BACKGROUND

Hemoglobin ambang untuk transfusi sel darah merah pada pasien dengan gastrointestinal akutperdarahan adalah kontroversial. Kami membandingkan efektivitas dan keamanan ketatstrategi transfusi dengan orang-orang dari strategi transfusi liberal.

METODE

Kami terdaftar 921 pasien dengan perdarahan gastrointestinal atas akut dan secara acakditugaskan 461 dari mereka untuk strategi restriktif (transfusi bila kadar hemoglobintingkat jatuh di bawah 7 g per desiliter) dan 460 dengan strategi liberal (transfusiketika hemoglobin turun di bawah 9 g per desiliter). Pengacakan itu bertingkatsesuai dengan ada atau tidak adanya sirosis hati.

RESULT

Sebanyak 225 pasien ditugaskan untuk strategi restriktif ( 51 % ) , dibandingkan dengan61 ditugaskan untuk strategi liberal ( 14 % ) , tidak menerima transfusi ( P < 0,001 ) . ituprobabilitas kelangsungan hidup pada 6 minggu adalah lebih tinggi pada kelompok restriktif - strategi daripada kelompok liberal - strategi ( 95 % vs 91 % , rasio bahaya untuk mati dengan ketatstrategi , 0,55 , 95% confidence interval [ CI ] , 0,33-0,92 , P = 0,02 ) . perdarahan lebih lanjutterjadi pada 10 % dari pasien dalam kelompok restriktif - strategi dibandingkan dengan16 % dari pasien dalam kelompok liberal - strategi ( P = 0,01 ) , dan efek samping terjadidi 40 % dibandingkan dengan 48 % ( P = 0,02 ) . Probabilitas kelangsungan hidupsedikit lebih tinggi dengan strategi restriktif dibandingkan dengan strategi liberal disubkelompok pasien yang telah dikaitkan dengan perdarahan ulkus peptikum ( rasio hazard ,0.70 , 95 % CI , 0,26-1,25 ) dan secara signifikan lebih tinggi dalam subkelompok pasiendengan sirosis dan Child-Pugh kelas A atau penyakit B ( rasio hazard , 0,30 , 95 % CI , 0,11 sampai0,85 ) , tetapi tidak pada mereka dengan sirosis dan Child-Pugh penyakit kelas C ( rasio hazard ,1,04 , 95 % CI , 0,45-2,37 ) . Dalam 5 hari pertama , gradien - tekanan portalmeningkat secara signifikan pada pasien ditugaskan untuk strategi liberal ( P = 0,03 ) tetapi tidakpada mereka ditugaskan untuk strategi restriktif .

CONCLUSION

Dibandingkan dengan strategi transfusi liberal, strategi restriktif signifikanhasil yang lebih baik pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut atas. (Didanaioleh Fundació Investigació Sant Pau,. ClinicalTrials.gov nomor, NCT00414713)

Perdarahan saluran cerna bagian atas akut adalah kondisi darurat umum yang terkait dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. 1 Ini merupakan indikasi yang sering untuk merah-sel transfusi, karena kehilangan darah akut dapat menurunkan perfusi jaringan dan pengiriman oksigen ke jaringan. Transfusi mungkin menyelamatkan nyawa pada pasien dengan perdarahan exsanguinating besar. Namun, dalam banyak kasus perdarahan tidak begitu parah, dan keadaan seperti yang paling aman dan paling efektif. Strategi transfusi kontroversial.

Strategi transfusi Dibatasi mungkin tepat di beberapa pengaturan. Percobaan terkontrol memiliki menunjukkan bahwa untuk pasien sakit kritis, yang membatasi strategi transfusi setidaknya

sama efektif sebagai Strategi liberal, sementara secara substansial mengurangi penggunaan darah supplies.4, 5 Namun, studi ini dikecualikan pasien dengan perdarahan gastrointestinal. Studi observasi dan uji coba terkontrol kecil telah menyarankan bahwa transfusi mungkin berbahayapada pasien dengan anemia hipovolemik, 6,7 bahkan dalam mereka dengan gastrointestinal bleeding.8-12 Selanjutnya, Studi pada hewan menunjukkan bahwa transfusidapat sangat berbahaya pada pasien dengan perdarahan dari sumber hipertensi Portal, karena restitusi volume darah setelah perdarahan dapat menyebabkan peningkatan rebound tekanan portal, yang berhubungan dengan risiko perdarahan ulang

Kami melakukan uji coba terkontrol secara acak di mana kita menilai apakah ambang batas ketat untuk transfusi merah sel pada pasien dengan akut perdarahan gastrointestinal lebih aman dan lebih efektif dari strategi transfusi liberal yang didasarkan pada ambang yang direkomendasikan dalam pedoman pada saat penelitian ini dirancang

METODEDari bulan Juni 2003 sampai Desember 2009, kami berturut-turut pasien yang terdaftar dengan gastrointestinal perdarahan yang dirawat di Rumah Sakit de la Santa Creu i Sant Pau di Barcelona. ditulis informasi persetujuan diperoleh dari semua pasien atau di samping mereka kerabat, dan sidang telah disetujui oleh komite etika kelembagaan di rumah sakit. Protokol, termasuk statistik rencana analisis, tersedia dengan teks penuh artikel ini di NEJM.org. Tidak ada dukungan komersial adalah terlibat dalam penelitian ini. Semua penulis menjamin untuk integritas dan keakuratan analisis dan untuk kesetiaan penelitian dengan protokol. Tidak ada orang yang tidak seorang penulis memberikan kontribusi terhadapnaskah.

SELECTION OF PATIENTSPasien yang lebih tua dari 18 tahun yang memiliki hematemesis (atau berdarah nasogastric aspirasi), melena, atau keduanya, seperti ditegaskan oleh staf rumah sakit, dianggap untuk dimasukkan. Pasien dikeluarkan jika mereka menolak untuk menjalani transfusi darah.Kriteria eksklusi tambahan yang besar exsanguinating perdarahan, sebuah sindrom koroner akut,vasculopathy perifer bergejala, stroke, transient ischemic attack, atau transfusidalam 90 hari sebelumnya, sejarah baru-baru ini trauma atau operasi, perdarahan gastrointestinal yang lebih rendah; keputusan sebelumnya pada bagian dari menghadiridokter bahwa pasien harus menghindari spesifik terapi medis, dan skor Rockall klinis 0 dengan tingkat hemoglobin yang lebih tinggi dari 12 g per desiliter. Skor Rockall adalah sistem untuk menilai risiko perdarahan lebih lanjut atau kematian antara pasien dengan perdarahan gastrointestinal;skor berkisar 0-11, dengan skor 2 atau menurunkan menunjukkan risiko rendah dan skor dari 3 sampai 11 yang menunjukkan risiko yang semakin besar.

STUDY DESIGNSegera setelah masuk, pasien secara acak ditugaskan untuk strategi transfusi restriktif

atau strategi transfusi liberal. Pengacakan dilakukan dengan menggunakan komputer yang dihasilkan nomor acak, dengan tugas kelompok ditempatkan dalam disegel, diberi nomor urut, buram amplop. Pengacakan itu bertingkat sesuai dengan ada atau tidak adanya sirosis hati dan dilakukan pada blok empat. sirosis adalah didiagnosa menurut klinis, biokimia, dan temuan ultrasonografi.

Pada kelompok restriktif-strategi, hemoglobin ambang f atau transfusi adalah 7 g per desiliter, dengan kisaran target untuk pasca-transfusi kadar hemoglobin 7 sampai 9 g per desiliter. Pada kelompok liberal-strategi, hemoglobin ambang untuk transfusi adalah 9 g per desiliter, dengan kisaran target untuk hemoglobin pasca-transfusi tingkat 9 sampai 11 g per desiliter. Dalam kedua kelompok, 1 unit sel darah merah yang ditransfusikan awalnya; tingkat hemoglobin dinilai setelah transfusi, dan unit tambahan adalah ditransfusikan jika tingkat hemoglobin berada di bawah nilai ambang. Protokol transfusi adalah applieduntil debit pasien dari kematian hospitalor. Protokol diperbolehkan untuk transfusionto diberikan gejala waktu orsigns berhubungan dengan anemia dikembangkan, besar bleedingoccurred selama masa tindak lanjut, atau interventionwas bedah diperlukan. Hanya leukocytereducedunits prestorage packed red cells digunakan fortransfusion. Volume unit berkisar from250 sampai 320 ml, dengan hematokrit approximately60%.

Kadar hemoglobin diukur setelah masuk dan lagi setiap 8 jam selama pertama 2 hari dan setiap hari sesudahnya. Hemoglobin tingkat juga dinilai ketika perdarahan lebih lanjut dicurigai.

TREATMENTS AND FOLLOW UPSemua pasien menjalani gastroskopi darurat dalam 6 jam pertama. ketika endoskopi

Pemeriksaan diungkapkan lesi nonvariceal dengan perdarahan arteri aktif, sebuah kapal terlihat nonbleeding, atau bekuan patuh, pasien menjalani endoskopi terapi dengan suntikan adrenalin ditambah elektrokoagulasi multipolar atau penerapan endoskopik klip. Pasien dengan ulkus peptikum yang diterima infus intravena kontinu omeprazole (80 mg per 10 jam setelah bolus awaldari 80 mg) untuk 72 jam pertama, diikuti oleh lisan administrasi omeprazole

Ketika hipertensi portal diduga, infus intravena acontinuous somatostatin (250 ug per jam) dan antibiotictherapy profilaksis dengan norfloksasin atau ceftriaxone yang administeredat saat masuk dan continuedfor 5 hari. Perdarahan varises esofagus werealso diobati dengan ligasi pita atau dengan sclerotherapy, dan varises lambung dengan suntikan pasien cyanoacrylate.In dengan perdarahan varises, tekanan portal diukur dalam first48 jam dan lagi 2 sampai 3 hari kemudian untuk assessthe pengaruh strategi transfusi pada portalhypertension . Tekanan portal diperkirakan penggunaan withthe dari hati gradien tekanan vena (HVPG), seperti yang dijelaskan di tempat lain.

OUTCOME MEASURE AND DEFINITIONSUkuran hasil primer adalah ofdeath tingkat dari setiap penyebab dalam pertama 45 hasil

days.Secondary termasuk tingkat furtherbleeding dan tingkat komplikasi di rumah sakit.Perdarahan lebih lanjut didefinisikan sebagai hematemesis atau melena segar berhubungan dengan ketidakstabilan hemodinamik (tekanan darah sistolik <100 mm Hg; denyut nadi> 100 denyut per menit, atau keduanya) atau jatuh kadar hemoglobin 2 g per desiliter atau lebih dalam waktu 6 jam. Perdarahan lebih lanjut adalah dianggap menunjukkan kegagalan terapi, jika pendarahan lesi nonvariceal yang terlibat, pasien menjalani ulangi terapi endoskopi atau keadaan darurat operasi, sedangkan dalam kasus lanjut varises perdarahan, transjugular intrahepatik portosystemic shunting (TIPS) dianggap.

Komplikasi yang didefinisikan sebagai untowardevents yang mengharuskan terapi aktif atau prolongedhospitalization. Efek samping yang dianggap telah menjadi parah jika kesehatan atau keamanan thepatient itu terancam.

STATISTIK ANALISISKami memperkirakan bahwa dengan 430 pasien dalam setiap kelompok, studi ini akan memiliki kekuatan untuk mendeteksi perbedaan antara kelompok dalam mortalitas di minimal 5 poin persentase, dengan asumsi mortalitas 10% pada kelompok liberal-strategi (atas dasar Hasil uji coba sebelumnya dengan standar care1, 3,18),

dengan menggunakan uji dua-ekor dan dengan alpha dan nilai-nilai beta 0,05 dan 0,2, masing-masing. Itu Analisis statistik dilakukan sesuai dengan intention-to-treat prinsip. Tes standar yang digunakan untuk perbandingan proporsi dan sarana. Variabel kontinyu dinyatakan sebagai sarana dan standar deviasi. Probabilitas aktuaria yang dihitung dengan menggunakan Kaplan-Meier Metode dan dibandingkan dengan penggunaan uji log-rank. Sebuah regresi Cox proportional hazard Model digunakan untuk membandingkan dua kelompok transfusi strategi sehubungan dengan titik akhir primer dan sekunder, dengan penyesuaian untuk faktor risiko pada awal (lihat Tambahan yang Lampiran, tersedia di NEJM.org). Itu rasio bahaya dan interval kepercayaan 95% mereka dihitung. Data disensor pada saat itu acara titik akhir terjadi, akhirnya pasien kunjungi, atau di akhir 45-hari masa tindak lanjut, mana yang terjadi terlebih dahulu. Subkelompok prespecified analisis dilakukan untuk menilai efektivitas strategi transfusi menurut sumber perdarahan (lesi yang berhubungan dengan hipertensi portal atau ulkus peptikum). Semua nilai P adalah dua ekor. Perhitungan dilakukan dengan penggunaan SPSS paket statistik, versi 15.0 (SPSS).

RESULTSTUDY PATIENTSSelama masa penelitian, 2.372 pasien dirawat ke rumah sakit untuk perdarahan gastrointestinaldan 1.610 disaring. Dari jumlah tersebut, 41 menurun untuk berpartisipasi dan 648 dikeluarkan; antara alasan untuk pengecualian yang exsanguinating pendarahanmembutuhkan transfusi (pada 39 pasien) dan risiko rendah perdarahan ulang (329 pasien) (Gambar 1). A Sebanyak 921 pasien mengalami pengacakan dan 32 mengundurkan diri atau ditarik oleh para peneliti setelah pengacakan (lihat Gambar. 1 untuk rincian), meninggalkan 444 pasien dalam membatasi-strategi kelompok dan 445 pada kelompok liberal-strategi untuk niat-to-treat. Karakteristik dasar adalah serupa pada kedua kelompok (Tabel 1). Sebanyak 277 pasien (31%) memiliki sirosis, dan karakteristik dasar dari pasien dalam subkelompok yang serupa pada kedua transfusionstrategy kelompok (Tabel 1). Pendarahan adalah karena ulkus peptikum pada 437 pasien (49%) dan esofagus varises di 190 (21%) (Tabel 1).

HEMOGLOBIN LEVELS AND TRANSFUSIONKonsentrasi hemoglobin saat masuk adalah serupa pada kedua kelompok (Tabel 2). Hemoglobin terendah konsentrasi dalam 24 jam pertama secara signifikan lebih rendah dalam membatasi-strategi kelompok dibandingkan kelompok liberal-strategi, seperti konsentrasi hemoglobin harian sampai debit (P <0,001). Persentase pasien yang tingkat hemoglobin terendah adalah kurang dari 7g per desiliter lebih tinggi pada pembatasan-strategi kelompok dibandingkan kelompok liberal-strategi. Hemoglobin konsentrasi pada 45 hari adalah serupa pada dua kelompok

Sebanyak 225 pasien (51%) di restrictivestrategy ini kelompok, dibandingkan dengan 61 pasien (14%) pada kelompok liberal-strategi, tidak menerima transfusi (P <0,001). Rata-rata (± SD) nomor dari unit transfusi secara signifikan lebih rendah di kelompok restriktif-strategi daripada di liberal strategy yang kelompok (1,5 ± 2,3 vs 3,7 ± 3,8, P <0,001), dan pelanggaran protokol transfusi terjadi lebih sering pada kelompok restriktif-strategi (dalam 39 pasien [9%] vs 15 pasien [3%], P <0,001) (Tabel 2). Persentase pasien yang menerima transfusi plasma segar beku, yang persentase pasien yang menerima transfusi trombosit, dan jumlah total cairan diberikan adalah serupa pada kedua kelompok.

MORTALITY

Mortalitas pada 45 hari secara signifikan lebih rendah di kelompok restriktif-strategi daripada di liberalstrategy yang Kelompok: 5% (23 pasien) dibandingkan dengan 9% (41 pasien) (P = 0,02) (Gambar 2). Risiko kematian hampir tidak berubah setelah penyesuaian untuk faktor risiko dasar untuk kematian (rasio hazard dengan strategi restriktif, 0,55, 95% confidence Interval [CI], 0,33-0,92) (Tabel S4 dalam Tambahan ini Lampiran). Di antara semua pasien dengan sirosis, risiko kematian sedikit lebih rendah di kelompok restriktif-strategi daripada di liberalstrategy yang kelompok (Gambar 2). Dalam subkelompok pasien dengan sirosis dan Child-Pugh kelas A atau B penyakit, risiko kematian secara signifikan lebih rendah antara pasien dalam kelompok restriktif-strategi dibandingkan mereka pada kelompok liberal-strategi, sedangkan pada subkelompok pasien dengan sirosis dan Child-Pugh penyakit kelas C, resiko itu serupa pada kedua kelompok. Di antara pasien dengan perdarahan dari ulkus peptikum, risiko kematian adalah sedikit lebih rendah dengan strategi restriktif daripada dengan strategi liberal.

Kematian karena gagal dikendalikan perdarahan pada 3 pasien (0,7%) di restrictivestrategy ini kelompok dan pada 14 pasien (3,1%) di kelompok liberal-strategi (P = 0,01). Kematian disebabkan komplikasi pengobatan pada 3 pasien (2 di kelompok liberal-strategi dan 1 di restrictivestrategy kelompok). Di sisa 44 pasien (19 pada kelompok restriktif-strategi dan 25 di kelompok liberal-strategi), perdarahan dikontrol dan kematian akibat penyakit yang berhubungan.

FURTHER BLEEDING

Tingkat perdarahan lebih lanjut secara signifikanlebih rendah pada kelompok restriktif-strategi daripada dikelompok liberal-strategi: 10% (45 pasien), dibandingkandengan 16% (71 pasien) (P = 0,01) (Tabel 3).Risiko perdarahan lebih lanjut secara signifikanrendah dengan strategi restriktif setelah penyesuaianuntuk faktor risiko dasar untuk perdarahan lebih lanjut(rasio hazard, 0,68, 95% CI, 0,47-0,98)(Tabel S4 dalam Lampiran Tambahan). Selain itu,lama tinggal di rumah sakit lebih singkatkelompok restriktif-strategi daripada di liberalstrategy yang kelompok.

Dalam subkelompok pasien dengan sirosis, risiko perdarahan lebih lanjut lebih rendah dengan pembatasan strategi transfusi dibandingkan dengan liberal strategi transfusi antara pasien dengan Child-Pugh kelas A atau B dan penyakit mirip pada kedua kelompok antara pasien dengan anak- Penyakit kelas C Pugh (Tabel 3). Di antara pasien dengan perdarahan dari varises esofagus, tingkat perdarahan lanjut lebih rendah pada restrictivestrategy ini kelompok dibandingkan kelompok liberal-strategi (11% vs 22%, P = 0,05). Menyelamatkan terapi dengan balon tamponade atau dengan intrahepatik transjugular shunt portosystemic diperlukan kurang sering pada kelompok restriktif-strategi daripada di liberalstrategy yang kelompok.

Sebuah studi hemodinamik hati awal adalah dilakukan pada 86 pasien dalam membatasi-strategi kelompok dan di 89 di liberal-strategi kelompok, dan itu diulang 2 sampai 3 hari kemudian di 74 dan 77 pasien, masing-masing, untuk menilai perubahan. Pasien dalam kelompok liberal-strategi memiliki signifikan meningkat dalam hati vena rata-rata gradien tekanan antara hemodinamik pertama studi dan kedua (dari 20,5 ± 3,1 mm Hg menjadi 21,4 ± 4,3 mm Hg, P = 0,03). Tidak ada yang signifikan perubahan rata-rata tekanan vena hepatik gradien pada kelompok restriktif-strategi selama interval tersebut.

Di antara pasien dengan perdarahan dari lambung yang ulkus, ada kecenderungan risiko yang lebih rendah perdarahan lebih lanjut dalam kelompok restriktif-strategi

(Tabel 3). Operasi darurat untuk mengendalikan lanjut perdarahan yang dibutuhkan kurang sering dalam kelompok restriktif-strategi daripada di liberalstrategy yang Kelompok (2% vs 6%, P = 0,04).

ADVERSE EVENT

Tingkat keseluruhan komplikasi secara signifikan lebih rendah pada kelompok restriktif-strategi daripada di kelompok liberal-strategi (40% [179 pasien] vs 48% [214 pasien], P = 0,02), seperti tingkat serius kejadian buruk (Tabel S5 dalam Tambahan tersebut Lampiran). Reaksi transfusi dan jantung peristiwa, edema terutama paru, terjadi lebih sering pada kelompok liberal-strategi (Tabel 3). Tingkat efek samping lainnya, seperti akut cedera ginjal atau infeksi bakteri, tidak berbeda signifikan antara kelompok (Tabel S5 dalam Lampiran Tambahan).

DISCUSSION

Kami menemukan bahwa di antara pasien dengan akut parah perdarahan saluran cerna atas, hasil secara signifikan meningkat dengan ketat strategi transfusi, dimana hemoglobinadalah ambang 7 g per desiliter, dibandingkan dengan strategi transfusi liberal, di mana hemoglobin ambang batas adalah 9 g per desiliter. yang paling Temuan yang relevan adalah peningkatan kelangsungan hidup tarif diamati dengan transfusi restriktif strategi. Keuntungan ini mungkin terkait dengan kontrol yang lebih baik dari faktor yang berkontribusi terhadap kematian,seperti perdarahan lebih lanjut, kebutuhan untuk penyelamatan terapi, dan efek samping yang serius. Semua faktor ini secara signifikan berkurang dengan strategi masing-masing. Hasil kami konsisten dengan mereka dari studi observasional sebelumnya dan percobaan acak yang dilakukan dalam pengaturan lainnya, yang telah menunjukkan bahwa transfusi restriktif Strategi tidak meningkat, 5,19 dan bahkan menurun, mortalitas diamati dengan liberalstrategi transfusi. Pedoman internasional saat ini menyarankan menurunkan ambang batas untuk hemoglobin transfusi pada pasien dengan gastrointestinal perdarahan, dari 10 g per deciliter15, 16-7 g per deciliter.3, 21 Penurunan jumlah transfusi dilakukan mungkin telah menyumbang pengurangan kematian dari perdarahan gastrointestinal yang telah diamati dalam years.22 terakhir, 23 Namun, pedoman saat ini didasarkan pada temuan dari percobaan transfusi memicu melibatkan pasien sakit kritis dengan anemia normovolemic percobaan dari mana pasien dengan perdarahan akut telah excluded.4, 5 persyaratan Transfusi mungkin berbeda untuk pasien dengan akut perdarahan akibat faktor-faktor seperti hemodinamik ketidakstabilan atau onset yang cepat anemia tingkat hemoglobin yang sangat rendah. Arus Penelitian membahas efek transfusi dalam pengaturan. Sebelumnya studi observasional dan kecil

percobaan terkontrol telah mendukung penggunaan restriktif strategi transfusi untuk pasien dengan gastrointestinal bleeding.8-11 hasil kami, yang konsisten dengan hasil dari studi tersebut, menunjukkan bahwa strategi membatasi secara signifikan mengurangi tingkat faktor yang berhubungan dengan terapi Kegagalan seperti perdarahan lebih lanjut dan perlunyaterapi penyelamatan, serta mengurangi panjang tinggal di rumah sakit. Efek ini berbahaya transfusi mungkin terkait dengan adanya penurunan nilai hemostasis. Transfusi dapat menetralkan splanchnic respon vasokonstriksi yang disebabkan oleh hipovolemia, mendorong peningkatan aliran darah splanknikus dan tekanan yang dapat mengganggu pembentukan clots.24, 25 Transfusi juga dapat menyebabkan kelainan dalam sifat koagulasi.

Kekhawatiran tentang transfusi telah diangkat terutama yang berhubungan dengan pasien yang mengalami sirosis dengan hipertensi portal. Eksperimental penelitian telah menunjukkan bahwa restitusi darah Volume dapat menyebabkan peningkatan rebound dalam Portal tekanan yang dapat

menimbulkan Portal hypertensiverelated bleeding.12-14 studi klinis juga telah menunjukkan bahwa transfusi meningkatkan tekanan portal selama perdarahan varises akut, peningkatan yang dapat dicegah dengan somatostatin.17 Sesuaidengan pengamatan ini, kami menemukan bahwa efek menguntungkan dari strategi transfusi restriktif sehubungan dengan perdarahan lebih lanjut diamati terutama pada pasien dengan hipertensi portal. Kami juga mengamati bahwa meskipun pengobatan dengan somatostatin, pasien dalam liberal-strategi kelompok memiliki peningkatan yang signifikan dalam tekanan portalselama perdarahan varises akut yang tidak diamati pada pasien dalam membatasi-strategi kelompok. Ini mungkin telah menyumbang lebih tinggi tingkat perdarahan lebih lanjut dengan strategi liberal.

Kami menemukan penurunan tingkat komplikasi dengan strategi transfusi restriktif . inimenemukan konsisten dengan hasil dari sebelumnya percobaan yang melibatkan sakit kritis adults.4 Namun , bertentangan hasil telah ditunjukkan dalam pengaturan lainnya . 5,19 Beberapa faktor , seperti kondisi hidup bersama atau usia , dapat menjelaskan perbedaan ini . Komplikasi jantung , terutama paru edema , terjadi lebih sering dengan liberal strategi transfusi , baik dalam penelitian inidan dalam persidangan yang melibatkan sakit kritis adults.4 Semakin tinggi tingkat komplikasi jantung mungkin menunjukkan risiko yang lebih tinggi dari peredaran darah yang berlebihan terkaitdengan strategi transfusi liberal . lain efek transfusi , seperti transfusi terkaitimmunomodulation , 26 Mei meningkatkan risiko komplikasi atau kematian . Ini tidak mungkin memiliki terjadi dalam penelitian ini diberikan sama kejadian infeksi bakteri dalam dua kelompok dan penggunaan universal prestorage leukocytereduced sel darah merah . Hasil yang merugikan juga telah dikaitkan dengan waktu penyimpanan yang lama transfusi blood.27 Dalam penelitian kami , waktu penyimpanan adalah serupa pada kedua kelompok . Namun, median lama penyimpanan adalah 15 hari , dan lesi penyimpanan menjadi jelas setelah sekitar 14 days.28 Oleh karena itu , fakta bahwa ada lebih banyak transfusi darah dengan masa penyimpanan yang lama di kelompok liberal - strategi mungkin telah berkontribusi dengan hasil yang buruk . Penelitian lebih lanjut diperlukanuntuk menentukan apakah penggunaan darah baru mungkin mempengaruhi hasil sehubungan dengan transfusi strategi . Kami menemukan bahwa transfusi restriktif strategi secara signifikan menurun nomor dari unit transfusi dan persentase pasien yang tidak menerima transfusi - temuanyang juga terlihat dalam uji coba sebelumnya.

Tujuan dari transfusi merah-sel adalah untuk meningkatkan pengiriman oksigen ke jaringan. Yang paling aman dan strategi transfusi yang paling efektif tergantung tidak hanya pada tingkat pemicu hemoglobin tetapi juga pada faktor-faktor seperti kondisi hidup bersama, usia, dan hemodinamik status.1, 3 Akibatnya, kita diperbolehkan transfusi yang akan dilakukan pada kebijaksanaan menghadiri dokter bila gejala yang berhubungan dengan anemia dikembangkan, ketika pendarahan besar terjadi, atau bila intervensi bedah diperlukan. Transfusi yang tidak disesuaikan dengan kadar hemoglobin dan pelanggaran transfusi protokol terjadi lebih sering pada restrictivestrategy yang kelompok dibandingkan kelompok liberal-strategi. Namun, kedua penyimpangan ini dari protokol terjadi dalam waktu kurang dari 10% kasus.

Percobaan kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, hasil tidak dapat digeneralisasi untuk semua pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut. Pasien dengan rendah risiko perdarahan ulang tidak dimasukkan dalam penelitian ini. Namun, pasien ini cenderung membutuhkan transfusi. Pasien dengan exsanguinating besarperdarahan juga dikecualikan dari ini sidang karena transfusi merah-sel dapat menyelamatkan nyawa bagi mereka. Namun, hanya sebagian kecil yang memenuhi syarat pasien dikeluarkan karena alasan ini. kedua, karena kita membandingkan dua strategi transfusi,penelitian ini tidak buta, dan ini mungkin memiliki memperkenalkan bias. Hal ini tidak mungkin

bahwa bias diperkenalkan, Namun, karena definisi tujuan dari hasil primer dan penggunaan rancangan acak dengan tugas tersembunyi.

Singkatnya, kami menemukan bahwa transfusi restriktif strategi, dibandingkan dengan transfusi liberal strategi, meningkatkan hasil antara pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut atas. Risiko perdarahan lebih lanjut, kebutuhan untuk terapi penyelamatan, dan tingkat komplikasi semua signifikan berkurang, dan tingkatkelangsungan hidup meningkat, dengan transfusi restriktif strategi. Hasil kami menunjukkan bahwa pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut, strategi tidak melakukan transfusi sampai kadar hemoglobin turun di bawah 7 g per desiliter adalah pendekatan yang aman dan efektif.