52

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Amalgam2.1.1Pengertian AmalgamAmalgam merupakan campuran dari dua atau beberapa logam (alloy) yang salah satunya adalah merkuri. Kata amalgam juga didefenisikan untuk menggambarkan kombinasi atau campuran dari beberapa bahan seperti merkuri, perak, timah, tembaga, dan lainnya. Dental amalgam sendiri adalah kombinasi alloy dengan merkuri melalui suatu proses yang disebut amalgamasi.Ketika powder alloy dan liquid merkuri dicampur, terjadi suatu reaksi kimia yang menghasilkan dental amalgam yang berbentuk bahan restorasi keras dengan warna perak abuabu (Baum 1997).Kadar merkuri dalam Tumpatan Amalgam Merkuri merupakan suatu logam berat yang terdapat di alam yang secara kimia terdapat dalam 3 bentuk yaitu organic, inorganic dan elemental. Merkuri inorganic (metil merkuri) biasanya terdapat dalam ikan, sedangkan elemental merkuri (Hg) terdapat dalam thermometer, batere dan campuran amalgam gigi. Merkuri pada restorasi amalgam gigi dapat mengalami penglepasan dalam bentuk uap (Hg) pada saatpenumpatan, pembongkaran dan akibat tekanan pada waktu pengunyahan. Adanya paparan Hg dalam tubuh dapat dilihat dari kadar merkuri dalam urin. Kadar merkuri pada urin yang melebihi 50 m/L dapat mengakibatkan kelainan neurologik, tetapi dalam kadar yang rendah belum begitu jelas pengaruh merkuri terhadap kelainan neurologik, termasuk efek neurobehavior yang ditimbulkan (M. Marzia, 2009)Merkuri dari amalgam gigi dapat tersebar ke seluruh tubuh dalam jumlah kecil. Pada proses penumpatan, pembongkaran dan pengunyahan, merkuri yang terdapat pada amalgam gigi akan menguap (Hg) dan terhirup melalui paru-paru. Hg akan berdifusi melalui membrane alveolar dan tertahan di dalam sel darah merah. Sebagian Hg yang terjebak dalam sel darah merah akan teroksidasi dalam bentuk ion Hg2+ oleh system katalase peroksidase. Dalam system peredaran darah, proses perubahan Hg menjadi Hg2+ terus berlangsung dan terdistribusi sampai ke hati. Di dalam hati melalui system billiari, merkuri yang terjebak dalam pembuluh darah selanjutnya akan tersekresi melalui faeces. Sedangkan Hg yang tidak teroksidasi menjadi ion Hg2+ akan tersebar ke berbagai organ tubuh termasuk ginjal dan system saraf pusat dalam jumlah yang kecil. Dari hasil penelitian-penelitian yang dilakukan ternyata kadar merkuri dalam urin penguna tumpatan amalgam yaitu 0-4 g/L. Hal ini masih di bawah batas kadar merkuri yang dapat mengakibatkan kelainan neurologic. Merkuri dapat mempengaruhi kelainan neurologic jika kadarnya diatas 50 g/L. Hal ini mengakibatkan efek neurobehavior terlihat tidak signifikan (M. Marzia, 2009)

2.1.2Klasifikasi AmalgamAmalgam dapat diklasifikasikan atas beberapa jenis,yaitu :1. Berdasarkan jumlah metal alloy, yaitu:a. Alloy binary, contohnya : silver-tinb. Alloy tertinary, contohnya : silver-tin-copperc. Alloy quartenary, contohnya : silver-tin-copper-indium2. Berdasarkan ukuran alloy, yaitu:a. Microcut, dengan ukuran 10 30 m.b. Macrocut, dengan ukuran lebih besar dari 30 m.3. Berdasarkan bentuk partikel alloy, yaitu:a. Alloy lathe-cutAlloy ini memiliki bentuk yang tidak teratur.b. Alloy sphericalAlloy spherical dibentuk melalui proses atomisasi. Dimana cairan alloy diatomisasi menjadi tetesan logam yang berbentuk bulat kecil, seperti yang terlihat pada Gambar 2. Alloy ini tidak berbentuk bulat sempurna tetapi dapat juga berbentuk persegi, tergantung pada teknik atomisasi dan pemadatan yang digunakan(Baum 1997).c. AlloySpheroidalAlloy spheroidal juga dibentuk melaui proses atomisasi.4. Berdasarkan kandungan tembagaKandungan tembaga pada amalgam berguna untuk meningkatkan kekuatan (strength), kekerasan (hardness), dan ekspansi saat pengerasan. Pembagian amalgam berdasarkan kandungan tembaga yaitu:a. Alloy rendahCopper (LowCopperAlloy)Low copper alloy ini mengandung silver (68-70%), tin (26-27%), copper (4-5%), zinc (0-1%).b. Alloy tinggi copper (HighCopperAlloy)High copper alloy mengandung silver (40-70%), tin (22-30%), copper (13-30%), zinc (0-1%). Alloy ini dapat diklasifikasikan sebagai:a) Admixed/dispersi/blended alloys.Alloy ini merupakan campuran spherical alloy dengan lathe-cut alloy dengan komposisi yang berbeda yaitu high copper spherical alloy dengan low copper lathe-cut alloy. Komposisi seluruhnya terdiri atas silver (69%), tin (17%), copper (13%), zinc (1%).b) Single composisition atau unicomposition alloysTiap partikel dari alloy ini memiliki komposisi yang sama. Komposisi seluruhnya terdiri atas silver (40-60%), tin (22-30%), copper (13-30%), zinc (0-4%).5. Berdasarkan kandungan zinca. Alloy mengandung seng: mengandung lebih dari 0.01% zinc.b. Alloy bebas seng: mengandung kurang dari 0.01% zinc (Combe.,EC, 1992)

2.1.3Komposisi danFungsiUnsur UnsurAmalgamKomposisi bahan restorasi dental amalgam terdiri dari perak, timah, tembaga, merkuri, platinum, dan seng. Unsur unsur kandungan bahan restorasi amalgam tersebut memiliki fungsinya masing masing, dimana sebagian diantaranya akan saling mengatasi kelemahan yang ditimbulkan logam lain, jika logam tersebut dikombinasikan dengan perbandingan yang tepat. Pada Tabel 1 dapat dilihat komposisi persentase berat kandungan alloy amalgam(Baum 1997).

Tabel 1. KOMPOSISI DARI ALLOY AMALGAMAlloyPersentase Berat

Silver65 (minimum)

Tin29 (maximum)

Copper6 (maximum)

Zinc2 (maximum)

Mercury3 (maximum)

Fungsi unsur unsur kandungan bahan restorasi terdiri atas :1. Silvera. Memutihkan alloyb. Menurunkancreepc. Meningkatkanstrengthd. Meningkatkansetting ekspansione. Meningkatkan resistensi terhadap tarnis2. Tina. Mengurangistrengthdanhardnessb. Menngendalikan reaksi antara perak dan merkuri. Tanpa timah reaksi akan terlalu cepat terjadi dan setting ekspansi tidak dapat ditoleransi.c. Meningkatkan kontraksid. Mengurangi resistensi terhadap tarnis dan korosi3. Coppera. Meningkatkan ekspansi saat pengerasanb. Meningkatkanstrengthdanhardness4. Zinca. Zinc dapat menyebabkan terjadinya suatu ekspansi yang tertunda bila campuran amalgam terkontaminasi oleh cairan selama proses pemanipulasiannya.b. Dalam jumlah kecil, tidak dapat mempengaruhi reaksi pengerasan dan sifat sifat amalgam. Zinc berperan sebagai pembersih ataupundeoxidizerselama proses pembuatannya, sehingga dapat mencegah oksidasi dari unsur unsur penting seperti silver, copper ataupun tin. Alloy yang dibuat tanpa zinc akan menjadi lebih rapuh, sedangkan amalgam yang dibuat dengan penambahan zinc akan menjadi kurang plastis.5. MerkuriDalam beberapa merek, sejumlah kecil merkuri (sampai 3%) ditambahkan kedalam alloy. Campuran yang terbentuk disebut dengan alloy pre-amalgamasi yang dapat menghasilkan reaksi yang lebih cepat.6. Palladiuma. Mengeraskan alloyb. Memutihkan alloy7. Platinuma. Mengeraskan alloyb. Meningkatkan resistensi terhadap korosi (S. Narlan,1991)

2.1.4 Indikasi dan Kontraindikasi AmalgamIndikasi amalgam :1.Untuk gigi posterior2.Karies pit dan fisur gigi posterior, karies proksimal gigi posterior, karies permukaan halus (sisi bukal atau lingual)3.Pasien dengan insidensi karies tinggi (Roberson, TM, 2006)Kontra indikasi amalgam :1. Gigi yang memerlukan estetika baik (terutama gigi anterior) (Roberson, TM, 2006)

Indikasi Restorasi kelas II dengan bahan amalgam :1. Restorasi sedang sampai besar2. Tidak mengutamakan estetik3. mempunyai kontak oklusal besar4. tidak dapat diisolasi dengan baik5.restorasi yang meluas sampai permukaan akar6. gigi abutmen untuk partial denture7. sebagai restorasi sementara atau control karies (Roberson, TM, 2006)Kontra indikasi :1.Mengutamakan estetik untuk gigi posterior2.Restorasi kecil sampai sedang yang tidak dapat dilakukan isolasi dengan baik3.Restorasi kelas 6 yang kecil (Roberson, TM, 2006)

2.1.5 Kelebihan dan Kekurangan AmalgamKelebihana. Dapat dikatakan sejauh ini amalgam adalah bahan tambal yang paling kuat dibandingkan dengan bahan tambal lain dalam melawan tekanan kunyah, sehingga amalgam dapat bertahan dalam jangka waktu yang sangat lama di dalam mulut (pada beberapa penelitian dilaporkan amalgam bertahan hingga lebih dari 15 tahun dengan kondisi yang baik) asalkan tahap-tahap penambalan sesuai dengan prosedur.b. Ketahanan terhadap keausan sangat tinggi, tidak seperti bahan lain yang pada umumnya lama kelamaan akan mengalami aus karena faktor-faktor dalam mulut yang saling berinteraksi seperti gaya kunyah dan cairan mulut.c. Penambalan dengan amalgam relatif lebih simpel dan mudah dan tidak terlalu technique sensitive bila dibandingkan dengan resin komposit, di mana sedikit kesalahan dalam salah satu tahapannya akan sangat mempengaruhi ketahanan dan kekuatan bahan tambal resin komposit.d. Biayanya relatif lebih rendah dan dapat disimpan lebih lama jika dibandingkan dengan bahan restorasi lainnya (Combe, EC, 1992)

Kekurangana. Secara estetis kurang baik karena warnanya yang kontras dengan warna gigi dan juga mudah mengalami perubahan warna (tarnish) sehingga tidak dapat diindikasikan untuk gigi depan atau di mana pertimbangan estetis sangat diutamakan.

b. Dalam jangka waktu lama ada beberapa kasus di mana tepi-tepi tambalan yang berbatasan langsung dengan gigi dapat menyebabkan perubahan warna pada gigi sehingga tampak membayang kehitaman.c. Pada beberapa kasus ada sejumlah pasien yang ternyata alergi dengan logam yang terkandung dalam bahan tambal amalgam. Selain itu, beberapa waktu setelah penambalan pasien terkadang sering mengeluhkan adanya rasa sensitif terhadap rangsang panas atau dingin. Namun umumnya keluhan tersebut tidak berlangsung lama dan berangsur hilang setelah pasien dapat beradaptasi.d. Hingga kini issue tentang toksisitas amalgam yang dikaitkan dengan merkuri yang dikandungnya masih hangat dibicarakan. Pada negara-negara tertentu ada yang sudah memberlakukan larangan bagi penggunaan amalgam sebagai bahan tambal.e. Adanya korosi berlebihan dapat menyebabkan peningkatan porositas, penurunan integral marginal, berkurangnya kekuatan, dan pelepasan produk-produk metal dalam lingkungan rongga mulut. Galvanic korosi jiga bisa dapat terjadi yaitu korosi yang terjadi apabila amalgam berkontak dengan bahan restorasi lainnya, misalnya emas, amalgam konvensional, alloy prostodonti, dan lainnya (Combe,EC, 1992)2.1. 5 Alat Restorasi Amalgam Hands instrument untuk restorasi amalgam 1. Kaca mulut

Gambar 2.1. Kaca MulutFungsi : Menarik pipi dan bibir, untuk mengontrol lidah, dan untuk mengontrol cahaya, obsorpsi cahaya refleksi cahaya, kontrol saliva 2. Sonde half moon

Gambar 2.2. Sonde Half Moon Fungsi : untuk menggores

3. Amalgam carrier

Gambar 2.3 Metal Amalgam Carrier, Plastic Amalgam Carrier Fungsi : - Digunakan untuk mengambil, mimandahkan, dan menampatkan amalgam ke dalam kavitas yang telah di preparasi. - Ujung kerja berlubang - Ujung kerja terkadang dilapisi oleh Teflon agar tidak menempel. - Sterilisasi tergantung pada jenis bahan dasar yang digunakan - Terdapat 1 ujung bila ditekan amalgam akan keluar melalui ujung satunya

4. Plastic instrument

Gambar 2.4. Plastic Instrument Fungsi: - Untuk membawa material tumpatan - Untuk mengambil kelebihan bahan

5. Universal plugger

Gambar 2.5. Amalgam Pluggers Fungsi : - Untuk memadatkan amalgam yang telah ditempatkan pada kavitas - Ujung kerja memiliki permukaan datar - Ukuran dan bentuk kavitas akan menentukan jenis plugger yang digunakan - Bias berujung satu atau memiliki dua ujung kerja

6. Carving instrument

Gambar 2.6 Carving Instrument a. Cleoid discoid carver b. Hollenback 3 carver c. Wards carver

Fungsi : - Digunakan untuk mengukur dan membentuk anatomi dan oklusi gigi yang benar - Ujung kerja yang tajam 7. Burnisher Gambar 2.7 a) T- Ball Burnisher b) Egg Ball atau Foodball Burnisher Fungsi : - Memoles dan meratakan permukaan amalgam yang telah dimasukkan kedalam prepares cavitas - Mengadaptaskan amalgam pada batas restorasi, mengurangi kemungkinan dari kebocoran sekitar restorasi dan batas restorasi yang tidak sempurna.

8. Amalgam wheel (tempat amalgam)

Gambar 2.8 Amalgam WheelFungsi : - Untuk menempatkan amalgam setelah dicampur, sebelum masuk ke dalam kavitas yang telah di preparasi (K. Peter, 2009)

Alat triturasi ( pencampur amalgam )

1. Amalgam kapsul

Gambar 2.9. Amalgam Kapsul Fungsi : - mengandung material amalgam yang sudah di timbang terlebih dahulu dan siap untuk dicampur secara mekanis.

2. Amalgamator

Gambar 2.10 Amalgamator Fungsi : - mesin untuk mencampur yang terkandung dalam kapsul

3. Mortar dan pestle

Gambar 2.11 Mortar Pestle Fungsi : - Untuk mencampur amalgam secara manual

4. Matrix band dan matrix holder

Gambar 2.12 Matrix Band dan Matrix Holder Fungsi : - Dikaitkan di sekeliling gigi daerah mesial-distal-palatal-bukal yang akan di preparasi yang biasanya digunakan pada preparasi kelas 2 amalgam.

5. Wedge

Gambar 2.13 Wedge Fungsi : - Ditempatkan pada proximal gigi dan berfungsi untuk menahan matrix band pada bagian ini, serta untuk mengisahkan gigi yang di preparasi dari gigi sebelahnya. - Terdiri atas berbagai ukuran tergantung ukuran gigi yang di preparasi (K. Peter, 2009)

2.2 Prosedur Penumpatan Amalgam2.2.1 Syarat preparasi kavitas gigi Preparasi kavitas membantu menyempurnakan serangkaian prosedur sitemik tubuh. Prasyarat untuk memahami preparasi kavitas adalah memahami struktur anatomi gigi. Suatu gambaran gross baik internal maupun eksternal tubuh dari individu yang akan di preparasi giginya harus diperlihatkan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam preparasi kavitas adalah arah dari enamel rods, ketebalan enamel, dentine body, ukuran beserta posisi dari pulpa dan hubungan antara daerah subgingiva dengan crown. Meskipun preparasi kavitas dilakukan dengan pertimbangan biologis, pemotongan struktur gigi dalam pembuatan kavitas juga harus memperhatikan apek mekanis dari material restorasi. Untuk dapat membuat suatu restorasi yang baik dan tahan terhadap beban daya kunyah dalam operator harus mengingat syarat pokok preparasi gigi antara lain: 1. Outline Form 2. Resistance Form 3. Retention Form 4. Removal of caries 5. Finishing of the enamel wall 6. Convinience Form 7. Cavity toilet (Mahler,David B., 2002)

Pada kasus tertentu pada karies, yang mengakibatakn kerusakan hingga mengenai pulpa, sebaiknya langkah pertama hingga ke lima di letakkan pada langkah ke dua. Apabila terjadi keadaan seperti ini, sangat penting untuk meletakan base yang sesuai takaran ke dalam kavitas yang sudah di preparasi preparasi (Mahler,David B., 2002)1. Outline Form Membentuk outline form berarti menggambar batas-batas dari kavitas pada posisi-posisi yang akan ditempatinya pada akhir preparasi, suatu tindakan perluasan dari dinding eksternal, dengan kedalaman tertentu dari preparasi yang melibatkan struktur gigi yang sehat untuk mencegah gigi atau tumpatan pecah, contohnya, sebagai finishing dinding enamel dan batas-batasnya. Pembentukan outline form harus dilakukan sebelum pemotongan struktur gigi.

extensive caries, fractured enamel dapat menghalangi gambaran yang akurat dari penangan persiapan preparasi kavitas. Terdapat dua macam prinsip yaitu, a) undermined enamel harus dihilangkan, b) seluruh batas outline form harus ditempatkan pada posisi yang mampu menghasilkan hasil akhir yang kuat. Prinsip kedua merupakan percabangan yang menjadi pembeda untuk kavitas pada pit dan fissure (Summit JB, 2006)Pit dan kavitas fissure : perpanjangan dari outline form pada kavitas-kavitas pit dan fissure dipengaruhi dua faktor yaitu, a) perpanjangan garis menuju enamel diikuti proses karies 2) perpanjangan garis harus dibuat sepanjang fissure untuk mendapat margin yang halus dan sesuai anatomi gigi. perluasan preparasi dilakukan sepanjang fisura dengan kedalaman sekitar 2 mm dari dinding eksternal (maksimal 0,2 mm masuk ke dalam dentin). Pada kasus tertentu, pengambilannya bagian pit dan fisura hanya sedikit. Di bagian ini dibuat suatu bentuk cekungan mendatar dan tidak perlu ditumpat. Keadaan ini dilakukan pada pit dan fisura dengan kedalaman tidak lebih dari 1/3 tebal enamel. Tindakan ini dinamakan enameloplasty. sebuah lubang atau lekuk (retak atau tidak) tidak menembus pada kedalaman enamel dan tidak membolehkan preparasi yang tepat pada margin gigi kecuali oleh perluasan yang tidak diinginkan. Jika suatu retakan dangkal dihilangkan, dan konvolusi dari enamel dikelilingi saucered area bisa dibersihkan dan diselesaikan, memungkinkan penumpatan dengan preparasi konservatif margin. Prosedur ini dari pembentukan ulang permukaan enamel dengan instrumen pemotongan putar. Enameloplasty (daerah karies kecil tidak perlu ditumpat hanya didatarkan saja) tidak memperluas bentuk outline preparasi. Operator harus selektif dalam memilih area dimana enamelopasty dilakukan. Biasanya sebuah retakan seharusnya dihilangkan dengan prosedur preparasi normal jika retakan ini menembus lebih dari sepertiga ketebalan enamel dalam area. Jika sepertiga atau kurang dari kedalaman enamel terlibat, retakan bisa dihilangkan dengan enameloplasty tanpa mempersiapkan atau memperluas preparasi gigi. Prosedur ini bisa digunakan juga pada lekuk tambahan (retak atau tidak) yang meluas pada inklinasi cusp (Summit JB, 2006)Secara alami terdapat beberapa tipe outline form dengan bentukan anatomis dari gigi yang telah dipreparasi. Dalam perpanjangan fissure dan hubungan antara pit dan fissure pada permukaan oklusal gigi, tepi-tepinya tidak harus dibuat lurus dari satu titik menuju titik lain, bentukan garis lereng-lereng pada cusp harus diikuti bentukan kurva yang halus untuk memberikan struktur cusp yang kuat. Contoh lain, pada preparasi kelas 1 pada premolar rahang atas saat perpanjangan kavitas melibatkan oklusal fissure, mesialm distal pits, facial dan lingual radiatung fissure. Outline form dari bentukan seperti ini berbentuk kupu-kupum ato yang biasa disebut dengan butterfly type preparation ukuran tersempit dari bentukan ini terdapat pada preparasi di fasiolingual yang letaknya antara cusp tertimggi. Semakin banyak garis yang terbentuk maka tahanan yang diberikan pada preparasi yang melibatkan permukaan oklusal akan memberikan prinsip pemeliharaan pada waktu itu juga (Koudi, 2007)Kavitas dengan permukaan halus, dengan perkecualian preparasi karies kelas 5, kavitas dengan permukaan yang halus termasuk permukaan proksimalnya. Pada kelas 2 yang melibatkan dua permukaan oklusal dikontrol oleh faktor yang menetukan penempatan batas-batas outline form pada pit dan fissure dan untuk preperasi inlays berbentuk dovetail pada permukaan oklusal (Koudi, 2007)Dalam outline form terdapat hal yang perlu diperhatikan yaitu extension for prevention atau cutting for immunity. Maksudnya adalah akan dilakukannya perluasan preparasi untuk mencegah terjadinya sekunder karies. Daerah-daerah yang lebih mudah terkena karies adalah pada daerah pit dan fisura yang dalam. Oleh karena itu, pit dan fisura perlu dilakukan extension prevention. Selain itu terdapat hal penting lainnya yang perlu diperhatikan adalah preparasi harus berhubungan dengan estetik (Koudi, 2007)2. Resistance Form Resistance form adalah bentuk dan penempatan dinding kavitas pada kedudukan yang tepat sehingga rstorasi dan jaringan gigi yang masih sehat dan berfungsi sebagai tempat penahan dapat bekerja sama dalam menahan tekanan tanpa menimbulkan fraktur. Prinsip dasar dari resistance form antara lain: 1) Menggunakan bentuk kotak dengan dasar relatif datar, yang membantu gigi menahan muatan oklusal saat pengunyahan yang diarahkan pada sumbu panjang gigi. 2) Membatasi perluasan dinding eksternal (dipertahankan sekecil mungkin) untuk memungkinkan cusp kuat dan area tepi tetap dengan dukungan gigi terpenuhi. 3) Menutup cusp yang lemah dan menyelimuti atau merestorasi gigi dalam preparasi gigi ekstensif untuk mencegah atau menahan keretakan gigi dengan kekuatan dalam sumbu panjang dan secara miring (secara lateral). 4) Memberikan ketebalan yang cukup pada material restorasi untuk mencegah keretakan dibawah beban (Koudi, 2007)

Restorasi material lebih tebal mempengaruhi kemampuan material untuk menahan fraktur. Minimal ketebalan oklusal untuk amalgam untuk ketepatan daya tahan akan fraktur adalah 1,5 mm dan porselen 2 mm. Restorasi komposit mungkin mempunyai lebih batas-batas tepi sudut yang akut dan restorasi komposit ketebalannya antara 1 mm sampai 2 mm.Kebutuhan untuk mengembangkan bentuk resistensi dalam sebuah preparasi adalah hasil dari beberapa faktor. Kondisi tertentu harus dinilai untuk mengurangi potensi untuk retakan restorasi atau gigi. Terutama adalah penilaian kontak oklusal pada restorasi dan struktur gigi yang tersisa. Semakin besar kekuatan oklusal dan kontak, semakin besar potensi untuk keretakan. Jumlah struktur gigi yang tersisa juga mempengaruhi kebutuhan dan tipe bentuk resistensi. Gigi yang sangat besar, meskipun secara ektensif terlibat dengan karies atau kerusakan, bisa membutuhkan lebih sedikit pertimbangan bentuk resistensi. Tipe material restoratif juga memerintahkan kebutuhan bentuk resistensi. Kebutuhan dimensional campuran bergantung lebih banyak pada potensi pemakaian oklusal dari area yang direstorasi. Dalam gigi posterior, persyaratan ketebalan adalah lebih besar dibandingkan untuk gigi anterior. Campuran bisa digunakan dalam aplikasi yang lebih tipis, seperti veneers atau peningkatan estetis minor, sepanjang pemakaian potensial dipertimbangkan. Faktor terakhir yang berhubungan dengan peningkatan bentuk resistensi secara sederhana dengan mengikat sebuah restorasi pada gigi. Bonding amalgam, campuran, atau ceramic untuk mempersiapkan struktur gigi bisa meningkatkan kekuatan gigi yang tidak dipreparasi yang tersisa, mengurangi potensi keretakan. Keuntungan prosedur bonding bisa mengijinkan operator untuk membiarkan satu porsi gigi dalam kondisi yang lebih lemah dibandingkan cusp biasa atau tidak menutup cusp. Reduksi cusp, ketika ditunjukkan, terjadi seawal mungkin dalam preparasi untuk memperbaiki akses dan keaktifan. Keputusan untuk mengurangi cusp (untuk capping) sangat penting. Meskipun ukuran cusp dan pertimbangan occlusal bisa mempengaruhi keputusan, sebuah aturan dasar memberi pedoman reduksi cusp selama preparasi gigi awal; (1) reduksi cusp seharusnya dipertimbangkan ketika bentuk outline telah meluas setengah jarak dari sebuah lekuk primer pada sebuah ujung cusp, dan (2) reduksi cusp biasanya adalah perintah ketika bentuk outline telah meluas dua pertiga jarak dari lekuk primer pada ujung cusp. Perkecualian untuk menutup sebuah cusp dimana perluasan telah jadi dua pertiga dari sebuah lekukan primer pada ujung cusp adalah ketika cusp secara tidak biasa besar, dan operator memutuskan bahwa

kekuatan cuspal yang memenuhi tetap, atau ketika sebuah restorasi bonded digunakan, dan operator memutuskan bonding untuk memberikan kekuatan cuspal yang tersisa memenuhi. Dinding preparasi dibiarkan dalam kondisi kasar untuk meningkatkan area permukaan bonding dan bisa meningkatkan resistensi dan bentuk retensi. Dinding preparasi yang lebih kasar, enamel, dan dentin bisa dipersiapkan dengan instrumen berlian kasar. Instrumen berlian menciptakan lapisan smear yang lebih tebal. 3. Retention Form Retention form adalah bentuk dari preparasi kavitas yang tahan terhadap pergeseran atau hilangnya restorasi dari gaya dorong dan daya angkat. Kebutuhan retensi berhubungan dengan jenis material restorasi yang digunakan, prinsip dari retention form bermacam-macam tergantung dari bahan material yang digunakan (Koudi, 2007)Untuk restorasi amalgam, preparasi kelas I dan II melekat di dalam gigi dengan memperkuat dinding kavitas eksternal yang bertemu pada bidang oklusal. Untuk restorasi resin komposit, pada preparasi kelas III dan IV, dinding eksternal bercabang ke arah luar untuk menghasilkan margin enamel yang kuat. Pada beberapa kasus, retention coves, grooves, locks, atau dovetails tergabung untuk meningkatkan retensi dari material restorasi pada struktur gigi. Restorasi komposit melekat di dalam gigi oleh ikatan fisik, yang timbul antara material dengan gigi yang dietsa asam. Restorasi Glass Ionomer Cement (GIC) melekat di dalam gigi oleh ikatan kimiawi yang timbul antara material dan gigi yang dikondisikan (Koudi, 2007)Dovetail merupakan kavitas retensi yang melebar di daerah pinggirnya dan menyempit di daerah leher, tempat kavitas itu bersambung dengan kavitas utama. Kavitas ini memberikan retensi mekanik terhadap restorasi (Koudi, 2007)Faktor-faktor yang mempengaruhi retention form antara lain : 1. Faktor Utama Permukaan Aksial a. Parallelism. Pada saat dinding aksial mendekati parallelism, restorasi dapat menahan pergeseran yang lebih besar dari tensile dan shearing stresses. 4-6 reduksi permukaan aksial, antara 2 sampai 5 derajat parallelism dengan jalan kecil dari pengambilan kembali preparasi menghasilkan retensi yang optimal. Pemusatan ini memfasilitasi prosedur teknik dan mengeliminasi undercut yang terjadi karena kurang hati-hati. Reduksi permukaan aksial mendekati parallelism menghasilkan perlawanan terhadap pergeseran yang secara substansial lebih efektif dari faktor lain. Jadi, pada situasi klinis (seperti gigi pendek), kebutuhan dari retentiion form menjadi nyata. Preparasi permukaan aksial harus mendekati parallel (Koudi, 2007)b. Panjang. Dengan bertambahnya panjang dari dinding aksial dari preparasi meningkat, retention form juga meningkat. Panjang maksimum dari dinding aksial terpelihara saat preparasi dengan menghilangkan seminimal mungkin bagian okusal atau insisal gigi agar material restorasi dapat cukup menempati bidang dan baik untuk oklusi. Pemeliharaan dari bidang yang membentuk lereng pada permukaan okusal dan sudut insisal dari gigi anterior adalah faktor utama yang mempengaruhi secara obyektif. Pemindahan dari marginal gingiva secara apikal dengan pembedahan tidak memungkinkan retention form dapat dicapai dengan aplikasi yang efektif dari faktor primer sendiri atau pada pertemuan dari semua faktor sekunder (Koudi, 2007)c. Area Permukaan. Hubungan langsung terjadi antara area permukaan dengan potensi retentive-resistance dari retainer. Semakin besar diameter servikal dari gigi, semakin besar area permukaan untuk dipreparasi. Jadi, semakin besar keliling gigi, semakin besar potensi untuk menahan retainer dari pencabutan. Dengan meningkatkan keterlibatan keliling gigi melalui penambahan dinding aksial, retensi meningkat (Koudi, 2007)2. Faktor-Faktor Sekunder Jika faktor primer dan pemanfaatannya kurang memadai, faktor sekunder harus dilibatkan. Prinsip parallelism, panjang, dan area permukaan disebut sebagai faktor primer, juga pengaruh dari efektifitas faktor sekunder. Faktor sekunder dapat ditempatkan antara 2 sampai 5 derajat dari parallelism dengan faktor primer atau faktor sekunder lainnya untuk casting yang maksimum. Pin saja tidak dapat diandalkan untuk resistance form. Faktor sekunder harus mempunyai kedalaman aksial yang cukup untuk luas yang memadai dari dinding retentif lateral. Gingival seat tertentu juga dapat menyediakan area permukaan yang lebih luas untuk dinding retentif lateral dan dapat memungkinkan dinding aksial untuk memperoleh perbedaan minimal dari parallelism. Reciprocal parallelism dapat terjadi di antara dinding retentif lateral, dinding aksial, dan permukaan aksial. Faktor-faktor sekunder dapat ditempatkan sejauh mungkin dari fitur reciprocal retentive dan diposisikan untuk mendapat panjang maksimal (Koudi, 2007)Kavitas kelas I merupakan kavitas atau restorasi pada pit dan fissure gigi posterior. Restorasi pada kelas I ini paling banyak menggunakan bahan tambal amalgam karena amalgam merupakan bahan tambal yang paling ekonomis. Tambalan amalgam kelas I yang besar bisa merestorasi permukaan restorasi permukaan oklusal email dan dentine yang hilang atau rusak pada proses karies. Tambalan amalgam akan sangat efektif dan email di dekatnya bisa dipertahankan bila prinsip-prinsip tertentu diikuti dalam desain kavitas. Kavitas ini dapat di kelompokkan menjadi 3 bagian yaitu : Klasifikasi kavitas kelas I Kavitas kelas I merupakan kavitas atau restorasi pada pit dan fissure gigi posterior. Restorasi pada kelas I ini paling banyak menggunakan bahan tambal amalgam karena amalgam merupakan bahan tambal yang paling ekonomis. Tambalan amalgam kelas I yang besar bisa merestorasi permukaan restorasi permukaan oklusal email dan dentine yang hilang atau rusak pada proses karies. Tambalan amalgam akan sangat efektif dan email di dekatnya bisa dipertahankan bila prinsip-prinsip tertentu diikuti dalam desain kavitas. Kavitas ini dapat di kelompokkan menjadi 3 bagian yaitu :

a. kavitas/restorasi pada permukaan oklusal gigi premolar atau molar. b. kavitas/restorasi pada 2/3 oklusal dari permukaan bukal/lingual gigi molar. Umumnya kavitas ini melibatkan developmental groove gigi molar, baik di bagian bukal atau lingual. c. kavitas/restorasi pada permukaan lingual gigi insisif rahang atas.

2.3Tahapan preparasi kavitas gigi Preparasi kavitas selalu harus dilakukan dengan urutan tertentu dan tahapan ini dikemukakan oleh Black. Black berupaya melakukan pencegahan timbulnya karies baru di sekeliling tumpatan, oleh karena itu kavitas sengaja diperbesar sehingga meliputi daerah resiko karies yang tinggi. Akan tetapi makin lama ukurannya dibuat kecil karena ternyata pelebaran kavitas tidak sama dengan pencegahannya. Kavitas yang lebih kecil lebih tidak melemahkan gigi (Ford, 1993, p. 55). Preparasi kavitas gigi adalah pembuangan jaringan gigi yang lemah dan sakit dan pembentukan sisa jaringan sehatnya sedemikian rupa sehingga memungkinkan penempatan dan retensi yang baik dari restorasi sementara maupun permanen. Preparasi kavitas merupakan suatu langkah penting sebelum tindakan restorasi gigi. Adapun tahapan preparasi kavitas adalah sebagai berikut (Marek, M, 1992)

1. Akses Ada tiga aspek yang berhubungan dengan akses yakni operator dapat dengan mudah memeriksa luas karies, bur mudah mencapai dentin karies di daerah pertautan email-dentin, dan air pendingin mudah mencapai kepala bur. Tahap pertama preparasi terhambat oleh gigi tetangga. Maka pembuatan akses dilakukan melalui pengeboran email sehat di bagian ridge tepi. Pada lesi yang luas, proses karies sering menyebabkan hilangnya dentin sehat pendukung email sehingga email daerah ini memang harus dibuang. Bur digunakan untuk menembus dan membuat jalan masuk ke kavitas. Setelah kedalaman yang diinginkan tercapai, dilakukan pemotongan dinding lateral pada beberapa arah sampai kavitas yang kasar terbuang sehingga mencapai bentuk yang diinginkan. Hasil yang paling efisien akan diperoleh jika pemotongan kedalaman ditentukan pertama kali sebelum diperluas untuk bentuk akhirnya 2. Pembuangan karies permukaan Jaringan karies yang infeksius secara klinis umumnya terlihat seperti spons dan lunak, dapat diambil dengan bur putaran rendah atau apabila karies itu sudah dekat dengan pulpa maka harus diambil dengan eskavator. Bila dinding kavitas dekat dengan pulpa dapat dilakukan pemberian Ca(OH)2 supaya jaringan pulpa tetap vital. Perluasan kavitas di permukaan ditentukan oleh luasnya karies. Email yang terkena karies total akan hancur.

Gambar 2.15 Pengambilan email mempengaruhi besar kavitas sebelah kanan, dinding kavitasnya dibuat mengikuti arah emai, sedangkan sebelah kiri banyak menagmbil email seharusnya tidak dilakukanSedangkan yang terkena karies sebagian berwarna putih. Email karies harus dibuang dan tidak ada yang boleh tersisa pada tepi kavitas. Daerah pertautan email-dentin harus bersih dari dentin karies. Untuk memudahkan memeriksa dentin dapat digunakan zat pewarna misalnya acid red 1 dalam propanol. Apabila karies penyebar ke lateral dan ditutupi oleh email sehat, maka hal ini merupakan pengecualian email yang sehat harus dibuang karena sudah tidak mendukung lagi.sehingga dapat dikatakan penyebaran karies dentinlah yang menentukan seberapa besar kavitas nantinya. Apabila kavitas mengenai sistem fissure gigi maka biasanya kavitas dilebarkan sampai mencakup semua fisur, hal ini dilakukan karena empat alasan yakni (1) Penetrasi bakteri yang mungkin sudah terjadi di daerah pertautan email-dentin tapi belum terdeteks; (2) Sukar sekali membuat tepi kavitas yang baik pada fisur yang dalam; (3) Fissure demikian mudah sekali terserang karies lebih lanjut; dan (4) Lebih mudah melebarkan kavitas dengan sedikit membuang fissure ketika penambalan pertama dibandingkan dengan pembongkaran tumpatan dan mengganti kembali pada tempo satu atau dua tahun kemudian. Namun hal ini mempunyai kerugian yakni apabila tidak dilakukan dengan hati-hati makan akan membuang jaringan gigi yang sehat dan hal ini akan dapat melemahkan tonjolan dan ridge enamel terutama ridge tepi. Jika kavitas dipemrmukaan halus gigi maka dulu perluasan ini dianjurkan sehingga mencapai daerah yang mudah dibersihkan namun hal ini tidak dilakukan lagi karena plak tetap mudah terbentuk didaerah itu. Perluasan juga tidak boleh dilakukan hingga mencapi subginggiva karena tepi restorasi tidak akan sehalus permukaan email sehat sehingga akan lebih banyak menjaring plak (Ford, 1993, pp. 56-57).3. Pembuatan bentuk resisten Semua restorasi merupakan sasaran beban yang dapat menyebabkan restorasi terganggu. Oleh karena itu pada proses preparasi kavitas perlu dibuat resistensi form yakni bentuk reparasi kavitas di mana sisa jaringan gigi yang ada tetap kuat menerima daya kunyah/tidak pecah oleh daya kunyah. Jadi pada waktu melakukan perluasan preparasi harus diperhatikan sisa jaringan gigi yang ada cukup tebal. Apabila sisa jaringan gigi telah tipis dan diperkirakan akan pecah pada saat pengunyahan, maka sebaiknya dimasukkan kedalam desain reparasi. Perlu diperhatikan bahwa enamel harus didukung oleh dentin yang sehat. Kavitas yang terletak pada hanya dioklusal hal ini dapat dicapai dengan dengan pembuatan lantai pulpa sedikit kedalam dentin dalam bidang yang sama dengan permukaan oklusal.

Gambar 2.16 Dinding pulpa diletakkan sedikit ke dalam dentin dan dalam bidang yang sama dengan permukaan oklusal agar tetap stabil di tempatnya. Dinding tegaknya mengecil ke oklusal sehingga retensi baik Dinding-dinding tegaknya harus membuat sudut dengan dinding pulpa walaupun sudutnya tidak dibuat tajam. Sudut yang tajam akan menyebabkan tekanan pada gigi sehingga garis sudut itu harus dibuat bulat dengan memakai bur bulat kecil atau bur buah pir

Gambar 2.17 Bur bulat kecil menyebabkan sudut bulat sedangkan bur fisur membuat sudut tajam2.4Desain preparasi Pada awal dilakukannya preparasi kavitas gigi dibutuhkan suatu outlilne form sebagai desain awal pada preparasi yang akan dilakukan. Outline form dari gigi yang akan dipreparasi karena suatu karies berpedoman pada 2 hal,yakni struktur gigi karies harus dihilangkan dan margin harus ditempatkan pada struktur gigi yang sehat. Enamel pada margin saat preparasi harus ditopang oleh dentin yang sehat dan email-email yang telah rusak karena karies harus dihilangkan. Jika fisure noncarious terdapat di dinding suatu preparasi, celah fissure harusnya ditutup dengan sealed setelah diisi dengan amalgam. Bentuk outline form harus halus untuk memudahkan undercovering dari margin selama carving amalgam (Nicholson,J.W, 2002)Sedangkan resistance dan retention form pada desain kavitas ini, Tepi dinding kelas 1 restorasi oklusal harus paralel satu sama lain atau harus berkumpul secara oklusi . Enamel rods di sebagian besar permukaan oklusal dibuat kira-kira sejajar dengan sumbu panjang gigi. Untuk menghindari terjadinya fraktur, margin enamel harus dibuat dengan sudut yang sedikit tumpul (90 derajat atau lebih besar), hal ini dikarenakan margin enamel yang kurang dari 90 derajat jauh lebih rentan terhadap fraktur. Bahkan pada preparasi yang kecil sekalipun, cups yang sudah retak harus dihilangkan untuk menghindari fraktur. Pada restorasi amalgam, oklusal harus memiliki ketebalan occlusoginggival minimal 1,5 mm atau lebih baik lagi jika ketebalannya 2,0 mm, untuk mencegah fraktur pada saat restorasi, karena fraktur biasanya akan menimbulkan marginal gaps, atau celah antara amalgam dan email (Nicholson,J.W, 2002)

1. Kedalaman kavitas dijaga keseragamannya dalam setiap gigi : lebih dalam pada gigi dengan email tebal (molar), dangkal pada gigi dengan email tipis (premolar). Kedalaman biasanya tepat berada dibawah pertautan dentin-email (Nicholson,J.W, 2002)

Gambar 2.22: diagram pembuangan email pada molar. A) kemiringan yang tepat pada dinding mesial dan distal. B) tidak benar lingir (ridge) tepi mesial dan distal lemah karna adanya undercut. 2. Kavitas klas I harus cukup lebar sehingga mencakup semua kerusakan atau harus sesempit mungkin, namun tetap memungkinkan dimasukkannya plugger kecil (pemampat) untuk menempatkan amalgam ke dalam preparasi. 3. Ragangan kavitas harus merupakan perpaduan harmonis dari lengkungan atau garis-garis lurus. Bila ada sudut pada ragangan, dapat ditumpulkan dengan menggunakan bur.

Gambar 2.23: Diagram perluasan bur dengan bur no 700 atau 55 4. Pinggiran mesial dan distal dibuat sejajar dengan linggir tepi, transversal dan oblik.

Gambar 2.24: Ragangan oklusal dari 2 molar kanan (A) dan 2 premolar kanan (B). Linggir tepi membentuk sudut serta batas proksimal dari preparasi 5. Kontur linggir alami pada email sehat biasanya memisahkan kavitas ceruk dan fisura. Linggir email alami yang bebas dari kerusakan alur (linggir oblik pada molar atas dan linggir melintang pada premolar pertama bawah) biasanya dipertahankan dan tidak dimasukkan pada preparasi. (gambar 1.3) 6. Dinding mesial dan distal yang berdekatan dengan linggir tepi harus sedikit meruncing keluar dan tidak meluas dibawah email. (Gambar 2.23) 7. Biasanya dasar pulpa dipotong tegak lurus terhadap sumbu panjang gigi karena kebanyakan tonjol tingginya hampir setara. Bila sebuah tonjol lebih rendah dari yang lain, dasar kamar pulpa dimiringkan untuk mensejajarkan tinggi tonjol dan posisi tangkai bur membagi dua sudut yang dibentuk oleh kemiringan yang berdekatan.

Gambar 2.25: Posisi tangkai bur membagi dua sudut oleh kemiringan email yang berdekatan 8. Kavitas pada permukaan fasial dan lingual di preparasi sampai dinding-dinding dalamnya sejajar dengan permukaan luar gigi.

2. Klasifikasi kavitas kelas II Kavitas yang terdapat pada permukaan aproksimal gigi posterior termasuk kategori Klas II. Alasan mengapa lesi permukaan proksimal mempunyai klasifikasi khusus tersendiri adalah karena lesi terjadi pada gigi-gigi molar dan premolar yang saling berdekatan, dan sulit untuk menjaga kebersihan di daerah bawah titik kontak. Menurut definisi Dr. Black, karies Klas II dapat mengenai permukaan mesial dan distal atau hanya salah satu permukaan proksimal dari gigi sehingga dalam praktiknya kavitas ini digolongkan menjadi kavitas MO (mesio-oklusal), DO (disto-oklusal), dan MOD (mesio-oklusal-distal). Dilihat dari definisinya, kavitas ini adalah lesi proksimal dan tidak selalu mencakup permukaan oklusal (Baum et al., 1997). Pada preparasi kavitas ini, kekuatan dan keutuhan bagian tepi merupakan dua kriteria penting untuk memutuskan apakah cusp akan dipertahankan atau dikorbankan dengan harapan tumpatan dapat menahan fraktur selama pengunyahan. Beberapa contoh desain kavitas digambarkan dengan nomenklatur kavitas (Baum et al., 1997).Untuk lebih memahaminya, kavitas Klas II dapat dibagi dalam dua kategori; (1) Klas II amalgam insipient adalah sedikit banyak menutupi lubang yang dapat dimasuki mikroba yang dapat menyerang gigi, dan (2) Klas II amalgam yang diperluas merupakan tambalan yang mengembalikan bagian gigi yang hilang atau rusak. Konsep (1) menambal dengan (2) membangun, adalah penting untuk dimengerti, karena bisa mengubah perawatan atau tipe dari prosedur itu sendiri (Baum et al., 1997).

2.4.1AMALGAM KLAS II INSIPIEN Lesi insipient ini biasanya kecil dan terletak tepat di bawah titik kontak dari gigi. Deteksi lesi karies klas II insipient tidak mudah dilakukan. Proyeksi bitewing merupakan cara yang terbaik, karena letak gigi-gigi yang berdekatan menghalangi pemeriksaan sonde. Bila lesi telah terdeteksi pada radiograf bitewing, tindakan perawatan harus diindikasikan walaupun lesi tidak dapat dideteksi dengan sonde. Gigi harus dipreparasi untuk restorasi Klas II. Lesi proksimal insipient menembus dentin hanya sekitar 1 mm sehingga tidak ada karies dentin yang perlu diekskavasi sebab bur secara otomatis sudah menghilangkannya selama preparasi gigi (Baum et al., 1997). Prosedur preparasi 1. Preparasi melibatkan alur oklusal, seperti dilakukan untuk amalgam Klas I. Preparasi menggunakan bur bulat (round) no. dan disempurnakan dengan bur no. 330.

2. Langkah ini penting, karena operator harus memutuskan seberapa luas (fasio-lingual) pemotongan yang dilakukan untuk mendapatkan akses ke lesi proksimal. Setelah ditentukan, operator membuat takikan dengan menggunakan bur round no. menembus linger tepi untuk membuka pertautan anatara dento-email. Perlu diingat kembali, kavitas Klas II tidak selalu melibatkan okusal (Baum et al., 1997).3. Setelah orifis dari fissure terbalik dibuat, preparasi dentin dengan round bur atau bur bentuk buah pir, dan ptong sebuah alur sempit fasio-lingual di bawah lapisan proksimal dari email, dan gnakan sebagai pedoman untuk menempatkan bur.Gunakan handpiece sedemikian rupa sehingga bur bisa bergerak ke sana ke mari seperti pendulum, dengan perlahan-lahan memperpanjang alur ke bawah ke arah gingiva (Baum et al., 1997).Bila langkah ketiga dilakukan dengan tepat maka, lapisan email masih utuh. Bagian dalam dari preparasi kavitas diselesaikan, dan semua dentin harus dihilangkan dari bagian bawah email (Baum et al., 1997).

4. Lapisan email ditembus dengan alur vertical. Tindakan ini harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak mengenai permukaan email gigi sebelahnya (Baum et al., 1997).

5. Lapisan email yang menjadi lemah karena pembuatan alur bisa dipatahkan dengan bilah instrument (hatcher atau ekskavator), yang digunakan untuk mengungkitnya. Jika pengambilan di balik email dilakukan dengan tepat, email rod dapat dipatahkan dengan rapi dan tepat di daerah pinggiran yang dibentuk bur (Baum et al., 1997).6. Penyempurnaan tepi dilakukan dengan hatcher (instrument pemotong untuk memperluas amalgam Klas II) (Baum et al., 1997).7. Perdalam dinding aksial jika diperlukan, untuk membentuk kembali alur aksial, dan penyempurnaan tepi sepanjang oklusal. Langkah ini menggunakan bur no. 330. Penggunaan instrument berputar sepanjang boks terlalu berbahaya. Oleh karena itu disini hanya digunakan instrument genggam. Akses yang terbatas mengakibatkan bur di lokasi ini karena dapat tergelincir mengenai gigi tetangganya (Baum et al., 1997).

2.4.2AMALGAM KLAS II yang DIPERLUAS Kasus ini langsung diarahkan ke tambalan Klas II yang besar. Amalgam yang diperluas jelas lebih besar karena daerah-daerah yang terdapat dalam kavitas atau karies recurrent di sekitar tambalan lama. Kedalaman dinding aksial tidak ditentukan oleh lesi karies tambalan yang lama. Tetapi ditentukan secara acak oleh operator dan biasanya lebarnya 1.22 mm untuk gigi premolar dan 1.8 mm untuk molar (Williams,D.F, 1979)Komponen retentive dasar dari boks proksimal adalah alur aksial, satu ditempatkan di fasial dan yang lain ditempatkan di lingual. Alur-alur ini lebih dalam pada ujung gingivanya dan cenderung menghilang kea rah oklusal. Sebagian besar alur aksial dibuat dengan bur, tetapi beberapa operator lebih suka membuatnya bebrbentuk segi empat untuk menambah retensi bagi amalgam. Makin lebar boks, makin besar sudut yang dibentuk oleh dinding fasial dan lingual dan akibatnya, makin dalam alur yang harus dibuat (Baum et al., 1997).Prosedur preparasi Penting bahwa ragangan akhir dari preparasi gigi dibayangkan terlebih dahulu oleh operator sebelum pemotongan dilakukan. Setelah diputuskan dari pemeriksaan radiografi bagaimana ukuran dan bentuk akhirnya, restorasi lama dibongkar dan bagian oklusal dari kavitas dipreparasi (Williams,D.F, 1979)Di sini tidak digunakan bur kecepatan tinggi, melainkan dilakukan prosedur yang sama seperti lesi insipient. Dengan bur fisur runcing No. 770 kecepatan rendah, dentin di bawah email proksimal dibuang, diikuti dengan mencungkil sisa email dan membuat bagian tepi. Kesuksesan pembuatan preparasi boks tergantung atas ketelitian dan ketepatan pembuatan alur. Berikut urutan preparasinya : 1. Preparasi dari alur berfissure di bawah email, tidak boleh terlalu ditekankan. Dengan hati-hati pertimbangkan apakah sudut-sudut tajam dan tegas, apakah fissure cukup diperluas kea rah fasial dan lingual, apakah dasar gingival dari alur rata dan halus, dan juga apakah semua dentin telah dihilangkan dari bawah email. 2. Bila operator telah memeriksa fissure dan email sudah dipatahkan, bagian tepi dibuat dengan instrument genggam. 3. Untuk menambah kesempurnaan pahat dan hatched email digunakan pengasah tepi gingival untuk menghaluskan dasar gingival dan menghilangkan fragmen email yang tertinggal. Sebelum digunakan, ujung pemotong harus dites lebih dulu. Fungsi utama

dari instrument pemotong adalah membuat dan menghaluskan tepi pada daerah boks proksimal. Alat ini juga dipakai untuk mempertegas garis retensi internal dan point-angle. 4. Pembersihan bagian dalam dari kavitas. Karies dentin sekarang diperiksa dan dibuang. Pembuangan karies dentin adalah langkah No. 4 dari preparasi Black. 5. Penyempurnaan alur retensi dengan bur fisur runcing cross-cut No. 700 dan round No. 6. Mengubah alur retentive yang bulat menjadi segi empat dengan pengasah tepi gingival. Jelas bahwa alur retentive segi empat menambah sifat retentive dari restorasi. Hal tersebut dapat diperoleh dengan menggunakan pengasah tepi gingival yang tajam. Ini merupakan langkah No. 5 dalam preparasi Black. Pemeriksaan tepi sebaiknya ditunda sampai semuanya selesai dilakukan. 7. Perencanaan tepi. Ini merupakan langkah akhir sebelum pemasangan pita matriks dan pemampatan amalgam. Permukaan ybgtidak teratur sepanjang dasar gingival dapat dihaluskan dengan instrument genggam dan kurva tebalik dari oklusal dapat dipreparasi dengan pahat bengkok yang tajam.

8. Pembuangan debris, penghilangan fragmen semen dan membersihkan sisa darah yang telah mongering. Larutan hydrogen peroksida 3% bisa digunakan untuk membantu menghilangkan debris. Langkah penyempurnaan akhir dan pembersihan ini termasuk langkah ke-6 dari preparasi Black (Baum et al., 1997).

Teknik Klinis Restorasi Amalgam Kelas V A. Prosedur awal

Prosedur awal adalah isolasi dengan rubber dam dan retraction cord. Isolasi yang tepat mencegah kontaminasi kelembaban dari lokasi penumpatan, meningkatkan asepsis, dan memfasilitasi akses dan visibilitas. Kelembaban berupa air liur, cairan sulcular gingiva, atau perdarahan gingiva harus dikeluarkan selama penumpatan karies. Kelembaban merusak estetika, dapat mencemari pulpa selama penumpatan karies, dan secara negatif dapat mempengaruhi sifat fisik bahan restoratif (Williams,D.F, 1979)B. Preparasi gigi

1. Preparasi Gigi Tahap awal. Prinsipnya sama dengan preparasi umum gigi. Menggunakan tapered fissure bur berukuran sesuai, lesi karies (atau restorasi yang sudah ada) dibur hingga batas awal aksial dengan kedalaman 0,5 mm di dalam DEJ. Kedalaman ini biasanya 1 sampai 1,25 mm dari total kedalaman aksial, tergantung pada lokasi incisogingival. Namun, jika preparasi ada di permukaan akar, kedalaman aksial adalah sekitar 0,75 mm.

2. Preparasi gigi tahap akhir Preparasi gigi tahap akhir melibatkan pembuangan dari sisa dentin yang terinfeksi, memberi perlindungan pada pulpa, bentuk retensi, finishing dinding luar, pembersihan, memeriksa kembali dan desensitizing atau bonding (Williams,D.F, 1979)

2.5Manipulasi dan Triturasi Restorasi Amalgam Jumlah merkuri yang dikehendaki dapat diperoleh dengan menimbang atau menggunakan volume dispenser. Perbandingan takaran alloy dengan merkuri : amalgam yang telah set hendaknya kurang dari 50% , ada 2 teknik yang dikemukakan. 1. Menggunakan perbandingan alloy dan merkuri 5:7 atau 5:8. Kelebihan merkuri mempermuda triturasi dan dapat di peroleh hasil campuran yang plastis. Sebelum bahan dimasukan kedalam kavitat, kelebihan merkuri di ambil dengan cara memerasnya dalam kain kassa. 2. Minimal merkuri techniques (teknik Eames) dimana merkuri dan alloy ditimbang dalam jumbla yang sama, tidak perlu dilakukan pemerasan merkuri sebelum dilakukan kondensasi. Metode pencampuran secara mekanis. Triturasi Triturasi bertujuan untuk melepaskan oksida dari bubuk alloy. Agar terjadi reaksi bubuk alloy dan Hg secara cepat, permukaan alloy harus bersih dengan caramenggesek partikel-partikel secara mekanis sehingga mengangkat lapisan oksida yang menutupi partikel alloy. Triturasi dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu : a. Pencampuran manual dengan menggunakan mortal dan pestel Dipergunakan mortar dan pestel yang terbuat dari gelas. Permukaan dalam mortar agak kasar yang berguna untuk mempertinggi frekuensi gesekan antara amalgam dan permukaan mortar. Kekasaran permukaan ini dapat dipertahankan dengan sekali-sekali mengasahnya dengan pasta karborundum. Pesteladalah alu kecil terbuat dari gelas. Teknik tersebut sudah jarang digunkan sekarang ini, lebih cepat menggunakan metode mekanis, dengan cara ini resiko merkuri terhirup lebih kecil.Tiga faktor untuk mendapatkan campuran massa amalgam yang baik, antara lain : jumlah putaran , kecepatan pemutaran dan besarnya tekanan pada pengaduk. Idealnya 24-25 detik merupakan waktu yang cukup (Williams,D.F, 1979)

b. Pencampuran secara mekanis Alloy dan merkuri dalam perbandingan yang tepat dapat dicampur secara mekanis di dalam kapsul baik dengan atau tanpa menggunkan pastel atau stainless steel. Harus dipergunakan pastel yang memiliki diameter jauh lebih kecil darikapsul apabila dipakai alloy yang berbentuk kapsul sehingga memudahkan menghancurkannya. Amalgamator mekanis mempunyai pengaturan waktu sehingga waktu pencampuran yang tepat dapat terjamin serta dapat dilakukan berulang-ulang. Bahan untuk ini tersedia dalam bentuk kapsul, masing-masing kapsul berisi alloy dalam berat yang sudah diukur serta merkuri dalam jumlah yang sebanding berada terpisah dengan tutupnya. Sekat pemisag harus dipecah sebelum kapsul dimasukkan dalam amalgamator (Williams,D.F, 1979)Alat yang tersedia sesuai dengan proporsi dan pencampuran amalgam. Penggunaan alat ini sangat tepat tetapi pemeliharaan harus dilakukan ketika mengisi merkuri untuk menghindari tumpahnya merkuri dan terjadinya kontaminasi. Problem lain yaitu biasanya alat ini memiliki kecepatan yang rendah dan wktu triturasi sekitar 20-30 detik untuk mendapatkan massa yang menyatu. Hasil amalgam ini umumnya kurang memuaskan (Williams,D.F, 1979)Pemilihan wajtu triturasi adalah penting, ini tergantung pada tipe alloy yang dipergunakan serta kecepatan mencampur. Pada beberapa high copper alloy tertentu perlu diawasi kondisi triturasi yang tepat. Beberapa proiduk seperti ini membutuhkan energy yang besar pada pencampuran yang diperlukan untuk menghancurkan pelapis oksida yang terbentuk pada partikel dengan tembaga yang banyak (Williams,D.F, 1979)Tidak ada rekomendasi yang tepat untuk waktu pencampuran karena amalgamator berbeda dalam hal kecepatan pola getaran dan desain kapsul. Alloy sperikal biasanya membutuhkan waktu malgamasi yang kurang dari alloy lathe (Williams,D.F, 1979)Campuran dalam jumlah yang lebih sedikit. Keuntungan triturasi mekanis yaitu waktu pencampuran lebih singkat dan prosedurnya lebih standar (Williams,D.F, 1979)Efek Triturasi. efek triturasi terhadap kekuatan tergantung pada jenis logam campur amalgam, waktu triturasi, dan kecepatan amalgamator. Baik triturasi yang kurang maupun yang berlebih akan dapat menurunkuan kekuatan dari amalgam tradisional dan amalgam dengan tembaga yang tinggi.( Surouw,2004)Kekuatan dental amalgam mempunyai berbagai macam struktur, dan kekuatan struktur tersebut tergantung dari sifat individu dan hubungannya antara satu struktur dengan struktur yang lainnya. (Williams,D.F, 1979)Dental amalgam adalah material yang brittle/rapuh. Kekuatan tensile amalgam lebih rendah dibanding kekuatan kompresif. Kekuatan kompresif ini cukup baik untuk mempertahankan kekuatan amalgam, tetapi rendahnya kekuatan tensile yang memperbesar kemungkinan terjadinya fraktur/retakan. (Williams,D.F, 1979)Beberapa faktor yang mengontrol/mempengaruhi kekuatan amalgam : 1. rasio merkuri/alloy : jika merkuri yang digunakan terlalu sedikit, maka partikel alloy tidak akan terbasahi secara sempurna sehingga bagian restorasi alloy tidak akan bereaksi dengan merkuri, menyisakan peningkatan lokal porositas dan membuat amalgam menjadi lebih rapuh. 2. Komposisi alloy : komposisi tidak terlalu berpengaruh terhadap kekuatan amalgam. Beberapa sumber mengatakan amalgam yang tinggi copper dengan tipe dispersi lebih kuat dibanding alloy dengan komposisi konvensional. 3. Ukuran dan bentuk partikel : kekuatan amalgam diperoleh dengan ukuran partikel yang kecil, mendukung kecenderungan fine atau microfine particles. 4. Porositas : sejumlah kecil porositas pada amalgam akan mempengaruhi kekuatan. Porositas dapat dikurangi dengan triturasi yang tepat, dan yang lebih penting adalah teknik triturasi yang baik. (Williams, 1979) Ketahanan terhadap keausan sangat tinggi, tidak seperti bahan lain yang pada umumnya lama kelamaan akan mengalami aus karena faktor-faktor dalam mulut yang saling berinteraksi seperti gaya kunyah dan cairan mulut. (Williams, 1979)

2.6Aplikasi Restorasi Amalgam Teknik restorasi amalgam Kelas I dan II Setelah gigi dipreparasi, gigi disiapkan untuk penumpatan amalgam. Jika bukan amalgam yang perlu di-bonded, sealer diperlukan untuk meutup dentin yang dipreparasi. Sealer bisa berupa coating material atau polymerized resin adhesive. Tahap ini bisa dilakukan sebelum atau setelah aplikasi matrix. Pada amalgam yang perlu di-bonded dan menggunakan matrix, dibutuhkan etsa, priming, dan penempatan bahan adesif setelah matrix diaplikasikan (Roberson dkk., 2006). 1. Penempatan matrix Matrix secara utama digunakan pada restorasi permukaan proksimal. Menurut Roberson dkk., tujuan penggunaan matrix adalah untuk: menyediakan kontak yang baik, kontur yang baik, pembatas material restoratif, dan mengurangi penggunaan material yang berlebih. Matrix yang efektif memiliki ciri: mudah diaplikasikan maupun diambil, memanjang ke bawah margin gingival, memanjang sampai ke atas marginal ridge, dan mempertahankan terhadap deformasi selama penempatan material. Aplikasi matrix pada preparasi gigi dapat melindungi gigi tetangga dari kerusakan (Roberson dkk., 2006). Tujuan dari penggunaan matrix adalah untuk (Summit dkk., 2006):

a. Mempertahankan amalgam sehingga kondensasi yang adekuat dapat dilakukan. b. Re-establishment kontak dengan gigi tetangga. c. Membatasi ekstrusi amalgam dan pembentukan overhang pada hidden margin, seperti proximal gingival margin. d. Menyediakan kontur fisiologis yang adekuat untuk permukaan proksimal restorasi. e. Impartasi tekstur permukaan yang baik pada permukaan proksimal, terutama di area kontak yang tidak bisa dilakukan carving dan burnishing. (Roberson dkk., 2006).

2. Penempatan (kondensasi) amalgam Kondensasi lateral pada bagian proximal box dari preparasi penting untuk konfluensi amalgam dengan margin. Spherical amalgam lebih mudah dikondensasi daripada admixed amalgam, tapi penempatan keduanya mudah. Secara umum, digunakan amalgam condenser yang lebih kecil dahulu, agar amalgam terkondensasi dengan baik pada sudut internal dan bagian retensi sekunder. Setelah itu, digunakan condenser yang lebih besar (Roberson dkk., 2006). Jika amalgam perlu di-bonded, aplikasi adesif dan kondensasi amalgam dilakukan secara simultan agar resin dapat melekat dengan baik dengan partikel amalgam. Kondensasi amalgam harus dilakukan sebelum adesif berpolimerisasi. Jika amalgam yang ditempatkan sedikit berlebih, perlu dilakukan precarve burnished dengan egg-shaped burnisher yang besar untuk kondensasi final, menghilangkan kelebihan merkuri, dan mengawali proses carving (Roberson dkk., 2006). 3. Carving restorasi amalgam Penempatan (kondensasi) dan carving amalgam harus dilakukan sebelum amalgam menjadi terlalu keras untuk di-carving. Bonded amalgam lebih sulit di-carving daripada nonbonded amalgam karena ekses polymerized adhesive resin terakumulasi pada margin dan sulit dihilangkan. Carving pada area oklusal reatorasi amalgam menggunakan instrumen discoid-cleoid, pada area facial dan lingual dengan Hollenbeck carver, dan pada area embrasure proksimal dengan pisau amalgam atau amalgam scaler (Roberson dkk., 2006). 4. Finishing restorasi amalgam Setelah carving selesai, restorasi dilihat dari berbagai sudut dan kedalaman carving dievaluasi. Jika menggunakan rubber dam, maka harus dilepas dan kontak oklusi rstorasi dievaluasi. Pasien diinstruksikan untuk mengatupkan gigi perlahan dan berhenti ketika kontak dicapai. Jika terlihat ada celah antara gigi tetangga dengan gigi lawannya, harus diidentifikasi dan diperbaiki. Articulating paper bisa digunakan untuk mengatur kontak dengan lebih akurat hingga kontak oklusi yang tepat dicapai. Setelah oklusi diatur, discoid-cleoid bisa digunakan untuk smoothing amalgam. Cotton pellet yang sudah dibasahi dan dijepit dengan pinset bisa digunakan untuk membantu smoothing amalgam. Jika carving dan smoothing dilakukan dengan tepat, tidak perlu dilakukan pemulasan tambahan, dan hasilnya akan tetap baik dalam waktu yang lama (Roberson dkk., 2006). 5. Reparasi restorasi amalgam Jika restorasi amalgam mengalami fraktur pada saat penempatan, area defektif tersebut harus direparasi seperti aplikasi restorasi kecil. Kedalaman dan bentuk retensi yang sesuai perlu diperhatikan. Matrix dapat digunakan jika diperlukan. Mix amalgam yang baru dapat dikondensasikan secara langsung pada defek dan melekat pada amalgam yang sudah ditempatkan sebelumnya jika tidak diberi bahan intermedier di antara kedua amalgam. Bahan sealer dapat ditempatkan pada dentin yang terbuka, tapi tidak boleh ditempatkan pada dinding preparasi amalgam. Jika amalgam perlu di-bonded, aplikasi bahan adesif pada struktur gigi yang terbuka harus lebih hati-hati (Roberson dkk., 2006). C. Teknik Restoratif 1. Penempatan Matriks Kebanyakan restorasi amalgam Kelas V ditempatkan tanpa menggunakan matriks. Matriks digunakan pada preparasi gigi dengan dinding aksial yang sangat cembung pada mesiodistal karena sulit dikondensasi. Ada dua metode yang dapat digunakan untuk menempatkan matriks. Metode yang dianjurkan adalah penerapan matriks pada batas mesial dan distal dari tumpatan amalgam. Bahan baja stainless matriks, masing-masing untuk mesial dan permukaan distal, dilewatkan melalui kontak proksimal, dengan hati-hati diarahkan ke sulkus gingiva, dan wedge (Roberson dkk., 2006).

2. Condensation dan Carving Amalgam dimasukkan sedikit demi sedikit pada kavitas preparasi dengan amalgam carrier kemudian dikondensasikan dengan condenser. Selanjutnya, amalgam dikondensasikan pada dinding mesial dan distal dari preparasi. Terakhir, mengkondensasi bagian tengah kavitas dengan amalgam secukupnya. Carving dapat dimulai sgera setelah proses kondensasi. Mulai prosedur carving dengan menghilangkan kelebihan amalgam pada insisal atau oklusal marjin. Kemudian dilanjutkan dengan menghilangkan kelebihan pada mesial dan distal margin. Terakhir, membuang kelebihan pada gingival margin (Roberson dkk., 2006).

3. Finishing dan Polishing Jika prosedur carving telah dilakukan dengan benar, proses finishing tidak diperlukan. Sedikit cotton pellet yang dibasahi dapat digunakan untuk menghaluskan restorasi. Namun, tambahan finishing dan polishing restorasi amalgam mungkin diperlukan untuk memperbaiki perbedaan marginal atau memperbaiki kontur. Pada proses ini digunakan stone, atau instrument putar pada posisi margin dibawah cementoenamel junction (CEJ) (Roberson dkk., 2006).

2.7Ketahanan Tumpatan Amalgam dalam Rongga Mulut Amalgam dapat bertahan dalam waktu yang lama dalamrongga mulut, bergantung pada desain preparasi kanvitas, carapenumpatan dan cara pemeliharaan kebersihan mulut serta ada tidaknya mikroleakage yang diakibatkan oleh proses creepyang berhubungan dengan dinding preparasi dan restorasiamalgam (secara klinis creep dihubungkan dengan pecahnyaintegritas marginal) (Roberson dkk., 2006).

2.8Penyebab Kebocoran Tumpatan Amalgam Sebagian besar penyebab kegagalan restorasi amalgam oleh karena patahnya tepitumpatan diawali karena adanya kebocoran mikro. Amalgam dapat meregang danberkontraksi tergantung saat manipulasinya. Idealnya perubahan dimensi amalgam terjadipada skala kecil. Beberapa kontraksi dapat mengakibatkan kebocoran mikro dan sekunderkaries yang jika tidak dsegera diperbaiki akan mengakibatkan karies sekunder, sensitifitaspulpa dan diskolorasi. Hal tersebut menyebabkan munculnya perkembangan restorasiamalgam adhesif yang memberi kesempatan untuk mengevaluasi kembali disain preparasiuntuk retensi mekanis. (Roberson dkk., 2006).

Faktor-faktor berikut ini dapat mendorong terbentuknya suatu restorasi amalgam yang tidak kuat: 1.Triturasi yang tidak sempurna (under-trituration) 2.Kandungan mercury yang terlalu besar 3.Terlalu kecil tekanan yang diberi sewaktu kondensasi 4.Kecepatan pengisian kavitet yang lamban 5.Korosi. (Roberson dkk., 2006).

2.9 KEGAGALAN DALAM RESTORASI

1. Kerusakan pada bagian tepi tumpatanKerusakan pada tepi tumpatan disebabkan oleh tidak cukupnya dukungan terhadap enamel dan manipulasi bahan tumpatan serta pemillihannya yang tidak benar. Hal ini terjadi akibat kondensasi dan carving amalgam belum memadai sebelum matriks dilepas. Penyebab lainnya adalah karena pembuatan desain kavitas yang tidak tepat. Idealnya, desain kavitas yang tidak tepat harus dimodifikasi. (Taqwa dan Yati, 1986)Kerusakan yang ringan dapat diperbaiki dengan mengasah bagian yang rusak secara horizontal. Kerusakan parah timbul jika bagian tepi ikut terangkat bersama sama matriks atau ketika pasien menggigit kuat-kuat sebelum amalgam cukup keras. Yang harus dilakukan adalah amalgam yang sudah ada dibuang dan digantikan dengan amalgam yang baru dengan menggunakan matriks baru. (Kennedy, 1993)

2. Fraktur Pada IsthmusFraktur pada isthmus dapat dihindari dengan membuat badan tumpatan yang cukup efektif di daerah axio-pulpal line angle. Membuat alur pada alur axio-pulpal line angle akan menambah badan tumpatan sedangkan mengasah tonjol gii antagonis akan mengurangi oklusi traumatik. (Taqwa dan Yati, 1986)Secara klinis fraktur pada isthmmus dapat disebabkan tidak adanya retensi pada proksimal dan adanya tambalan yang menggantung. (Kennedy, 1993)

3. Karies SekunderMasuknya saliva, bakteri, dan makanan setelah fraktur isthmus dapat memudahkan timbulnya karies sekunder. Pelebaran tepi kavitas interproksimal ke arah self cleansing yang tidak memadai dapat juga memudahkan terjadinya karies sekunder. Karies sekunder dapat juga terjadi di daerah garis sudut gingivo-labial dan gingivo-bukal dari proksimal box jika kondensasi amalgamnya tidak tepat. (Taqwa dan Yati, 1986)

4. Terkenanya tanduk pulpaHal ini terjadi karena kedalaman dari dinding oklusal atau dinding axial melebihi batas lesi (Taqwa dan Yati, 1986) . Pengaruh terkenanya pulpa karena tidak hati-hati dan ini dapat dilihat dengan jelas pada waktu anak datang untuk pemeriksaan kembali atau setelah adanya fistel dan terlihat ada resorbsi eksternal atau internal melalui rontgen foto. (Kennedy, 1993)Terkenanya tanduk pulpa biasanya ditanggulangi dengan direct pulp caping, pulpektomi, atau harus dicabut. (Kennedy, 1993)

5. Fraktur pada GigiIni dapat terjadi karena pembuatan Outlline Form yanng berlebihan sehingga sisa jaringan gigi menerima tensile stress yang berlebihan yang dihasilkan oleh gigi dan amalgam. (Taqwa dan Yati, 1986)

3