bab ii tinjauan pustaka - sinta.unud.ac.id ii.pdf · 2.1 anatomi maksilofasial ... parenkim otak...

22
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Maksilofasial Pertumbuhan kranium terjadi sangat cepat pada tahun pertama dan kedua setelah lahir dan lambat laun akan menurun kecepatannya. Pada anak usia 4-5 tahun, besar kranium sudah mencapai 90% kranium dewasa. Maksilofasial tergabung dalam tulang wajah yang tersusun secara baik dalam membentuk wajah manusia (Pappachan, 2012 ). Daerah maksilofasial dibagi menjadi 3 bagian. Bagian pertama adalah wajah bagian atas, di mana patah tulang melibatkan daerah frontal dan sinus. Bagian kedua adalah midface. Midface dibagi menjadi bagian atas dan bawah. Para midface atas adalah di rahang atas dimana fraktur Le Fort II dan III terjadi.Bagian ketiga dari daerah maksilofasial adalah wajah yang lebih rendah, di mana patah tulang yang terisolasi ke rahang bawah ( Pappachan, 2012 ). Tulang pembentuk wajah pada manusia bentuknya lebih kecil dari tengkorak otak. Didalam tulang wajah terdapat rongga-rongga yang membentuk rongga mulut, rongga hidung dan rongga mata ( Pappachan, 2012 ). 2.2 Trauma Maksilofasial Cedera atau trauma pada daerah wajah memiliki signifikansi yang tinggi karena berbagai alasan. Daerah wajah memberikan perlindungan terhadap kepala dan memiliki peran penting dalam penampilan. Daerah maksilofasial berhubungan dengan sejumlah fungsi penting seperti penglihatan, penciuman, pernafasan, berbicara, dan juga memakan. Fungsi-fungsi ini sangat terpengaruh pada cedera dan berakibat kepada kualitas hidup yang buruk (Singh, 2012).

Upload: dinhduong

Post on 05-Feb-2018

241 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Maksilofasial

Pertumbuhan kranium terjadi sangat cepat pada tahun pertama dan kedua setelah lahir dan

lambat laun akan menurun kecepatannya. Pada anak usia 4-5 tahun, besar kranium sudah mencapai

90% kranium dewasa. Maksilofasial tergabung dalam tulang wajah yang tersusun secara

baik dalam membentuk wajah manusia (Pappachan, 2012 ).

Daerah maksilofasial dibagi menjadi 3 bagian. Bagian pertama adalah wajah bagian atas, di

mana patah tulang melibatkan daerah frontal dan sinus. Bagian kedua adalah midface. Midface

dibagi menjadi bagian atas dan bawah. Para midface atas adalah di rahang atas dimana fraktur Le

Fort II dan III terjadi.Bagian ketiga dari daerah maksilofasial adalah wajah yang lebih rendah, di

mana patah tulang yang terisolasi ke rahang bawah ( Pappachan, 2012 ).

Tulang pembentuk wajah pada manusia bentuknya lebih kecil dari tengkorak otak. Didalam

tulang wajah terdapat rongga-rongga yang membentuk rongga mulut, rongga hidung dan rongga mata (

Pappachan, 2012 ).

2.2 Trauma Maksilofasial

Cedera atau trauma pada daerah wajah memiliki signifikansi yang tinggi karena berbagai

alasan. Daerah wajah memberikan perlindungan terhadap kepala dan memiliki peran penting

dalam penampilan. Daerah maksilofasial berhubungan dengan sejumlah fungsi penting seperti

penglihatan, penciuman, pernafasan, berbicara, dan juga memakan. Fungsi-fungsi ini sangat

terpengaruh pada cedera dan berakibat kepada kualitas hidup yang buruk (Singh, 2012).

Page 2: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

Trauma maksilofasial mencakup cedera jaringan lunak dan tulang-tulang yang membentuk

struktur maksilofasial. Tulang-tulang tersebut antara lain: tulang nasoorbitoetmoid, tulang

zigomatikomaksila, tulang nasal, tulang maksila, tulang mandibula (Japardi, 2004).

2.2.1 Fraktur Maksilofasial

Fraktur adalah hilangnya atau putusnya kontinuitas jaringan keras tubuh. Fraktur

maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah yaitu tulang

nasoorbitoetmoid, tulang zigomatikomaksila, tulang nasal, tulang maksila, dan juga tulang

mandibula (Japardi, 2004).

Menurut Pappachan (2012), ada konsep bony pillars pada midfacial skeleton yang dapat

menyerap energi trauma dari arah bawah , tapi tulang-tulang ini mudah patah bila terkena energi

trauma yang datangnya dari arah berbeda. Disebutkan tulang nasal adalah yang paling ringkih,

hanya dapat mentoleransi energi sebesar 25 – 75 pounds, tulang maksila dapat mentoleransi

energi sebesar 140 – 445 pounds, arkus zigoma dapat mentoleransi energi sebesar 208 – 475

pounds, tulang frontal mampu mentoleransi energi sebesar 800 – 1600 pounds, tulang mandibula

lebih sensitif terhadap trauma dari arah samping dibandingkan dari arah depan. Toleransi

kekuatan tulang mandibula berbeda-beda tergantung dari lokasinya. Energi trauma sebesar 425

pounds dapat menyebabkan fraktur pada salah satu kondilar, sedangkan energi sebesar 535 – 550

pounds dapat menyebabkan fraktur pada kedua kondilar, dan energi sebesar 850 – 925 pounds

dapat menyebabkan fraktur pada simfisis ( Pappachan, 2012).

Page 3: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

Gambar 2.1 Klasifikasi kekuatan toleransi tulang maksilofasial

dalam menahan energi trauma ( Pappachan, 2012 )

2.2.2 Epidemiologi Trauma Maksilofasial

Trauma meliputi 9% dari kematian di dunia, salah satunya adalah trauma maksilofasial dan

12% dari beban penyakit di dunia pada tahun 2000. Lebih dari 90% kematian di dunia akibat

trauma terjadi di negara berkembang (Devadiga, 2007).

Pasien pria merupakan pasien dengan trauma maksilofasial tersering yaitu sebanyak

75,9% di India. Hasil serupa juga didapatkan dari penelitian di Israel sebanyak 74,2% dan Iran

dengan proporsi 4,5 banding 1 untuk pria. Usia dekade ketiga mendominasi pasien dengan

trauma maksilokranial (Zargar, 2004; Yoffe, 2008; Guruprasad, 2014). Di Indonesia, pasien

trauma maksilofasial dengan jenis kelamin pria mewakili 81,73% dari jumlah kasus (Muchlis,

2011).

Page 4: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

2.2.3 Etiologi Fraktur Maksilofasial

Dalam empat dekade terakhir, kejadian fraktur maksilofasial terus meningkat disebabkan

terutama akibat peningkatan kecelakaan lalu lintas dan kekerasan. Hubungan penggunaan

alkohol, obat-obatan, mengemudi mobil, dan peningkatan kekerasan merupakan penyebab

utama terjadinya fraktur maksilofasial (Ykeda, 2012). Kecelakaan lalu lintas merupakan

penyebab tertinggi dari fraktur maksilofasial. Di India, 74,3 % fraktur maksilofasial disebabkan

oleh kecelakaan lalu lintas, diikuti oleh penyebab lain yaitu terjatuh dari ketinggian, kekerasan,

kecelakaan kerja,dan akibat senjata api (Guruprasad, 2014).

2.2.4 Klasifikasi Fraktur Maksilofasial

2.2.4.1 Fraktur Nasoorbitoetmoid (NOE)

Anatomi kompleks yang berliku-liku mengakibatkan fraktur NOE merupakan fraktur

yang paling sulit untuk direkonstruksi. Kompleks NOE terdiri dari sinus frontalis, sinus

ethmoid, anterior cranial fossa, orbita, tulang temporal, dan tulang nasal (Tollefson, 2013).

Medial canthal tendon (MCT) berpisah sebelum masuk ke dalam frontal process dari maksila.

Kedua tungkai dari tendon ini mengelilingi fossa lakrimal. Komponen utama dari NOE ini

dikelilingi oleh tulang lakrimal di posterior, tulang nasal dan pyriform aperture di anterior,

tulang frontal di kranial, maksila di inferior, rongga udara etmoid di tengah, dan orbita di lateral

(Nguyen, 2010).

Klasifikasi yang digunakan pada fraktur NOE adalah klasifikasi Markowitz-Manson yang

terdiri dari tiga tipe yaitu (Aktop, 2013):

1. Tipe I: MCT menempel pada sebuah fragmen sentral yang besar.

2. Tipe II: MCT menempel pada fragmen sentral yang telah pecah namun dapat diatasi atau

MCT menempel pada fragmen yang cukup besar untuk memungkinkan osteosynthesis.

Page 5: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

3. Tipe III: MCT menempel pada sentral fragmen yang pecah dan tidak dapat diatasi atau

fragmen terlalu kecil untuk memungkinkan terjadinya osteosynthesis atau telah terlepas

total.

Fraktur NOE meliputi 5% dari keseluruhan fraktur maksilofasial pada orang dewasa.

Kebanyakan fraktur NOE merupakan fraktur tipe I. Fraktur tipe III merupakan fraktur yang

paling jarang dan terjadi pada 1-5% dari seluruh kasus fraktur NOE (Nguyen, 2010).

Gambar 2.2

Klasifikasi Markowitz-Manson (Aktop, 2013).

Gambar 2.3 Klasifikasi Markowitz-Manson (Galloway, 2012).

Page 6: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

2.2.4.2 Fraktur Zigomatikomaksila

Zygomaticomaxillary complex (ZMC) mempunyai peran penting pada struktur, fungsi,

dan estetika penampilan dari wajah. ZMC memberikan kontur pipi normal dan memisahkan isi

orbita dari fossa temporal dan sinus maksilaris. Zigoma merupakan tempat melekat dari otot

maseter, oleh karena itu kerusakannya akan berpengaruh terhadap proses mengunyah

(Tollefson, 2013).

Fraktur ZMC menunjukkan kerusakan tulang pada empat dinding penopang yaitu

zygomaticomaxillary, frontozygomatic, zygomaticosphenoid, dan zygomaticotemporal. Fraktur

ZMC merupakan fraktur kedua tersering pada fraktur maksilofasial setelah fraktur nasal

(Meslemani, 2012).

Klasifikasi pada fraktur ZMC yang sering digunakan adalah klasifikasi Knight dan North.

Klasifikasi ini turut mencakup tentang penanganan terhadap fraktur ZMC. Klasifikasi tersebut

dibagi menjadi enam yaitu (Meslemani, 2012):

1. Kelompok 1: Fraktur tanpa pergeseran signifikan yang dibuktikan secara klinis dan

radiologi

2. Kelompok 2: Fraktur yang hanya melibatkan arkus yang disebabkan oleh gaya langsung

yang menekuk malar eminence ke dalam

3. Kelompok 3: Fraktur yang tidak berotasi

4. Kelompok 4: Fraktur yang berotasi ke medial

5. Kelompok 5: Fraktur yang berotasi ke lateral

6. Kelompok 6: Fraktur kompleks yaitu adanya garis fraktur tambahan sepanjang fragmen

utama

Page 7: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

Berdasarkan klasifikasi Knight dan North, fraktur kelompok 2 dan 3 hanya membutuhkan

reduksi tertutup tanpa fiksasi, sementara fraktur kelompok 4, 5, dan 6 membutuhkan fiksasi

untuk reduksi yang adekuat (Meslemani, 2012).

2.2.4.3 Fraktur Nasal

Tulang nasal merupakan tulang yang kecil dan tipis dan merupakan lokasi fraktur tulang

wajah yang paling sering. Fraktur tulang nasal telah meningkat baik dalam prevalensi maupun

keparahan akibat peningkatan trauma dan kecelakaan lalu lintas (Baek, 2013). Fraktur tulang

nasal mencakup 51,3% dari seluruh fraktur maksilofasial (Haraldson, 2013).

Klasifikasi fraktur tulang nasal terbagi menjadi lima yaitu (Ondik, 2009):

1. Tipe I: Fraktur unilateral ataupun bilateral tanpa adanya deviasi garis tengah

2. Tipe II: Fraktur unilateral atau bilateral dengan deviasi garis tengah

3. Tipe III: Pecahnya tulang nasal bilateral dan septum yang bengkok dengan penopang septal

yang utuh

4. Tipe IV: Fraktur unilateral atau bilateral dengan deviasi berat atau rusaknya garis tengah

hidung, sekunder terhadap fraktur septum berat atau dislokasi septum

5. Tipe V: Cedera berat meliputi laserasi dan trauma dari jaringan lunak, saddling dari hidung,

cedera terbuka, dan robeknya jaringan

Page 8: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

Gambar 2.4 Klasifikasi Fraktur Nasal (Ondik, 2009)

2.2.4.4 Fraktur Maksila dan Le Fort

Maksila mewakili jembatan antara basal kranial di superior dan lempeng oklusal gigi di

inferior. Hubungan yang erat dengan rongga mulut, rongga hidung, dan orbita dan sejumlah

struktur yang terkandung di dalamnya dan melekat dengan maksila merupakan struktur yang

Page 9: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

penting baik secara fungsional maupun kosmetik. Fraktur pada tulang-tulang ini memiliki

potensi yang mengancam nyawa (Moe, 2013).

Klasifikasi fraktur maksila yang paling utama dilakukan oleh Rene Le Fort pada tahun

1901 di Perancis. Klasifikasi Le Fort terbagi menjadi tiga yaitu (Aktop, 2013):

1. Le Fort I

Garis fraktur horizontal memisahkan bagian bawah dari maksila, lempeng horizontal dari

tulang palatum, dan sepertiga inferior dari sphenoid pterygoid processes dari dua pertiga

superior dari wajah. Seluruh arkus dental maksila dapat bergerak atau teriris. Hematoma

pada vestibulum atas (Guerin’s sign) dan epistaksis dapat timbul.

2. Le Fort II

Fraktur dimulai inferior ke sutura nasofrontal dan memanjang melalui tulang nasal dan

sepanjang maksila menuju sutura zygomaticomaxillary, termasuk sepertiga inferomedial dari

orbita. Fraktur kemudian berlanjut sepanjang sutura zygomaticomaxillary melalui lempeng

pterygoid.

3. Le Fort III

Pada fraktur Le Fort III, wajah terpisah sepanjang basal tengkorak akibat gaya yang

langsung pada level orbita. Garis fraktur berjalan dari regio nasofrontal sepanjang orbita

medial melalui fissura orbita superior dan inferior, dinding lateral orbita, melalui sutura

frontozygomatic. Garis fraktur kemudian memanjang melalui sutura zygomaticotemporal dan

ke inferior melalui sutura sphenoid dan pterygomaxillary.

Page 10: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

Gambar 2.5 Klasifikasi Le Fort (Gartshore, 2010)

Ada dua tipe fraktur maksila non Le Fort lain relatif umum. Yang pertama adalah fraktur

karena trauma tumpul yang terbatas dan sangat terfokus yang menghasilkan segmen fraktur

yang kecil dan terisolasi. Sering kali, sebuah palu atau instrumen lain sebagai senjata penyebab.

Alveolar ridge, dinding anterior sinus maksila dan nasomaxillary junction merupakan lokasi

yang umum pada cedera ini. Yang kedua adalah fraktur karena gaya dari submental yang

diarahkan langsung ke superior dapat mengakibatkan beberapa fraktur vertikal melalui beberapa

tulang pendukung horizontal seperti alveolar ridge, infraorbital rim, dan zygomatic arches

(Moe, 2013).

2.2.4.5 Fraktur Mandibula

Mandibula mengelilingi lidah dan merupakan satu-satunya tulang kranial yang bergerak.

Pada mandibula, terdapat gigi-geligi bagian bawah dan pembuluh darah, otot, serta persarafan.

Mandibula merupakan dua buah tulang yang menyatu menjadi satu pada simfisis (Stewart,

2008).

Page 11: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

Mandibula terhubung dengan kranium pada persendian temporomandibular joint (TMJ).

Fungsi yang baik dari mandibula menentukan gerakan menutup dari gigi. Fraktur mandibula

dapat mengakibatkan berbagai variasi dari gangguan jangka pendek maupun panjang yaitu

nyeri TMJ, gangguan mengatupkan gigi, ketidakmampuan mengunyah, gangguan salivasi, dan

nyeri kronis. Fraktur mandibula diklasifikasikan sesuai dengan lokasinya dan terdiri dari

simfisis, badan, angulus, ramus, kondilar, dan subkondilar (Stewart, 2008).

Gambar 2.6 Lokasi fraktur mandibula (Stewart, 2008)

2.3 Lesi Intrakranial Akut

2.3.1 Cedera Otak Fokal dan Difus

Menurut Tobing (2011), lesi intrakranial akut diklasifikasikan menjadi cedera otak fokal

dan cedera otak difus. Cedera otak fokal meliputi:

1. Perdarahan Epidural atau epidural haematoma (EDH)

EDH adalah adanya darah di ruang epidural yaitu ruang potensial antara tabula interna

tulang tengkorak dan duramater. EDH dapat menimbulkan penurunan kesadaran, adanya lusid

interval selama beberapa jam dan kemudian terjadi defisit neurologis berupa hemiparesis

kontralateral dan dilatasi pupil ipsilateral. Gejala lain yang ditimbulkan antara lain sakit kepala,

muntah, kejang dan hemiparesis.

Page 12: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

2. Perdarahan subdural akut atau subdural hematom (SDH) akut

Perdarahan SDH adalah terkumpulnya darah di ruang subdural yang terjadi akut (mulai

saat kejadian - 3 hari). Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil dipermukaan

korteks serebri.

3. Perdarahan intra serebral atau intracerebral haematoma (ICH)

Intra cerebral hematom adalah area perdarahan yang homogen dan konfluen yang terdapat

didalam parenkim otak. Intra cerebral hematom bukan disebabkan oleh benturan antara parenkim

otak dengan tulang tengkorak, tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi dan deselerasi akibat

trauma yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih dalam, yaitu di

parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal.

4. Perdarahan subarahnoid traumatika atau subarachnoid hemorrhage (SAH)

Perdarahan subarahnoid diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah kortikal baik arteri

maupun vena dalam jumlah tertentu akibat trauma dapat memasuki ruang subarahnoid dan

disebut sebagai perdarahan subarahnoid.

Cedera otak difus menurut Sadewa (2011) adalah terminologi yang menunjukkan kondisi

parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

akselerasi dan deselerasi gaya rotasi dan translasi yang menyebabkan bergesernya parenkim otak

dari permukaan terhadap parenkim yang sebelah dalam. Vasospasme luas pembuluh darah

dikarenakan adanya SAH traumatika yang menyebabkan terhentinya sirkulasi di parenkim otak

dengan manifestasi iskemia yang luas, edema otak disebabkan karena hipoksia akibat renjatan

sistemik, bermanifestasi sebagai cedera kepala difus. Dari gambaran morfologi pencitraan atau

radiologi, cedera kepala difus dikelompokkan menjadi (Sadewa, 2011):

Page 13: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

1. Cedera akson difus ( diffuse axonal injury )

Cedera akson difus adalah keadaan dimana serabut subkortikal yang menghubungkan inti

permukaan otak dengan inti profunda otak (serabut proyeksi), maupun serabut yang

menghubungkan inti-inti dalam satu hemisfer (asosiasi) dan serabut yang menghubungkan inti-

inti permukaan kedua hemisfer (komisura) mengalami kerusakan.

2. Kontusio serebri

Kontusio serebri adalah kerusakan parenkimal otak yang disebabkan karena efek gaya

akselerasi dan deselerasi. Mekanisme lain yang menjadi penyebab kontusio cerebri adalah

adanya gaya coup dan countercoup, dimana hal tersebut menunjukkan besarnya gaya yang

sanggup merusak struktur parenkim otak yang terlindung begitu kuat oleh tulang dan cairan otak

yang begitu kompak.

3. Edema serebri

Edema serebri terjadi karena gangguan vaskuler akibat trauma kepala. Pada edema serebri

tidak tampak adanya kerusakan parenkim otak namun terlihat pendorongan hebat pada daerah

yang mengalami edema. Edema otak bilateral lebih disebabkan karena episode hipoksia yang

umumnya dikarenakan adanya renjatan hipovolemik.

4. Iskemia serebri

Iskemia serebri terjadi karena suplai aliran darah ke bagian otak berkurang atau berhenti.

Kejadian iskemia serebri berlangsung lama (kronik progresif) dan disebabkan karena penyakit

degeneratif pembuluh darah otak.

Page 14: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

Gambar 2.7 Lesi intrakranial (Tomio Ohee , 2000)

2.4 Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Pada Fraktur Maksilofasial dan Lesi

Intrakranial Akut

2.4.1 X-ray skull AP/ Lat, water’s view

Fisikawan Jerman yang pertama sekali menemukan X-ray adalah Wilhelm Rontgen pada

tahun 1895. Dia jugalah yang memberi nama X-ray meskipun banyak yang menyebut sebagai

“Rontgen” (Assmus, 1995). Selama lebih dari dua dekade, nilai dari X-ray kepala pada pasien

dengan cedera kepala telah dipertanyakan.

Meskipun begitu, pada tahun 1999, The Royal College of Surgeons of England (RCSE)

mengeluarkan panduan untuk penggunaan X-ray pada cedera maksilofasial dan cedera kepala.

Kriteria untuk dilakukan X-ray adalah (Soysa, 2005):

1.Kecurigaan cedera dengan mekanisme trauma yang tidak jelas

2.Adanya benjolan lunak khususnya di regio parietotemporal

Page 15: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

3.Kecurigaan terjadi trauma penetrasi

4.Pasien sempat pingsan atau muntah

5.Kecurigaan terjadi fraktur compound atau adanya jejas yang jelas pada kepala

2.4.2 Computed Tomography Scanner (CT scan) Kepala

CT scan kepala adalah prosedur pengabaran X-ray yang menghasilkan gambar dari isi

intrakranial sebagai hasil dari penyerapan X-ray yang spesifik oleh jaringan yang diperiksa. Alat

CT scan menghasilkan sejumlah gambar crosssectional dari otak dan gambar tiga dimensi dari

kranium dan pembuluh darah dapat dihasilkan apabila diperlukan. CT scan tidak menyakitkan,

tidak invasif, dan secara umum akurat (Fertikh, 2013).

Terdapat beberapa indikasi dilakukan CT scan kepala yaitu (Fertikh, 2013):

1.Trauma kepala

2.Stroke

3.Nyeri kepala

4.Lesi yang meningkatkan tekanan intrakranial

5.Kejang

6.Kecurigaan terhadap adanya hidrosefalus

7.Kecurigaan terhadap perdarahan intrakranial

8.Penyakit vaskular intrakranial

Menurut National Institute for Health and Clinical Excellence (2007), khusus pada trauma

kepala, terdapat indikasi-indikasi yang mengharuskan dilakukan CT scan segera yaitu:

1. GCS kurang dari 13 pada penilaian awal di instalasi gawat darurat

Page 16: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

2. GCS kurang dari 15 selama 2 jam sejak terjadinya trauma pada penilaian di instalasi gawat

darurat

3. Kecurigaan fraktur tulang tengkorak yang terbuka atau tertekan

4. Tanda-tanda adanya fraktur basis kranial

5. Kejang post trauma

6. Defisit neurologis fokal

7. Lebih dari satu episode muntah

8. Amnesia selama lebih dari 30 menit sebelum kejadian

Selain indikasi yang disebutkan di atas, pada trauma kepala beberapa indikasi perlu

dipertimbangkan untuk melakukan CT scan kepala. Indikasi-indikasi tersebut antara lain nyeri

kepala, muntah, penurunan kesadaran atau amnesia, dan intoksikasi alkohol (Sharif-Alhoseini,

2011). Berdasarkan hasil CT scan tersebut juga dapat dikelompokkan berdasarkan klasifikasi

Marshall maupun secara tradisional. Menurut Marshall klasifikasi dari cedera kepala yaitu

dibedakan menjadi enam kategori,pembagiannya dapat dilihat pada tabel di bawah ini :

Tabel 2.1 Klasifikasi Marshall berdasarkan CT scan pada cedera kepala

Category Definition

Diffuse Injury I (no visible

pathology)

No visible intra-cranial pathology seen on CT Scan

Diffuse Injury II Cisterns are present with midline shift < 5 mm and or

lesion densities present

No high or mixed density lesion > 25 ml, may include

bone fragments and foreign bodies

Diffuse Injury III Cisterns compressed or absent with midline shift 0-5 mm

No high or mixed density lesion > 25 ml

Diffuse Injury IV Midline shift > 5 mm

No high or mixed density lesion > 25 ml

Evacuated mass lesion Any lesion surgically evacuated

Non-Evacuated

mass lesion

High or mixed density > 25 ml, not surgically evacuated

Page 17: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

Sedangkan secara tradisional dapat dibedakan berdasarkan fokal lesi yang didapatkan dari

gambaran CT scan yang dilakukan, yaitu dengan dijumpai adanya gambaran EDH, SDH, ICH

maupun SAH (Andrews. B, 2003; Selladurai. B dan Reilly. P, 2007).

2.5 Faktor Risiko Klinis Yang Dianggap Berperan Terhadap Terjadinya Lesi

Intrakranial Akut Pada Pasien Fraktur Maksilofasial.

2.5.1 Faktor Usia

Pada usia diatas 60 tahun yang mengalami cedera kepala memiliki risiko terjadinya

kelainan pada otak lebih besar dibandingkan usia muda (Munro, 2002). Pada penelitian yang

dilakukan oleh Saboori, Lee, dan Latip menunjukkan hubungan yang bermakna antara usia tua

dan lesi otak. Hal ini karena pada usia tua berisiko terjadi lesi fokal karena atrofi otak dan mudah

robeknya bridging vein pada usia tua (Narayan, 2000).

2.5.2 Skor Glasgow Coma Scale

Glasgow coma scale (GCS) diciptakan oleh Jennett dan Teasdale pada tahun 1974. Sejak

itu GCS merupakan alat ukur klinis yang digunakan untuk menilai beratnya cedera pada cedera

kepala. GCS seharusnya telah diperiksa pada penderita – penderita pada awal cedera terutama

sebelum mendapat obat-obatan dan sebelum intubasi, skor ini disebut skor awal GCS (Chessnut,

2000; Sastrodiningrat, 2006). Derajat kesadaran tampaknya mempunyai pengaruh yang kuat

terhadap kesempatan hidup dan penyembuhan. Glasgow coma scale juga merupakan faktor

prediksi yang kuat dalam menentukan prognosis, suatu skor GCS yang rendah pada awal cedera

berhubungan dengan prognosis yang buruk dan adanya perubahan fisiologis pada intrakranial

yang bisa disebabkan oleh lesi intrakranial akut atau penyebab yang lain (Davis dkk., 2006).

Page 18: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

Menurut Sastrodiningrat (2006) yang mengutip pendapat Jennet dkk, melaporkan bahwa

82% dari penderita-penderita dengan skor GCS 14 atau lebih, dalam waktu 24 jam setelah cedera

mempunyai good outcome. Sedangkan pada skor GCS 9 sampai 13 dalam waktu 24 jam setelah

cedera mempunyai good outcome atau moderately disabled dan hanya 12% yang meninggal atau

mendapat severe disability. Outcome secara progresif akan menurun kalau skor awal GCS

menurun. Diantara penderita–penderita dengan skor awal GCS 3 atau 4 dalam 24 jam pertama

setelah cedera hanya 7% yang mendapat good outcome atau moderate disability. Diantara

penderita– penderita dengan skor GCS 3 pada waktu masuk dirawat, 87% akan meninggal.

Kehilangan kesadaran yang lama, dalam banyak hal tidak prediktif terhadap outcome yang

buruk. Menurut Sastrodiningrat (2006) yang bersumber dari hasil penelitian Groswasser dan

Sazbon, telah melakukan tinjauan penyembuhan fungsional dari 134 penderita dengan gangguan

kesadaran selama 30 hari. Hampir separuhnya mempunyai ketergantungan total didalam aktifitas

kehidupan sehari – hari dan 20% yang lain mempunyai ketergantungan terbatas. Biasanya

penderita yang sembuh adalah pada usia dibawah 30 tahun dengan fungsi batang otak yang baik

2.5.3 Diameter Pupil dan Reaksi Cahaya

Reflek pupil terhadap cahaya merupakan pengukuran secara tidak langsung terhadap

adanya herniasi dan cedera brainstem. Secara umum, dilatasi dan fiksasi dari satu sisi pupil

menandakan adanya herniasi, dimana gambaran dilatasi dan terfiksasinya kedua pupil dijumpai

pada cedera brainstem yang irreversible. Keterbatasan penilaian prognosis terjadi pada pupil

yang mengalami dilatasi dan terfiksasi akibat trauma langsung ke bola mata tanpa mencederai

saraf ketiga intrakranial atau disertai cedera brainstem (Chessnut, 2000).

Penelitian klinis untuk mengamati prognosis terhadap reflek cahaya pupil telah dilakukan

dalam berbagai metodologi. Sebagian penelitian tersebut meneliti ukuran dan reaksi pupil

Page 19: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

terhadap cahaya. Sebagian penelitian tersebut hanya mencatat ada tidaknya dilatasi tanpa

memandang ukuran pupil (Pascual dkk., 2008; Letarte, 2008).

Abnormalitas fungsi pupil, gangguan gerakan ekstraokular, pola-pola respons motorik yang

abnormal seperti postur fleksor dan postur ekstensor, semuanya memprediksikan outcome yang

buruk setelah cedera kepala (Andrews, 2003; Rovlias, 2004). Menurut Sastrodiningrat (2006),

bersumber dari penelitian yang dilakukan Sone dan Seelig menyatakan bahwa anisokor, refleks

pupil yang tidak teratur atau pupil yang tidak bereaksi terhadap rangsang cahaya biasanya

disebabkan karena kompresi terhadap saraf otak ketiga atau terdapat cedera pada batang otak

bagian atas, biasanya karena herniasi transtentorial. Dalam suatu tinjauan terhadap 153 penderita

dewasa dengan herniasi transtentorial, hanya 18% yang mempunyai penyembuhan yang baik.

Diantara penderita dengan anisokor pada waktu masuk dirawat dengan batang otak yang tidak

cedera, 27% mencapai penyembuhan yang baik, akan tetapi bila ditemukan pupil yang tidak

bergerak dan berdilatasi bilateral, secara bermakna ditemukan hanya 3.5% yang sembuh.

Penderita cedera kepala dengan pupil yang anisokor yang mendapat penyembuhan baik

cenderung berumur lebih muda, dan refleks – refleks batang otak bagian atas yang tidak

terganggu. Sone dkk, melaporkan 10 dari 40 (25%) penderita dengan satu pupil berdilatasi

ipsilateral terhadap suatu perdarahan subdural mencapai penyembuhan fungsional. Seelig dkk

melaporkan hanya 6 dari 61 (10%) penderita dengan dilatasi pupil bilateral yang mencapai

penyembuhan fungsional. Dengan demikian, gangguan gerakan ekstraokular dan refleks pupil

yang negatif juga berhubungan dengan prognosis buruk (Sastrodiningrat, 2006).

Diameter pupil dan reaksi pupil terhadap cahaya adalah dua parameter yang banyak

diselidiki dan dapat menentukan prognosis. Di dalam mengevaluasi pupil, trauma orbita

langsung harus disingkirkan dan hipotensi telah diatasi sebelum mengevaluasi pupil, dan

Page 20: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

pemeriksaan ulang harus sering dilakukan setelah evakuasi hematoma intraserebral (Moulton,

2005).

2.5.4 Waktu Kejadian Trauma Sampai Penanganan di Rumah Sakit

Waktu 6 jam setelah kedatangan merupakan masa untuk melakukan tindakan awal di

rumah sakit. Pada waktu ini, proses kerusakan jaringan otak dan iskemik otak karena cedera

primer maupun terdapatnya cedera tambahan yang menimbulkan kegagalan kompensasi dapat

terjadi, sehingga kematian paling banyak terjadi dalam periode ini (Ratnaningsih, 2008).

Penelitian yang dilakukan oleh Boto (2005) mengungkapkan pasien dengan cedera kepala berat,

20% meninggal dunia pada awal kedatangan. Hal ini juga diperkuat oleh penelitian yang

dilakukan oleh Singh (2007) terhadap pejalan kaki yang mengalami kematian akibat

kecelakaan.Dari 129 orang 56, 6% mengalami cedera kepala dan 54, 4% diantaranya hanya dapat

bertahan hidup sampai 6 jam pertama.

2.5.5 Faal Hemostasis

Faal hemostasis merupaka pemeriksaan yang meliputi tes PT (Prothrombin Time), tes

APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) dan tes bleeding time. Ada beberapa sistem yang

berperan dalam sistem hemostasis yaitu sistem vaskuler, trombosit, dan pembekuan darah.

Koagulasi adalah proses kompleks pembentukan pembekuan darah. Koagulasi dimulai dengan

terdapatnya kerusakan pembuluh darah pada lapisan endotel. Trombosit kemudian membentuk

gumpalan untuk menutup daerah yang rusak disebut hemostasis primer. Hemostasis sekunder

terjadi secara simultan dengan adanya protein dalam plasma disebut faktor koagulasi untuk

membentuk benang-benang fibrin yang memperkuat gumpalan dari trombosit (Baroto, 2007).

Dalam penelitian Baroto (2007), disebutkan juga bahwa koagulopati adalah proses

patologis yang menyebabkan kegagalan hemostasis atau mekanisme untuk menghentikan dan

Page 21: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

mencegah perdarahan. Pasien dengan cedera kepala dapat ditemukan koagulopati secara klinis

dan laboratoris terutama pada kejadian cedera jaringan otak langsung. Koagulopati yang terjadi

pada penderita cedera kepala karena pelepasan faktor jaringan (salah satunya tromboplastin yang

kaya di jaringan otak) dan koagulan lain dari parenkim otak yang rusak masuk ke peredaran

darah sistemik mempengaruhi proses pembekuan darah. Pemeriksaan laboratorium yang akan

didapatkan pada pasien cedera kepala disertai koagulopati adalah penurunan jumlah trombosit

darah tepi, pemanjangan masa plasma protrombin, pemanjangan masa tromboplastin parsial

teraktivasi, pemanjangan masa trombin, serta penurunan kadar fibrinogen plasma. Pemanjangan

PT, APTT, dan bleeding time merupakan akibat dari faktor jaringan yang keluar dari jaringan

otak yang mengalami trauma yang mengaktifkan jalur ekstrinsik dan intrinsik pembekuan darah.

Menurut Baroto (2007), disebutkan bahwa risiko terjadinya cedera sekunder pada trauma kepala

meningkat 85% jika tes koagulasi abnormal. Komplikasi ini sangat signifikan korelasinya

dengan pemanjangan PT.

2.5.6 Penyebab Cedera

Menurut penelitian sebelumnya, penyebab terjadinya trauma maksilofasial dan cedera

kepala tersering adalah kecelakaan sepeda motor (43,7%), diikuti oleh kecelakaan mobil

(29,8%), kekerasan (16,9%), terjatuh dari ketinggian (8,3%), lain-lain (0,3%) (Zandi dkk., 2012).

2.5.7 Jumlah Fraktur

Fraktur tulang wajah tersering pada trauma maksilofasial adalah fraktur tulang nasal

(45%), fraktur mandibula (36,4%), zigomatikomaksila (26,8%), fraktur Le Fort II ( 22,2%). Jenis

fraktur maksilofasial yang paling sering berhubungan dengan terjadinya lesi intrakranial akut

adalah fraktur Le Fort II dan fraktur mandibula, kemudian diikuti oleh fraktur Le Fort I, fraktur

zigomatikomaksila. Sedangkan fraktur yang tidak signifikan hubungannya dengan terjadinya lesi

Page 22: BAB II TINJAUAN PUSTAKA - sinta.unud.ac.id II.pdf · 2.1 Anatomi Maksilofasial ... parenkim otak setelah terjadinya trauma. Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya

intrakranial akut adalah fraktur NOE dan fraktur Le Fort III. Selain jenis fraktur, jumlah fraktur

maksilofasial juga sangat berpengaruh terhadap terjadinya lesi intrakranial akut. Semakin banyak

jumlah fraktur maka risiko terjadinya lesi intrakranial akut semakin besar (Zandi dkk., 2012).