http://www.sergas.es/Docs/Avalia-t/avalia-t%20N%20200709en_depression-adolescence-eng.pdf 6. Multi-Health System Inc. Screening and Assesment Tools for Child Welfare. Available from : www.mhs.com/product.aspx?gr=cli&prod=cdi&id=overview . 7. Suprayanti W., Wahyuni A. 2009. Pencegahan Percobaan Bunuh Diri Pada Anak dan Remaja dengan Gangguan Depresi. Available from : http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/4268/3238 8. Tirto J. 2012. Depresi : Panduan Bagi Pasien, Keluarga, dan Teman Dekat. Available from : http://tirtojiwo.org/wp-content/uploads/2012/05/Seri-depresi.pdf 9. Wagner KD, Brent DA. 2010. Depressive Disorders and Suicide. In : Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Ed.p.3652-63.10. Weller EB, Weller RA, Svadjian H. 1996. Mood Disorders. In : Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry. 2nd Ed. p.655-60.

1