bab iii oke

Download BAB III oke

Post on 07-Jan-2016

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

text

TRANSCRIPT

BAB IIILAPORAN KASUSa. Pengkajian1. Identitas klienNama : Tn. MNo. MR : 05.35.25Usia : 86 thTanggal masuk : 19 November 2014Tanggal pengkajian : 19 November 2014Agama : IslamPekerjaan : Pensiunan Jenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Pandai SikekDiagnosa Medis : CHFCatatan Kedatangan : Klien dating ke ruangan jantung dari IGD menggunakan kursi roda.

Penanggung JawabNama : Ny.AUsia : 83thAlamat : Pandai SikekHubungan dengan klien: Istri

2. Alasan dirawat di rumah sakitKlien baru masuk ruangan jantung kiriman dari IGD dengan keluhan: nyeri dada sejak 2 hari yang lalu, nyeri menjalar ke punggung dan ke kedua kaki. Batuk sejak 6 bulan yang lalu. Sesak nafas sudah sejak 3,5 tahun yang lalu.dan sakit pada persendian terutama pada lutut sejak 6 bulan yang lalu.3. Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan SekarangKlien mengatakan nyeri pada dada sejak 2 hari yang lalu, nyeri menjalar ke punggung dan ke kedua kaki. Klien mengatakan batuk sejak 6 bulan yang lalu. Klien juga mengatakan sesak nafas dan klien juga mengatakan sakit pada persendian terutama pada lutut. Riwayat Kesehatan DahuluKlien mengatakan pernah mengalami sakit jantung 5 tahun yang lalu dan klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit 1 tahun yang lalu. Riwayat Kesehatan KeluargaKlien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.4. Pola persepsi dan penanganan kesehatanKlien mengatakan tidak mengerti penyakitnya, penyebab dan penanganannya.5. Pola nutrisi dan metabolismeKlien mengatakan nafsu makan baik, tidak ada masalah dengan nafsu makan. Klien mengatakan menghabiskan makanan dari rumah sakit dengan baik.

6. Pola eliminasiKlien mengatakan BAB 1x dalam sehari dan BAK 5-6x dalam sehari sewaktu sehat. Klien mengatakan tidak ada keluhan pada eliminasi.7. Pola aktivitas/olah ragaAktivitasSaat SehatSaat Sakit

Makan Makan: 3x/hari Makanan yang tidak disuaki: makanan laut Klien mengatakan gatal-gatal setelah makan-makanan laut Makanan dari rumah sakit Klien mengatakan makan dengan baik dan selalumenghabiskan makanan dari rumah sakit

Minum Minum air putih 5-6 gelas/hari

Minum air putih 3-4 gelas / hari

Mandi 1x dalam sehari 1x dalam sehari dan terkadang hanya di lap dengan air hangat saja

Berpakaian/berdandan Dapat berpakaian secara mandiri Dibantu oleh orang lain

Toileting Dapat ke kamar mandi/WC sendiri Dibantu oleh orang lain

Mobilisasi di tempat tidur Dapat dilakukan sendiri Dibantu oleh orang lain

Berpindah Dapat dilakuakn sendiri Dibantu orang lain

Berjalan Dapat dilakukan sendiri dan menggunakan alat bantu (tongkat) Dibantu orang lain

Eliminasi BAK BAB 5-6x/hari 1x/hari 6-7x/hari 1x/2 hari

Tidur 7-8jam/hari Pukul 21.00-04.00 wib 4-5 jam/hari Pukul 23.00 wib. Klien sering terbangun di malam hari

Klien menggunakan tongkat saat berjalan8. Pola kognitif-persepsiStatus mental : klien dalam keadaan sadarBicara : klien berbicara biasaKemampuan berkomunikasi : klien dapat berkomunikasi dengan baikTingkat ansietas : ringan Kemampuan interaksi : klien dapat berinteraksi dengan baikPendengaran : klien dapat mendengar dengan baik9. Pemeriksaan Penunjang EKG Glukosa darah rapid : 80 mg/dl Ureum : 33,7 ,mg/dl Kreatinin : 0,8 mg/dl Hgb : 13,0 g/dl Albumin : 3,9 g/dl Total protein : 6,7 g/dl Ldl : 156 g/dl C_chol : 223 mg/dl C_ HDL : 51 mg/dl10. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum : baikb. Kesadaran : compos mentisc. GCS : 15d. Tanda-tanda vitala) Tekanan Darah : 160/80 mmHgb) Nadi : 73 x/menitc) Pernafasan : 28 x/menitd) Suhu : 36,5 ce. Berat badan : 55 kgf. Tinggi badan : 150 cmg. Kepala InspeksiKeadaan rambut dan hygiene kepalaa) Warna rambut : hitam dan berubanb) Mudah rontok : tidakc) Kebersihan rambut : bersih Palpasi Tidak ada nyeri tekan Tidak ada benjolanh. Muka Inspeksia) Simetris/tidak : simetrisb) Gerakan abnormal : tidak adac) Ekspresi wajah : biasa

Palpasi Tidak ada nyeri tekan Tidak ada benjolani. Mata Inspeksia) Sclera : ikterik b) Konjungtiva : tidak anemisc) Pupil : isokor dan berespon terhadap cahayad) Posisi mata : normale) Keadaan bulu mata : baikf) Penglihatan : sedikit kabur

j. Hidung Inspeksi a) Posisi hidung : simetrisb) Bentuk hidung : normalc) Secret/cairan : tidak ada Palasi Tidak ada nyeri tekank. Telinga Inspeksi a) Gigi Keadaan gigi : baik Klien menggunakan gigi palsub) Gusi Tidak ada masalah ataupun peradanganc) Lidah Bersih d) Bibir Normal dan tidak pucatl. Tenggorokan Tidak adanyeri tekan dan nyeri menelanm. Leher Inspeksi Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroidn. Thorax dan pernafasan Inspeksia) Bentuk dada simetrisb) Pengembangan dada saat bernafas : normal PalpasiTidak ada nyeri tekan Perkusi sonor Auskultasi Bunyi suara tambahan (wheezing)o. Jantung Perkusi Pekak PalpasiPulsasi teraba Auskultasi Bunyi jantung s1 &s2 Tidak ada bunyi tambahanp. Abdomen Inspeksi Tidak ada luka ataupun perut membuncit Palpasi Tidak ada nyeri tekan Perkusi Tympani AuskultasiBising usus meningkat q. Genetalia Klien mengatakan tidak ada masalah pada genetaliar. Ekstremitas Ekstremitas atas Motorik Pergerakan kanan/kiri : normal Pergerakan abnormal : tidak ada Tangan kanan terpasang infus RL /24jam (7 tts/mnt) Ektremitas bawah Motorik Gaya berjalan : normal, sedikit membungkuk Masalah gerak : tidak ada Alat bantu gerak : klien menggunakan tongkat saat berjalan sejak 1 bulan yang lalu

b. Analisa DataNoDataEtiologiMasalah

1Ds: Klien mengatakan nyeri dada Klien mengatakan sesak nafasDo: Klien tampak meringis dan memegang dadanya Klien tampak sesak Klien terpasang o2Menurunnya curah jantung, Gangguan transport o2penurunan perfusi jaringan (kardiopulmonal)

2Ds: Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke punggung Klien mengatakan nyeri juga terasa saat ditekanDo: Klien tampak meringis Skala nyeri 5 (1-10) Tanda-tanda vitalTd : 160/80 mmHgN :73 x/mntP : 28x/mntS : 36,5 cKlien mendapatkan injeksi: Lasix 1x1 amp Ranitidin 2x2 ampAgen injury biologisGangguan rasa nyaman: nyeri

3Ds: Klien mengatakan sesak nafas Klien mengatakan sesak lebih terasa saat berbaring dan berjalanDo: klien tampak sesak klien terpasang o2 3 ltr pernafasan klien 28 x/mnt

Penurunan curah jantungPola nafas tidak efektif

c. Rencana Asuhan KeperawatanNoDiagnosaKriteria Hasil NOCNICAktivitas/Intervensi

1penurunan perfusi jaringan (kardiopulmonal) b/d Menurunnya curah jantung, Gangguan transport o2KH: Systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan CVP dalam batas normal Bunyi jantung abnormal tidak ada Nyeri dada tidak adaNOC: Cardiac pump effectiveness Circulation status vital sign situasl

cardiac care: acute circulatory care Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan factor-faktor presipitasi) Auskultasi suara jantung dan paru Monitor irama dan jumlah denyut jantung Tingkatkan istirahat Kolaborasi pemberian dalam pemberian obat

2Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d agen injury biologisKH: Klien mampu mengontrol nyeri Melaporkan nyeri berkurang Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangNOC: Pain level Pain control Comfort levelNIC: Analgesic administration Pain managemant Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, skala, durasi, frekuensi, kualitas) Observasi nonverbal dari ketidaknyamanan Tingkatkan istirahat Control linglungan yang dapat mempengaruhi nyeri Kolaborasi oemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

3Pola nafas tidak efektif b/b penurunan curah jantungKH: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih Menunjukkan jalan nafas yang paten Tanda Tanda vital dalam rentang normalNOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

NIC: Respira status: airway patency Airway management Respire monitoring Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. Monitor respirasi dan status O2. Pertahankan jalan nafas yang paten. Monitor vital sign. Monitor pola nafas.

d. Catatan PerkembanganNama klien : Tn. MDiagnosa medis : CHFRuang rawat : JantungDiagnosa 1Hari/tanggalDiagnosa keperawatanImplementasiEvaluasi

Rabu, 19-11-2014penurunan perfusi jaringan (kardiopulmonal) b/d Menurunnya curah jantung, Gangguan transport o21. Memonitor nyeri dada (durasi, intensitas dan factor-faktor presipitasi)2. Mengauskultasi suara jantung dan paru3. Memonitor irama dan jumlah denyut jantung4. Meningkatkan istirahat5. Mengkolaborasi pemberian dalam pemberian obat

S: klien mengatakan nyeri dada klien mengatakan sesak nafasO: klien tampak memegang daerah nyeri klien tampak sesak dan klien terpasang o2A: masalah belum teratasiP: Intervensi 1-5 dilanjutkan

Kamis, 20-11-2014penurunan perfusi jaringan (kardiopulmonal) b/d Menurunnya curah jantung, Gangguan transport o21. Memonitor nyeri dada (durasi, intensitas dan factor-faktor presipitasi)2. Mengauskultasi suara jantung dan paru3. Memonitor irama dan jumlah denyut jantung4. Meningkatkan istirahat5. Mengkolaborasi pemberian dalam pemberian obat

S: klien mengatakan nyeri dada mulai berkurang klien mengatakan sesak nafas mulai berkurang O: klien tampak meringis saat duduk klien tampak terpasang o2A: masalah belum teratasiP: Intervensi 1-5 dilanjutkan

Jumat, 21-11-2014penurunan perfusi jaringan (kardiopulmonal) b/d Menurunnya curah jantung, Gangguan transport o21. Memonitor nyeri dada (durasi, intensitas dan factor-faktor presipitasi)2. Mengauskultasi suara jantung dan paru3. Memonitor irama dan jumlah denyut jantung4. Meningkatkan istirahat5. Mengkolaborasi pemberian dalam pemberian obat

S: klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang klien mengatakan sesak nafas sudah berkurangO: klien tampak meringis klien tampak terpasang o2A: masalah teratasi sebagianP: Intervensi 1-5 dilanjutkan

Diagnosa 2Hari/tanggalDiagnosa keperawatanImplementasiEvaluasi

Rabu, 19-11-2014Gangguan rasa