bab iii tinjauan kasus -...

38

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab

a. Identitas klien

Nama : Ny.E

Umur : 26 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Alamat : Pilangwetan, Demak

Diagnose Medik : Partus spontan dengan episiotomy

hari ke 0, P2A0

Tanggal Masuk : 26 Maret 2011

Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2011

No RM : 104861

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.A

Umur : 29 tahun

Pekerkaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Pilangwetan, Demak

Hubungan dengan pasien : Suami

39

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Alasan Datang :

Rujukan dari bidan A, G2P1A0 hamil 38 minggu dengan KPD

b. Keluhan Utama :

Ibu mengatakan nyeri pada bekas jahitan di perineum

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien hamil 38 minggu, G2P1A0, mengeluh kencang-kencang

sekitar pukul 18.20 WIB tanggal 25 Maret 2011, keluar cairan

warna kecoklatan,flek, kemudian klien pergi ke rumah bidan pukul

20.15 WIB, sampai pukul 08.20 ketuban habis bayi belum lahir,

kontrasi jarang, lalu di rujuk olek bidan ke RS PKU

MUHAMMMADIYAH GUBUG, tiba di RS pukul 09.20 di bagian

UGD lalu di pindah ke ruangan AR-ROHMAN, VT : 5 cm, pukul

09.20. Kala I 18.00 – 11.30 VT 10 cm. kala II 11.30 – 12.00 : bayi

lahir jenis kelamin perempuan, berat badan 2900gr, panjang badan

48 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 33 cm, apgar score

9,10,10. Kala III 12.00 – 12.25, plasenta ;lahir lengkap.

d. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan tidak menderita penyakit menurun maupun

menular seperti DM, hipertensi, jantung, asma, hepatitis, TB paru,

dll.

40

e. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan dalam keluarga pasien dan suami tidak ada

riwayat penyakit sistemik seperti DM, hipertensi, jantung, asma,

hepatitis, TB paru, dll.

f. Riwayat kehamilan

G2P1A0, HPHT bulan juni 2010, HPL Maret 2011, klien

mengatakan selama hamil pasien periksa kehamilannya 8 kali di

puskesmas kebunagung, imunisasi TT 2 kali.

g. Riwayat Persalinan

Tgl

Lahir

/umur

Usia

kehamilan

Jns

persalinan

komplikasi penol

ong

bayi Nifas

ibu bayi PB,BB,

JK

keadaan lactasi

5

tahun

Aterm, 38

minggu

Spontan Tdk

ada

Tdk

ada

bidan 49 cm,

3000 gr,

perempua

n

sehat lancar

0

hari

Aterm 38

minggu

spontan Tdk

ada

Tdk

ada

bidan 48 cm,

2900gr,

perempua

n

sehat Blm

keluar

h. Riwayat Haid

Menarche umur 12 tahun, lama haid 7 hari dengan siklus 30 hari,

dan semenjak menggunakan KB suntik haid klien menjadi tidak

teratur.

41

i. Riwayat KB

Alat kontrasepsi yang pernah digunakan yaitu KB suntik 3 bulan

lama pemakaian 4 tahun, 1 tahun yang lalu pasien berhenti KB

karena menginginkan anak ke dua, setelah melahirkan pasien

rencana akan menggunakan KB suntik kembali karena sebelumnya

menggunakan KB suntik.

j. Riwayat Pernikahan

Pasien mengatakan satu kali menikah ini, usia menikah 19 tahun,

lama pernikahan 7 tahun.

Genogram :

Keterangan :

: meninggal

: laki-laki

42

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehata

Klien menganggap bahwa kesehatan itu sangat penting sehingga klien

selalu memerikasakan kesehatannya ke puskesmas Kebunagung untuk

mengetahui kesehatan perkembangan janinnya.

b. Pola aktivitas dan latihan

Klien mengatakan kesehariannya klien sebagai ibu rumah tangga, dan

tidak masalah dalam aktivitasnya. Namun saat ini klien belum dapat

melakukan aktivitas seperti biasanya untuk sementara karena klien

mengeluh nyeri pada luka bekas episiotomy saat melahirkan. Klien

tampak kesakitan bila bergerak.

c. Pola istirah dan tidur

Pada saat hamil klien mengatakan susah tidur karena tidak nyaman

dengan posisi perutnya sehingga klien sering terbangun bila tidur dan

saat ini klien mengatakan susah tidur karena klien sesekali merasa

nyeri pada luka jahitan di perineum.

43

d. Pola nutrisi dan metabolik

Klien mengatakan selama hamil klien sesekali merasa mual dan

muntah namun klien tetap berusaha untuk makan, pola makan saat

hamil 2 sampai 3 kali per hari dengan porsi nasi 1 centong, sayur dan

lauk pauk seadanya di rumah. Klien minum kurang lebih 1,5 sampai 2

liter per hari. Saat ini klien makan sesuai yang disediakan di RS, 3 kali

sehari dan selalu habis, pola minum 1,5 sampai 2 liter per hari.

e. Pola eliminasi

Klien mengatakan sebelumnya klien BAB 1 sampai 2 kali perhari

konsitensi lembek,warna kuning kecoklatan, BAK 6 sampai 8 kali

perhari. Saat ini setelah persalinan klien blm BAB, BAK 4 sampai 5

kali perhari.

f. Pola kognitf

Klien mengatakan belum tahu bagaimana cara merawat payudara

setelah persalinan selain menggunakan mompa untuk mempercepat asi

keluar, dan klien mengeluh nyeri pada luka jahitan di perineum, skala

nyeri 8, nyeri perih cekit-cekit timbul saat bergerak, nyeri hilang

timbul.

g. Pola konsep diri

Harga diri : klien mengatakan senang telah dikaruniai anak ke

dua perempuan walaupun sebenarnya

menginginkan anak laki-laki, tapi klien tetap

bersyukur telah dikaruniai anak perempuan sehat.

44

Ideal diri : klien berharap supaya dirinya menjadi seorang

ibu yang bisa mengasuh anaknya dengan baik.

Identitas diri : klien sebagai seorang istri sekaligus sebagai ibu

bagi anak-anaknya.

Gambaran diri : klien memandang bahwa tubuhnya merupakan

suatu yang wajar bagi seorang perempuan .

Peran : klien berperan sebagai istri sekaligus ibu bagi

anak-anaknya.

h. Pola koping

Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu masalah, klien

membicarakan dengan suami dan orang tuanya secara bermusyawarah.

i. Pola hubungan sosial

Dikesehariannya hubungan klien dengan keluarga dan tetangga baik,

dan saat berada di RS klien dapat membina hubungan social dengan

baik antara pasien lain maupun dengan perawat.

j. Pola seksual- reproduksi

Klien mengatakan selama hamil hubungan seksual dengan suami

sedikit terganggu. Klien mempunyai dua orang anak perempuan saat

ini.

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum : klien tampak lemas dan kesakitan

b. Kesadar : composmentis

c. Tanda vital

45

Tekan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 76 x/mnt

Suhu : 36,5 ○ C

RR : 20 x/mnt

d. Kepala : mesochepal, kulit kepala bersih, rambut lepek

e. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,

pandangan jelas

f. Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung

g. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada caries gigi, lidah

bersih

h. Telinga : tidak ada serum

i. Leher : tidak ada pengembangan kelenjar limfe, tidak ada

perbesaran kelenjar thyroid.

j. Dada : simetris tidak ada tarikan iga dada kedalam

k. Mammae : puting susu menonjol keluar, aerola menghitam,

kolostrom belum keluar.

l. Perut : TFU setinggi pusat, kontraksi keras.

m. Lipatan paha : tidak ada pengembangan atau pengembangan

kelenjar limfe

n. Perineum : terdapat luka jahitan episiotomy, laserasi grade II,

tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak

terjadi edema, tidak tampak bercak pendarahan

46

pada kulit, tidak terdapat rembesan dari luka

jahitan, jahitan tampak menyatu.

o. Ekstremitas : terpasang infuse Ringer Laktat 20 tpm ditangan

kiri, tidak tampak edema dan varises pada kaki.

5. Status obstetrikus

a. Inspeksi

Muka : tidak terjadi edema, tidak ada cloasma

gravidarum

Mammae : mammae membesar, aerola menghitam dan

puting susu menonjol keluar

Abdomen : ada linea nigra dan striae gravidarum

b.Palpasi

Mammae : kolostrom belum keluar, mammae tidak keras,

puting menonjol keluar, aerola menghitam.

Abdoman : TFU setinggi pusat, kontraksi uterus keras

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laborat, tanggal 26 Maret 2011

Hb :10,2 gr/dl 12,0 – 16

Eritrosit : 3.530.000 /mm 4.200.000 – 5.400.400

Lekosit : 9.200

Hitung jenis lekosit

Segmen : 73 % 36 - 66

Limfosit : 21 % 22 – 40

47

Monosit : 6 /mm 4 – 8

Trombosit : 183.000 % 150.00 – 440.000

Hematokrit : 34 % 38 – 47

Terapy :

Oral :

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Nufragobion 2 x 500 mg

Cefadroxile 3 x 500 mg

Fito asi 3 x 1 tab

Injeksi extra :

Ceftriaxone 2 gr

Parentral :

Ringer Laktat + oxytocin 1 cc 20 tpm.

B. Pengelompokan Data

1. Data subjektif

a. Klien mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomy skala 8

ketika bergerak nyerinya cekit-cekit, perih.

b. Klien mengatakan tidak tahu cara melakukan perawatan payudara

selain dengan pompa untuk asi cepat keluar.

c. Klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir seperti

menstruasi.

d. Klien mengatakan asi belum keluar.

48

e. Klien mengatakan belum dapat melakukan aktivitas seperti

biasanya untuk sementara karena klien mengeluh nyeri pada luka

bekas episiotomy saat melahirkan.

f. klien mengatakan susah tidur karena klien sesekali merasa nyeri

pada luka jahitan di perineum.

2. Data objektif

a. Klien tampak lemas dan kesakitan bila bergerak.

b. Klien sering bertanya bagaimana perawatan payudara agar asi

cepat keluar.

c. Adanya kemerahan dan nyeri pada perineum.

d. Terdapat luka episiotomy dan laserasi grade II pada perineum,

keluar lochea rubra ± 30 cc. terdapat luka jahitan episiotomy,

laserasi grade II, tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi

edema, tidak tampak bercak pendarahan pada kulit, tidak terdapat

rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu.

e. Kolostrom belum keluar, mammae membesar, aerola menghitam

dan peting susu menonjol keluar.

f. Hb :10,2 gr/dl,

g. Lekosit : 9.200

h. Tanda – tanda vital

Tekan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 76 x/mnt

Suhu : 36,5 ○ C

49

RR : 20 x/mnt

C. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1.

2.

S: Klien mengatakan

nyeri pada perineum

akibat episiotomy skala 8

ketika bergerak, nyeri

cekit – cekit , perih, klien

mengatakan susah tidur

karena klien sesekali

merasa nyeri pada luka

jahitan di perineum.

O: klien tampak lemas

dan kesakitan. Tekan

darah:100/60 mmHg, nadi

: 76 x / mnt : 76 x/mnt

S: klien mengatakan

masih keluar darah dari

jalan lahir seperti

menstruasi

O: adanya kemerahan dan

nyeri pada perineum ,

terdapat luka episiotomy

dan laserasi grade II pada

perineum , keluar lochea

rubra ± 30 cc, tampak

kemerahan pada luka

jahitan, tidak terjadi

edema, tidak tampak

bercak pendarahan pada

Gangguan rasa

nyaman nyeri

Resiko infeksi

Terputusnya

jaringan

sekunder

terhadap luka

epsiotomi

Trauma jaringan

/ kerusakan

kulit.

50

3.

4.

kulit, tidak terdapat

rembesan dari luka

jahitan, jahitan tampak

menyatu. Lekosit : 9.200

Suhu : 36,5 0C, Hb : 10,2

gr / dl

S : Klien mengatakan

belum dapat melakukan

aktivitas seperti biasanya

untuk sementara karena

klien mengeluh nyeri pada

luka bekas episiotomy

saat melahirkan.

O : Klien tampak lemas

dan kesakitan bila

bergerak.

S: Klien mengatakan tidak

tahu bagaimana

melakukan perawatan

payudara selain dengan

pompa untuk asi cepat

keluar

O: klien sering bertanya

bagaimana melakukan

perawatan payudara agar

asi cepat keluar.

Intoleransi

aktifitas

Kurang

pengetahuan

tentang “ breast

care”

nyeri

Minimnya

informasi

tentang

perwatan

payudara.

51

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya

jaringan sekunder terhadap luka episiotomy di tandai dengan klien

mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomy , skala 8 ketika

bergerak nyerinya cekit – cekit dan perih, klien mengatakan susah tidur

karena klien sesekali merasa nyeri pada luka jahitan di perineum, klien

tampak, lemas dan kesakitan, tekan darah:100/60 mmHg, nadi : 76 x /

mnt.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kerusakan kulit

ditandai dengan klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir

seperti menstruansi , adanya kemerahan dan nyeri pada perineum ,

terdapat luka episiotomy dan laserasi grade II pada perineum keluar

lochea rubra ±30 cc, tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi

edema, tidak tampak bercak pendarahan pada kulit, tidak terdapat

rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu. Hb : 10,2 gr/dl,

suhu : 36,5 0C, lekosit : 9.200

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya nyeri yang ditandai

dengan Klien mengatakan belum dapat melakukan aktivitas seperti

biasanya untuk sementara karena klien mengeluh nyeri pada luka

bekas episiotomy saat melahirkan, klien tampak lemas dan kesakitan

bila bergerak.

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan minimnya informasi tentang

perawatan payudara “breast care“ ditandai dengan klien mengatakan

52

tidak tahu bagaimana cara melakukan perawatan payudara , klien

sering bertanya bagaimana cara melakukan perawatan payudara.

E. Nursing care plan , implementasi dan Evaluasi

Diagnosa 1

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder

terhadap luka episiotomy di tandai dengan klien mengatakan nyeri pada perineum

akibat episiotomy , skala 8 ketika bergerak nyerinya cekit – cekit dan perih, klien

mengatakan susah tidur karena klien sesekali merasa nyeri pada luka jahitan di

perineum, klien tampak, lemas dan kesakitan, tekan darah:100/60 mmHg, nadi :

76 x / mnt.

1. Tujuan :

Mencegah atau meminimalkan rasa nyeri.

1. Kriteria

a. Nyeri berkurang atau hilang.

b. Ekspresi wajah rileks.

c. Pasien mampu melakukan tindakan dan mengungkapkan intervensi

untuk mengatasi nyeri dengan cepat.

d. Tanda-tanda vital normal (tekanan darah 120/ 80 mm Hg. Nadi 80-88

x/ menit).

2. Intervensi

a. Tentukan lokasi dan sifat nyeri.

53

Rasional : mengidentifikasikan kebutuhan-kebutuhan khusus dan

intervensi yang tepat.

b. Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomy.

Rasional : dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan

perineal dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi

atau intervensi lebih lanjut.

c. Anjurkan klien untuk duduk dengan mengkontraksikan otot gluteal.

Rasional : penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan

strees dan tekanan langsung pada perineum.

d. Berikan informasi tentang berbagai startegi untuk menurunkan nyeri,

misalnya teknik relaksasi dan distraksi.

Rasional : membantu menurunkan/ memberikan rasa nyaman.

e. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik.

Rasional : memberikan kenyamanan sehinggan klien dapat

memfokuskan pada perawatan sendiri dan bayinya.

Diagnosa 2

Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kerusakan kulit di tandai

dengan klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir seperti menstruansi ,

adanya kemerahan dan nyeri pada perineum , terdapat luka episiotomy dan

laserasi grade II pada perineum keluar lochea rubra ±30 cc, Lekosit : 9.200

Suhu : 36,5 0C, Hb : 10,2 gr / dl

54

1. Tujuan :

Infeksi tidak terjadi.

2. Kriteria :

a. Luka episiotomi sembuh dengan sempurna dan tidak ada tanda-

tanda infeksi (color, tumor, dolor, dan fungsio laesa).

b. Pasien mampu mendemontrasikan teknik-teknik untuk

meningkatkan penyembuhan.

c. Tanda-tanda vital dalam batas normal (36-37º C).

d. Nutrisi terpenuhi (adekuat).

3. Intervensi :

a. Kaji adanya perubahan suhu.

Rasional : Peningkatan suhu sampai 38,3º C pada 2-10 hari setelah

melahirkan sangat menandakan infeksi.

b. Observasi kondisi episiotomi seperti adanya kemerahan, nyeri tekan

yang berlebihan dan eksudat yang berlebihan.

Rasional : Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan

parenial dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi

intervensi lebih lanjut.

c. Anjurkan pada pasien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah

menyentuh genital.

Rasional : membantu mencegah penyebaran infeksi.

55

d. Catat jumlah dan bau lochea atau perubahan yang abnormal.

Rasional : Lochea normal mempunyai bau amis, lochea yang purulen

dan bau busuk menunjukkan adanya infeksi.

e. Anjurkan pada pasien untuk mencuci perineum dengan menggunakan

sabun dari depan kebelakang dan untuk mengganti pembalut

sedikitnya setiap 4 jam atau jika pembalut basah.

Rasional : Membantu mencegah kontaminasi rektal memasuki vagina

atau uretra.

f. Ajarkan pada klien tentang cara perawatan luka perineum.

Rasional : Meningkatkan pengetahuan klien tentang perawatan vulva/

perineum.

g. Kolaborasi untuk pemberian antibiotic.

Rasional : Mencegah infeksi dan penyebaran kejaringan sekitar.

Diagnosa 3

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya nyeri yang ditandai dengan Klien

mengatakan belum dapat melakukan aktivitas seperti biasanya untuk sementara

karena klien mengeluh nyeri pada luka bekas episiotomy saat melahirkan, klien

tampak lemas dan kesakitan bila bergerak.

1. Tujuan :

pasien dapat meningkatkan dan melakukan aktivitas sesuai kemampuan tanpa

disertai nyeri.

56

2. Kriteria hasil :

a. Pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan toleransi

aktivitas.

3. Intervensi

a. Kaji respon pasien terhadap aktivitas

Rasional : Menentukan data dasar untuk membantu pasien dengan

keletihan.

b. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan adl.

Rasional : dapat memberikan rasa tenang dan aman pada klien karena

kebutuhan aktifitas sehari-hari dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga

dan perawat.

c. Tingkatkan aktivitas secara bertahap

Rasional : Meningkatkan aktivitas selama proses pencegahan keletihan

d. Anjurkan pasien untuk istirahat

Rasional : Meningkatkan istirahat yang adekuat

Diagnosa 4

Kurang pengetahuan berhubungan dengan minimnya informasi tentang perawatan

payudara “ breast care “ di tandai dengan klien mengatakan tidak tahu

bagaimanacara melakukan perawatan payudara , klien sering bertanya bagaimana

cara melakukan perawatan payudara.

57

1. Tujuan

Agar asi lancer, sekitar aerola dan putting tidak kotor payudara tidak

bengkak.

2. Kriteria

a. Klien dapat mengerti tentang cara perawatan payudara.

b. Klien mampu melakukan cara perawan payudara.

3. Intervensi

a. Lakukan breast care pada klien.

Rasional : menggali seberapa banyak pengetahuan dan pemahaman

yang diterima pasien.

b. Ajarkan breast care pada ibu.

Rasional : agar payudara tidak bengkak dan asi lancer.

c. Kaji pengetahuan klien tentang perawatan payudara.

Rasional : mengali seberapa banyak pengetahian yang diterima klien.

d. Kaji produksi asi pada klien.

Rasional : unyuk mengetahui seberapa banyak produksi asi.

e. Ajurkan pada ibu untuk melakukan perwatan payudara tiap pagi hari.

Rasional : agar asi keluar dengan lancer.

58

F. IMPLEMENTASI

NO. DX Waktu Implementasi Respon klien TT

1,3

1, 2

4

1,3

2

26 maret

2011

13.00

13.05

13.10

13.15

13.20

Mengkaji keluhan pasien

Mengukur tanda vital dan

mengukur TFU

Mengkaji mammae klien

Memberikan penjelasan

kepada klien bahwa nyeri

setelah persalinan adalah

hal yang wajar

Melakukan vulva hygien

dan memasang pembalut

S : klien mengatakan

nyeri pada perineum

akibat episiotomy,

skala 8, ketika

bergerak, nyeri cekit-

cekit dan perih.

O : klien tampak lemas

dan kesakitan.

S : -

O : TD : 100/60 mmHg

N : 78 x/ mnt

S : 36,5○C

TFU setinggi pusat

CUT keras

S : klien mengatan asi

belum keluar

O : Kolostrom belum

keluar, mammae

membesar, aerola

menghitam dan peting

susu menonjol keluar

S : iya

O :klien tampak lebih

tenang

S : -

O: Adanya kemerahan

dan nyeri pada

59

1,2

1

3

2

1,3

18.00

18.10

18.15

18.20

27 maret

2011

08.00

Memberikan obat oral

cefadroxil 500 mg, Asam

mefenamat 500 mg dan

fito asi 1 tab

Mengajarkan teknik

relaksasi nafas dalam

Menganjurkan klien

untuk istirahat

Mengobservasi darah

nifas

Mengkaji keluhan pasien

perineum,terdapat luka

episiotomy dan laserasi

grade II pada

perineum,keluar lochea

rubra ± 30 cc, tampak

kemerahan pada luka

jahitan, tidak terjadi

edema, tidak tampak

bercak pendarahan pada

kulit, tidak terdapat

rembesan dari luka

jahitan, jahitan tampak

menyatu.

S : -

O : Obat diminum

pasien melalui oral

S : iya

O : klien tampak

mengikuti


masih merasa nyeri

pada daerah jalan lahir

O : klien tampak lemas

dan berbaring di tempat

S : -

O : Lochea rubra ± 10

cc


masih nyeri skala 5

pada luka jahitan

60

3

3

2

08.10

08.15

08.30

Mengkaji respon klien

terhadap aktifitas

Menganjurkan klien

untuk mobilisasi dini

Mengobservasi luka

episiotomy

O : Klien tampak

meringis kesakitan dan

berhati-hati saat

bergerak.


masih belum berani

bergerak banyak karena

masih terasa nyeri

O : klien tampak masih

takut untuk beraktifitas

di luar tempat tidur,

klien hanya berani

duduk di atas tempat

tidur dengan bantuan

suami

S : iya saya akan

mencoba pelan-pelan

O : klien tampak

antusias.


masih keluar darah

O : Vulva bersih,

lochea rubra ±20 cc,

Tampak kemerahan

pada luka jahitan, tidak

terjadi edema, tidak

tampak bercak

pendarahan pada kulit,

tidak terdapat rembesan

dari luka jahitan,

jahitan tampak

61

2

1,2

1,2

4

4

4

08.45

10.15

11.30

11.40

11.50

12.05

Menganjurkan klien

untuk cuci tangan

sebelum dan sesudah

memegang genetalia

Mengukur vital sign

Memberikan obat oral

cefadroxil 500 mg, asam

mefenamet 500 mg, fito

asi

Mengkaji payudara

Mengkaji pengetahuan

klien tentang perawatan

payudara

Mengajarkan breast care

menyatu.

S : -

O : Klien tampak

mengerti.

S : -

O : TD: 110/70 mmHG

N : 80x/mnt

S : 36,60C

S : -

O : Obat diminum

melalui oral dan klien

tidak muntah


payudara kencang, ASI

belum keluar

O : Mamae keras,

aerola menghitam dan

puting susu menonjol

keluar


dulu di pompa dengan

pemompa payudara

agar ASI keluar

O : Klien tampak

belum tahu cara selain

memompa payudara

agar ASI dapat keluar.


mengerti dan akan

dicobanya lagi

62

1,3

3

1,2

2

28 maret

2011

07.30

07.35

08.05

08.10

Mengkaji keluhan klien

Mengkaji respon aktifitas

klien

Mengukur tanda vital

Mengobservasi darah

nifas

O : Klien tampak

antusias.


luka jahitan sudah tidak

begitu nyeri, skala 4

O : klien sudah tampak

jalan pelan-pelan


sudah berani jalan

pelan-pelan, klien

mengatakan sudah

dapat memenuhi

kebutuhan adl meski

masih dibantu dengan

suaminya

O : klien sudah tampak

jalan di luar ruangan,

S : iya

O : tekanan darah :

110/80 mmHg, nadi :

80 x/mnt, suhu : 37 0C,

RR : 20 x/mnt


darah masih keluar

O : lochea rubra ± 10

cc, tanda kemerahan

masih tampak, tidak

tampak edema,

terdarahan pada luka

jahitan, tidak terdapat

rembesan pada luka

63

2

4

08.20

08.47

Menganjurkan klien

untuk menjaga

kebersihan genetalia dan

sering untuk mengganti

pembalut

Mengkaji keluaran asi

jahitan dan jahitan

tampak menyatu

S : klien mangatakan

iya

O : klien tampak

antusias,


asi belum keluar

O : kolostrom belum

keluar, payudara keras.

G. EVALUASI

NO.DX Waktu Evaluasi Paraf

1

2

26 Maret 2011

20.00

26 Maret 2011

20.00

S : Klien mengatakan nyeri pada perineum akibat

episiotomy,skala 8. Ketika bergerak,nyeri cekit-

cekit dan perih

O : Klien tampak lemas dan kesakitan

TD:100/60 mmHG , N: 78 x/mnt ,S : 36,50C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

-kaji karakteristik / skala nyeri

-Anjurkan pasien untuk mobilisasi dini/ teknik

relaksasi

S : Klien mengatakan masih keluar dari jalan

lahir seperti menstruasi

O : Adanya kemerahan dan nyeri pada perineum

terdapat luka episiotomy dan laserasi grade II

pada perineum.keluar lochea ± 40 cc dari jam

64

3

4

1

2

26 Maret 2011

20.00

26 Maret 2011

20.00

27 Maret 2011

13.00

27 Maret 2011

13.00 – 19.35, tampak kemerahan pada luka

jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak

pendarahan pada kulit, tidak terdapat rembesan

dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu.


P : lanjutkan intervensi

- Perawatan vulva hygiene dengan teknik steril

dan aseptik

S : klien mengatakan masih nyeri pada daerah

jalan lahir sehingga klien tidak berani untuk

bergerak banyak

O : klien tampak lemas berbaring di atas tempat

tidur

A : masalah belum teratasi


- Anjurkan klien untuk beristirahat

S : klien mengatakan asi belum keluar

O : Aerola menghitam,kolostrum belum keluar



-Ajarkan breast care pd klien

S : Klien mengatakan masih nyeri pada luka

jahitan , skala 5.

O : Klien tampak meringis kesakitan dan berhati

- hati bila bergerak

A : Masalah teratasi sebagian


-kaji karekteristik / skala nyeri

-anjurkan pasien untuk mobilisasi dini / teknik

relaksasi.

S : Klien mengatakan masih keluar darah

65

3

4

1

13.00

27 Maret 2011

13.00

27 Maret 2011

28 Maret 2011

09.00

O :Vulva bersih, tampak kemerahan pada luka

jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak

pendarahan pada kulit, tidak terdapat rembesan

dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu.,lochea

rubra± 20 cc, tidak terjadi perdarahan berlebih



-Perawatan vulva hygiene dengan teknik steril

dan aseptik

S : Klien mengatakan masih belum berani

bergerak banyak karena masih terasa nyeri

O : klien tampak masih takut untuk beraktifitas di

luar tempat tidur, klien hanya berani duduk di

atas tempat tidur dengan bantuan suami

A : masalah belum teratasi


- Anjurkan klien untuk mobilisasi dini

S : Klien mengatakan sudah mengerti dan akan

dicoba melakukan perawatan payudara sendiri

O : Klien tampak antusias , kolostrum belum

keluar



-Ajarkan klien melakukan breast care tiap

pagi

S : klien mengatakan luka jahitan sudah tidak

begitu nyeri, skala 4

O : klien sudah tampak jalan pelan-pelan

A : masalah teratasi sebagian


- Anjurkan klien untuk mobilisasi

66

2

3

4

28 Maret 2011

09.00

28 Maret 2011

09.00

28 Maret 2011

09.00

S : klien mengatakan luka jahitan sudah tidak

begitu nyeri

O : tanda kemerahan masih tampak, tidak tampak

edema, terdarahan pada luka jahitan, tidak

terdapat rembesan pada luka jahitan dan jahitan

tampak menyatu. TD : 110/70 mmHg, nadi : 80

x/menit, RR : 20 x/menit, suhu 37 0C


P : tertahankan intervensi

- Anjurkan klien untuk sering ganti pembalut

dan menjaga kebersihan daerah genital

S : klien mengatakan sudah berani jalan pelan-

pelan, klien mengatakan sudah dapat memenuhi

kebutuhan adl meski masih dibantu dengan

suaminya

O : klien tampak jalan di luar ruangan


P : pertahankan intervensi

- Anjurkan untuk meningkatkan aktifitas

secara bertahap

S : klien mengatakan asi belum keluar

O : kolostrom belum keluar, klien sudah

mengerti cara perawatan payudara yang telah

diajarkan



- Anjurkan klien untuk berlatih memberikan

asi pada bayi

bab iii tinjauan kasus -...

Documents