BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. ASFIKSIA NEONATORUMBayi dapat berada pada fase antara apnu primer dan apnu dan seringkali keadaan yang membahayakan ini dimulai sebelum atau selama persalinan. Akibatnya saat lahir, sulit untuk menilai berapa lama bayi telah berada dalam keadaan membahayakan. Pemeriksaan fisik tidak dapat membedakan antara apnu primer dan sekunder, namun respon pernapasan yang ditunjukkan akan dapat memperkirakan kapan mulai terjadi keadaan yang membahayakan itu. 1. Definisi Beberapa sumber mendefinisikan asfiksia neonatorum dengan berbeda : WHO Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.1 Ikatan Dokter Anak Indonesia Asfiksia neonatorum adalah kegagalan napas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah saat lahir yang ditandai dengan hipoksemia, hiperkarbia dan asidosis.2 Divisi Neonatologi Rumah Sakit Muhammad Hoesin PalembangKegagalanbernapasspontandanteratursegerasetelahlahir sehingga terjadinya gangguan pertukaran gas (O2 dan CO2) yang mengakibatkan bayi baru lahir mengalami hipoksia, hiperkarbia dan asidosis metabolik ACOG dan AAP Seorang neonatus disebut mengalami asfiksia bila memenuhi kondisi sebagai berikut:3 Nilai Apgar menit kelima 0-3 Adanya asidosis pada pemeriksaan darah tali pusat (pH 55 mm H2 pH < 7,30Bila bayi sudah tidak membutuhkan bantuan resusitasi aktif, pemeriksaan penunjang diarahkan pada kecurigaan atas komplikasi, berupa:7

33

Darah perifer lengkap Analisis gas darah sesudah lahir Gula darah sewaktu Elektrolit darah (Kalsium, Natrium, Kalium) Ureum kreatinin Laktat Pemeriksaan radiologi/foto dada Pemeriksaan radiologi/foto abdomen tiga posisi Pemeriksaan USG Kepala Pemeriksaan EEG CT scan kepala

5. Tata laksana Sebagian besar bayi baru lahir tidak membutuhkan intervensi dalam mengatasi transisi dari intrauterin ke ekstrauterin, namun sejumlah kecil membutuhkan berbagai derajat resusitasi.75.1 Antisipasi kebutuhan resusitasiAntisipasi, persiapan adekuat, evaluasi akurat dan inisiasi bantuan sangatlah penting dalam kesuksesan resusitasi neonatus. Pada setiap kelahiran harus ada setidaknya satu orang yang bertanggung jawab pada bayi baru lahir. Orang tersebut harus mampu untuk memulai resusitasi, termasuk pemberian ventilasi tekanan positif dan kompresi dada. Orang ini atau orang lain yang datang harus memiliki kemampuan melakukan resusitasi neonatus secara komplit, termasuk melakukan intubasi endotrakheal dan memberikan obat-obatan. Bila dengan mempertimbangkan faktor risiko, sebelum bayi lahir diidentifikasi bahwa akan membutuhkan resusitasi maka diperlukan tenaga terampil tambahan dan persiapan alat resusitasi.7 Bayi prematur (usia gestasi < 37 minggu) membutuhkan persiapan khusus. Bayi prematur memiliki paru imatur yang kemungkinan lebih sulit diventilasi dan mudah mengalami kerusakan karena ventilasi tekanan positif serta memiliki pembuluh darah imatur dalam otak yang mudah mengalami perdarahan Selain itu, bayi prematur memiliki volume darah sedikit yang meningkatkan risiko syok hipovolemik dan kulit tipis serta area permukaan tubuh yang luas sehingga mempercepat kehilangan panas dan rentan terhadap infeksi. Apabila diperkirakan bayi akan memerlukan tindakan resusitasi, sebaiknya sebelumnya dimintakan informed consent. Definisi informed consent adalah persetujuan tertulis dari penderita atau orangtua/wali nya tentang suatu tindakan medis setelah mendapatkan penjelasan dari petugas kesehatan yang berwenang. Tindakan resusitasi dasar pada bayi dengan depresi pernapasan adalah tindakan gawat darurat. Dalam hal gawat darurat mungkin informed consent dapat ditunda setelah tindakan. Setelah kondisi bayi stabil namun memerlukan perawatan lanjutan, dokter perlu melakukan informed consent. Lebih baik lagi apabila informed consent dimintakan sebelumnya apabila diperkirakan akan memerlukan tindakan.75.2. Alat ResusitasiSemua peralatan yang diperlukan untuk tindakan resusitasi harus tersedia di dalam kamar bersalin dan dipastikan dapat berfungsi baik. Pada saat bayi memerlukan resusitasi maka peralatan harus siap digunakan. Peralatan yang diperlukan pada resusitasi neonatus adalah sebagai berikut:71. Perlengkapan penghisap Balon penghisap (bulb syringe) Penghisap mekanik dan tabung Kateter penghisap Pipa lambung2. Peralatan balon dan sungkup Balon resusitasi neonatus yang dapat memberikan oksigen 90% sampai 100%, dengan volume balon resusitasi 250 ml Sungkup ukuran bayi cukup bulan dan bayi kurang bulan (dianjurkan yang memiliki bantalan pada pinggirnya) Sumber oksigen dengan pengatur aliran (ukuran sampai 10 L/m) dan tabung.3. Peralatan intubasi Laringoskop Selang endotrakeal (endotracheal tube) dan stilet (bila tersedia) yang cocok dengan pipa endotrakeal yang ada4. Obat-obatan Epinefrin 1:10.000 (0,1 mg/ml) 3 ml atau ampul 10 ml Kristaloid isotonik (NaCl 0.9% atau Ringer Laktat) untuk penambah volume100 atau 250 ml. Natrium bikarbonat 4,2% (5 mEq/10 ml)ampul 10 ml. Naloxon hidroklorida 0,4 mg/ml atau 1,0 mg/ml Dextrose 10%, 250 ml Kateter umbilikal5. Lain-lain Alat pemancar panas (radiant warmer) atau sumber panas lainnya Monitor jantung dengan probe serta elektrodanya (bila tersedia di kamar bersalin) Oropharyngeal airways Selang orogastrik6. Untuk bayi sangat prematur Sumber udara tekan (CPAP, neopuff) Blender oksigen Oksimeter Kantung plastik makanan (ukuran 1 galon) atau pembungkus plastik yang dapat ditutup Alas pemanas Inkubator transport untuk mempertahankan suhu bayi bila dipindahkan ke ruang perawatan

5.3 Resusitasi neonatus Secara garis besar pelaksanaan resusitasi mengikuti algoritma resusitasi neonatal.

Gambar 3. Algoritma Resusitasi Neonatus IDAI 2013Sumber: Teguh RA. The First Golden Minutes To Save Baby. Divisi Neonatologi Departemen IKA RSCM-FKUIAlgoritma Resusitasi Neonatus AHA 2010

Gambar 3. Algoritma Resusitasi Neonatus AHA 2010Sumber: http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S909/F1.expansion.html

5.3.1 Prinsip Resusitasi dan Stabilisasi neonatus IDAI 2014Tujuan : Membuat bayi baru lahir stabil dalam waktu selambat-lambatnya 1 jam sesudah lahir.81. Menjamin suhu neonatus dalam keadaan normal. Suhu normal bayi baru lahir adalah dalam rentang 36,5-37,50C yang diukur di aksila selama 3 sampai 5 menitatau sampai termometer berbunyi jika menggunakan termometer digital.2. Menjaga patensiairway (jalan napas) yang baik dengan menggunakanContinuous Positive Airway Pressure (CPAP) untuk bayi yang retraksi atau merintih sejak di kamar bersalin. Oksigen tambahan diberikan dengan mencampur oksigen dan udara (blended oxygen) dan mengatur konsentrasi oksigen berdasarkan panduan oksimetri dengan target saturasi oksigen 88-92%.3. Penilaian sirkulasi bayi baru lahir yang baik dilihat dari beberapa parameter yaitu 1) heart rate antara 120-160 x/menit, 2) pulsasi arteri radialis kuat dan teratur, 3) akral hangat, dan 4)capillary refill time< 3 detik.4. Bila bayi tidak dapat minum, dapat dipasang akses melalui vena perifer atau dalam keadaan darurat dapat menggunakan tali pusat.5. Identifikasi bayi yang potensial mengalami hipoglikemia, sepertibayi kurang bulan (usia gestasi 12 jam Partuskasep1. EtiologiBakteri, virus dan jamur. Tersering bakteri, jenis bakteri penyebab bervariasi tergantung tempat dan waktu.102.PatogenesisInfeksi dapat terjadi intrauterine melalui sirkulasi darah ibu janin melewati plasenta/ korioamnionitis atau pada saat persalinan atau paska lahir melalui kulit, saluran napas, konjungtiva, saluran cerna dan umbilikus yang menjadi tempat kolonisasi kuman yang ada di sekitar, yang dapat berlanjut menjadi infeksi lokal( omfalitis, oftalmia neonatorum gonoroeka, bronkopneumonia) maupun sistemik ( sepsis, meningitis ) karena invasi mikroorganisme tersebut.103. Bentuk KlinisTersangka infeksi, klinis sepsis, sepsis, meningitis, omfalitis, oftalmia neonatorum gonoroea.104.AnamnesisFaktor resiko atau faktor predisposisi infeksi (suhu ibu > 38oC, leukosit ibu > 15.000/mm3 , air ketuban keruh & berbau busuk, ketubah pecah > 12 jam, partus kasep), perawatan tali pusat, pemberian zalf mata setelah melahirkan.105.Pemeriksaan Fisis & Gejala KlinisTergantung bentuk klinis ( infeksi lokal / sistemik ):101. Omfalitis: indurasi & eritema sekitar umbilikus, bau busuk kadan-kadang terdapat pus.2. Oftalmia neonatorum gonoroeka: timbul umur 2 5 hari, pada mata ditemukan edema kelopak mata, palpebra/konjungtiva merah, Sekret pus, banyak, bisa mengenai satu mata atau dua mata.3. Bronkopneumonia: dispnu, takipnu, retraksi, merintih, sianosis, vesikuler dapat normal atau menurun dan jarang ditemukan ronki.4. Gastroenteritis: diare, muntah perut kembung dan tanda tanda dehidrasi.5. Klinis sepsis, didapatkan gejala sepsis, namun tidak didukung hasil pemeriksaan laboratorium. Gejala klinis sepsis terdiri atas:a.Gejala umum: bayi tampak lemah, terdapat gangguan minum yang disertai penurunan berat badan, keadaan umum memburuk hipotermi/hipertermib.Gejala SSP: letargi, iritabilitas, hiporefleks, tremor, kejang, hipotoni/hipertoni, serangan apnea, gerak bola mata tidak terkoordinasi.c.Gejala pernapasan: dispnu, takipnu, apnu, dan sianosisd.Gejala TGI: muntah, diare, meteorismus, hepatomegalie.Kelainan kulit: purpura, eritema, pustula, skleremaf.Kelainan sirkulasi: pucat/sianosis, takikardi/aritmia, hipotensi, edema, dingin.g. Kelainan hematologi: perdarahan, ikterus, purpura6. Sepsis: gejala klinis sepsis ditambah lebih dari satu pemeriksaan laboratorium yang positif (lekosit < 5000/mm3 atau > 34.000/mm3, I/T ratio 0,2 atau lebih, mikro LED>15 mm/jam, CRP > 9mg/dL) 7. Meningitis: sepsis ditambah hasil pemeriksaan cairan serbrospinal yang positif

6. Kriteria DiagnosisDitemukan gejala klinis atau gejala klinis ditambah dengan hasil pemeriksaan penunjang yang positif.101. Omfalitis: gejala klinis2. Oftalmia neonatorum gonoroea: gejala klinis + ditemukan diplokokus gram negatip intra & ekstraseluler di sekret mata3. Bronkopneumonia: gejala klinis + gambaran infiltrat pada foto thorak.4. Gastroenteritis: gejala klinis5.Tersangka infeksi: bila bayi baru lahir mempunyai faktor resiko/predisposisi untuk infeksi, yaitu : suhu ibu >38oC, leukosit ibu>15.000/mm3, air ketuban keruh dan bau busuk, ketuban pecah> 12 jam dan partus kasep6. Klinis sepsis: gejala klinis7. Sepsis: gejala klinis + lebih dari 1 hasil pemeriksan laboratoriumyang positif atau kultur darah yang positip.8. Meningitis: gejala klinis sepsis + hasil pmeriksan cairan serebrospinalis : o Tes Pandy : + atau ++ o Jumlah sel : umur 0 s/d 48 jam:>100/mm3 umur 2 s/d 7 hari :>50/mm3 umur >7 hari :>32/mm3 o Diff. count : PMN meningkat, protein meningkat dan glukosa menurun7. Pemeriksaan Penunjang10Darah: Hb, lekosit, diff. count, trombosit, mikro LED, dan kultur dan tes resisintesiLCS: Protein, sel diff. count, pengecatan gram dan kulturUrin : Rutin dan kultur dan tes resistensiUSG transfontanela : terutama untuk melihat komplikasi meningitis (ventrikulitis dan hidrosefalus )8. Tatalaksana101. Omfalitis Bersihkan tali pusat dengan alkohol 70 % dan povidon iodin Beri Antibiotika Ampisilin 100 mg /kgBB/hari dan gentamisin 5mg/kgBB/hari2. Oftalmia Neonatorum gonoroea Isolasi, irigasi mata dengan ringer laktat, Beri antibiotika ceftriakson dosis tunggal 25-50 mg/kgBB (maksimal 125 mg). Profilaksis : Salep mata tetrasiklin diberikan segera pada semua bayi baru lahir3. Bronkopneumonia a. Pemberian cairan IVFD dekstrose 71/2 % atau 10 % + Ca glukonas sesuai degan kebutuhan bayi Mulai hari ke 3 ditambahkan NaCl 3 % sebanyak 30 cc/kolf Bila ada tanda dehidrasi atasi dehidrasi Bila ada asidosis berikan cairan dekstrose dan natrium bikarbonat (4 : 1) Bila dapat diperiksa analisa gas darah, asidosis dapat dikoreksi langsung dengan pemberian cairan Natrium Bikarbonat 4,2 % secara perlahan-lahan Bila belum bisa makan per oral beri larutan asam amino 2-3 g/kgBB/hari. Bila sudah bisa minum per oral beri ASI atau susu formula b. Terapi oksigen c. Antibiotika Ampisilin : 100 mg/kgBB/hari Gentamisin : Umur < 7 hari : 21/2 mg/kgBB/18 jam bila BB > 2000 gram 21/2 mg/kgBB/24 jam bila BB < 2000 gram Umur < 7 hari : 21/2 mg/kgBB/12 jam bila BB > 2000 gram 21/2 mg/kgBB/28 jam bila BB < 2000 gramBila tidak ada perbaikan dalam 2 hari, gentamisin diganti dengan ceftazidim 50mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis4. Gastroenteritisa. Pemberian Cairan: GEAD ringan-sedang: Diberikan IVFD GEAD berat Dengan asidosis: dekstrose 5% 480 cc + Bicnat 7% 10-20cc Tanpa asidosis atau asidosis telah teratasi: dekstrose 5% 500cc + NaCl 3% sebanyak 30 ccJumlah dan kecepatan pemberian pada dehidrasi berat: 4 jam pertama 100 cc/kgBB atau 25 tetes/kgBB/menit (mikrodrip) 20 jam berikutnya 150 cc/kgBB atau 7 tetes/kgBB/menitb. Obat-obatan: Antibiotika : Ampisilin 100 mg/kgBB/hari iv dalam 3-4 dosis . Gentamisin 2 mg/kgBB/kali im tiap 12 jam, 18 jam atau 4 jam tergantung umur dan berat badan bayi Anti jamur : Nystatin bila ada indikasi.c. Minum: Langsung diberikan ASI begitu bayi dapat minum, bila bayi mendapat PASI di rumah diberikan susu yang sama dengan pengenceran setengah kemudian penuh.5. Tersangka infeksi Pada bayi langsung diberikan Ampisilin 100 mg/kgBB/hari i.v. dibagi 2 dosis dan Gentamisin 2 mg/kgBB/18 jam i.v, untuk bayi cukup bulan dan 2 mg/kgBB/24 jam i.v, untuk bayi kurang bulan selama 3-5 hari.Bila selama observasi ditemukan tanda infeksi baik klinis dan laboratoris, antibiotika diganti dengan Ceftazidime 50 mg /kg BB per hari, i.v. dibagi 2 dosis6. Sepsis dan klinis sepsis a. Pemberian cairan sesuai dengan kebutuhan bayi. b. Terapi oksigen bila diperlukan c. Antibiotik : Ceftazidime 50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Bila dicurigai infeksi oleh karena stafilokokkus maka diberikan Sefalosporin generasi ke-2, 50 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian, bila tidak ada perbaikan klinis dalam 48 jam atau keadaan umum semakin memburuk, pertimbangkan pindah ke antibiotika yang lebih poten, misalnya meropenem 20 mg/kgBB IV, tiap 8 jam atau sesuai dengan hasil tes resistensi. Antibiotika diberikan 7-10 hari (antibiotik dihentikan setelah klinis membaik 5 hari)7. Meningitis a. Pemberian cairan sesuai dengan kebutuhan bayi. b. Terapi oksigen bila diperlukan c. Antibiotik : Ceftazidime 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis.Bila tidak ada perbaikan klinis dalam 48 jam atau keadaan umum semakin memburuk, pertimbangkan pindah ke antibiotika yang lebih poten, misalnya meropenem 40 mg/kgBB IV, tiap 8 jam atau sesuai dengan hasil tes resistensi. Antibiotika diberikan 21 hari 9. Tindak LanjutPemeriksaan USG transfontanel dilakukan pada kasus sepsis neonatorum dengan kecurigaan meningitis dan meningitis. Pada meningitis diulangi pada hari ke 7, 14 dan pada hari ke 21 untuk melihat kemajuan pengobatan atau komplikasi meningitis berupa ventrikulitis.10C. GAWAT NAPAS PADA NEONATUSGawat Napas adalah umpulan dari 2 atau lebih gejala gangguan ventilasi paru yang ditandai dengan frekuensi napas > 60 kali/menit; merintih pada waktu ekspirasi; retraksi interkostal, subkostal, supra-sternal, epigastrium; pernapasan cuping hidung dan sianosis.111. Etiologi1. Gangguan traktus respiratorius: Hyaline Membrane Disease (HMD), Transient Tachypnoe of the Newborn (TTN), infeksi (Pneumonia), Sindrom Aspirasi, Hipoplasia Paru, Hipertensi Pulmonal, Kelainan Kongenital (Choanal Atresia, Hernia Diafragmatika, Pierre Robin Syndrome), Pleural Effusion, Kelumpuhan syaraf frenikus, dll2. Gangguan diluar traktus respiratorius: Kelainan jantung kongenital, kelainan metabolik, darah dan SSP112. Patogenesis Hipoksia dan hiperkarbia asidosis respiratorik asidosis metabolik gangguan fungsi organ dengan segala akibatnya.113. Anamnesis Pada Anamnesis, perlu ditanyakan masa gestasi, cara persalinan, nilai APGAR, air ketuban bercampur mekoneum, faktor resiko atau faktor predisposisi infeksi (suhu ibu > 38oC, leukosit ibu > 15.000/mm3 , air ketuban keruh & berbau busuk, ketubah pecah > 12 jam, partus kasep).114. Pemeriksan Fisik dan Gejala KlinisTergantung Bentuk Klinis:111. Transient Tachypneu of the Newborn : dispnu, takipnu, retraksi, merintih, sianosis, vesikuler normal 2. Penyakit Membran Hyalin : dispnu, takipnu, retraksi, merintih, sianosis, vesikuler menurun dan tanda-tanda bayi kurang bulan.3. Bronkopneumonia : dispnu, takipnu, retraksi, merintih, sianosis, vesikuler dapat normal atau menurun dan jarang ditemukan ronki.4. Sindroma Aspirasi mekoneum : dispnu, takipnu, retraksi, merintih, sianosis, vesikuler dapat normal atau menurun, meconeum staining, dada dapat tampak lebih cembung. 5. Pnemothoraks : dispnu, takipnu, retraksi, merintih, sianosis, vesikuler menurun, sela iga melebar dan dada tampak lebih cembung, asimetris gerakan dinding dada. 6. Hernia Diafragmatika : dispnu, takipnu, retraksi, merintih, sianosis, vesikuler menurun, dada tampak lebih cembung, perut skapoid, dapat terdengar peristaltik usus pada thoraks.7. Kelumpuhan Syaraf Frenikus : dispnu, takipnu, retraksi, merintih, sianosis, vesikuler menurun dan sering ditemui palsi brakial Palsi ( farese/paralise Erb).5. Kriteria DiagnosisDitemukan gejala klinis atau gejala klinis ditambah dengan hasil pemeriksaan penunjang yang positip.111. Transient Tachypnoe of the Newborn : gejala klinis + foto thorak (hiper inflasi paru, peri hillar cuffing, cairan dl fisura interlobularis, diafragma lebih datar, kardiomegali ringan)2. Penyakit Membran Hyalin : gejala klinis + foto thorak (infiltrat retikulogranuler, air bronchogram, batas jantung paru kabur, kollaps seluruh paru)3. Bronkopneumonia : gejala klinis + foto thorak (infiltrat tak spesifik) 4. Sindroma Aspirasi Mekoneum : gejala klinis + foto Thorak (diafragma datar, sela iga lebar, bercak infiltrat kasar)5. Pneumothorak : gejala klinis + foto thorak ( radiolusen dan kolaps parsial atau total paru yang terkena, pergeseran mediastinum, pendataran diafragma ) + transiluminasi positip, terutama pada bayi kecil.6. Hernia Diafragmatika : gejala klinis + foto thorak (tampak gambaran usus di rongga thorak)7. Farese Syaraf Frenikus : gejala klinis + foto thorak (elevasi diafragma sisi farese, pergeseran mediastinum dan atelektassis ) + USG ( gangguan / berkurang gerakan diaragma sisi farese ) 6. Pemeriksaan PenunjangDarah : Hb, lekosit, Diff.count, trombosit, mikro LED dan CRP.Radiologi ( foto toraks dan ultrasonografi) dan Transiluminasi7. Tatalaksana1. Suportif, umumnya sama pada semua gawat napas, yaitu : a. Pemberian cairan IVFD dekstrose 71/2 % atau 10 % + Ca glukonas sesuai dengan kebutuhan bayi Mulai hari ke 3 ditambahkan NaCl 15 % sebanyak 6 cc/kolf Bila ada tanda dehidrasi atasi dehidrasi Bila ada asidosis berikan cairan dekstrose dan natrium bikarbonat ( 4 : 1 ) Bila dapat diperiksa analisa gas darah, asidosis dan dikoreksi langsung dengan pemberian cairan Natrium Bikarbonat 4,2 % secara perlahan-lahan Bila belum bisa makan per oral beri larutan asam amino 1-3 g/kgBB/hari. Bila sudah bisa minum per oral beri ASI atau susu formula11 b. Terapi oksigen (intra nasal, head box, buble CPAP, ventilator)112. Antibiotika Ampisilin : 100 mg/kgBB/hari Gentamisin : Umur < 7 hari : 21/2 mg/kgBB/18 jam bila BB > 2000 gram 21/2 mg/kgBB/24 jam bila BB < 2000 gram Umur < 7 hari : 21/2 mg/kgBB/12 jam bila BB > 2000 gram 21/2 mg/kgBB/28 jam bila BB < 2000 gram Bila tidak ada perbaikan dalam 2 hari, gentamisin diganti dengan ceftazidim 50mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis.113. Terapi khusus, tergantung dari etiologi gawat napas : a. Pneumothorak : Tidak ada tension pneumothorak : berikan oksigen 100 % selama 12 jam pada bayi aterm ( nitrogen washing ) Dengan tension pneumothorak dilakukan pemasangan kateter interkostal dengan kontinuous suction ( WSD ) Jika keadaan kritis dapat dilakukan aspirasi dengan menggunakan wing needle no.21 dan spuit 5 cc serta three way stopcock ( diagnosis dan terapi )b. Hernia Diafragmatika : operatif ( repair diafragma )c. Farese Syaraf Frenikus : konservatif (bayi dimiringkan ke sisi farese), operatif bila setelah 1 bulan tidak ada perbaikan ( plikasi diafragma) 8. Tindak lanjut1. Pengamatan rutin : a. Tanda-tanda vital. b. Awasi tanda-tanda kegagalan pernapasan, infeksi, asidosis. c. Pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi. d. Diamati kemampuan minum dan pertumbuhan berat badan.2. Pengamatan khusus: sesuai bentuk klinik dan kemungkinan munculnya komplikasi9. Indikasi PulangTidak sesak dengan frekuensi nafas 40-60 kali per menit, minum baik, tidak ada tanda infeksi dan penyakit penyebab telah terkendali.11