bab iii kerangka konsep

Proposal Pendirian Apotek ADJIE FARMA

Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 94

BAB III

KERANGKA KONSEPTUAL DAN OPERASIONAL PRAKTEK

PELAYANAN

3.1 Skema Konsep dan Pedoman Prosedur

3.1.1 Protap Pelayanan Resep dari Dokter

Prosedur pelayanan resep di apotek ADJIE FARMA adalah sebagai

berikut:

a. Penerimaan Resep

i. Pemeriksaan keabsahan dan kelengkapan resep, meliputi :

a) Identitas penulis resep

Antara lain nama, alamat, nomor SIP dan tanda tangan/ paraf

dokter penulis resep harus ada. Bila tidak jelas atau meragukan

wajib ditanyakan kepada dokter penulis resep, terutama untuk obat

golongan narkotika dan psikotropika.

b) Identitas pasien

Antara lain nama, umur, berat badan (untuk anak-anak), dan alamat

pasien. Bila tidak lengkap wajib ditanyakan kepada pasien beserta

nomor telepon pasien (bila perlu).

c) Rasionalitas obat

Meliputi nama obat, dosis, jumlah, dan aturan pakai. Bila tidak

jelas atau meragukan, wajib ditanyakan kepada dokter penulis

resep.

ii. Pemeriksaan ketersediaan obat

Setelah langkah (1) dipenuhi, selanjutnya dihitung jumlah obat yang

dibutuhkan. Bila obat tidak tersedia di apotek, maka dapat ditawarkan

beberapa alternatif kepada pasien yaitu :

a) Diganti dengan obat dari pabrik lain yang komposisi serta

kekuatannya sama dengan persetujuan pasien dan bila perlu

berkonsultasi dengan dokter penulis resep.

b) Hanya diambil obat yang tersedia di apotek dan membuatkan

salinan resep.

43



iii. Penetapan harga

Dihitung harga obat berikut uang resepnya kemudian disampaikan

kepada pasien. Apabila pasien setuju maka resep dapat dikerjakan.

Apabila pasien tidak mampu membayar keseluruhan resep maka dapat

ditawarkan beberapa alternatif antara lain :

a) Diganti dengan obat generik atau obat dari pabrik lain yang

komposisi serta kekuatannya sama dan harga lebih murah dengan

persetujuan pasien dan bila perlu berkonsultasi dengan dokter

penulis resep.

b)Dilayani sebagian dari resep tersebut sesuai dengan kemampuan

pasien dan pasien disarankan untuk mengambil sisanya, terutama

untuk resep yang mengandung antibiotika.

iv. Pembayaran

Pembayaran dilakukan secara tunai. Pasien yang telah membayar

harga resep diberi struk pembayaran yang dibubuhi tanda LUNAS.

v. Pemberian nomor resep

Resep yang telah dilunasi pasien diberi nomor pelayanan resep, yaitu

dengan menempelkan struk pembayaran bernomor pada lembar resep

tersebut.

vi. Pembuatan salinan resep dan kuitansi

Pembuatan salinan resep dilakukan untuk resep yang membutuhkan

pengulangan, resep yang diambil sebagian, atau apabila pasien

meminta salinan resep. Sedangkan pembuatan kuitansi hanya

dilakukan bila pasien menginginkannya dan pada bagian belakang

kuitansi dituliskan resep yang telah dibayar.

b. Peracikan

i. Penyiapan etiket

Ada 3 macam etiket yang digunakan, yaitu a) etiket sediaan non cair

yang digunakan per oral berwarna putih, b) etiket sediaan cair yang

digunakan per oral berwarna putih dan disertai keterangan “kocok

dahulu”, dan etiket untuk obat luar yang tidak termasuk dalam a) dan

44



b) berwarna biru. Pada etiket dituliskan nomor dan tanggal resep,

nama pasien, aturan pakai obat, dan paraf apoteker/ AA.

ii. Peracikan obat

Pengambilan obat dilakukan oleh apoteker atau asisten apoteker di

bawah pengawasan apoteker dan disesuaikan dengan jumlah dan jenis

obat pada resep. Peracikan obat yang disertai dengan perubahan

bentuk (misalnya puyer/ kapsul) dikerjakan oleh juru resep di bawah

pengawasan apoteker atau asisten apoteker.

iii. Pengemasan

Obat yang telah selesai diracik dimasukkan ke dalam wadah yang

sesuai kemudian diberi etiket sesuai dengan yang tertulis pada resep.

c. Pemeriksaan Akhir

Pemeriksaan akhir dilakukan oleh apoteker yang meliputi kesesuaian

nomor resep, nama obat, bentuk sediaan, dosis, jumlah, dan aturan pakai

pada hasil akhir dan etiket dengan resep asli, serta pemeriksaan kebenaran

salinan resep dan kuitansi.

d. Penyerahan kepada Pasien

i. Penyerahan obat kepada pasien dilakukan dengan mencocokkan

nomor pelayanan resep, nama dan alamat pasien.

ii. Penyerahan obat disertai dengan pemberian informasi mengenai

nama obat, bentuk sediaan, dosis, jumlah dan aturan pakai obat, cara

penggunaan obat terutama obat-obat dengan cara penggunaan khusus

(supossitoria, inhaler, obat tetes), cara penyimpanan, efek samping

yang mungkin timbul dan cara mengatasinya, serta pantangan yang

harus dilakukan untuk mendukung keberhasilan terapi.

iii. Untuk obat yang dikirim ke rumah pasien maka dilakukan pemberian

catatan khusus untuk obat yang memerlukan penggunaan khusus dan

pengiriman obat disertai dengan tanda terima pengiriman obat yang

memuat nama dan alamat pasien serta keterangan jumlah uang yang

masih harus dibayar (apabila ada). Apabila obat sudah diterima,

maka penerima obat harus menandatangani tanda terima pengiriman

obat tersebut.

45



iv. Rekam Pengobatan Pasien (PMR) : dilakukan pencatatan meliputi

nama pasien, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat, telepon, riwayat

alergi, dan riwayat penyakit. Lembar catatan pengobatan pasien

memuat tanggal dan nomor resep, keterangan dokter penulis resep,

nama obat, aturan pakai, dan membubuhkan paraf. Pada lembar

pengobatan pasien juga memuat catatan pertanyaan yang dapat

ditanyakan oleh pasien pada kunjungan ke apotek berikutnya.

e. Layanan Purna Jual

Layanan purna jual berupa konseling mengenai obat yang digunakan

pasien. Pasien dapat datang sendiri ke apotek atau melalui telepon apabila

memerlukan informasi lebih lanjut atau apabila ada keluhan sehubungan

dengan pemakaian obat.

46



Gambar 3.1 Alur Pelayanan Obat dengan Resep

47

Resep

Keabsahan

Sah Tidak

Kajian Resep :Nama obatDosis KomposisiSigna

Tidak dilayani

Tidak jelas

Konsultasi dokter Tanya pasien :Keluhan Informasi yang sudah disampaikan dokter

Jelas Tidak jelas

Tidak dilayaniPemeriksaan

Ada Tidak ada :Di UP ke apotek lainDiganti produk lain dengan komposisi yang samaDiambil yang ada saja

Penetapan harga Pembayaran

Peracikan

Etiket, copy resep

Pengemasan + pemeriksaan akhir Penyerahan + KIE



3.1.1.1 Contoh Pelayanan Dengan Resep (Care Plan)

Care plan merupakan salah satu bentuk kepedulian farmasis untuk

membantu meningkatkan kualitas hidup pasien. Tujuan care plan adalah untuk

mencapai hasil terapi pasien secara maksimal, yang dapat dilakukan dengan jalan

mencegah, menyelesaikan masalah-masalah terapi obat yang mungkin dapat

terjadi serta melakukan monitoring.

Input Terapi

Pada tanggal 10 November 2011 datang pasien bernama Ny. W yang

didiagnosa mengalami allergic disorder dan mendapatkan resep sebagai berikut:

48

Dr. xxxxxPraktek : Jln. xxxx Surabaya

Telp. (031) xxxxxSIP. : xxxxxIDI. xxxxx

Surabaya, 10 – 11 – 2011

R/ Loratadin No. XS 2 dd 1 gatal

R/ Metilprednisolon 16 mg No VII S 3 dd ½ pc

R/ Benoson N skin cream tube I S u e

Pro : Ny. W. Umur :….. th



Tujuan Terapi

Obat yang diresepkan bertujuan untuk mengatasi allergic reaction (atopik

dermatitis) yang dialami pasien.

Data Penderita

Data penderita diperoleh dari hasil skrining resep sebagai berikut,

dilakukan pemeriksaan keabsahan dan kelengkapan resep yang meliputi:

1. Diperiksa dokter penulis resep :

Nama dokter : Dr. TA

Alamat praktek : Jl. xxxxx, Surabaya

SIP : ada

2. Diperiksa pasien penerima resep :

Nama pasien : Ny. W.

Alamat : tidak dicantumkan

3. Kelengkapan resep :

Tempat dan tanggal penulisan resep : Surabaya, 10-11-2011

Tanda tangan/ paraf dokter : ada

Umur : -

Jenis kelamin : Perempuan

Berat badan pasien : tidak dicantumkan

Tanda resep : ada

Nama obat dan jumlah yang diinginkan : ada

Bentuk sediaan yang diinginkan : ada

Aturan pakai : ada, jelas

Keputusan Resep dapat dilayani

A. Disease Factor

i. Definisi

Penyakit alergi dapat didefinisikan suatu respon dari sistem imun

pada tubuh manusia terhadap benda asing yang masuk ke dalam tubuh.

Secara normal, sistem imun (termasuk antibodi, sel darah putih, dan sel

mast) berperan dalam sistem pertahanan tubuh dalam melawan senyawa

asing yang disebut alergen. Penyakit alergi dapat terjadi melalui beberapa

49



cara, antara lain kontak dengan kulit, mata, melalui hidung atau mulut.

Beberapa senyawa asing yang dapat menyebabkan penyakit alergi, antara

lain serbuk sari, debu, spora, bulu binatang, dan makanan seperti susu, telur,

kacang, kacang kedelai, dan ikan (Katzung, 2010).

Pada penyakit alergi, apabila seseorang terpapar oleh alergen

(antigen) maka sistem imun akan memproduksi antibodi yang spesifik

terhadap antigen tersebut, disebut imunoglobulin E (IgE). IgE berikatan

dengan sel darah putih yang disebut basofil di dalam peredaran darah dan

berikatan dengan sel mast pada jaringan. Pada paparan pertama akan

menyebabkan seseorang sensitif terhadap alergen tapi tidak menimbulkan

gejala tertentu. Pada paparan selanjutnya, sel basofil dan sel mast dimana

IgE terikat di permukaan akan melepaskan senyawa kimia (seperti histamin,

prostaglandin, dan leukotrien) yang menyebabkan pembengkakan atau

inflamasi di sekitar jaringan (Katzung, 2010).

Kata eczema (eksim) dan dermatitis sering dipertukarkan : atopik

eczema sama dengan atopik dermatitis. Penelitian sering menggunakan

kedua istilah tersebut, tetapi agar konsisten, kondisi tersebut dinamakan

atopik eczema di dalam guideline. Eczema dideskripsikan sebagai kelainan

kulit yang gatal dan dikarakterisasi dengan perubahan yang dapat diketahui

seperti kemerahan, melepuh, berkerak, menebal dan kadang warnanya juga

berubah (Scottish Intercollegiate Guideline Network, 2011)

Bila dilihat dari profil pengobatannya, reaksi alergi yang terjadi pada

pasien berupa atopik dermatitis.

ii. Epidemiologi

Dermatitis atopik merupakan masalah kesehatan masyarakat di

seluruh dunia dengan prevalensi pada anak-anak 10-20%, dan prevalensi

pada orang dewasa 1-3%. Dermatitis atopik lebih sering terjadi pada

wanita daripada laki-laki dengan rasio kira-kira 1.5:1. Dermatitis atopik

sering dimulai pada awal masa pertumbuhan (early-onset dermatitis

atopic). Empat puluh lima persen kasus dermatitis atopik pada anak

pertama kali muncul dalam usia 6 bulan pertama, 60% muncul pada usia

satu tahun pertama dan 85% kasus muncul pertama kali sebelum anak

50



berusia 5 tahun. Di Asia Tenggara, prevalensi dermatitis atopik pada orang

dewasa adalah sebesar kurang lebih 20%. Prevalensi dermatitis atopik

lebih rendah di daerah pedesaan dibandingkan dengan daerah perkotaan

yang dihubungkan dengan “hygiene hypothesis”, yang mendalilkan bahwa

ketiadaan pemaparan terhadap agen infeksi pada masa anak-anak yang dini

meningkatkan kerentanan terhadap penyakit alergi (Di Piro et al., 2008).

iii. Etiologi

Reaksi alergi disebabkan terpaparnya atau masuknya zat asing

yang disebut alergen ke dalam tubuh. Berdasarkan penyebabnya, alergi

dapat dibedakan menjadi:

a) Alergi makanan. Tubuh manusia memiliki reaksi yang berbeda tiap

individu. Protein yang terdapat pada makanan dapat pula merangsang

reaksi alergi. Jenis protein yang menyebabkan alergi bervariasi dan

belum diketahui secara pasti. Makanan yang biasanya menyebabkan

alergi adalah hewan laut, telur, kacang tanah, gandum, daging ayam dan

lain-lain.

b) Alergi Obat. Obat-obat yang telah dilaporkan dapat menyebabkan

reaksi alergi diantaranya adalah obat-obat golongan penisillin,

sulfonamida, aspirin, metampiron dan lain-lain.

c) Alergi racun/bisa serangga. Bisa serangga yang masuk ke dalam tubuh

melalui gigitan, dapat menyebabkan alergi yang bervariasi, bahkan

berupa anaphylactic shock.

d) Alergi binatang. Bulu binatang dapat menyebabkan reaksi alergi berupa

gatal hingga rhinitis dan asma.

e) Alergi debu. Debu yang masuk melalui pernafasan dapat menimbulkan

reaksi alergi pada saluran pernafasan.

f) Alergi kosmetika. Kosmetika dapat mengakibatkan reaksi alergi atau

tidak, bervariasi pada tiap individu.

g) Masih banyak alergen yang lain, seperti latex, polen, dan lain-lain (Di

Piro et al., 2008).

51



Pemicu imunologis yang berkontribusi terhadap perkembangan

dermatitis atopik adalah alergen makanan dan aeroalergen. Serum IgE

meningkat pada kebanyakan pasien dengan dermatitis atopik. Berbagai

alergen menyebabkan sekitar 85% menunjukkan tes kulit positif segera

terhadap antibodi serum IgE. Aeroalergen rumah tangga yang paling

umum adalah debu, bulu kucing, dan jamur. Debu merupakan alergen

yang sangat sering menjadi penyebabnya. Alergi makanan juga merupakan

faktor yang berkontribusi terhadap dermatitis atopik, danumumnya. Telur,

susu, kacang tanah, kedelai, dan gandum dicatat berkontribusi hampir 90%

dari alergi makanan pada anak dengan dermatitis. Dalam situasi stres, di

mana pasien frustrasi atau malu, ada kemungkinan peningkatan gatal,

berkeringat, dan menggaruk. Meskipun stres itu sendiri tidak

menyebabkan dermatitis atopik, tetapi stres dapat memperburuk kondisi

(Di Piro et al., 2008).

iv. Diagnosis

Hanifin dan rekan pertama kali menerbitkan diagnostik mayor dan

minor kriteria untuk dermatitis atopik pada 1980. Diagnostik ini mencakup

adanya pruritus, dengan tiga dari lebih dari berikut :

a) Sejarah flexural dermatitis di wajah pada anak-anak yang kurang dari

10 tahun

b) Riwayat asma atau rhinitis alergi pada anak

c) Sejarah xerosis (kulit kering) dalam waktu satu tahun terakhir

d) Visibel flexural eczema

e) Onset ruam yang pada saat kurang dari 2 tahun

Jika diagnosis dermatitis atopik tidak dapat dibuat, maka menyajikan

gejala dapat menjadi indikasi dari beragam kondisi lain dan penentuan

diagnosis, dengan demikian rujukan ke spesialis lebih diperlukan. Perlu

dicatat bahwa perlu beberapa kriteria untuk membantu klinisi untuk

membuat diagnosa yang tepat. Tes tusukan kulit atau enzim-linked

immunosorbent assay (ELISA) dapat digunakan untuk membantu dalam

identifikasi dan penentuan pemicu alergi tetapi tidak spesifik atau cukup

52



sensitif untuk diagnostik. Tidak hanya karena tidak adanya diagnosis

absolut atau tes laboratorium, terdapat juga kurangnya standarisasi dalam

keparahan yang dinilai secara obyektif. Dari sistem yang tersedia, Severity

Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) indeks yang diadaptasi oleh

European Task Force on Dermatitis, adalah yang paling sering digunakan

(Di Piro et al., 2008).

v. Patofisiologi

Rasa gatal yang sangat dan radang dan lesi pada kulit yang

semakin melebar adalah ciri dari dermatitis atopik. Ada tiga tipe lesi pada

dermatitis atopik yaitu akut, sub-akut dan kronis. Lesi disebut akut bila

pada lesi terasa sangat gatal, dan terdapat bintil-bintil berair pada sekitar

lesi. Bila lesi tersebut digaruk, maka bintil tersebut akan pecah sehingga

luka menjadi berair dan semakin lebar. Lesi sub-akut terasa sangat gatal,

dengan karakter lesi lebih tebal, warnanya lebih pucat, dan lebih kering.

Lesi kronis terasa gatal, bentuknya lebih tebal dan membentuk plak yang

timbul. Atopik dermatitis biasanya terjadi di permukaan kulit anggota

gerak, leher, wajah dan kulit kepala (Di Piro et al., 2008).

Kulit yang mengalami dermatitis atopik memiliki kecenderungan

terkena infeksi oleh Staphilococcus aureus. Bakteri tersebut mengeluarkan

toksin yang berikatan dengan sel T, sehingga menyebabkan terjadinya

eritroderma dan inflamasi akut pada kulit yang terinfeksi. Pasien yang

menderita dermatitis atopik juga lebih mudah terinfeksi herpes simplex

dan juga jamur seperti Malassezia furfur atau Pityrosporum ovale (Di Piro

et al., 2008).

vi. Terapi

a) Terapi Non Farmakologis

Pasien yang memiliki riwayat alergi harus mengenali trigger

alerginya, dan menghindarinya. Untuk pasien dermatitis atopik yang

memiliki alergi terhadap benda-benda halus yang beterbangan di udara,

dapat menggunakan pelindung tubuh berupa kain atau sunblock (sunblock

53



yang digunakan harus dipastikan tidak menimbulkan reaksi alergi pada

kulit pasien). Untuk pasien yang memiliki alergi makanan, harus

menghindari makanan yang membuatnya menjadi mengalami reaksi alergi.

Kulit yang mengalami dermatitis atopik memiliki kecenderungan lebih

kering dibandingkan kulit normal sehingga pasien dermatitis atopik

disarankan menggunakan krim atau salep untuk melindungi kulitnya. (Di

Piro et al, 2008)

b) Terapi Farmakologis

Kortikosteroid Topikal

Penggunaan kortikosteroid topikal dilakukan oleh pasien dermatitis

topikal akut dan sub akut (Di Piro et al, 2008). Mekanisme kerja obat ini

adalah menghambat aktivitas dan release mediator inflamasi yaitu

prostaglandin, kinin, enzim liposomal dan juga histamin, sehingga radang

berkurang. Kortikosteroid topikal memiliki efek samping kulit menjadi

lebih tipis dan kering. Karena efek sampingnya yang dapat membuat kulit

kering, maka penggunaan kortikosteroid topikal dengan bahan dasar krim

atau salep lebih disarankan pada penderita dermatitis atopik. Penggunaan

kortikosteroid topikal dalam jangka waktu yang lama dapat menimbulkan

efek samping atropi kulit dan hipopigmentasi (Di Piro et al, 2008).

Sistemik efek yang dinamakan hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis

supresi, retardasi pertumbuhan, dan kelainan ginjal lain telah dilaporkan

dan ini menjadi batasan dalam penggunaan topical steroid pada anak-anak.

Penggunaan kortikosteroid topikal pada umumnya tidak lebih dari

3 minggu utuk atopic dermatitis akut, tidak digunakan di daerah wajah,

lipatan kulit dan membran mukosa, serta hanya diaplikasikan pada kulit

yang terdapat lesi (Di Piro et al., 2008)

Antihistamin

Antihistamin (H1 antagonis) memblok reseptor H1 pada jaringan,

sehingga tidak terjadi efek berupa vasodilatasi, peningkatan permeabilitas,

gatal pada kulit atau kontraksi otot polos di saluran pernafasan.

Antihistamin biasa digunakan pada alergi yang termasuk hipersensitivitas

54



tipe 1 dimana histamin memiliki peran besar di dalamnya. Antagonis

reseptor H1 (antihistamin H1) menyakat efek histamin dengan cara

antagonisme kompetitif yang reversibel pada reseptor H1. Obat

antihistamin H1 sering digunakan sebagai obat pilihan pertama (drug of

choice) untuk mencegah atau mengobati gejala reaksi alergi. Antagonis H1

dibagi ke dalam dua kelompok, yaitu antagonis H1 generasi pertama dan

generasi kedua. Antagonis H1 sangat efektif digunakan untuk pengobatan

alergi seperti rhinitis alergika, urtikaria, dan hay fever (Katzung, 2010).

Istilah antihistamin biasanya dipakai untuk obat-obat yang

menghalangi reseptor H1 (perangsangan oleh histamin terhadap reseptor

ini menyebabkan cedera pada jaringan target). Bloker H1 sebaiknya tidak

dikacaukan dengan obat-obat yang menghalangi reseptor H2 (bloker H2)

yang digunakan untuk mengobati ulkus peptikum dan heartburn (Katzung,

2010).

Efek dari penyakit alergi yang ringan tetapi cukup mengganggu

penderitanya (seperti mata terasa gatal, hidung meler dan kulit terasa gatal)

disebabkan oleh pelepasan histamin. Efek histamin lainnya yang lebih

berbahaya adalah sesak nafas, tekanan darah rendah dan pembengkakan di

tenggorokan yang dapat menghalangi jalannya udara. Semua antihistamin

memiliki efek yang diinginkan yang sama, tetapi memiliki efek yang tidak

diinginkan yang berbeda (Katzung, 2010).

Beberapa antihistamin memiliki efek sedatif (penenang) yang lebih

kuat daripada yang lainnya. Kadang efek yang tidak diinginkan juga

mendatangkan keuntungan. Beberapa antihistamin memiliki efek

kolinergik yang menyebabkan kekeringan pada selaput lendir. Efek ini

bisa dimanfaatkan kuntuk meringankan hidung meler akibat cuaca dingin

(Katzung, 2010).

Kebanyakan antihistamin menyebabkan kantuk. Efek sedatif yang

kuat dari antihistamin menyebabkan obat ini banyak ditemukan sebagai

bahan aktif dalam berbagai obat tidur yang dijual bebas. Antihistamin juga

sebagian besar memiliki efek antikolinergik yang kuat, yang bisa

menyebabkan linglung, pusing, mulut kering, sembelit, sulit berkemih dan

55



penglihatan kabur. Tetapi kebanyakan orang yang menggunakan

antihistamin tidak mengalami efek tersebut. Rasa ngantuk dan efek

samping lainnya juga dapat diminimalisasi dengan cara mengawali

pemakaian antihistamin dalam dosis rendah dan secara bertahap

menambah dosisnya sampai dicapai dosis yang efektif mengendalikan

gejala. Saat ini juga tersedia antihistamin non-sedatif (tidak menimbulkan

rasa kantuk), seperti astemizol, setirizin, loratadin dan feksofenadin

(Kadar, 1998).

Penyebab dari dermatitis atopik tidak hanya berasal dari histamin,

tapi juga media inflamasi lainnya. Selain fungsi sebagai pemblok reseptor

histamin, pada kasus dermatitis atopik, sifat antihistamin yang sedatif

dapat membantu pasien untuk beristirahat ditengah rasa gatal yang

dideritanya. (Di Piro et al., 2008)

B. Terapi Dalam Resep

i. Metilprednisolon

Kategori Keterangan

Komposisi Metilprednisolon 16 mgKelas terapi KortikosteroidMekanisme kerja Menghambat pembentukan, release dan aktivitas

mediator inflamasi seperti prostaglandin, histamin, kinin dan enzim liposomal.

Indikasi Nyeri dan inflamasi pada rematik, penyakit kulit, reaksi alergi, gangguan pernafasan

Kontraindikasi Infeksi jamur sistemik, sebagai monoterapi topikal pada infeksi bakteri stage awal, bersamaan dengan vaksinasi virus hidup pada tubuh.

DosisDewasa: p.o 4–48 mg/hari.

Efek samping Mual, muntah, meningkatnya nafsu makan, otot terasa lemah, osteoporosis, penurunan kualitas sperma, iritasi lambung, gangguan pertumbuhan tulang (pada anak-anak), dan hiperglikemia

Perhatian Hati-hati pada pemakaian oleh ibu hamil dan anak-anak dan penderita gangguan fungsi ginjal (harap berkonsultasi dengan dokter terkait dosis), deksametason dapat keluar melalui air susu pada pemakaian oleh ibu menyusui. Tappering dose dilakukan untuk menghindari adrenal inssuficiency.

56

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=astemizol&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=feksofenadin&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=loratadin&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=setirizin&inpIndikasi=&go=+go+



ii. Loratadin

Kategori Keterangan

Komposisi Loratadin 10 mgKelas terapi AntihistaminMekanisme kerja Menghalangi efek histamin dengan jalan memblok

reseptor histamin Indikasi Mengobati alergi yang dipengaruhi oleh histamin,

diantaranya rhinitis, asma, urticaria dan alergi karena histamin lainnya.

Kontraindikasi HipersensitifitasDosis Dewasa: 10 mg sehariEfek samping Pusing, tremor, mual, muntah, mulut kering, retensi

urine, dan meningkatnya nafsu makan.Perhatian Hati-hati untuk ibu hamil karena diekskresi di ASI,

efek mual dan muntah dapat dikurangi dengan meminum antihistamin setelah makan.

3. Benoson-N cream

Kategori Keterangan

Komposisi Betametason valerat 0,1% dan neomisin sulfat 0,5%Kelas terapi Betametason (kortikosteroid), neomisin (antibiotik)Mekanisme kerja Antiradang disertai antibiotik topikalIndikasi Inflamasi disertai infeksi sekunder yang disebabkan

oleh organisme yang peka terhadap neomisin

b. Identify Drug Therapy

DRP (Drug Related Program) adalah kejadian yang tidak diinginkan oleh

pasien yang terkena atau yang diduga terkena dalam terapi obatnya, yang dapat

mengganggu tercapainya tujuan terapi yang diinginkan. DRP terdiri dari:

1. Tidak tepat indikasi (ineffective drug) obat yang diberikan tidak terlalu

efektif untuk indikasi, kondisi medis yang ada sukar disembuhkan dengan

terapi obat terpilih, bentuk sediaan yang diberikan tidak tepat.

2. Need for additional drug therapy kondisi medis pasien membutuhkan

terapi obat awal, terapi obat preventif digunakan mengurangi timbulnya

gejala baru, pasien mempunyai gangguan kesehatan yang memerlukan

obat tetapi pasien tidak mendapatkan obat untuk indikasi tersebut, kondisi

57



medis pasien membutuhkan terapi tambahan untuk meningkatkan

sinergisme efek terapi.

3. Pemilihan obat tidak tepat (unnecessary drug therapy) tidak ada

indikasi yang tepat dengan terapi obat yang diberikan, polifarmasi yang

seharusnya hanya butuh single therapy, kondisi medis pasien yang cukup

diberikan dengan terapi non farmakologi saja, obat yang diberikan untuk

mengurangi efek samping obat lain, penyalahgunaan obat, alkohol, dan

merokok.

4. Dosis terlalu rendah (dosage too low) dosis obat terlalu rendah untuk

memberikan respon terapi, interval dosis pemberian yang terlalu jarang

untuk menimbulkan respon terapi, terjadinya interaksi dengan obat lain

sehingga menurunkan absorbsi obat, durasi terapi obat dengan jangka

waktu terlalu pendek untuk menimbulkan respon terapi.

5. Dosis terlalu tinggi (dosage too high) interval dosis pemberian yang

terlalu sering, durasi terapi obat dengan jangka waktu terlalu lama,

terjadinya interaksi dengan obat lain sehingga menimbulkan toksisitas

6. Efek samping obat (adverse drug reaction) obat yang menimbulkan

reaksi yang tidak diinginkan yang seharusnya tidak ada dalam indikasi

obat, obat yang aman dibutuhkan untuk mengatasi faktor resiko,

regimentasi dosis yang diberikan atau diubah terlalu cepat, obat

menimbulkan reaksi alergi, obat berkontraindikasi dengan faktor resiko.

7. Ketidakpatuhan (noncompliance) pasien tidak memahami aturan pakai

obat, pasien tidak suka minun obat, pasien lupa minum obat, obat terlalu

mahal untuk pasien (psikososial, ekonomi, human error), pasien tidak bisa

menelan atau menggunakan obat, obat tidak tersedia (Cipolle, 2007).

B. Develop A Care Plan

Untuk menjamin bahwa pasien dapat menggunakan obat dengan benar

sehingga kualitas hidupnya dapat meningkat, farmasis menyusun suatu care plan.

Dari pengobatan yang diterima pasien, ditemukan adanya DRP. Berikut adalah

tabel yang menunjukkan adanya DRP pada pengobatan pasien:

58



Tabel 3.2 DRP Pengobatan Pasien serta Penyelesaian Terkait DRP tersebut

No Nama Obat DRP Kategori DRP Penyelesaian

1 Loratadin nyeri kepala, mulut kering, palpitasi.

ESO Menyarankan pasien untuk berkonsultasi dengan dokter untuk mendapat penanganan lebih lanjut (bisa saja dilakukan penggantian obat, bila ESO memang terjadi)

Dapat meningkatkan efek sedasi bila digunakan bersama alkohol, dapat meningkatkan efek anti muskarinik dan efek sedasi bila diberikan bersama antidepresan trisiklik atau penghambat MAO.

Interaksi Obat Menyarankaan pasien untuk tidak mengkonsumsi alkohol selama menggunakan obat ini. Selain itu loratadin digunakan 2 jam sesudah minum obat di samping (bila pasien sedang meminum obat itu juga).

2 Methylpredni-solone

Gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh, kelemahan otot, penurunan ketahanan terhadap infeksi, gangguan penyembuhan luka.


3. Benoson-N skin cream

Gangguan luka penyembuhan, kulit rapuh, gatal.


Penyerahan obat kepada pasien disertai pemberian informasi mengenai nama

dan jumlah obat, indikasi obat, bentuk sediaan, dosis dan aturan pakai obat, cara

penyimpanan, efek samping yang mungkin timbul dan cara mengatasinya,

makanan/ minuman yang harus dihindari, pemberian nomor telepon apotek agar

59



bisa dihubungi kembali oleh pasien. Namun tidak semua hal di atas disampaikan.

Hanya seperlunya saja bila pasien meminta lebih detail akan dijelaskan.

Konseling yang diberikan pada pasien antara lain:

i. Resep terdiri dari 3 macam obat : Loratadin untuk mengatasi alergi yang

dialami pasien, Metilprednisolon untuk mengatasi inflamasi dan Benoson-N

cream untuk mengatasi rasa gatal di kulit dan kulit kemerahan akibat reaksi

alergi.

ii. Pemakaian Loratadin yaitu 2 kali sehari 1 tablet, sebaiknya di minum

setengah sampai satu jam setelah makan. Obat diberikan sebanyak 10 tablet

untuk pemakaian 5 hari. Obat dapat menimbulkan nyeri kepala, mulut

kering, palpitasi.

iii. Pemakaian Metilprednisolon 3 kali sehari ½ tablet, diminum setelah makan.

Obat diberikan sebanyak 7 tablet untuk pemakaian 4 hari.

iv. Pemakaian Benoson-N® skin cream yaitu bersihkan dahulu kulit yang sakit

kemudian obat dioleskan pada kulit yang sakit secara tipis 2-3 kali sehari.

v. Obat disimpan di tempat sejuk, kering dan terhindar dari sinar matahari.

vi. Pasien harus menghindari trigger alerginya (makanan, bulu binatang, dsb)

sehingga tidak memperparah kondisi alerginya.

vii. Jangan menggaruk lesi bila lesi terasa gatal, karena dapat menyebabkan luka

semakin parah. Bila gatal tidak tertahankan, dapat mengompresnya dengan

air hangat.

viii. Pasien disarankan menggunakan pelembab kulit karena kulit pasien

dermatitis atopik lebih kering dibandingkan dengan kulit normal

C. Implement The Care Plan

Tujuan akhir dari Pharmaceutical Care adalah meningkatkan kualitas hidup

pasien melalui pencapaian hasil terapi yang diinginkan secara optimal. Hasil

terapi yang diinginkan dapat berupa :

i. Sembuh dari penyakit

ii. Hilangnya gejala penyakit

iii. Pencegahan terhadap suatu penyakit

60



Untuk menjaminnya, maka dapat dilakukan penyerahan obat pada pasien

disertai dengan pemberian etiket dan informasi pada pasien.

Gambar 4.1 Etiket Obat

D. Monitor And Review The Care Plan

Monitoring dan review adalah bagian dari pharmaceutical care untuk

mencapai tujuan akhir dalam meningkatkan taraf hidup pasien. Salah satu bentuk

61

Apotek MEGA FARMAJl. Kapas Krampung 69B Surabaya

Telp 031-5033748/5039683

APA : Prof. Dr. Sudjarwo, MS., Apt.

No Resep: 1234 Tgl : 10/11/2011

Ny. W.2 x sehari 1 tablet

sebelum makan / sesudah makan


Telp 031-5033748/5039683


No Resep: 1234 Tgl : 10/11/2011

Ny. W.3 x sehari 1/2 tablet

sebelum makan / sesudah makan


Telp 031-5033748/5039683


No Resep: 1234 Tgl : 10/11/2011

Ny. W.

Dioleskan pada tempat yang sakitOBAT LUAR



monitoring yang bisa dilakukan oleh apoteker adalah dengan melakukan

percakapan via telepon dengan pasien untuk menanyakan kondisi pasien dengan

mengacu pada PMR (Patient Medication Record) atau catatan pengobatan pasien

untuk review kesehatan pasien.

3.1.2 Protap Pelayanan Copy Resep

a. Penerimaan copy resep

i. Diperiksa dahulu apotek penulis copy resep dalam hal :

a) Nama dan alamat apotek jelas dan benar.

b) Nama dan nomor SIK Apoteker harus ada.

c) Tanggal copy resep dibuat.

d) Tanda tangan Apoteker dan stempel apotek harus ada.

Bila tidak jelas atau ragu-ragu wajib menanyakan ke apotek

pembuat copy resep atau ditolak.

ii. Diperiksa apakah obat dalam copy resep tersebut ada yang belum

diambil, apabila :

a) Obat telah diambil semua harus dijelaskan kepada pasien bahwa

obat tidak dapat dilayani.

b) Ada obat yang belum diambil, copy resep dapat dikerjakan.

iii. Diperiksa nama dan umur pasien pada copy resep, bila tidak ada

atau tidak jelas wajib ditanyakan.

iv. Dilihat rasionalitas obat, dalam hal :

a) Nama sediaan

b) Dosis sediaan

c) Cara pakai

d) Adanya obat yang tidak tercampurkan

Bila tidak jelas atau menurut ilmu kefarmasiaan kurang tepat, wajib

ditanyakan kepada Apoteker penulis copy resep.

v. Bila butir 1-3 sudah benar, kemudian dihitung :

a) Jumlah obat yang dibutuhkan

b) Harga obat berikut uang resepnya

62



Diberitahukan kepada pasien mengenai obat dan harganya, apabila

pasien setuju dengan copy resep dapat dikerjakan.

vi. Diberi nomor resep dengan ketentuan :

a) Warna karcis nomor resep putih untuk pagi hari dan kuning

untuk sore hari

b) Nomor resep dibuat urut untuk satu bulan dengan ketentuan dua

digit pertama bulan, dua digit berikutnya tanggal dan tiga digit

terakhir nomor urut resep yang nomornya kembali awal setiap

bulannya.

c) Sobekan nomor resep diberikan pasien.

vii. Pada lembar copy resep akan diberi stempel LUNAS jika sudah

dilakukan pembayaran.

viii. Jika obat tidak tersedia, langkah yang harus dilakukan : diganti

dengan obat yang sama dari pabrik lain, dengan persetujuan pasien

disertai penjelasan yang cukup karena pasien sudah pernah minum

obat tersebut.

ix. Apabila uang pasien tidak cukup, langkah yang dilakukan :

a) Diganti obat generik atau obat dari pabrik lain, dengan

persetujuan pasien dan disertai penjelasan yang cukup karena

pasien sudah pernah minum obat tersebut.

b) Dilayani sebagian dari resep tersebut sesuai kemampuannya.

x. Apabila uang pasien tidak cukup dan obat belum pernah diambil,

langkah yang dilakukan :

a) Diganti dengan obat yang sama dari pabrik lain, dengan

persetujuan pasien dan bila perlu berkonsultasi dengan dokter

penulis resep aslinya.

b) Dilayani sebagian dari resep tersebut sesuai kemampuannya.

b. Peracikan obat

i. Obat diracik sesuai dengan permintaan yang tertulis di copy resep.

ii. Pengambilan dan peracikan obat harus dilakukan oleh Apoteker

atau Asisten Apoteker dibantu dengan juru resep.

63



iii. Setelah obat diracik dan diberi etiket, maka harus diperiksa kembali

oleh Apoteker.

iv. Untuk obat yang belum diambil seluruhnya atau pasien minta copy

resep, wajib dibuatkan copy resep yang ditandatangani Apoteker.

v. Bagi pasien yang meminta kuitansi, dibuatkan kuitansi sedangkan

pasien yang tidak meminta tetap diberi bukti pembayaran beserta

harga masing-masing obat.

c. Penyerahan obat kepada pasien

i. Sebelum diserahkan, Apoteker wajib mencocokkan obat dengan

copy resep dalam hal :

a) Nama pasien pada etiket.

b) Nama dan jumlah obat.

c) Cara pemakaian obat serta aturan pakai.

ii. Diserahkan kepada pasien dengan mencocokkan :

a) Nama pasien dengan nama yang tertulis pada copy resep.

b) Alamat dan nomor telepon pasien.

iii. Memberi penjelasan kepada pasien dalam hal :

a) Cara pemakaian obat.

b) Aturan pakai

c) Pantangan yang harus dilakukan

d) Hal yang harus dihindari atau dilakukan selama pemakaian obat.

e) Efek samping atau akibat yang mungkin timbul karena minum

obat tersebut. Bila perlu ditanyakan efek apa saja yang pernah

dialami oleh pasien setelah minum obat tersebut.

iv. Melakukan pencatatan riwayat kesehatan pasien melalui PMR,

terutama untuk pasien dengan penyakit kronis (diabetes, jantung,

hipertensi) atau pasien yang memerlukan perhatian khusus terkait

dengan obat-obat tertentu (misal antibiotik).

v. Untuk obat yang diantar ke rumah, dilakukan :

a) Pembungkusan obat, copy resep maupun kuitansi kedalam

kantong kertas dengan rapi.

64



b) Pemberian catatan khusus untuk obat yang memerlukan

penjelasan khusus pada formulir yang telah disediakan.

c) Pengiriman obat disertai dengan catatan pengiriman obat yang

berisi: nama dan alamat pasien serta keterangan jumlah uang

yang masih harus dibayar.

d) Apabila obat sudah diterima, maka penerima obat harus tanda

tangan sebagai bukti terima.

vi. Monitoring obat via telepon dalam rangka mengecek pemahaman

dan kepatuhan pasien dan kesembuhan serta efek samping yang

mungkin timbul, terutama untuk pasien yang tercatat dalam PMR.

3.1.3 Protap Pelayanan Non Resep

Pelayanan non resep yaitu pelayanan penjualan secara bebas tanpa

menggunakan resep dokter untuk :

a. Obat-obat bebas yaitu obat-obat yang boleh dibeli tanpa resep dokter

atau dapat dibeli secara bebas. Obat-obat golongan ini ditandai dengan

label (lingkaran) hijau pada kemasannya.

b. Obat bebas terbatas yaitu obat yang dapat dibeli bebas tanpa resep

dokter dengan disertai peringatan. Obat-obat golongan ini ditandai

dengan label (lingkaran) biru pada kemasannya.

c. Obat wajib apotek (OWA) yaitu obat keras yang dapat diserahkan tanpa

resep dokter oleh apoteker di apotek.

d. Produk obat tradisional

e. Alat kesehatan

f.Perbekalan kefarmasian rumah tangga

g. Makanan dan nutrisi

h. Kosmetika

Pada umumnya pasien/ klien yang menggunakan pelayanan obat tanpa

resep dokter dibedakan dua golongan yaitu pasien/ klien datang dengan

keluhan gejala sakit dan pasien/ klien datang meminta obat tertentu.

65



i. Pasien/ Klien Datang dengan Keluhan

Gejala Sakit

Bagi pasien yang datang dengan keluhan tertentu tanpa mengetahui

obat apa yang akan digunakan maka diperlukan adanya patient

assessment oleh Apoteker terlebih dahulu untuk memperoleh informasi

dan gambaran yang lebih jelas tentang gejala/keluhan pasien/klien.

Untuk menanggapi keluhan pasien tersebut (Responding to symptoms),

apoteker di apotek dapat melakukan patient assessment dengan metode

WWHAM yang dapat dijabarkan sebagai berikut :

Who is the patient

Siapakah yang sakit meliputi jenis kelamin, usia, berat badan. Orang

yang datang ke apotek belum tentu pasien.

What are the symptoms

Ditanyakan gejala yang menyertai penyakitnya untuk mengecek

kebenarannya karena seringkali pasien melakukan diagnosa sendiri.

How long have the symptoms been present

Sudah berapa lamakah gejala penyakit terjadi karena semakin lama

gejala maka penyakit akan semakin serius. Apabila penyakit yang

diderita pasien kemungkinan sudah serius, sebaiknya pasien dirujuk

ke dokter.

Action taken

a) Apakah obat-obatan yang telah digunakan. Karena seringkali

pasien mempunyai persediaan obat di rumah, menggunakan obat

milik orang lain atau obat sisa.

b) Apakah ada tindakan lain yang telah dilakukan, misalnya

pengobatan tradisional.

c) Apabila obat atau tindakan yang dilakukan sudah tepat tetapi belum

ada hasilnya maka pasien lebih baik dirujuk ke dokter.

Medication being taken

Apakah pasien sedang menggunakan obat-obatan yang rutin diminum

atau obat OTC. Apabila ada, maka apoteker harus mengevaluasi

apakah ada kemungkinan interaksi dan efek samping obat.

66



Setelah dilakukan penggalian informasi dapat diputuskan apakah

pasien harus ke dokter atau swamedikasi. Jika swamedikasi maka

diberi konsultasi untuk membantu pasien memilih dan menentukan

obat. Pasien dapat menentukan pilihan obat sesuai dengan keluhannya

dengan mempertimbangkan harga, ketersediaan obat di apotek, bentuk

sediaan dan komposisi obat, indikasi dan kontraindikasi, serta efek

samping obat.

Bila pasien setuju dengan pilihan obat tertentu maka obat

disiapkan sesuai jumlah dan jenis yang dimaksud. Saat penyerahan

juga disertai dengan pemberian informasi yang berguna bagi pasien

meliputi :

a) Nama, kandungan dan indikasi obat

b) Aturan pakai yang benar baik dosis, waktu, dan lama penggunaan

c) Efek samping obat yang mungkin timbul saat penggunaan obat

d) Cara penyimpanan obat yang benar

e) Kapan harus konsultasi ke dokter

i. Pasien Datang Meminta Obat Tertentu

Apabila pasien sudah pernah menggunakan obat yang diminta

maka dipastikan bahwa obat yang diminta sudah sesuai dengan gejala.

Kemudian ditanyakan apakah memerlukan informasi lebih lanjut

dengan memperhatikan pengalaman dan pengetahuan yang mereka

miliki.

Jika pasien belum pernah menggunakannya maka dilakukan

penggalian informasi dengan metode WWHAM, sehingga diperoleh

keputusan yang tepat apakah dirujuk ke dokter atau pemilihan obat

yang sesuai dengan kondisi pasien. Apabila obat yang dibutuhkan

tidak tersedia maka dapat dianjurkan obat lain dengan kandungan yang

sama sesuai dengan kebutuhan pasien, dengan proses pelayanan sama

seperti pada pelayanan untuk pasien dengan keluhan gejala sakit.

67



Gambar 3.3 Alur Pelayanan Obat Non Resep

68

Pasien datang dengan keluhan Pasien sudah tahu obat yang ingin dibeli

Penyelesaian tanpa obat

Patient assessment metode WWHAM

Rujuk ke dokter

Patient assessment metode WWHAM

Pemilihan obat yang sesuai

Rujuk ke dokter

Tidak sesuai

Penyelesaian tanpa obat

Sesuai

Obat tersedia

Tidak dilayani

Pemilihan obat yang sesuai

Tidak setuju

Penyerahan obat disertai informasi yang diperlukan

Penyiapan obat dan

pengemasan

Penetapan harga

Obat tidak

tersedia

Pemilihan Alternatif obat

yang lebih sesuai

keinginan pasien

Pembayaran

Tidak setuju

Setuju



3.1.4 Pelayanan Informasi Obat

Pelayanan ini dilakukan oleh APA atau apoteker pendamping. Pasien,

dokter maupun tenaga kesehatan lain dapat menghubungi apotek untuk

menanyakan semua hal mengenai obat maupun pengobatan yang diterima pasien,

konsultasi dapat dilakukan secara tatap muka langsung maupun via telepon dan

tidak dikenakan biaya tambahan.

3.2 Public Health Care Initiative

3.2.1 Patient Medication Record

Pelayanan di apotek ADJIE FARMA dilengkapi dengan pencatatan rekam

pengobatan pasien pada buku rekam pengobatan (Patient Medication Record)

yang berisi tentang identitas pasien, riwayat alergi dan pengobatannya. Buku ini

diberikan pada pasien untuk dibawa bila pasien tersebut membeli obat di apotek

baik dengan resep maupun swamedikasi atau ke dokter untuk berobat sehingga

apoteker atau dokter mengetahui riwayat pengobatan pasien. Kriteria pasien yang

diberi PMR antara lain:

a. Pasien dengan penyakit kronis atau membutuhkan pengobatan dalam

waktu yang lama (misal : diabetes, hipertensi)

b. Pasien yang memperoleh atau mengambil 5 macam obat atau lebih dalam

1 resep (polifarmasi)

c. Pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap obat-obat tertentu

d. Pasien lansia.

3.2.2 Information Sheet

Informasi yang diberikan kepada pasien saat melakukan KIE meliputi hal-

hal sebagai berikut :

a. Nama obat, deskripsi fisik dan kekuatan obat

b. Aksi obat yang diharapkan dan interaksi yang mungkin terjadi

c. Bagaimana dan kapan menggunakan

d. Penggunaan khusus dan teknik monitoring yang dapat dilakukan sendiri

e. Efek samping yang biasa terjadi dan cara mengatasinya

69



f. Apabila obat dihentikan, bagaimana cara menghentikannya dan

hubungannya dengan obat yang baru

g. Cara penyimpanan obat

h. Lama penggunaan dan bagaimana cara mengatasi bila lupa meminum obat.

Informasi yang diberikan kepada pasien pada saat melakukan KIE tersebut

dicatat di dalam suatu lembar informasi (information sheet) untuk lebih

memastikan bahwa terapi obat yang diberikan dapat berlangsung sesuai dengan

yang diinginkan baik oleh pemberi resep (dokter) maupun apoteker, sehingga

tujuan terapi yaitu kesembuhan pasien dapat tercapai dengan lebih optimal.

3.2.3 Pelayanan Konsultasi

Pelayanan ini dilakukan oleh APA atau apoteker pendamping. Pasien,

dokter maupun tenaga kesehatan lain dapat menghubungi apotek untuk

menanyakan semua hal mengenai obat maupun pengobatan yang diterima pasien,

konsultasi dapat dilakukan secara tatap muka langsung maupun via telepon dan

tidak dikenakan biaya tambahan.

Selain itu, juga dilakukan pencatatan data dan riwayat pengobatan pasien

untuk rekam pengobatan pasien (PMR), sehingga jika pasien kembali lagi ke

apotek dengan keluhan yang sama dapat segera ditangani. Pelayanan PMR

berlaku untuk pasien, baik yang datang dengan atau tanpa resep, terutama untuk

pasien dengan penyakit kronis, seperti diabetes, jantung, hipertensi, dan lain-lain.

3.2.4 Pelayanan Promosi Kesehatan

Public pharmaceutical-care merupakan bentuk pengabdian apoteker

sebagai salah satu tenaga kesehatan dalam upaya menjalankan perannya sebagai

tenaga promotif dan edukatif. Kegiatan ini juga sebagai wujud tanggung jawab

apoteker secara profesi dan etik agar derajat kesehatan masyarakat meningkat.

Tujuan ini juga sejalan dengan paradigma asuhan kefarmasian yang

dikembangkan dalam rangka meningkatkan terapi yang rasional oleh pasien

sehingga outcome terapinya menjadi lebih optimal. Implementasi public

pharmaceutical-care ini dapat berupa pembuatan sistem publikasi-informasi atau

dengan melakukan kegiatan penyuluhan dengan mekanisme sebagai berikut :

70



a. Bekerja sama dengan pengurus RW atau kecamatan di sekitar Apotek untuk

mengadakan kegiatan penyuluhan tentang kesehatan secara berkesinambungan.

b. Bekerja sama dengan sekolah-sekolah yang ada di sekitar Apotek untuk

mengadakan kegiatan penyuluhan tentang kesehatan yang patut

ditanamkan sejak dini.

Pembuatan poster, leaflet dan brosur mengenai cara penggunaan obat yang

benar. Poster diletakkan atau di tempel di ruang tunggu sehingga pasien dapat

dengan mudah melihat dan membaca sewaktu menunggu obat yang akan ditebus.

Selain itu juga disediakan brosur atau leaflet dan dapat diambil oleh pasien secara

cuma-cuma.

71



Public Health Care Initiative

72



73



3.3. Researh and Development

Penyakit alergi dapat didefinisikan suatu respon dari sistem imun pada

tubuh manusia terhadap benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Secara normal,

sistem imun (termasuk antibodi, sel darah putih, dan sel mast) berperan dalam

sistem pertahanan tubuh dalam melawan senyawa asing yang disebut alergen.

Pada penyakit alergi, apabila seseorang terpapar oleh alergen (antigen) maka

sistem imun akan memproduksi antibodi yang spesifik terhadap antigen tersebut,

disebut imunoglobulin E (IgE). IgE berikatan dengan sel darah putih yang disebut

basofil di dalam peredaran darah dan berikatan dengan sel mast pada jaringan.

Pada paparan pertama akan menyebabkan seseorang sensitif terhadap alergen tapi

tidak menimbulkan gejala tertentu. Pada paparan selanjutnya, sel basofil dan sel

mast dimana IgE terikat di permukaan akan melepaskan senyawa kimia (seperti

histamin, prostaglandin, dan leukotrien) yang menyebabkan pembengkakan atau

inflamasi di sekitar jaringan (Katzung, 2010).

Reaksi alergi disebabkan terpaparnya atau masuknya zat asing yang

disebut alergen ke dalam tubuh. Berdasarkan penyebabnya, alergi dapat dibedakan

menjadi:

a) Alergi makanan. Tubuh manusia memiliki reaksi yang berbeda tiap

individu. Protein yang terdapat pada makanan dapat pula merangsang

reaksi alergi. Jenis protein yang menyebabkan alergi bervariasi dan belum

diketahui secara pasti. Makanan yang biasanya menyebabkan alergi adalah

hewan laut, telur, kacang tanah, gandum, daging ayam dan lain-lain.

b) Alergi Obat. Obat-obat yang telah dilaporkan dapat menyebabkan reaksi

alergi diantaranya adalah obat-obat golongan penisilin, sulfonamida,

aspirin, metampiron dan lain-lain.

c) Alergi racun/ bisa serangga. Bisa serangga yang masuk ke dalam tubuh

melalui gigitan, dapat menyebabkan alergi yang bervariasi, bahkan berupa

anaphylactic shock.

d) Alergi binatang. Bulu binatang dapat menyebabkan reaksi alergi berupa

gatal hingga rhinitis dan asma.

e) Alergi debu. Debu yang masuk melalui pernafasan dapat menimbulkan

reaksi alergi pada saluran pernafasan.

74



f) Alergi kosmetika. Kosmetika dapat mengakibatkan reaksi alergi atau tidak,

bervariasi pada tiap individu.

g) Masih banyak alergen yang lain, seperti latex, polen, dan lain-lain

(Sweetman, 2009).

Pemicu imunologis yang berkontribusi terhadap perkembangan

dermatitis atopik adalah alergen makanan dan aeroalergen. Serum IgE meningkat

pada kebanyakan pasien dengan dermatitis atopik. Berbagai alergen menyebabkan

sekitar 85% menunjukkan tes kulit positif segera terhadap antibodi serum IgE.

Aeroalergen rumah tangga yang paling umum adalah debu, bulu kucing, dan

jamur. Debu merupakan alergen yang sangat sering menjadi penyebabnya. Alergi

makanan juga merupakan faktor yang berkontribusi terhadap dermatitis atopik.

Telur, susu, kacang tanah, kedelai, dan gandum dicatat berkontribusi hampir 90%

pada alergi makanan pada anak dengan dermatitis. Dalam situasi stres, di mana

pasien frustrasi atau malu, ada kemungkinan peningkatan gatal, berkeringat, dan

menggaruk. Meskipun stres itu sendiri tidak menyebabkan dermatitis atopik,

tetapi stres dapat memperburuk kondisi (Di Piro et al., 2008).

Dermatitis atopik merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh

dunia dengan prevalensi pada anak-anak 10-20%, dan prevalensi pada orang

dewasa 1-3%. Rasa gatal yang sangat dan radang dan lesi pada kulit yang semakin

melebar adalah ciri dari dermatitis atopik. Atopik dermatitis biasanya terjadi di

permukaan kulit anggota gerak, leher, wajah dan kulit kepala (Di Piro et al.,

2008).

Kondisi atopik dermatitis membutuhkan rencana manajemen terapi,

termasuk identifikasi dan pencegahan terhadap trigger eksternal, dan berbagai

macam pengobatan untuk mengurangi gejalanya. Terapi harus spesifik terhadap

kondisi pasien dan pendekatan jangka panjang harus diperhatikan (Di Piro et al.,

2008).

Pengurangan gejala, pencegahan meluasnya bercak, mengoptimalkan

terapi obat disertai dengan kehati-hatian terhadap toksisitas atau efek samping

obat adalah manajemen jangka panjang yang perlu dipikirkan. Pasien yang

memiliki riwayat alergi harus mengenali trigger alerginya, dan menghindarinya

75



(Di Piro et al., 2008). Selain terapi non farmakologis, pengobatan dapat ditempuh

dengan terapi farmakologis, misalnya dengan obat-obat sebagai berikut :

a. Antihistamin (H1 antagonis)

Antihistamin (H1 antagonis) memblok reseptor H1 pada jaringan, sehingga tidak

terjadi efek berupa vasodilatasi, peningkatan permeabilitas, gatal pada kulit atau

kontraksi otot polos di saluran pernafasan. Berdasarkan struktur kimia,

antihistamin dibagi menjadi 6 golongan, yaitu (Sweetman, 2009) :

i. Alkilamina. Antihistamin dalam golongan ini memiliki sifat sedatif,

namun ada juga yang bersifat non-sedatif. Alkilamina merupakan high

potent-histamine antagonist. Contoh antihistamin golongan alkilamina

adalah brompheniramin dan chlorpeniramin (sedatif) dan acrivastine (non

sedatif).

ii. Monoetanolamina. Derivat monoetanolamina memiliki efek sedatif dan

antimuskarinik. Contoh golongan monoetanolamina adalah clemastin dan

diphenhidramin.

iii. Etilendiamina. Etilendiamina merupakan selektif H1 antagonis yang

memiliki efek samping sedatif, mempengaruhi sistem syaraf pusat (CNS)

dan terdapat efek gangguan pada gastrointestinal. Contoh etilendiamina

adalah antazolin dan mepyramin.

iv. Fenotiazin. Antihistamin fenotiazin memiliki sifat sedatif, antiemetik dan

antimuskarinik. Contoh antihistamin golongan ini adalah prometazin.

v. Piperazin. Antihistamin piperazin memiliki sifat sedatif dan antiemetik.

Contoh antihistamin golongan ini adalah cetirizine, cyclizine dan

hydroxyzine. Cetrizine memiliki efek sedasi paling kecil diantara

antihistamin lain di golongan ini.

vi. Piperidin. Merupakan selektif H1 antagonis yang memiliki efek sedatif

rendah. Contohnya adalah azatadin, cyproheptadin dan ada yang tidak

memiliki efek sedatif yaitu astemizole, loratadin dan terfenadin.

Generasi pertama antihistamin H1 seperti chlorpheniramine,

diphenhydramine, hidroksizin, dan prometazin mengikat reseptor H1 dan

mengeblok efek neurotransmitter histamin di pusat sistem saraf. Kemampuan obat

76



ini untuk menembus sawar darah otak berhubungan dengan lipofilisitas mereka,

berat molekul yang relatif rendah, dan kurangnya pengenalan oleh P-glikoprotein

efflux pump pada permukaan luminal sel endotel nonfenestrated dalam pembuluh

darah sistem saraf pusat. Positron-emission tomography (PET) dengan 11C

Doksepin sebagai ligan radioaktif telah menunjukkan bahwa generasi pertama

antihistamin H1 menempati 50 sampai 90 persen dari H1-reseptor di depan korteks,

korteks temporal, hipokampus, dan pons (Simons, 2004).

Generasi kedua antihistamin H1 adalah spesifik reseptor H1 dan sangat

rendah menembus saraf karena mereka lipopobik dan afinitas untuk P-

glikoprotein yang diungkapkan pada sel endotel vaskular dalam sistem saraf

pusat. Kecenderungan mereka untuk menempati reseptor H1 pada sistem saraf

pusat bervariasi dari tidak ada untuk fexofenadine sampai 30 persen untuk

cetirizine. Sehingga antihistamin generasi 2 tidak mempunyai efek sedatif

(Simons, 2004).

Tabel 3.1 Potensi efek samping antihistamin H1 (Simons, 2004)

Efek samping Generasi pertama Generasi kedua

CNSMekanisme: interferensi dengan neurotransmiter pada reseptor H1

Setelah dosis yang biasa, dapat menyebabkan kantuk, kelelahan, pusing; gangguan fungsi kognitif, memori, dan kinerja psikomotor; sakit kepala, distonia, tardive, agitasi, kebingungan, dan halusinasi

Tidak dengan fexofenadine, sampai 360 mg harian totaldosis (off-label); tidak dengan desloratadine,5 mg, atau loratadin, 10 mg, meskipun merugikanefek dapat terjadi pada dosis yang lebih tinggi; cetirizine, 10 mg atau lebih tinggi, dapat menyebabkan sedasi pada orang dewasa.

Dapat menyebabkan iritabilitas, pusing, atau pernapasan depresi pada bayi yang masih menyusu.

Tidak ada efek samping yang dilaporkan pada bayi baru lahir atau bayi yang menyusu.

JantungMekanisme : multiple, antimuskarinik, α-

Dosis terkait sinus tachycardia; refleks takikardia dan aritmia supraventrikuler; dosis

Tidak ada perhatian utama di Amerika Serikat sejak peraturan persetujuan ditarik untuk

77



adrenegik blokade, bloakde ion jantung (IKr, INa,Ito,IKI, dan IKS

terkait perpanjangan interval QT danaritmia ventrikel dilaporkan untuk cyproheptadine, diphenhydramine, doksepin, hidroksizin, dan lain-lain

astemizol dan terfenadine

Tempat lainMekanisme : blokade muskarinik, α-adrenergik, serotonin reseptor

Setelah dosis yang biasa, dapat menyebabkan mydriasis (pupildilatasi), mata kering, mulut kering, retensi urindan keraguan, motilitas gastrointestinal, konstipasi, disfungsi ereksi, memori defisit, vasodilatasi perifer, postural hipotensi, pusing; rangsangan nafsu makan dan kenaikan berat badan (cyproheptadine, ketotifen) ; kontraindikasi pada pasien dengan glaukoma atau hipertrofi prostat.

Tidak dilaporkan

Efek toksik setelah overdosis

Sistem saraf pusat efek - misalnya, kantuk ekstrim, kelesuan, kebingungan, delirium,dan koma pada orang dewasa; eksitasi paradoksikal, mudah marah, hiperaktif, insomnia, halusinasi,dan kejang pada bayi dan anak muda; pada orang dewasa dan anak-anak, saraf pusat efek sistem mendominasi atas yang merugikan jantungefek, kematian dapat terjadi dalam jamsetelah menelan obat pada pasien yang tidak diobati

Tidak ada efek toksik serius atau kematian yang dilaporkan

Penyalahgunaan obatMekanisme : melewati H1 reseptor di CNS

Euphoria, halusinasi, dan “getting high”pada diphenhydramine, dimenhydrinate.

Tidak dilaporkan

78



teratogenik FDA categori B (chlorpheniramine, diphenhydramine)atau C (hydroxyzine, ketotifen)

FDA categori B (cetirizine, emedastine, loratadine)atau C (azelastine, epinastine, desloratadine,fexofenadine, olopatadine)

Selain terapi dengan antihistamin H1, penyakit atopik dermatitis juga

dapat diterapi dengan topikan imunomudulator dan preparat tar.

b. Topical Calcineurin Inhibitor

Obat golongan ini adalah alternatif dari kortikosteroid topikal. Obat-obat

yang termasuk golongan ini adalah pimecrolimus dan tacrolimus. Topikal

kalsineurin inhibitor menawarkan pilihan yang lebih jangka panjang, karena

mereka dapat digunakan pada seluruh tubuh untuk periode lama tanpa takut efek

samping seperti kortikosteroid. Karena atrofi kulit terjadi pada terapi jangka

panjang kortikosteroid topikal, potensi efek samping dari tacrolimus dan

pimecrolimus dievaluasi pada sukarelawan sehat. Data menunjukkan, potensi

untuk penggunaan jangka panjang tanpa adanya kekhawatiran pada atrofi kulit.

Agen ini membentuk kompleks yang mengakibatkan penghambatan kalsineurin,

yang biasanya memulai aktivasi T-sel. Melalui penghambatan, kompleks akan

menghambat inflamasi pada atopik dermatitis. Meskipun kedua strukturnya

serupa, topikal pimecrolimus telah terbukti lebih lipofilik daripada topikal

tacrolimus ((Di Piro et al., 2008).

Sejumlah studi telah menunjukkan efektivitas jangka pendek dan jangka

panjang pada topikal tacrolimus 0,03% dan salep tacrolimus 0,1% dalam

dermatitis atopik untuk anak-anak dan dewasa. Bila digunakan dua kali sehari,

dilaporkan terjadi penurunan yang signifikan pada pruritus, peningkatan

pembersihan lesi. Persetujuan FDA terbaru membolehkan penggunaan salep

0,03% atau 0,1% untuk dermatitis atopik moderat hingga parah pada orang

dewasa, dan 0,03% untuk salep atopik dermatitis pada anak usia 2 sampai 15

tahun. Sebuah perbandingan head to head menemukan keefektifan yang sama

pada salep tacrolimus 0,1% dengan topikal hidrokortison butirat 0,1% (sebuah

mid-potensi kortikosteroid). Keamanan tacrolimus topikal telah dievaluasi dengan

79



keluhan umumnya adalah rasa gatal atau terbakar sementara di lokasi aplikasi (Di

Piro et al., 2008).

Topikal krim pimecrolimus 1% juga telah dibuktikan

aman dan efektif dalam terapi jangka panjang atopik dermatitis. Penelitian

farmakokinetik terhadap konsentrasi sistemik pimecrolimus yang diserap pada

anak-anak menyimpulkan bahwa pimecrolimus ditoleransi dengan baik secara

lokal, dan efek sistemik tidak terlihat (Di Piro et al., 2008).

c. Preparat Tar

Preparat coal tar mempunyai efek antipruritik dan antiradang pada kulit.

Coal tar telah digunakan dalam kombinasi dengan kortikosteroid topikal, sebagai

tambahan untuk mengurangi kekuatan kortikosteroid, dan dalam hubungannya

dengan terapi sinar UV. Preparat ini tersedia sebagai crude coal tar (1% -3%),

atau liquor carbonis detergens (LCD) (5% -20%). Pada saat ini, coal tar dapat

diracik oleh apoteker dalam berbagai konsentrasi, atau bahkan

dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal. Preparat coal tar tidak boleh

digunakan pada lesi berdarah akut, karena hal ini akan mengakibatkan rasa

menyengat dan irritasi. Bau yang kuat dan dapat menimbulkan warna pada

pakaian menjadi faktor pembatas untuk penggunaannya. Dengan demikian, pasien

dapat diinstruksikan untuk menggunakan produk pada waktu tidur dan dibilas di

pagi hari (Di Piro et al., 2008).

80



BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Simpulan

1. Apoteker di apotek memiliki tanggung jawab dalam menjamin mutu

sediaan farmasi yang beredar di masyarakat. Selain itu, juga menjamin

bahwa obat yang diberikan adalah obat yang benar dan pasien

menggunakannya dengan cara yang benar.

2. Apotek ADJIE FARMA diharapkan mampu berpartisipasi dalam

peningkatan kesehatan masyarakat di sekitar apotek khususnya, dan

berpartisipasi dalam mensukseskan pembangunan kesehatan nasional.

3. Selain sebagai sarana kesehatan, apotek juga berfungsi sebagai sarana

penyalur perbekalan farmasi yang harus menyebarkan obat yang

diperlukan masyarakat secara meluas dan merata.

4.2 Saran

1. Agar dapat mengatur kebijakan – kebijakan secara professional dan

independen, idealnya seorang APA juga bertindak sebagai PSA,

sehingga akan dapat terwujud apotek yang ideal sebagai tempat praktek

profesi.

2. Untuk dapat menjalankan praktek keprofesian dengan baik, apoteker

hendaknya senantiasa mengikuti perkembangan dunia kefarmasian dan

meng-upgrade pengetahuannya baik secara formal maupun informal.

3. Sebelum benar-benar mendirikan suatu apotek, haruslah melakukan

suatu studi kelayakan pendirian apotek yang menentukan apakah suatu

apotek dapat menghasilkan suatu keuntungan yang cukup signifikan

untuk pihak-pihak yang berkepentingan.

81



DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2004. Standar Kompetensi Farmasis Indonesia. Jakarta : Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia.

Di Piro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke G.R., 2008. Pharmacotherapy a Pathophysiological Approach 7th Edition. New York : Mc Graw-Hill Companies Inc.

Gunawan, S.G., 2008. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : Balai Penerbit FK UI.

Hardjono, S., Sugiyartono, dan Sondakh, R. (editor), 2004. Kumpulan Peraturan Perundangan Apotek. Surabaya: Fakultas Farmasi Universitas Airlangga dan BPD ISFI Jawa Timur.

Kadar, D., 1998. Histamines and Antihistamines. In H. Kalant & W.H.E. Roschlau (Eds.). Principles of Medical Pharmacology Sixth Edition. New York : Oxford University Press.

Katzung, B.G. 2001. Basic and Clinical Pharmacology. New York : Mc Graw-Hill Companies Inc.

Seto, S., Nita, Y., dan Triana, L., 2004. Manajemen Farmasi Lingkup : Apotek, Farmasi Rumah Sakit, Pedagang Besar Farmasi, Industri Farmasi. Surabaya : Airlangga University Press.

Seto, S., Nita, Y., 2002. Dasar-Dasar Akuntansi untuk Apotek. Surabaya : Airlangga University Press.

Simons, F.E.R., 2004. Advances in H1-Antihistamines, The New England Journal of Medicine., Vol. 351, p. 2203-17.

Sweetman, S. C., 2009. Martindale : The Complete Drug Reference 36th Edition. London : Pharmaceutical Press.

Tatro, D. S., 2003. A to Z Drug Facts. St Loius Missouri : Facts and Comparisons a Wolters Kluwer Company.

82



Lampiran 1

Denah Lokasi Apotek ADJIE FARMA

83



Lampiran 2

Lay-Out Apotek ADJIE FARMA

84



Lampiran 3

Identitas Apotek

a. Identitas di dalam Apotek

b. Identitas di luar Apotek

APOTEK ADJIE FARMA

Jl. Ki Hajar Dewantara 40 SurakartaTelp. (0271) 656710

c. Identitas untuk Neon Box

APOTEK ADJIE FARMA

85

APOTEK ADJIE FARMAJl. Ki Hajar Dewantara 40 Surakarta

Telp. (0271) 656710

APA : Setiaji Arif TW., S.Farm., Apt.STRA : xxxxSIPA : xxxx



Lampiran 4

Buku Defekta

86

D E F E K T A

TanggalNama SediaanBentukUkuranJumlahKeterangan

Apotek ADJIE FARMAJl. Ki Hajar Dewantara 40 Surakarta

Telp. (0271) 656710



Lampiran 5

Blanko Surat Pesanan

87

No.

Surakarta, ................

Kepada

Yth ………………………

....................................

SURAT PESANAN

Dengan Hormat,

Bersama ini harap dikirim obat-obatan di bawah ini:

No.Nama obatJumlah

Hormat kami,

Apoteker Pengelola Apotek

(Setiaji Arif Tri W., S.Farm., Apt.)

(Setiaji Arif TW., S.Farm., Apt.)

SP/SK. xxxx


Telp. (0271) 656710



Lampiran 6

Blanko Surat Pesanan Narkotika

88

Rayon :…………………... Model N 9

No. SP :…………………… Lembar ke 1/2/3/4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Setiaji Arif TW., S.Farm., Apt.

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek ADJIE FARMA

Alamat Rumah : Jln. Pandudewanata 4 Jayengan Surakarta

Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Nama Distributor : PBF KIMIA FARMA

Alamat dan No. telp :

Jenis narkotika sebagai berikut :

Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan :

Nama : Apotek ADJIE FARMA

Alamat : Jln. Ki Hajar Dewantara 40 Surakarta

Surakarta, ….…………

Penanggung jawab

Setiaji Arif TW.,S.Farm., Apt

SIPA xxxxxx



Lampiran 7

Blanko Surat Pesanan Psikotropika

89

Rayon : Model P 9

No. SP : Lembar ke 1/2

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Setiaji Arif TW., S.Farm, Apt.

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek ADJIE FARMA

Alamat : Jln. Pandudewanata 4 Jayengan Surakarta

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan :

Alamat dan No. Telp :

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

.........................................................

.........................................................

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk keperluan :

Apotek/ Lembaga : Apotek ADJIE FARMA

Alamat : Jln. Ki Hajar Dewantara 40 Surakarta

Surakarta, .............................

Penanggung jawab,


SIPA xxxxxx



Lampiran 8

Blanko Tanda Terima Faktur

90

TANDA TERIMA FAKTUR

Telah terima dari :

Nomor Faktur : ............................... Rp. ..............................

............................... Rp. ..............................

............................... Rp. ..............................

............................... Rp. ..............................

............................... Rp. ..............................

Jumlah : Rp. .............................

Tanggal Pembayaran : ......................................

Surakarta, ..............................

Penerima,

(.............................................)


Telp. (0271) 656710



Lampiran 9

Blanko Kartu Stok Barang

91

Nama Obat :

Tgl.Uraian MasukKeluarSisaParaf


Telp. (0271) 656710



Lampiran 10

Blanko Kartu Stok Narkotika dan Psikotropika

92

Nama Obat :

Tgl Masuk Keluar Jumlah Sisa Paraf

No.

R/

Nama dan

Alamat Pasien

Nama dan alamat

dokter


Telp. (0271) 656710Telp. (0298)323819



Lampiran 11

Blanko Kartu Expired Date

93

Tahun : Bulan : .............. s/d ....................

No.Nama ObatPBFSisa ObatEDKeterangan


Telp. (0271) 656710

D A F T A R H A R G A

No.Nama ObatBentuk SediaanHJA


Telp. (0271) 656710

Telp. (0298)323819



Lampiran 12

Buku Daftar Harga

94



Lampiran 13

Etiket pada Sediaan Obat

A. Obat-obat Cair (peroral)

B. Obat-obat padat/ serbuk

C. Obat-obat luar (Biru)

95

Apotek ADJIE FARMAJln. Ki Hajar Dewantara 40 Surakarta Telp. (0271) 656710

Apoteker : Setiaji Arif TW., S.Farm., Apt.

No: Tgl.

…….x sehari…….sendok makan/teh/bubur

Sebelum / sesudah makan

KOCOK DAHULU



No: Tgl.

…….x sehari……. biji / bungkus

Sebelum / sesudah makan



No: Tgl.

…….x sehari…….

O B A T L U A R



Lampiran 14

Blanko Turunan Resep

96

TURUNAN RESEP

Dari dokter : ...........................................................

Tertulis tanggal : …………………… No. Resep : ......

Dibuat tanggal : ……………………………...............

Untuk : …………………… Umur : ..............

R/

pcc

p.c.c.,


APA: Setiaji Arif TW., S.Farm., Apt.



Lampiran 15

Blanko Kuitansi

Halaman depan

Halaman belakang

Halaman Belakang

97

TU

RU

NA

N R

ES

EP

No.

Res

ep: .

......

......

......

......

......

......

......

..

Tert

ulis

tang

gal

: ....

......

......

......

......

......

......

.....

Dib

uat t

angg

al:…

……

……

……

……

......

....

R/

p

cc

P.c.

c,

Apot

ek A

DJIE

FAR

MA

Jln. K

i Haj

ar D

ewan

tara

40

Sura

karta

Tel

p. (0

271)

656

710

Apo

teke

r : S

etia

ji A

rif T

W.,

S.F

arm

., A

pt.

No. Kuitansi : …......

Sudah terima dari : ………………………………………..............................

Sejumlah : …………………………………………………............................

....................................................................................................

Untuk pembayaran resep :

No. : .......................................... Tanggal : ………………………………

Untuk : ...................................... Dokter : ……………………………….

Terbilang

Surakarta ,………………….



Lampiran 16

Blanko Nota Penjualan

98

No............. Surakarta ,.......................

Kepada Yth.

.....................................

.....................................

No.Nama ObatJumlahHarga SatuanTotal

TOTALRp

Hormat kami,

Apotek ADJIE FARMA

Jl. Ki Hajar Dewantara 40 Surakarta

Telp. (0271) 656710

APA: Setiaji Arif TW., S.Farm., Apt..

Terima kasih.

Semoga Lekas

Sembuh.



Lampiran 17

Blanko Patient Medication Record (PMR)

99

PATIENT MEDICATION RECORD

DATA PRIBADI

Nama :…………………………….. L / P

Tanggal Lahir :……………………………..

Alamat & Telp. :…………………………..

Riwayat Penyakit (diabetes / hipertensi / jantung/ alergi / lain2) :

..............................................................................................................

...............................................................................................................

...............................................................................................................

Riwayat Obat / Pengobatan :

...............................................................................................................

...............................................................................................................

...............................................................................................................

TglNo.

R/DokterObatAturan Pakai

& JumlahDRP & Konseling





Lampiran 18

Blanko Patient Information Sheet (KIE tertulis)

100

LEMBAR INFORMASI PASIEN

Nama / Umur :

Alamat / Telp. :

Nomor Resep :

CARA PEMAKAIAN OBAT :

YANG PERLU DIPERHATIKAN :

Salatiga, ...................................

Apoteker,




Telp. (0298)323819



Lampiran 19

Laporan Penggunaan Narkotika / Psikotropika

101

No :

Lamp. :

Hal : Laporan penggunaan narkotika dan psikotropika

Bulan ...........

Kepada Yth. :

Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta

Jln. Jendral Sudirman No. 2 Surakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan daftar penggunaan sediaan narkotika dan psikotropika dari

Apotek ADJIE FARMA selama bulan ……….....................

Demikian harap menjadi periksa.

Surakarta, ……………................



SIPA xxxxx

Tembusan kepada Yth.:

Kepala Balai Besar POM Surabaya

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Tembusan kepada Yth. :Kepala Balai Besar POM SemarangKepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah





102

Laporan Penggunaan

Narkotika

Apotek ADJIE FARMA Form : N-105

Jl. Ki Hajar Dewantara 40 Surakarta Lembar :

Telp. (0271) 656710

Bulan……….. Tahun………..

No. Kode Nama

bahan /

sediaan

Satuan Stok

awal

Penerimaan Penggunaan Stok

akhirDari Jumlah Untuk Jumlah

Laporan Penggunaan

Psikotropika

Apotek ADJIE FARMA Form : P-105

Jl. Ki Hajar Dewantara 40 Surakarta Lembar :

Telp. (0271) 656710

Bulan……….. Tahun………..

No. Kode Nama

bahan /

sediaan

Satuan Stok

awal

Penerimaan Penggunaan Stok

akhirDari Jumlah Untuk Jumlah



Lampiran 20

Form Stock Opname

No. Nama Barang Nama Pabrik ED Sisa Obat

103



Lampiran 21

Buku Daftar Hadir Karyawan (Harian)

No. Nama Karyawan Jam Datang Jam Pulang

Buku Daftar Hadir Karyawan (Bulanan)

No. Nama

Karyawan

Tanggal

1 2 3 4 5 dst

104



Lampiran 22

Rencana Pengadaan Obat – Obatandan Alat Kesehatan Apotek ADJIE FARMA

DAFTAR OBAT KERAS

A. ANTIINFEKTIKUM1. Antibiotika

Nama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen JumlahAmoxycillinGenerik

Amoksisilin

250 mg/tablet500 mg/ tabletSirup kering 125mg/5ml

Indofarma 1 box1 box5 botol

Amoxillin 500 mg/kapsul Pharos 1 box

Amoxsan

250 mg/kapsul500 mg/kapsul125mg/5ml sirup250 mg/5ml sirup forte

Sanbe Farma

1 box1 box10 botol

10 botol

Ampicillin Generik

Ampicillin

250 mg/tablet Kimia Farma

1box

Binotal 500 mg/tablet1000 mg/tablet

Bayer Schering

3 strip3 strip

Co – Amoxiclav

Amoksisilin +Asam Klavulanat

(500+125) mg/tablet

Indofarma 1 box(15 tablet)

Clavamox (250+125) mg/tablet

Kalbe Farma

3 strip

Claneksi (500+125) mg/kaplet(125+31,25)mg/sirup kering(250+62,5)mg/Sirup kering

Sanbe Farma

1 box

5 botol

5 botol

Kloramfenikol Generik Kloramfenikol

250 mg/kapsul

Sirup

Kimia Farma

250 kapsul4 botol

CravitLevofloxacin

250 mg/tablet500 mg/tablet

Kalbe Farma

1 strip1 strip

Tiamfenikol Generik

Tiamfenikol

250 mg/kapsul Kimia Farma

5 strip

Thiamycin 500 mg/kapsul125 mg/5 ml sirup

Interbat 3 strip2 botol

Eritromisin GenerikEritromisin 250 mg/kapsul

500 mg/tabletKimia Farma

1 box1 box

Erysanbe 250 mg/ Sanbe 5 strip

105



kapsul 200 mg/ tablet kunyah200 mg/5 ml sirup kering

Farma5 strip

2 botol (60 ml)

Tetrasiklin generik Tetrasiklin

250mg/kapsul; 500mg/kapsul

Kimia Farma

1 Fls1 box

Super Tetra250 mg/kapsul Darya

Varia1 box

Sanprima

Sulfametoksazol + Trimetoprim

(400+80) mg ;(800+160) mg ;

Sanbe Farma

5 strip5 strip

Bactrim (400+80) mg Roche 5 stripWiatrim (400+80) Landson 1 box

Cotrimoxazole(20+100) mg(400+80) mg

Indofarma 1 box1 box

Primadex(200+80)mg/5ml

Dexa Medica

5 botol (60ml)

Ottoprim(200+80)/5ml Otto 5 botol

(60ml)

Cefadroxil generikSefadroksil

250 mg/kapsul500 mg/kapsul


Cefat250 mg/kapsul500 mg/kapsul

Sanbe Farma

5 strip5 strip

Generik

Siprofloksasin

250 mg/tablet500 mg/kaplet

Kimia Farma

1 box1 box

Baquinor

250 mg/tablet500 mg/kaplet

Sanbe Farma

1 box/10 tablet1 box/10 kaplet

Rovamycine

Spiramycin

3 MIU Sanofi Aventis

5 strip

Rovadine 500 mg/tablet Otto 5 strip

Spiramycin500 mg/tablet Dexa

Medica5 strip

2. FungisidumNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Griseofulvingenerik Griseofulvin

125 mg/tablet Indofarma 1 box

Ketoconazol generik

Ketoconazol

200 mg/tablet Dexa Medica

1 box

Mycoral 200 mg/tablet Kalbe Farma

1 box

Nizoral 200 mg/tablet Janssen 15 tablet

106



3. Antiamuba

Nama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Flagyl

Metronidazol

250 mg/tablet500 mg/supp

Sanofi Aventis

5 strip1box/10 supp.

Metronidazol Generik



4. AntivirusNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Acyclovir Generik Acyclovir 200 mg/tablet Indofarma 1 box

B. IMUNOLOGIKUM – ANTIALERGI

Nama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen JumlahCTM

Klorfeniramina maleat

4 mg/tablet Berlico Mulia Farma

1000 tablet1box (200 tablet)

Avil Feniramina hydrogen maleat

25 mg Sanofi Aventis

5 strip

Deksametason generik

Deksametason

0,5 mg/tablet Kimia Farma

500 tablet

Cortidex 0,5 mg/tablet Sanbe Farma

1 box

Dexa – M 0,75 mg/tablet Dexa Medica

1 box

HistapanMebhidrolin napadisilat

50 mg/tablet Sanbe Farma

5 strip

Interhistin 50 mg/tablet Interbat 5 stripPrednison Generik

Prednison45 mg/tablet Indo

Farma1000 tablet

Incidal – OD Setirizin dihidroklorida

10 mg/kapsul Bayer 1 box

C. OBAT SISTEM ENDOKRIN

1. AntidiabetesNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Glibenclamide generik Glibenclamide

5 mg/tablet Indofarma 3 Box

GlucobayAcarbose


Bayer 1 box1 box

Glucophage

Metformin HCl


Merck 1 box1 box

Metformin Generik 500mg/tablet850 mg/tablet

Dexa Medica

1 box1 box

Amaryl Glimepirid 1mg/tab Aventis 2 strip

107



2mg/tab3mg/tab4mg/tab

2 strip2 strip2 strip

2. Kontraseptikum Nama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Marvelon 28(Limas)

Desogestrel + etinilestradiol

(150 mcg + 30 mcg) /tablet

Organon 1 box (3 strip)

Exluton (Limas)Lynestrenol

500 mcg /tablet Organon 1 box (3 strip)

Microgynon (Libi)

Levonogestrel + etinilestradiol

(150 mcg + 30 mcg) /tablet

Schering - Bayer

10 strip

Andalan (150 mcg + 30 mcg) /tablet

Harsen 10 strip

Planotab (150 mcg + 30 mcg) /tablet

TNF 10 strip

D. OBAT SISTEM SYARAF PUSAT

1. Analgesik – Antiinflamasi Nama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Asam mefenamat generik

Asam mefenamat


Landson 1 box1 box

Mefinal 250 mg/kapsul500 mg/kaplet

Sanbe Farma

1 box 1 box

Ponstan 250 mg/kapsul500 mg/tablet

Pfizer 1 box 2 box

Antalgin generik

Metampiron/antalgin

500 mg/kaplet Berlico 1000 tablet

Neuralgin RX Kaplet Kalbe Farma

1 box

Neurosanbe Plus 500 mg/kaplet Sanbe Farma

1 box

Aspirin

Asam asetil salisilat

500 mg/tablet Bayer 1 box (120 tablet)

Aspilets 81 mg/tablet Medifarma 1 boxEricaf

Ergotamine + Caffeine

(1 mg + 100 mg) /tablet

Tempo Scan Pasific

1 box

2. AntikonvulsanNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Teril Karbamazepin 200 mg/tablet Merck 3 stripDilantin Fenitoin 100 mg/kapsul Pfizer 25 kapsul

3. AntidepresanNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Trilin Amitriptilin HCl 25 mg/tablet Harsen 1 box/100 tablet

108



Generik 25 mg/tablet Indofarma 1 box/100 tablet

E. OBAT ANTIRADANG, ANTIREUMATIK, ANTIENCOK

Nama Dagang Bahan Aktif Sediaan Prodosen Jumlah

Cataflam Kalium diklofenak25 mg/tablet50 mg/tablet

Novartis 1 box1 box

Voltadex

Natrium diklofenak

25 mg/tablet 50 mg/tablet

Dexa Medika

1 box1 box

Renadinac25 mg/tablet50 mg/tablet

Fahrenheit 1 box1 box

Dolofenac 50 mg/tablet Merck 1 box

Flamar25 mg/tablet50 mg/tablet

Sanbe Farma

1 box1 box

Generik25 mg/tablet 50 mg/tablet

Dexa Medica

1 box1 box

Ibuprofen generik Ibuprofen400 mg/tablet200 mg/tablet


Piroksikam generik Piroksikam10 mg/tablet20 mg/tablet

Kimia Farma

1 box1 box

Allopurinol generik Allopurinol100 mg/tablet Kimia

Farma1 box

Kaltrofen Ketoprofen

50 mg/tablet100mg /supp.

Kalbe Farma

1 box (3 strip)1 box(10 supp)

Joint Care

Glucosamine + Chondroitin SO4

(250 mg + 500 mg) /tablet

Tempo Scan Pasific

1 box

Oste

(250 mg + 200 mg) /tablet(500 mg + 400 mg) /tablet

Soho 1 box

1 box

New Skelan Ca Phenylbutazone200 mg/tablet Medi

Farma1 box

109



F. OBAT KARDIOVASKULAR

1. AntihipertensiNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

BetablokAtenolol


Kalbe Farma

1 box1 box

Kaptopril Generik

Kaptopril

12,5 mg/tablet25 mg/tablet


Dexacap 12,5 mg/tablet25 mg/tablet

Dexa Medica

1 box1 box

Otoryl 25 mg/tablet Otto 1 boxTensicap 12,5 mg/tablet

25mg/tabletSanbe 3 strip

3 stripTensivask

Amlodipin

5 mg/tablet10mg/tablet

Dexa Medica

2 strip2 strip

Norvask 5 mg/tablet10 mg/tablet

Pfizer 2 strip2 strip

InterprilLisinopril

5mg/tablet10 mg/tablet

Interbat 2 strip2 strip

TanapressImidapril HCl.


Tanabe 2 strip2 strip

2. VasodilatorNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Adalat

Nifedipin


Bayer 2 strip2 strip

Nifedipin KF 10 mg/tablet Kimia Farma

1 box

Isosorbide dinitrate

Isosorbid dinitrat (ISDN)

5mg/tablet sublingual10 mg/tablet

Landson

Dexa Medika

1 box

I box

3. Glikosida JantungNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Digoxin SandozDigoksin

0,25 mg/tablet Novartis 3 stripGenerik 0,25 mg/tablet Kimia

Farma1 box

4. AntitrombosisNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

AscardiaAsam asetilsalisilat

80 mg/tablet Pharos 1 boxThrombo Aspilets 80 mg/tablet Medifarma 5 strip

5. DiuretikNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Furosemida generik Furosemid

40 mg/tablet Indofarma 1 box

Lasix 40 mg/tablet Hoechst 50 tablet

110



Aldactone Spironolakton 25 mg/tablet Pharmacia 50 tablet

G. ANTIHEMOROID

Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah

Ambeven Kapsul Medikon 1 box

H. OBAT DARAH

1. AntianemiaNama Dagang Sediaan Produsen Jumlah

Sangobion Kapsul Merck 1 box (250 kaps)Livron B – plex Tablet Salut Pharos 1 box (100 tab)

I. OBAT SALURAN NAFAS

1. AntiasmaNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

AmynophyllineAminofilin

200 mg/tablet Coronet Crown

1000 tablet

Ambroxol Generik

Ambroksol

30 mg/tablet Indofarma 1 boxAmbril 30 mg/tablet

15 mg/5 ml sirup

Merck 1 box5 botol 100 ml

Epexol 30 mg/tablet15 mg/5 ml sirup

Sanbe Farma

1 box5 botol 120ml

FluimucilN-Asetilsistein

200 mg/kapsul Zambon 1 box (60kaps)

Mucohexin

Bromhexin HCl

8 mg /tablet Sanbe Farma

1 box

Mucosolvan 8 mg/tablet4 mg/5 ml sirup

Kalbe Farma

1 box5 botol 60 ml

SpiropentClenbuterol HCl

10 mcg/tablet5 mcg/5 ml sirup

Boehringer Ingelheim

1 box5 botol 60ml

Ephedrine HClEfedrin HCl

25 mg/tablet Berlico Mulia Farma

1000 tablet

BerotecFenoterol HBr

100 mcg/semprot


3 inhaler

AlupentOrciprenaline

0,75 mg/semprot


3 inhaler

Salbuven Salbutamol

Salbutamol

4 mg/tablet2 mg/5 ml sirup

Pharos 1 dos 100 tab5 botol 100 ml

Salbutamol generik 2 mg/tablet4 mg/tablet

IndoFarma 1 box1 box

111



Ventolin Inhaler 100 mcg/semprot

Glaxo Smith Kline

3 inhaler

Teosal

Teofilin

150 mg/tab Dexa Medica

1 box

Bronchophylline 130 mg/tablet130 mg/15ml

Darya Varia

1 box5 botol

Quibron – T / SR 300 mg/tablet Bristol –Myers Squib

5 strip/ 4 tab

Bricasma

Terbutalin SO4

2,5 mg/tablet AstraZeneca

5 strip

Terasma 2,5 mg/tablet1,5 mg/5ml sirup ekspetorant

Medikon 1 box5 botol (100ml)

2.TuberkulostatikumNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Rifamtibi

Rifampicin

450 mg/kapsul Sanbe Farma

2 strip

Rifampicin generik 300 mg/kapsul450 mg/ kapsul

Indo Farma 1 box

1 boxIsoniazid generic

Isoniazid (INH)


Kimia Farma

1000 tablet1000 tablet

RimactazidRifampicin +

isoniazid

(225mg+200mg)/tablet(450mg+300mg)/tablet

Sandoz 3 strip

2 strip

Ethambutol Generik

Ethambutol250 mg/tablet500 mg/kaplet

Kimia Farma

1 box1 box

3. Antiinfluenza, Mukolitik, EkspetorantNama Dagang Sediaan Produsen Jumlah

Fludexin Tablet Dexa Medica 1 boxParatusin Tablet Prafa 1 box (200)

Rhinos SR Kapsul Dexa Medica 1 boxTremenza Tablet Sanbe Farma 1 box

Trifed TabletSirup

Interbat 1 box2 Fls

J. OBAT SALURAN CERNA

1. Antiemetik

112



Nama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen JumlahMetoclopramide generik

Metoclopramide

10 mg/tablet Dexa Medika

1 box

Primperan 10 mg/ Tablet1mg/ 10 tetes (10ml)5mg/5 ml sirup 50 ml

Soho 1 box1 botol

1 botol

Primperan Compositum

Metoclopramide + prankreatin

(5 mg+170mg) / tablet

Soho 1 box

VometaDomperidon

10 mg/tabletDrops 5 mg/ml (10ml)

Dexa Medica

1 box1 botol

2. Antispasmodik, AntidiareNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Lodia

Loperamide

2mg/tablet salut selaput

Sanbe Farma

1 box

Imodium 2 mg/tablet Janssen 5 stripAntidia 2 mg/tablet Bernofarm 1 boxMotilex 2 mg/tablet Kalbe

Farma5strip

BuscopanBuscopan Plus

Hyoscine N – butilbromide

10 mg/tablet Boehringer ingelhein

1 box10 strip/4 tab

ScopaminScopamin Plus

10 mg/tablet Otto 3 strip3 strip

ScopmaScopma Plus

10 mg/tablet Ifars 3 strip3 strip

Spasmolit 10 mg/tablet Meprofarm 3 strip

SesdenTimepidium Br.

30 mg/tablet Tanabe 3 strip

Papaverin BerlicoPapaverini HCl.

40 mg/tablet Berlico Mulia

1000 tablet

Spasminal Metamizole Na 500 mg/tablet Hexpharm 1 box

K. OBAT METABOLISME DAN GIZI

1. Dietikum Nama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Neurobion-5000 Vitamin B kombinasi

Tablet Merck 1 boxNeurosanbe 5000 Tablet Sanbe

Farma5 strip

Dalfarol Vitamin E Kapsul 300 UIKapsul 400 UI

Darya Varia

30 kapsul30 kapsul

2. AntihiperlipidemikumNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Simvastatin generik Simvastatin 10 mg/tablet Dexa 2 box

113



berlogo 20 mg/tablet Medica 2 boxValemia 5mg/tablet

10mg/tabletSanbe Farma

1 box1 box

Lipira

Gemfibrozil

300 mg/kapsul600 mg/filcocap

Combiphar 1 box1 box

Lopid 300 mg/kapsul900 mg/tablet

Pfizer 5 strip1 box

L. OBAT SALURAN UROGENITAL

1. Antiinfeksi saluran genitalNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Generik Cefixim 100 mg/kapsul100 mg/5 ml x30 ml Sirup kering

Dexa Medica

3 strip2 botol

Tarivid Ofloxacin 200 mg/tablet Kalbe Farma

1 strip

M. DERMATOLOGIKUM

1. FungisidumNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Mycoral Ketoconazol

5g/krim15g/krim

Kalbe Farma

2 tube2 tube

Nizoral –SS 60mg/botol Janssen 1 botol

Mycostatin Nistatin 500.000 u /tablet 100.000 u /ml Suspensi

Bristol-Myers Squibb

30 tablet

2 btl

2. Anti infektikum topikalNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Acyclovir Generik Acyclovir krim 5 % 5g Indofarma 10 tube

Apolar – N Desonide + Neomycin SO4

(0,5 mg + 5 mg) krim 10 g

Actavis 3 tube

Daryant Tulle Framycetin SO4 1 % kasa pembalut steril (10 cm x 10 cm)

Darya Varia

5 Strip

Garamycin Gentamisin sulfat Krim/salep 0,1 % 5 g

Schering-Plough

2 tube

Kemicetine Kloramfenikol Salep 2% 15 g Kalbe Farma

5 tube

Bioplacenton Neomycin SO4 + Placenta extr

(0,05% + 10%) gel 15 g

Kalbe Farma

5 tube

Nebacetin Neomycin SO4 + (5 mg + 259 Pharos 2 botol

114



Bacitracin IU) serbukTerramycin Oksitetrasiklin Salep 3% 5g Pfizer 2 tubeBurnazin Perak Sulfadiazine 10 mg/g krim

35 gDarya Varia

3 tube

3. AntieksimNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Flupredniliden asetat

Decoderm Krim 0,1 % Merck 1 tube 10 g

Apolar Dezonida 0,5mg/krim Alpharm 2 tube

Ikaderm Klobetazol propionat

10g/krim Ikapharmindo Lestari

2 tube

4. Anti radang TopikalNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Benoson-N Betametason + neomisin sulfat

Krim 0,1 % + 0,5 %

Bernofarm 2 tube@ 5 g2 tube @15 g

Kemicort forte Kloramfenikol + hidrokortison asetat

Krim 2 % + 2,5 %

Kimia Farma

1 tube @5 g

Benoson Betametason Krim 0,1 % Bernofarm 3 tube @5 g3 tube@ 15 g

Kenacort A Triamcinolon asetonida

Krim/salep 0,1 %

Bristol-MyersSquibb

1 tube 10g

Kenalog In Orabase Salep 0,1 % 3 tube 5 gEsperson Desoksimetason 2,5mg/krim Hochst 2 tubeInerson 0,25% /salep Interbat 3 tube

N. OBAT TELINGA

Nama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen JumlahKemicetin-A Levokloramfenikol

+ tetrakaina10 ml / botol Carlo Erba 2 btl

OtolinKloramfenicol 5% + Polimiksin-B-

SO4

10 ml/botolKalbe Farma

1 botol

Kloramfenikol generik

Kloramfenikol

Tetes telinga 3%

Indo Farma 3 botol

Cendo fenicol10 mg/ml tetes telinga

Cendo2 botol 5 ml

Kemicort Kloramfenikol + hidrokortison

kaprilat

5 ml / botol Carlo Erba 2 btl

O. OBAT MATA

1. Antiradang MataNama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Celeston eye drops Betametason 1 mg / ml tetes Schering 2 btl

115



mata PloughCortihist Hidrokortison,

Klorfeniramin maleat

5 ml, 10 ml tetes mata

Cendo 2 btl

Kary Uni Pirenoxine 0,05 mg/mL tetes mata

Ferron 2 btl

2. Antiinfeksi Nama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen Jumlah

Baquinor Siprofloksasin 3 mg / ml tetes mata

Sanbe Farma

2 btl

Cendofenicol Kloramfenikol 1 % (salep mata)

Cendo 3 btl

Cendo Xitrol Deksametason, Neomisin SO4, Polimiksin BSO4

5 ml tetes mata Cendo 3 btl

P. ANTISEPTIKUM MULUT

Nama Dagang Bahan Aktif Sediaan Produsen JumlahDegirol Dekualinum

kloridaTablet Pharos 1 box/

100 tablet

FG-Trochees Fradiomycin, Gramisidin

Tablet Meiji Indonesia

1 box/ 100 tablet

NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

I. NARKOTIKA

Nama Dagang

Sediaan Bahan Aktif Produsen Jumlah

Codein Tablet Codein 10 mgCodein 15 mgCodein 20 mg

Kimia Farma

250 tablet250 tablet250 tablet

Codipront Cum ekspektoran kapsul

Codein anhidrat 30 mg, feniltoloksamin 10 mg

Kimia Farma

30 tablet

Cum ekspektoran srop (5 ml)

Codein anhidrat 11,11 mg; feniltoloksamin 3,67 mg

3 botol

Doveri Tablet Doveri 100mgDoveri 150 mg

Kimia Farma

1000 tablet1000 tablet

II. PSIKOTROPIKA

AnalgetikaNama

DagangSediaan Bahan Aktif Produsen Jumlah

116



Analsik Kaplet Metampiron 500 mg, klordiazepoksid HCl 5 mg, vit-B1, vit-B6, vit-B12, kafein anhidrat

Sanbe Frama

1 box

Cetalgin Tablet Metampiron 500 mg, diazepam 2 mg

Soho 1 box

NeuroleptikumNama


Braxidin Tablet (film coated)

Klordiazepoksid 5 mg; klidium bromida 2,5 mg

Sanbe Farma

1 box

Diazepam (generik)

Tablet Diazepam 2 mg Kimia Farma

1000 tablet

Librax Kapsul Klordiazepoksid 5 mg; klidium bromida 2,5 mg

Roche 1 box

Valisanbe Tablet Diazepam 2 mgDiazepam 5 mg

Sanbe Farma

1 box1 box

Obat Metabolisme – Anoreksigenikum

Nama Dagang

Sediaan Bahan Aktif Produsen Jumlah

Apisate Tablet Dietil propion-HCl 75 mg, vit-B1, vit-B2, vit-B6, nikotinamid

Wyeth 30 tablet

Sedatif HipnotikNama


Phenobarbital (generik)

Tablet Phenobarbital 30 mg100 mg

Kimia Farma 1000 tablet

250 tablet

OBAT BEBAS DAN BEBAS TERBATAS

A. ANALGESIK

Nama dagang Bahan Aktif Komposisi Produsen Jumlah

117



Biogesik Parasetamol 500 mg/tablet Medi Farma

1 box

Bodrex 500 mg/tablet Tempo scan

10 box

Bodrex Migra 350 mg/tab Tempo scan

1 box

Dumin 500 mg/tablet Alpharma 1 boxPamol 500 mg/tablet

120 mg/ 5 mL sirup

Interbat 1 box3 botol

Panadol 500 mg/kaplet160 mg/ 5 mL sirup60 mg/0,6 mL drop

Sterling 1 box3 botol3 botol

Parasetamol generik

500 mg/tablet Kimia Farma

1 box

Sanmol 500 mg/tablet120 mg/5 mL sirup100 mg/ml drop

Sanbe Farma

1 box3 botol3 botol

Saridon 250 mg/ tablet Bayer Schering

1 box

Tempra 160 mg/ 5 mL sirup80 mg/0,8 mL drops

MeadJohnson

3 botol (60ml)3 botol

Termorex 160 mg/5mL sirup

Konimex 3 botol (30 ml)3 botol (60 ml)

Feminax Parasetamol + ekstrak hiosiamin

500 mg/ 19 mg Tablet

Konimex 1 box(50 x 4 tab)

Oskadon Parasetamol + Kafein anhidrat

500 mg/ 5 mg Tablet

Supra Fermindo Farma

1 box(50 x 4 tab)

Panadol Extra Parasetamol + Kafein

500 mg/ 65 mg Sterling 1 box(10 x 10 kapl)

Poldan Mig Parasetamol + Asetosal + Kafein

400 mg,/ 250 mg/ 65 mg

Sanbe Farma

1 box(25 x 4 kapl)

B. OBAT SALURAN NAFAS

1. Antitusif, Ekspektoran dan MukolitikNama Dagang Sediaan Produsen Jumlah

Anakonidin Sirup 60 ml Konimex 5 botol

Allerin Sirup 60 ml Medifarma 5 botol

118



Sirup 120ml

5 botol

Benadryl DMP sirup 60 ml

sirup 120 ml

Pfizer 3 botol

3 botol

Benadryl DMP

Child

Sirup 60 ml Pfizer 3 botol

Bisolvon Eliksir 60ml Boehringer

Ingelheim

3 botol

Tablet 8 mg 1 box (10 x 4 tab)

Bisovon Extra Sirup 60 ml

Sirup 125 ml

Boehringer

ingelheim

5 botol

5 botol

Bodrex Flu & Batuk

Tablet Tempo Scan 6 box

Bronchitin Suspensi 50 ml Nufarindo 5 botol

Baby Cough Sirup 60 ml Tempo Scan 10 botol

Decolsin Kapsul Medi-farma 1 box (25 x 4 tab)

Dekstrometorfan 15 mg/tablet

Sirup

Kimia Farma 1000 tablet

5 botol

Fludexin Sirup 60 ml Dexa Medica 5 botol

Glyceryl guaiacolat Tablet Kimia Farma 1000 tablet

Komix Sachet Bintang

Toedjoe

3 box (@30 sachet) ;

rasa jahe, jeruk nipis,

peppermint

Konidin Tablet Konimex 1box (50x 4 tab)

Laserin Sirup 110 ml Mecosin 3 botol

Mextril Tablet Saka Farma 1 box (25 x 4 tab)

Mixadin Tablet Dankos 1 box (25 x 4 tab)

Nellco Special

OBH

Sirup 55 ml

Sirup 100ml

Nellco 3 botol

3 botol

OBH Combi Batuk

Flu

Sirup 100ml Combiphar 5 botol

OBH Combi Batuk

Flu Anak-anak

sirup 60 ml Combiphar 3 botol

OBH Combi Batuk sirup 100ml Combiphar 3 botol

119



berdahak

Paratusin Sirup 60 ml Prafa 5 botol

Romilar Tablet salut gula Roche 1 box (25 x 6 tab)

Sanadryl Sirup 60 ml

Sirup 120 ml

Sirup DMP 60ml

Sirup DMP 120 ml

Sanbe Farma 5 botol

5 botol

5botol

5botol

VicksAnak

Formula 44

Sirup 30ml

Sirup 60ml

Procter &

Gamble

3 botol

3 botol

Vicks Formula 44 Sirup 30ml

Sirup 60ml

Sirup 120ml

Procter &

Gamble

3 botol

3 botol

3 botol

Woods

Ekspektoran

Sirup 50 ml

Sirup 100ml

Kalbe Farma 3 botol

3 botol

Woods Antitusif Sirup 50 ml

Sirup 100ml

Kalbe Farma 3 botol

3 botol

2. Antiinfluenza dan Dekongestan hidungNama Dagang Sediaan Produsen Jumlah

Actifed Flu Sirup 60 ml Glaxo

Wellcome

5 botol

Actifed DM Sirup 60 ml Glaxo

Wellcome

5 botol

Actifed

Ekspetorant

Sirup 60 ml Glaxo

Wellcome

5 botol

Bodrexin Tablet

Sirup 60 ml

Tempo Scan 10 box (2 x 10 tab)

5 botol

Clarinase Tablet Schering 1 box

Demacolin Tablet Dexa Medica 1 box

Decolgen Tablet Medifarma 1 box (25 x 4 tab)

Flugesic Tablet Ikapharmindo 1 box (25 x 4 tab)

Inza Tablet Konimex 1 box (25 x 4 tab)

Mixagrip Tablet Dankos 1 box (25 x 4 tab)

Neozep Forte Tablet Medifarma 1 box (25 x 4 tab)

Stop Cold Tablet Darya Varia 1 box (15 x 4 drag)

120



Termorex Plus Sirup 30 ml

Sirup 60 ml

Konimex 3 botol

3 botol

Procold Kaplet Kalbe Farma 1 box

Vicks Inhaler Inhaler 0,5ml Procter &

Gamble

5 tube

Paramex Tablet Konimex 1 box (50 x 4 tab)

Ultraflu Kaplet Henson Farma 1 box (25 x 4 tab)

Sanaflu Kaplet Sanbe Farma 1 box (25 x 4 tab)

3. AntiasmaNama dagang Sediaan Produsen Jumlah

Asmasolon Tablet Medifarma 1 box (25 x 4 tab)

Neo Napacin Tablet Konimex 1 box (50 x 4 tab)

Theobron Kapsul

Sirup 100ml

Interbat 1 box

2 botol

C. OBAT SALURAN CERNA

1. AntasidaNama Dagang Sediaan Produsen Jumlah

Antasida DOEN Suspensi 60 ml

Tablet

Kimia Farma 5 botol

1 fls

Dexanta Tablet

Suspensi 100ml

Dexa Medica 1 box

5 botol

Mylanta Suspensi 150ml

Suspensi 5 ml

Tablet

Parke-Davis 5 botol

5 botol

1 box (10 x 10 tab)

Magasida Tablet

Suspensi 150 ml

Kimia Farma 1 box

5 botol

Neosanmag Tablet Sanbe Farma 1 box (25 x 4 tab)

Plantacid Tablet

Suspensi 100 ml

Kalbe Farma 1 box

5 botol

Promag Tablet Kalbe Farma 5 box (3 x 12 tab)

Waisan Sachet Bintang

Toedjoe

1 box

2. Obat Diare

121




Biodiar Tablet Novartis 1 box (5 x 10 tab)

Bekarbon Tablet Kimia Farma 750 tablet

Enterogit Tablet 750 mg Soho 5 strip (12 tablet)

Kaopectate Suspensi 120 ml Pfizer 5 botol

Lacto – B Sachet Novell 1 box

Neo Entrostop Tablet Kalbe Farma 6 box (2 x 12 tab)

New Diatabs Tablet Medifarma 1 box (25 x 4 tab)

Oralit Serbuk dlm sachet Kimia Farma 1 box

Pedialyte cairan Abbott 5 botol 500 ml

Pharolit Serbuk dlm sachet Novell 1 box

3. Laksative, PencaharNama Dagang Sediaan Produsen Jumlah

Dulcolax Suppositoria

Tablet

Boehringer

Ingelheim

1 box (6 supp)

2 box (20 x 4 tab)

Laxadine Sirup 60ml

Sirup 110 ml

Yupharin 5 botol

5 botol

Microlax Enema Pharos 5 buah

4. AntiemetikNama Dagang Sediaan Produsen Jumlah

Antimo Tablet Pharos 1 boxDramamine Tablet Searle 1 box

5. DigestanNama Dagang Sediaan Produsen Jumlah

Enzyplex tablet Medi Farma 1 box (25 x 4 tab)

D. OBAT METABOLISME DAN GIZI

Nama Dagang Nama obat Sediaan Produsen Jumlah

Apialys Multivitamin Sirup

Drop

Lapi 2 botol

2 botol

CDR Tablet buih Roche 5 tube (10

122



tab)

CDR Fortos Tablet buih Roche 3 tube (10

tab)

Cerebrofort Sirup Kalbe Farma 2 botol

Curcuma Emulsion Sirup 400 ml Glaxo Smith 5 botol

Biolysin 100 ml sirup Bernofarm 5 botol

Enervon-C Tablet Medifarma 15 x 4

tablet

3 x 30

tablet

Enervon-C Plus sirup 60 ml

sirup 120ml

Medifarma 2 botol

2 botol

Scott’s Emulsion Sirup 400 ml Glaxo Smith 5 botol

Vidoran Smart Tablet Kunyah Tempo Scan 3 botol

(30 tab)

Folavit Asam Folat Tablet 400mcg Sanbe 1 box

Vitacimin

Vitamin-C

Tablet Takeda 3 box

(100 tab)

Xon-Ce Tablet Kalbe Farma 3 box

(100 tab)

Vitamin C Generik Tablet 50 mg Medifarma 1000

tablet

Redoxon Tablet buih Roche 5 tube (10

tab)

Fatigon

Tonikum

Tablet Dankos 2 box

Hemaviton Kapsul Tempo Scan 2 box

Hemaviton Action Kapsul Tempo Scan 2 box

Hemaviton Skin

Nutrient

Kapsul Tempo Scan 2 box

Vitamin B1 Soho Vitamin B

Vitamin B

Tablet 50 mg Soho 1 fls/

1000 tab

Cyanocobalamin

(B12) Generik

Tablet

50 mcg

100 mcg

Soho 1 fls/

1000 tab

1 botol

Vitamin B6 Tablet 25 mg KimiaFarma 1 botol

123



Vitamin B

kompleks

Tablet Soho 1 botol

Neurobion

Vitamin B

kombinasi

Kaplet Merck 1 box

Neurodex Dragee Dexa Medica 1 box

Neurosanbe Tablet

Tablet 5000

Sanbe Farma 1 box

1 box

Neurovit-E Dragee Kima Farma 1 box

Fundamin – E Tablet Medifarma 1 box

Natur E

Vitamin E

Kapsul lunak

100 IU

Darya-Varia 1 box

(160kaps)

Santa E Tablet 100mg

Tablet 200mg

Sanbe Farma 1 box

1 box

E. DERMATOLOGIKUM

1. FungisidumNama Dagang Sediaan Produsen Jumlah

Canesten Krim Bayer 3 tube 5 gDaktarin Krim Janssen 3 tube 10 g

Fungiderm Krim Konimex 2 tube 5 g2 tube 10 g

Kalpanax Cairan (15ml) Kalbe Farma 5 botolMikorex Tingtur Kalbe Farma 5 botol

2. AntipruritisNama Dagang Sediaan Produsen Jumlah

Caladine Powder

Lotion

Yupharm 2 botol 60 g2 botol 100 g2 botol 60 g2 botol 100 g

Herosin Serbuk tabur Coronet Crown 2btl 75 g2btl 150g

Rodeca Serbuk tabor Nellco 2 botol

3. Obat topikal yang lainNama Dagang Sediaan Produsen Jumlah

Minyak angin cap kapak

Cairan Yahi Utama 10btl 10ml10 btl 14ml

Vicks Vaporub Cream Procter & Gamble

10 pot 10g

JF Sulfur Sabun Yuparin 5% 5 bh 100 g10% 5 bh 100g

124



Melanox Krim 15 g SDM 2 tubePabanox Krim 20 mg Interbat 2 tube

Thrombopob Gel 20 gSalep 15 g

Tunggal Idaman Abadi

2 tube2 tube

F. ANTISEPTIKUM MULUT

Nama Dagang Sediaan Produsen JumlahBetadin gargle

mouthcairan Mahakam Beta

Farma3 botol 100 ml

Isodine Gargle Mouth Wash

Cairan Mahakam 2 btl 190 ml

Enkasari Lozeges Tablet hisap Kimia Farma 20 sakListerin Antiseptik

mouth washCairan Wanrner-

Lambert10 bh 80 ml10 bh 250 ml10 bh 500 ml

G. ANTIPARASIT


Combantrin Tablet, sirup Pfizer Indonesia

50 tablet 125 mg25 tablet 250 mg

5 btl 250 mg5 btl 125 mg

H. OBAT MATA

Nama dagang Sediaan Produsen JumlahBraito Tetes mata5ml

Tetes mata 0,5mlKonimex 10 buah

15 buahInsto Tetes mata 7,5ml

Tetes mata 15 mlSterling 10 buah

10 buahVisine ekstra Tetes mata Pfizer 10 buah 6mlBerry Vision Tablet Sanbe Farma 5 strip

Y – Rins Cairan Pharos 5 botol 500 ml

125



PERBEKALAN KESEHATAN LAINNYA

SUPLEMEN, JAMU, FITOFARMAKA

Nama perbekalan Jumlah

Adem Sari (6 sachet) 6 box

Antangin JRG cair (10 sachet) 3 box

Antangin JRG tablet (20 x 4 tab) 2 box

Bersih darah kembang bulan 10 botol

Kiranti Pegel Linu 5 botol

Kiranti Sehat Datang Bulan 5 botol

Kiranti Slim 5 botol

Jess Cool 20 biji

Larutan Cap Kaki Tiga (botol 200 ml) 12 botol

Laxing 20 strip

Lelap 15 strip

Madu AM 100 ml 3 botol

Madu AM 200 ml 3 botol

Merit 10 strip

Samurat 1 box

Stimuno kapsul (3 x 10 tablet) 2 box

Stimuno syrup 100 ml 5 botol

Stimuno syrup 60 ml 5 botol

Susu Kedelai Melilea 3 buah

Susu Kedelai Mandala 3 box

Tahesta Cuka Apel 3 botol

Tolak Angin ( 10 sachet) 2 box

Tolak Angin anak-anak (10 sachet) 2 box

Vegeta (6 sachet) 6 box

Vegeta Herbal (6 sachet) 3 box

Vipro-G 1 box

126



PRODUK SUSU

Nestle Bubur Susu 5 sachet

Nestle Lactogen 1 1box

Nestle Lactogen 2 1 box

Nutrilon Soya 3 1 kaleng

Pediasure 1kaleng

SGM 1 2 box

SGM 2 2 box

SGM 3 2 box

SGM BBLR 2 box

SGM LLM 2 box

Sustagen Junior 2 box

Sustagen Kid 2 box

Sustagen School 2 box

SEDIAAN TOPIKAL

Balpirik Ext Kuat Hijau 20 g 3 pot

Balpirik Ext Kuat Kuning 20 g 3 pot

Balpirik Ext Kuat Merah 20 g 3 pot

Betadine sol 10% 5 ml 5 botol

Betadine sol 10% 15 ml 5 botol

Counterpain krim 15 g 5 tube

Counterpain Krim 30 g 5 tube

Counterpain krim 60 g 2 tube

Cap Gajah Gondopuro 55 ml 3 botol

Cap Gajah Minyak Kayu Putih 30 ml

plastik

5 botol


plastik

5 botol


plastik

5 botol

Cap Gajah Minyak Telon 30 ml plastik 5 botol

Cap Gajah Minyak Telon 60 ml plastik 5 botol

Cap Gajah Rivanol 100 ml 5 botol

127



Cap Gajah Rivanol 300 ml 5 botol

Cap Lang Balsem 20 g 3 pot

Cap Lang Balsem 40 g 3 pot

Cap Lang Minyak Kayu Putih 60 ml

plastik

5 botol

Cap Lang Minyak Kayu Putih 120 ml

plastik

5 botol

Cap Lang Minyak Telon 60 ml plastik 5 botol

Cap Lang Minyak Telon 60 ml plastik 5 botol

Salonpas Gel 15 g 2 tube

Salonpas Gel 30 g 2 tube

Salonpas koyo (20 lembar) 3 buah

Salonpas Koyo Hot (20 lembar) 3 buah

ALAT KESEHATAN

Akurat Tes Kehamilan 5 strip

Bye-bye kompres demam baby (10 strip) 3 box

Bye-bye kompres demam child (5 strip) 3 box

Botol Susu Bayi 4 buah

Dot Bayi Huki (S/M/L) 9 buah

Hansaplast (10 strip) 10 pak

Hansaplast (100 strip/box) 3 box

Hansaplast plester 1,25 x 1 cm 5 buah

Kapas 50 g 3 buah

Kapas 100 g 3 buah

Kapas 500 g 3 buah

Kasa hidrofil 16/16 steril 3 box

Kondom Durex extra safe (3 biji) 5 pak

Kondom Simplex fruty (3 biji) 5 pak

Kondom Sutra (12 biji) 5 pak

Kondom Sutra (3 biji) 5 pak

Kondom Sutra Fiesta (3 biji) 5 pak

Masker (100 lembar) 1 box

Onemed Spuit 10 ml 3 buah

128





Onemed Spuit Insulin 1 ml 40 UI 3 buah

Onemed Tes Kehamilan 10 strip

Perban (2,5 x 1 cm) 10 buah

Sarung Tangan 15 buah

Sensitif Tes Kehamilan 5 strip

Termometer 5 buah

Urine pot pria 3 buah

Urine pot wanita 3 buah

PERLENGKAPAN BAYI DAN WANITA

Bedak Marcks 5 buah

Bedak Padat Venus Marcks 5 buah

Bedak Tabur Venus Marcks 5 buah

Cussons Baby Oil 100 ml 3 buah

Cussons Baby Oil 50 ml 3 buah

Cussons Baby Powder 100 g 3 buah

Cussons baby Powder 200 g 3 buah

Cussons Baby Shampoo 100 ml 3 buah

Cussons Baby Soap Blue 80 g 3 buah

Cussons Baby Soap Pink 80 g 3 buah

Hers Protex (8 biji) 3 buah

Hers Protex Maxi (8 biji) 3 buah

Kotex Soft & Smooth Maxi (16 biji) 3 buah

Charm Extra Maxi (10 biji) 3 buah

Charm Active Slim (10 biji) 3 buah

129



BAHAN BAKU (PERACIKAN)

Aceton 1 liter

Alkohol 70% 1 liter

Alkohol 96% 1 liter

Asam Borat (pulvis) 1 kg

Asam salisilat (pulvis) 1 kg

Camphora 250 g

Ekstrak Thymi 1 liter

Glucosa 1 kg

Menthol 250 g

Saccharum Lactis 1 kg

Talk 2 kg

ZnO 500 g

130



Lampiran 24

Perizinan Apotek

Perizinan pendirian Apotek baru didasari surat Keputusan Menteri

Kesehatan No. 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan Atas Peraturan

Menteri Kesehatan RI No. 922/MENKES/PER/X/1993 tentang Ketentuan Dan

Tata Cara Pemberian Izin Apotek. Dalam surat Keputusan tersebut pasal 4

dinyatakan :

1. Izin Apotek diberikan oleh Menteri

2. Menteri melimpahkan wewenang pemberian izin Apotek kepada Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota wajib melaporkan pelaksanaan

pemberian izin, pembekuan izin, pencairan izin dan pencabutan izin Apotek

sekali setahun kepada Menteri dan tembusan disampaikan kepada Kepala

Dinas Kesehatan Propinsi.

Permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Apotek (SIA) yaitu dengan

melapor pada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dengan cara mengisi formulir

APT-1, sebagai berikut :

1. Permohonan ijin Apotek diajukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota

Surakarta dengan menggunakan formulir model APT-1, dengan

menyertakan lampiran :

a. Salinan/ foto copy Surat Ijin Kerja Apoteker.

b. Salinan/ foto copy Kartu Tanda Penduduk.

c. Salinan/ foto copy denah bangunan.

d. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/

sewa/ kontrak.

e. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal

lulus dan nomor surat izin kerja.

f. Asli dan salinan/ foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotek

g. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja

tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker

Pengelola Apotek lain.

131



h. Asli dan salinan/ foto copy surat ijin atasan bagi pemohon pegawai

negeri, anggota ABRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya.

i. Akte perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik

Sarana Apotek.

j. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan

perundang-undangan di bidang obat.

2. Dengan menggunakan Formulir APT-2 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/

Kota selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja setelah menerima permohonan

dapat melakukan pemeriksaan setempat terhadap kesiapan Apotek untuk

melakukan kegiatan.

3. Tim Dinas Kesehatan Kabupaten/kota selambat-lambatnya 6 (enam) hari

kerja melaporkan hasil pemeriksaan setempat dengan menggunakan contoh

Formulir APT-3.

4. Dalam hal pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3) tidak

dilaksanakan, Apoteker pemohon dapat membuat surat pernyatan siap

melakukan kegiatan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dengan

menggunakan formulir APT-4.

5. Dalam jangka waktu 12 (dua belas) hari setelah diterima laporan hasil

pemeriksaan sebagimana dimaksud dalam ayat (3) atau pernyataan

dimaksud ayat (4), Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota setempat

mengeluarkan Surat Izin Apotek dengan menggunakan contoh formulir

APT-5.

6. Dalam hal hasil pemeriksaan Tim Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

dimaksud ayat (3) masih belum memenuhi syarat, Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/kota setempat dalam waktu 12 (dua belas) hari kerja

mengeluarkan Surat Penundaan dengan menggunakan contoh formulir APT-

6.

7. Terhadap Surat Penundaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (6), Apoteker

diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi

selambat-lambatnya dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal

penundaan.

132



8. Terhadap permohonan ijin Apotek yang ternyata tidak memenuhi

persyaratan dimaksud dalam ayat (5) dan atau ayat (6), atau lokasi Apotek

tidak sesuai dengan permohonan, maka Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/kota setempat dalam waktu selambat-lambatnya 12 (dua belas)

hari kerja wjib mengeluarkan Surat Penolakan disertai dengan alasan-

alasannya dengan menggunakan contoh formulir APT-7

Untuk form APT-1 dan APT-4 dapat dilihat di halaman berikutnya.

133

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002

TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTEK

Nomor :…………… …………………

Lampiran :…………… Kepada Yth.

Perihal :……………. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

…………………………………………..

…………………………………………..

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data-data sebagai berikut:

1. Pemohon :……………………………………….Nama Pemohon :……………………………………….

Nomor Surat Izin Kerja/Surat Penugasan :……………………………………….

Nomor Kartu Tanda Penduduk :……………………………………….

Alamat dan Nomor Telepon :……………………………………….

Pekerjaan Sekarang :……………………………………….

NPWP :……………………………………….

2. Apotek :……………………………………….Nama Apotek : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

No. Telepon : ……………………………………….

Kecamatan : ……………………………………….

Propinsi : ……………………………………….

3. Dengan Menggunakan Sarana : milik sendiri/milik pihak lain

Nama Pemilik Sarana : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………….

Bersama permohonan ini kami lampirkan:

1. Salinan/foto copy Surat Izin Kerja Apoteker2. Salinan/foto copy Kartu Tanda Penduduk3. Salinan/foto copy Denah Bangunan4. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak5. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus, dan nomor surat izin kerja6. Asli dan salinan/foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotek7. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain atau

tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain8. Asli dan salinan/foto copy surat izin atasan bagi pemohon pegawai negeri, anggota ABRI, dan pegawai instansi

pemerintah lainnya9. Akte perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek10. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih

………………………200………



Format APT – 1

134

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002

TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTEK

Nomor :…………………..

Lampiran :…………………..

Perihal :Pernyataan siap melakukan kegiatan

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota

………………………….

………………………….

Menunjukkan Surat Permohonan kami Nomor :…………… tanggal …………dan

menunjukkan ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1332/MENKES/SK/2003 pasal 7

ayat 4 dan 5, dengan ini kami laporkan bahwa Apotek ADJIE FARMA yang beralamat di Jalan

Jendral Sudirman No. 196 Salatiga telah siap melaksanakan kegiatan.

Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.


Setiaji Arif TW., S.Farm., Apt.

SP/SK :xxxx

Tembusan Kepada Yth.

1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah



Format APT – 4

135

bab iii kerangka konsep

Documents