1

BAB I PENDAHULUANA. Latar Belakang Meningitis merupakan inflamasi yang terjadi pada meningens yaitu selaput membran yang melapisi otak dan medula spinalis. Organisme seperti bakteri, virus, jamur, dan tuberkulosis, menyebar masuk kedalam darah kemudian berpindah kedalam cairan otak sehingga menyebabkan meningitis. Etiologinya pun berbeda tergantung umur pasien.1, 2 Meningitis aseptik merupakan salah satu penyebab utama inflamasi pada meningens (duramater, arachnoid dan piamater) dan termasuk cairan

cerebrospinal (LCS).2 Meningitis aseptik relatif sering disebabkan oleh agen yang berbeda-beda. Meningitis aseptik ini dapat terjadi pada semua usia dan lebih banyak ditemukan terutama pada anak-anak. Tidak ada perbedaan ras pada kejadian meningitis aseptik yang pernah dilaporkan sebelumnya. 1 Infeksi meningitis oleh virus yang menyerang sistem saraf pusat (CNS) ditandai dengan pleiositosis dan tidak ditemukannya mikroorganisme pada pewarnaan dan biakan. Keadaan infeksi meningitis aseptik dapat sembuh sendiri namun pada beberapa kasus ditemukan pula morbiditas dan mortalitas yang besar. 1 Angka kejadian meningitis aseptik yang dilaporkan di Amerika sekitar 11/100.000 orang per tahun dan 8,6/100.000 orang pada meningitis bakterial.

2

Studi terakhir di Singapura menyatakan kejadian meningitis aseptik pada anak adalah 37 kasus per 10.000 Rumah Sakit. Di Inggris, kasus meningitis aseptik menjadi penyebab terpenting anak masuk Rumah Sakit dengan insidensi sekitar 5-15/100.000 per tahun. Kejadian meningitis semakin mudah menginfeksi pada anak dibawah usia 1 tahun dan sering dijumpai pada anak dibawah usia 5 tahun dengan 70% diantaranya terdiagnosis sebagai meningitis aseptik. 3, 4 B. Tujuan Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui definisi dan klasifikasi, epidemiologi, faktor risiko, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi serta prognosis dari meningitis aseptik.

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKAA. Definisi dan Klasifikasi Meningitis aseptik merupakan proses radang akut yang melibatkan meningen dan sampai tingkat yang bervariasi di jaringan otak. Infeksi ini lazim disebabkan oleh agen yang berbeda. Meningitis aseptik sering terjadi sebagai akibat lanjutan dari bermacam-macam penyakit akibat virus, yakni : measles, mumps, CMV, herpes simplek, dan vaicella-herpes zoster. 3 Meningitis aseptik merupakan infeksi pada sistem saraf pusat yang ditandai dengan demam, timbulnya rangsangan meningeal, predominasi sel limfosit pada analisis cairan serebro spinal (CSF) dan tidak ditemukannya bakteri patogen dalam CSF. Infeksi virus yang menyerang sistem saraf pusat dapat secara langsung menyerang parenkim otak dan meningens. Saat infeksi menyerang parenkim otak maka akan terjadi meningoencefalitis dengan gambaran klinis kejang, penurunan kesaddaran sampai koma. 4, 5 Peradangan pada meningitis aseptik terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat. Meningitis virus biasanya dapat sembuh sendiri dan kembali seperti semula (penyembuhan secara komplit).4

4

Gambar 2.1 Bagian selaput otak (meningens) Klasifikasi meningitis pada anak tergantung pada masing-masing agen penyebab. Meningitis merupakan penyakit serius karena letaknya dekat otak dan tulang belakang sehingga dapat menyebabkan kerusakan kendali gerak, pikiran bahkan kematian. Perjalanan penyakit meningitis dapat terjadi secara akut dan kronis. Klasifikasi meningitis berdasarkan agen penyebab inflamasi pada meningens adalah sebagai berikut : 1. Meningitis bakterial Meningitis ini sering disebut juga sebagai meningitis purulen atau meningitis septik. Bakteri yang dapat mengakibatkan serangan meningitis adalah; Streptococcus pneuemonia (pneumococcus), Neisseria meningitides,

Haemophilus influenza, (meningococcus), Staphylococcus aureus dan Mycobakterium tuberculosis. 6

2. Meningitis virus (meningitis aseptik)

5

Meningitis yang terjadi sebagai akibat akhir/sequele dari berbagai penyakit yang disebabakan oleh virus seperti campak, mumps, herpes simplex dan herpes zoster. Pada meningitis virus ini tidak terbentuk eksudat dan pada pemeriksaan CSF. 6 3. Meningitis jamur Infeksi jamur dan parasit pada susunan saraf pusat merupakan penyakit oportunistik. Angka kematian akibat penyakit ini cukup tinggi yaitu 30%-40% dan insidensinya meningkat seiring dengan pemakaian obat imunosupresif dan penurunan daya tahan tubuh. Meningitis kriptokokus neoformans biasa disebut meningitis jamur, disebabkan oleh infeksi jamur pada sistem saraf pusat yang sering terjadi pada pasien acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).6 B. Epidemiologi Meningitis aseptik terjadi dan mencapai puncak setiap bulannya dengan insidensi 1/100.000 orang dengan pengaruh iklim sedang. Insidensi dilaporkan meningkat selama musim panas dan musim gugur. Angka kejadian meningitis aseptik sulit ditentukan secara pasti, sebab sebagian besar kasus tidak dilaporkan kepada Dinas Kesehatan setempat. Sebagian besar kasus tidak terdiagnosis karena meningitis aseptik bersifat self-limited dan sering menurun tanpa gejala yang progresif. 1,2

6

Enterovirus menjadi penyebab terbanyak kasus meningitis aseptik dengan angka kejadian 75.000 kasus setiap tahun di Amerika. Enterovirus juga merupakan penyebab paling umum meningitis aseptik dengan pola epidemik dan endemik. Serotipe yang paling banyak diidentifikasi adalah echovirus tipe 6, 9, 11, 13, 19 dan 30. 3 Pada sebagian besar kasus disebabkan oleh enterovirus sehingga pola epidemiologi dasar meningitis aseptik menggambarkan prevalensinya. Infeksi dengna enterovirus disebarkan secara langsung dari orang ke orang, dan massa inkubasi biasanya 4-6 hari, kebanyakan kasus pada iklim sedang terjadi musim panas dan musim gugur. 3C. Faktor risiko

faktor risiko terjadinya meningitis aseptik diantaranya adalah : 1. Infeksi sistemik Didapat dari infeksi di organ tubuh lain yang akhirnya menyebar secara hematogen sampai ke selaput otak, misalnya otitis media kronis, mastoiditis, pneumonia, TBC, perikarditis. 2. Trauma kepala Bisanya terjadi pada trauma kepala terbuka atau pada fraktur basis cranii yang memungkinkan terpaparnya CSF dengan lingkungan luar melalui othorrhea dan rhinorhea.

7

3. Kelainan anatomis Terjadi pada pasien seperti post operasi di daerah mastoid, saluran telinga tengah, operasi cranium. Terjadinya peningkatan tekanan Intra Kranial (TIK) pada meningitis, mekanismenya adalah sebagai berikut : Agen penyebab menyebabkan reaksi lokal pada meningens diikuti inflamasi meningens dan peningkatan permeabilitas kapiler, terjadi kebocoran cairan dari intravaskuler ke interstisial sehingga peningkatan volume cairan interstisial dan menimbulkan edema, kompensasi tidak adekuat menyebakan peningkatan TIK. Pada meningitis jarang ditemukan kejang, kecuali jika infeksi sudah menyebar ke jaringan otak, dimana kejang ini terjadi bila ada kerusakan pada korteks serebri pada bagian premotor. 4,5,6 Kaku kuduk pada meningitis bisa ditemukan dengan melakukan pemeriksaan fleksi pada kepala klien yang akan menimbulkan nyeri, disebabkan oleh adanya iritasi meningeal khususnya pada nervus cranial ke XI, yaitu Asesoris yang mempersarafi otot bagian belakang leher, sehingga akan menjadi hipersensitif dan terjadi rigiditas. 4 D. Etiologi Pengalaman klinis dan penelitian menunjukan bahwa virus biasanya merupakan patogen penyebab, mengingat pola penyakit yang musiman. Diketahui bahwa enterovirus menyebabkan lebih dari 80% dari semua kasus meningitis aseptik. Penyebab infeksi lazim lain adalah arbovirus dan herpes virus. Parotitis merupakan patogen yang lazim pada daerah dimana vaksin tidak digunakan secara luas. 4

8

Virus penyebab meningitis dapat dibagi dalam dua kelompok, yaitu virus RNA (ribonuclear acid) dan virus DNA (deoxyribo nucleid acid). Virus RNA adalah enterovirus (polio, echovirus, coxsackievirus), arbovirus (rubella), flavivirus (dengue), mixovirus (influenza, parotitis, morbili). Virus DNA diantaranya adalah virus herpes (HSV), dan retrovirus (AIDS).5 Penyebab meningitis virus dapat di kelompokan berdasarkan berbagai macam agen virus, diantaranya disebutkan dalam tabel berikut : Tabel 2.1 Pengelompokan penyebab meningitis akibat infeksi virus Umum dan sering Enterovirus HSV-2 HIV LMCV Arbovirus Mumps Lebih sedikit HSV-1 CMV EBV VZV adenovirus Measles dan Rubella jarang Influenza Parainfluenza Rotavirus

Enterovirus adalah penyebab umum meningitis akibat virus dengan angka kejadian 75-90 % kasus. Genus enterovirus termasuk coxsakievirus, echovirus, poliovirus, dan human enterovirus. Enterovirus berisi-RNA kecil ; 68 serotip spesifik telah teridentifikasi. Keparahan penyakit berkisar dari ringan, penyakit yang sembuh sendiri sampai keterlibatan meningen berat dengan kematian atau sekuele yang berarti. Pada beberapa kasus kematian meningkat pada neonatus dalam kamar perawatan.2, 3 Virus Herpes Simplex (HSV) tipe 1 dan tipe 2 merupakan penyebab meningitis yang cukup berat. Sekitar 13-36 % penderita memberikan tanda perangsangan meningeal. HSV-2 merupakan penyebab sporadis berat yang

9

penting pada anak. Pada HSV-2 sekitar 85% penderita mempunyai lesi yang mengawali terjadinya peradangan pada sistem saraf pusat setelah 7 hari. Infeksi mungkin menyertai infeksi primer, keterlibatan otak biasanya difus, kesadaran menjadi semakin jelek bahkan koma dan terjadi kematian pada 70% kasus tanpa terapi antivirus. Meningoensefalitis dengan keterlibatan otak difus disebabkan oleh HSV-2 pada neonatus yang telah mengidap virus dari ibunya saat lahir.2,3 Pada VVZ paska infeksi primer sering menyertai dengan

meningoencefalitis ringan. Infeksi CMV merupakan bagian infeksi kongenital atau penyakit pada hospes dengan gangguan imun, namun demikian infeksi ini jarang menimbulk,an meningoensefalitis. Meningtis juga dapat disebabkan oleh parotitis dengan manifestasi tuli karena penekanan pada saraf kranial ke-8. 2,3E. Patofisiologi

Otak dilapisi oleh tiga lapisan utama yakni duramater, arachnoid, dan piamater. Cairan otak dihasilkan didalam pleksus choroidalis, disekresikan melalui sistem ventrikel, mengalir melalui subarachnoid ke seluruh otak dan medula spinalis. Cairan serebrospinal direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid. 6,7 Organisme (virus/bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis akan memasuki cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Cairan hidung (sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar). Mikroorganisme yang masuk dapat

10

berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid dan mikroorganisme patologis tersebut menyebabkan peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel. 2, 4 Tempat masuknya (point dentry) virus pada meningitis aseptik juga bisa melalui trauma tajam, prosedur operasi, dan abses otak yang pecah, penyebab lainnya adalah adanya rhinorhea, otorhea pada fraktur basis cranii yang memungkinkan kontaknya cairan cerebrospinal dengan lingkungan luar. 4 Virus memasuki sistem saraf pusat (Central Nerve System) melalui berbagai macam mekanisme. Kebanyakan virus seperti enterovirus, mereplikasi diri di luar sistem saraf pusat kemudian menginvasi secara hematogen. Partikel virus dapat secara langsung melewati sawar darah otak (blood brain barrier), menginfeksi sel endotel vaskuler atau sebagai carrier dengan menginfeksi leukosit seperti pada virus (mumps, measles, herpesvirus). 3,4 Virus lainnya menginvasi melalui saraf tepi dan saraf cranial, seperti pada polio dan herpes simplex virus (HSV). Saat pertama virus berada dalam sistem saraf pusat, virus akan menyebar melalui rongga subarachnoid dalam cairan serebro spinal (liquor cerebro spinal), dengan kosekuensi terjadi respon inflamasi pada selaput otak (meingens) yang menyebabkan terjadinya meningitis. Setelah sistem saraf pusat terinfeksi, terjadi peradangan sel-sel termasuk sel limfosit yang menjadi target sel dari infeksi virus, sehingga terjadi akumulasi dalam sistem saraf pusat. 6,8 Hal ini akan diikuti oleh pelepasan mediator inflamasi seperti sitokin yakni interleukin (IL)-1, IL-6 dan tumor nekrosis faktor (TNF-) sebagai respon

11

imunoglobulin

lokal dari sel plasma.

Respon inflamasi

meningkatkan

permeabilitas sawar darah otak dan menyebabkan masuknya sirkulasi imunoglobulin. Respon sel limfosit T merupakan bagian terpenting dalam respon imun terhadap beberapa virus, dan meningkatkan angka kejadian dan morbiditas yang berhubungan dengan kronik cytomegalovirus (CMV) dan varicella zoster virus (VVZ) dengan penurunan sistem imun yang dimediasi sel.7,8

Skema secara umum patofisiologi meningitis aseptik : Virus Invasi ke susunan saraf pusat melalui aliran darah, trauma, prosedur bedah, ruptur serebri

Migrasi ke lapisan subarachnoid Respon inflamasi di piamater, arachnoid, cairan cerebrospinal, dan ventrikuler Virus menyebar di seluruh saraf kranial dan saraf spinal

Kerusakan neurologis

12

Urutan kejadian pada meningitis aseptik bervariasi sesuai dengan agen infeksi dan hospes. Pada umumnya, virus masuk kedalam sistem limfatik, melalui penelanan (fekal-oral) pada enterovirus, melalui pemasukan pada membran mukosa oleh virus campak, rubela, VVZ atau HSV dan dengan penyebaran hematogen oleh nyamuk atau gigitan seranggan lain. Ditempat tersebut mulai terjadi multiplikasi, kemudian masuk aliran darah menyebabkan infeksi beberapa organ. Pada stadium (ekstraneural) ini timbul demam dan jika terjadi multiplikasi virus lebih lanjut akan terjadi penyebaran sekunder sejumlah virus. Pada akhirnya terjadi invasi pada sistem saraf pusat (intraneural) dengan bukti klinis kerusakan neurologis. 5,7 Kerusakan diantaranya oleh :1. Invasi langsung dan penghancuran jaringan saraf oleh pembelahan virus

neurologis

pada

meningitis

aseptik

dapat

disebabkan

secara aktif multiplikasi virus. Penghancuran saraf mungkin disebabkan oleh invasi virus secara langsung. 42. Reaksi hospes terhadap antigen virus yang mengakibatkan demielinasi dan

penghancuran vaskuler. 4F. Manifestasi Klinis

Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta virus apa yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum dikenal dengan trias klasik meningitis, yakni demam tinggi, sakit kepala dan tanda rangsang

13

meningeal positif. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas.2 Gejala pada bayi yang terkena meningitis, biasanya menjadi sangat rewel muncul bercak pada kulit tangisan lebih keras dan nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku, dan terjadi gangguan kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan. 3,4 Gejala meningitis meliputi : I. Gejala infeksi akut a) Panas b) Nafsu makan tidak ada c) Anak lesu II. Gejala kenaikan tekanan intracranial a) Kesadaran menurun b) Kejang-kejang c) Ubun-ubun besar menonjolIII.

Gejala rangsangan meningeal ( Meningeal Sign )a) Kaku kuduk b) Kernig sign c) Brudzinky I (neck sign) dan Brudzinky II (leg sign) positif

14

Gambar 2. 2. Kernigs Sign dan Brudzinsky II sign Manifestasi klinik secara umum pada meningitis adalah 1,3,4,5: l. 2. Pada awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku. Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor.3. Sakit kepala. 4. Demam. 5. Sakit pada otot-otot. 6. Reaksi pupil terhadap cahaya dan photofobia apabila cahaya diarahkan

pada mata pasien. 7. 8. Adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan bisa terjadi hemiparese, hemiplegia, dan penurunan tonus otot. 9. Refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat pada virus meningitis.10. Nausea.

15

11. Vomiting. 12. Takikardia. 13. Kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau

hiponatremia. 14. Pasien merasa takut dan cemas.G. Diagnosis dan diagnosis diferensial

Diagnosis kerja kearah meningitis dapat dipikirkan apabila menemukan gejala dan tanda-tanda klinis meningitis. Gejala dan tanda dari infeksi akut, peningkatan tekanan intrakranial dan rangsang meningeal perlu diperhatikan. Untuk mengkonfirmasi diagnosis meningitis dilakukan tes laboratorium berupa tes darah dan cairan sumsum tulang belakang. 3,5 Sejumlah keadaan yang menyebabkan peradangan pada sistem saraf pusat memiliki persamaan dengan diagnosis meningitis aseptik. Kelompok agen infeksi lain adalah diagnosis banding utama yang penting pada meningitis aseptik. Diagnosis diferensial pada meningitis aseptik yang penting untuk dipikirarkan diantaranya seperti dalam tabel berikut : Tabel 2. 2. Diagnosis diferensial meningitis aseptik Diagnosis diferensial Meningitis bakterial Contoh agen dan jenis penyakit Streptococcus pneumonia, Neisseria Haemophilus staphylococcus Meningitis Jamur meningitidis, influenza, aureus dan

Mycobacterium tuberculosis Kriptococccus neoformans

16

Infeksi Parameningeal Neoplasma Autoimun Diinduksi obat

Abses epidural dan subdural Karsinoma meningitis, limphoma SLE, Sarcoid Intravena Immunoglobulin

Cairan sumsum tulang belakang diambil dengan proses yang disebut pungsi lumbal (lumbal puncture atau spinal tap). Sebuah jarum ditusukkan pada pertengahan tulang belakang, pas di atas pinggul. Jarum menyedap contoh cairan sumsum tulang belakang. Tekanan cairan sumsum tulang belakang juga dapat diukur. Bila tekanan terlalu tinggi, sebagian cairan tersebut dapat disedot. Tes ini aman dan biasanya tidak terlalu menyakitkan. Namun setelah pungsi lumbal beberapa orang mengalami sakit kepala, yang dapat berlangsung beberapa hari.5,9 Pengambilan CSF dilakukan dengan posisi fleksi dan miring pada salah satu sisi tubuh. Leher fleksi maksimal (dahi ditarik kearah lutut), ekstrimitas bawah fleksi maksimum dan sumbu kraniospinal (columna vertebralis) sejajar dengan tempat tidur. Tempat pengambilan antara vertebra L4 dan L5 yakni dengan menemukan garis potong sumbu kraniospinal dan garis antara kedua SIAS (Spina Ischiadica Anterior Superior) kiri dan kanan. Pungsi dapat pula dilakukan antara L4 dan L5 atau antara L2 dan L3 namun tidak boleh pada bayi. 5,9

17

Gambar 2. 3. Pengambilan cairan serebro spinal H. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. Cairan serebro spinal (CSF) tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa. Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal. Jenis jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah3,6,9 :1. Pemeriksaan Cairan serebro spinal (CSF)

Diagnosis pasti ditegakkan melalui pemeriksaan lumbal pungsi dengan analisis cairan serebro spinal (CSF) untuk mengeahui terdapatnya organisme atau antigennya dalam CSF. 3,6 Pada pemeriksaan cairan CSF akan didapatkan : 1. 2. Gambaran pleiositosis sel dengan dominasi limfosit (mononuklear). Warna jernih.

18

3. Jumlah sel meningkat lebih dari 100 sel/ml. 4. Jenis sel dominasi netrofil (PMN) dalam 8-24 jam pada awal infeksi

virus, dan kemudian menjadi dominasi limfosit (MN). 5. Glukosa biasanya normal ( 60% dari glukosa serum)

6. Kadar protein normal atau sedikit meningkat 2. Pemeriksaan PCR ( Polymerase Chain Reaction ) : DNA / RNA virus.

Penggunaan pemeriksaan PCR meningkat dalam mendiagnosis meningitis virus ketika kultur virus tidak dilakukan. Jika dalam dua dari tiga hasil kultur memberikan dengan PCR.93. Kultur virus : Hasil kultur tidak dapat diketahui dengan cepat sampai beberapa

hasil

negatif,

etiologi

virus

spesifik

dapat

diketahui

hari sampai bermingu-minggu. Hal lainnya adalah hasil positif pada meningitis virus setelah kultur CSF hanya setengah dari kasus meningitis aseptik yang ada.94. Darah : Titer antibodi terhadap virus 5. Swab orofaring untuk etiologi bakteri

Tabel 2. 3 Perbandingan gambaran LCS pada meningitis virus, purulenta, tuberkulosa dan jamur. PURULENTA TUBERKULOSA Para meter Tekanan >180 mm H20a) Bila

VIRUS

JAMUR a) Kultur bakteri negatif

didiamkan a) Pemeriksaan terbentuk pelikula mikroskopik b) Mikroskopis : b) Biakan cairan kuman TBC otak

19

Warna Sel

Keruh sampai purulen Leukosit meningkat 95 % PMN

Jernih atau xantokrom Meningkat, 75 mg% Menurun,