5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Gambaran Umum Lokasi Penelitian

Berdasarkan keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.02.03/I/1889/2013

RSUD kabupaten Sidoarjo adalah rumah sakit umum pemerintah kelas B

Pendidikan milik Pemerintah Daerah Kabupaten Sidoarjo, yang telah empat tahun

lebih menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD). Rumah Sakit Umum Daerah

Sidoarjo terletak di Jalan Mojopahit No. 667 kabupaten Sidoarjo ini memiliki visi

menjadi rumah sakit yang terakreditasi internasional dalam Pelayanan, Pendidikan,

dan Penelitian dengan nilai dasar profesional, integritas, dan beretika.

Gambar 2.1 Lokasi Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo.

2.2 Definisi Tuberkulosis

Tuberkulosis (disingkat TBC) atau Tb (singkatan dari Tubercle bacillus)

merupakan penyakit menular yang umum dan dalam banyak kasus bersifat

mematikan. Sebagian besar tuberkulosis menyerang paru – paru, tetapi dapat juga

mengenai organ tubuh lainnya. Penyakit ini merupakan penyakit infeksi yang

disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculli. Bakteri ini berbentuk batang

dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA)

(Andareto, 2015). Ciri – ciri umum bakteri ini adalah memiliki panjang bervariasi

antara 1 – 4 mikron dan diameter 0,3 – 0,6 mikron, bentuknya agak melengkung

dan kelihatan seperti manik – manik atau bersegmen, tidak membentuk spora dan

6

basil yang bersifat parasit intraseluler, memiliki lapisan membran luar lipid, tahan

terhadap berbagai desinfektan lemah, dan dapat bertahan hidup dalam kondisi

kering selama berminggu – minggu, bila dilakukan uji perwanaan gram tidak

menunjukkan warna sama sekali atau menunjukkan pewarnaan Gram Positif yang

lemah, bakteri aerob, tetapi tidak tahan dengan sinar ultraviolet (Jindal, 2011).

Gambar 2.2 Anatomi bakteri Mycobacterium tuberculli .

Gambar 2.3 Anatomi Mycobacterium tuberculosis dalam mikroskop.

2.3 Epidemiologi Tuberkulosis

Tuberkulosis sampai dengan saat ini masih merupakan salah satu masalah

kesehatan masyarakat di dunia walaupun upaya pengendalian dengan strategi

DOTS telah diterapkan di banyak Negara sejak tahun 1995 (Kemenkes, 2014).

Laporan World Health Organization dan Global Tuberculosis Report 2015

menyatakan bahwa dari 9,6 juta kasus – kasus TB baru pada tahun 2014, terdapat

58% berada di daerah Asia Tenggara dan Pasifik Barat. Lebih dari separuh kasus

TB di dunia (54%) terjadi di China, India, Indonesia, Nigeria, dan Pakistan.

7

Indonesia sekarang berada pada ranking kedua negara dengan beban TB tertinggi

di dunia (World Heart Organization, 2015).

Gambar 2.4 Kasus Tuberculosis Pada Tahun 2015

Menurut data Center for Disease Control (CDC) pada tahun 2017, kasus

TBC mengalami sebanyak total 9.105 (tingkat 2,8 kasus per 100.000 orang).

Membedakan jumlah kasus yang dikaitkan dengan penularan ini kemungkinan

disebabkan oleh reaktivasi infeksi TB laten. Resiko TB lebih didasarkan atas sosial,

ekonomi, dan tingkat kesehatan individu. Angka kejadian TB meningkat pada usia

ekstrim (anak – anak dan orang tua) dan kelompok resiko tinggi seperti penderita

DM, pecandu alkohol, pecandu obat bius, Immunocompromizad conditions (HIV,

SLE, malnutrisi) (Center for Disease Control, 2019).

Penyakit ini menyerang semua golongan usia dan jenis kelamin, serta tidak

hanya pada golongan sosial ekonomi yang rendah. Rendahnya angka kesembuhan

disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu penderita dalam perilaku dan karakteristik

individu, ketersediaan obat, lingkungan (geografis), dan PMO (Pengawas Minum

Obat) serta virulensi dan jumlah kuman (Widoyono, 2014).

Gambaran upaya penemuan kasus dapat dengan mengetahui banyaknya

semua kasus TB yang ditemukan dan tercatat melalui indikator Case Notification

Rate (CNR). CNR merupakan jumlah kasus TB baru yang ditemukan dan dicatat

antara 100.000 penduduk di wilayah dan periode waktu tertentu. Indikator ini dapat

8

digunakan untuk menggambarkan penemuan semua kasus TB maupun BTA positif.

Berdasarkan hasil angka notifikasi kasus BTA positif maupun semua kasus

menunjukkan pola yang tidak jauh berbeda. CNR TB untuk kedua tipe cenderung

menurun dalam empat tahun terakhir. Penurunan yang signifikan terjadi pada CNR

TB semua kasus, dari 138 per 100.000 penduduk pada tahun 2012 menjadi 125 per

100.000 penduduk pada tahun 2015 (Infodatin Kemenkes RI, 2016).

Gambar 2.5 Case Notification Rate (CNR) TB BTA Positif dan Semua

Kasus per 100.000 Penduduk di Indonesia tahun 2005 –

2015

Pasien TB pada provinsi Jawa Timur tahun 2015 yang tercatat hingga bulan

Februari tahun 2016 mencapai 38.912 orang. Tingginya kasus penyakit tuberkulosis

juga berdampak pada tingginya angka kematian di Jawa Timur yang mencapai 119

kasus sepanjang tahun 2014 hingga Maret 2015 (Dinkes Jatim, 2015). Dari data

laporan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo, di provinsi Jawa Timur jumlah

penderita TBC di kabupaten Sidoarjo berada di posisi ketiga, setelah Surabaya dan

Jember dengan jumlah kasus tuberkulosis paru tahun 2018 sebanyak 3.127 kasus

BTA positif (Dinkes Sidoarjo, 2019).

2.4 Etiologi Tuberkulosis

Penyebab penyakit tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis yang

secara klinis, dapat terjadi melalui infeksi primer dan paska primer. Infeksi primer

dapat terjadi saat seseorang terkena bakteri tuberkulosis untuk pertama kalinya.

Setelah terjadi infeksi melalui saluran pernafasan, di dalam alveoli (gelembung

paru) terjadi peradangan. Hal ini disebabkan oleh bakteri TB yang berkembang biak

9

dengan cara pembelahan diri di paru. Waktu terjadinya infeksi hingga pembentukan

komplek primer adalah sekitar 4 – 6 minggu.

Seseorang yang terinfeksi bakteri TB belum tentu sakit atau tidak

menularkan bakteri TB. Proses selanjutnya ditentukan oleh berbagai faktor risiko,

yaitu :

a. Risiko Eksternal

Faktor lingkungan seperti rumah tak sehat, pemukiman padat dan kumuh.

b. Risiko Internal

Penyebabnya ada pada tubuh penderita sendiri yang disebabkan oleh

terganggunnya sistem kekebalan dalam tubuh penderita seperti kurang gizi,

infeksi HIV/AIDS, pengobatan dengan immunosupresan dan lain sebagainya

(Depkes RI, 2005).

2.5 Patofisiologi Tuberkulosis

Seseorang dicurigai menghirup basil Mycobacterium tuberculli akan

menjadi terinfeksi. Bakteri menyebar melalui jalan nafas ke alveoli, dimana pada

daerah tersebut bakteri bertumpuk dan berkembang biak. Penyebaran ini bisa juga

melalui sistem limfe dan aliran darah ke bagian tubuh lain (ginjal, tulang, korteks

serebri) dan area lain dari paru – paru (lobus atas) (Somantri, 2009).

Sistem kekebalan tubuh merespon dengan melakukan reaksi inflamasi.

Neutrofil dan makrofag memfagositosis bakteri. Limfosit yang spesifik terhadap

tuberkulosis menghancurkan (melisiskan) basil dan jaringan normal. Reaksi

jaringan ini akan mengakibatkan terakumulasinya eksudat dalam alveoli dan

terjadilah bronkopneumonia. Infeksi awal biasanya timbul dalam waktu 2 – 10

minggu setelah terpapar (Somantri, 2009).

Masa jaringan baru disebut granuloma, yang berisi gumpalan basil yang

hidup dan yang sudah mati, dikelilingi oleh makrofag yang membentuk dinding.

Granuloma berubah bentuk menjadi massa jaringan fibrosa. Bagian tengah dari

massa tersebut disebut Ghon Tubercle. Materi yang terdiri atas makrofag dan

bakteri menjadi nekrotik, membentuk perkijuan (necrotizing caseosa). Setelah itu

akan berbentuk kalsifikasi, membentuk jaringan kolagen. Bakteri menjadi non-aktif

(Somantri, 2009).

10

Penyakit akan berkembang menjadi aktif setelah infeksi awal, karena

respons sistem imun yang tidak adekuat. Penyakit aktif dapat juga timbul akibat

infeksi ulang atau aktifnya kembali bakteri yang tidak aktif. Pada kasus ini, terjadi

ulserasi pada ghon tubercle dan akhirnya menjadi perkijuan. Tuberkel yang ulserasi

mengalami proses penyembuhan membentuk jaringan parut. Paru – paru yang

terinfeksi kemudian meradang, mengakibatkan bronkopneumonia, pembentukan

tuberkel, dan seterusnya. Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan sendirinya.

Proses ini berjalan terus dan basil terus difagosit atau berkembang biak di dalam

sel. Basil juga menyebar melalui kelenjar getah bening. Makrofag yang

mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu membentuk sel

tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Daerah yang mengalami nekrosis

serta jaringan granulasi yang dikelilingi sel epiteloid dan fibroblast akan

menimbulkan respons berbeda dan akhirnya membentuk suatu kapsul yang

dikelilingi oleh tuberkel (Somantri, 2009).

Gambar 2.6 Patofisiologi Tuberkulosis

11

2.6 Perjalanan alamiah Tuberkulosis Pada Manusia

Menurut Kemenkes tahun 2014 menyatakan bahwa terdapat empat

tahapan perjalanan alamiah penyakit tuberkulosis. Tahapan tersebut meliputi

tahap paparan, infeksi, menderita sakit, dan meninggal dunia.

a. Paparan

Peluang peningkatan paparan terkait dengan jumlah kasus menular di

masyarakat, peluang kontak dengan kasus menular, tingkat daya tular dahak sumber

penularan, intensitas batuk sumber penularan, kedekatan kontak dengan sumber

penularan, lamanya waktu kontak dengan sumber penularan, faktor lingkungan

seperti konsentrasi kuman di udara (ventilasi, sinar ultra violet, penyaringan adalah

faktor yang dapat menurunkan konsentrasi). Paparan kepada pasien TB menular

merupakan syarat untuk terinfeksi. Setelah terinfeksi, ada beberapa faktor yang

menentukan seseorang akan terinfeksi, menjadi sakit, dan kemungkinan meninggal

dunia karena tuberkulosis.

b. Infeksi

Reaksi daya tahan tubuh akan terjadi setelah 6 – 14 minggu setelah infeksi.

Reaksi Immunologi (Lokal)

Kuman TB memasuki alveoli dan ditangkap oleh makrofag dan kemudian

berlangsung reaksi antigen – antibody.

Reaksi Immunologi (Umum)

Delayed hipersensitivity (hasil tuberkulin tes menjadi positif).

Lesi umumnya sembuh total namun kuman dapat tetap hidup dalam lesi

tersebut (dormant) dan suatu saat dapat aktif kembali.

Penyebaran melalui aliran darah atau getah bening dapat terjadi sebelum

penyembuhan lesi.

c. Menderita sakit

Faktor risiko untuk menjadi sakit tuberkulosis adalah tergantung dari

konsentrasi/jumlah bakteri yang terhirup, lamanya waktu sejak terinfeksi, usia

seseorang yang terinfeksi, tingkat daya tahan tubuh seseorang. Seseorang degan

daya tahan tubuh yang rendah diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi

buruk) akan memudahkan berkembangnya TB aktif (sakit TB). Bila jumlah orang

12

terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan

demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

Hanya sekitar 10% orang yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Namun

bila seorang dengan HIV positif akan meningkatkan kejadian TB melalui proses

reaktifasi. TB umumnya terjadi pada paru – paru (TB paru). Namun penyebaran

melalui aliran darah atau getah bening dapat menyebabkan terjadinya TB diluar

organ paru (TB ekstra paru). Apabila penyebaran secara masif melalui aliran darah

dapat menyebabkan semua organ tubuh terkena (TB milier).

d. Meninggal dunia

Faktor risiko kematian karena TB adalah akibat dari keterlambatan

diagnosis, pengobatan tidak adekuat, adanya kondisi kesehatan awal yang buruk

atau penyakit penyerta. Pasien TB tanpa pengobatan memiliki angka 50% akan

meninggal dan risiko ini meningkat pada pasien dengan HIV positif (Kemenkes,

2014).

2.7 Penularan Tuberkulosis

Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif, pada waktu batuk atau

bersin, pasien menyebarkan bakteri ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet

nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Orang dapat

terinfeksi bila droplet tersebut terhirup dalam saluran pernafasan. Umumnya

penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang

lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari

langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam

dalam keadaan yang gelap dan lembab (Kemenkes RI, 2011).

Gambar 2.7 Cara Penularan Tuberkulosis.

13

TB dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening.

Oleh sebab itu infeksi TB dapat menginfeksi hampir ke seluruh organ tubuh lain

seperti paru – paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening,

dan lain – lain. Meskipun demikian, organ tubuh yang paling sering terkena ialah

paru – paru. Saat mikrobakterium tuberkulosis berhasil menginfeksi paru – paru,

dengan segera koloni bakteri yang berbentuk globural atau bulat akan bertumbuh.

Melalui serangkaian reaksi imunologis, pertumbuhan bakteri TB bisa dihambat

melalui pembentukan dinding di sekeliling oleh sel – sel paru. Mekanisme

pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan paru.

Dengan demikian, bakteri TB akan menjadi dormant (istirahat). Bentuk – bentuk

dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai bakteri pada pemeriksaan foto

rontgen (Sandina, 2011).

Ada 4 faktor penentu terjadinya penyebaran penyakit TB menurut CDC

tahun 2016, yaitu :

1. Daya tahan tubuh seseorang rendah.

2. Tingkat penularan

Penderita dengan banyak turbecle bacillus bersifat lebih menular dibandingkan

penderita dengan sedikit pengeluaran bacilli atau tanpa bacilli. Makin tinggi

derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut.

Karakteristik yang mempengaruhi tingkat penularan adalah sebagai berikut :

a. Faktor klinis

Faktor klinis terdiri dari keberadaan batuk, penyakit saluran nafas

khususnya yang berhubungan dengan laring (sangat menular), mulut dan

hidung tidak ditutup ketika batuk.

b. Prosedur

Seseorang mengalami prosedur yang memicu batuk atau produksi aerosol,

contohnya bronchoscopy, induksi sputum, pemberian obat bentuk aerosol.

c. Radiografi dan laboratorium

Meliputi lubang atau rongga pada radiografi dada, kultur positif

Mycobacterium tuberculosis, dan hasil positif dari AFB (Acid-Fast Bacilli)

sputum smear.

14

3. Lingkungan

Faktor lingkunan mempengaruhi konsntrasi Mycobacterium tuberculli,

contohnya konsentrasi droplet nuclei, ruangan, ventilasi, sirkulasi udara,

penanganan spesimen, dan tekanan udara.

4. Kontak, seperti durasi kontak dengan penderita TB menular, frekuensi kontak

denga penderita, paparan fisik dengan penderita (CDC, 2016).

2.8 Gejala dan Tanda Tuberkulosis

Untuk mengetahui tentang penderita tuberkulosis dengan baik harus

dikenali tanda dan gejalanya. Gejala utama penderita TB paru adalah batuk

berdahak selama 2 – 3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala

tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas,

nafsu makan turun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa

kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan (Kemenkes, 2011).

Gambar 2.8 Gejala – Gejala Tuberkulosis.

Namun, gejala tuberkulosis dapat menyerang semua organ tubuh lain sesuai

dengan bagian tubuh yang diserang atau bisa disebut juga gejala khusus, misalnya:

a. TB kulit atau skrolufoderma

b. TB tulang dan sendi meliputi tulang punggung (spondilitis) yaitu gibbus, tulang

panggul (koksitis) yaitu pincang dan pembengkakan di pinggul, tulang lutut

yaitu pincang dan atau bengkak.

c. TB otak dan saraf yaitu meningitis dengan gejala kaku kuduk, muntah, dan

kesadaran menurun.

d. Gejala mata yaitu Conjunctivitis phlyctenularis dan tuburkel koroid (hanya

terlihat dengan funduskopi) (Depkes RI, 2005).

2.9 Diagnosa Penyakit Tuberkulosis

Diagnosis tuberkulosis berdasarkan klasifikasi pasien dapat ditegakkan

menurut Kemenkes tahun 2011 yaitu :

15

1. Diagnosis TB paru

a. Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu

sewaktu - pagi - sewaktu (SPS).

b. Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya

kuman TB. Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui

pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama.

c. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat

digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan

indikasinya.

d. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan

fototoraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas

pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.

Gambar 2.9 Alur Diagnosis TB Paru.

2. Diagnosis TB ekstra paru

a. Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku

kudukpada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis),

pembesarankelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas

tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-lainnya.

16

b. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakteriologis dan

atau histopatologi yang diambil dari jaringan tubuh yang terkena

(Kemenkes, 2011).

Menurut Kemenkes tahun 2014 menyatakan bahwa untuk diagnosis

penyakit tuberkulosis yang utama adalah penemuan BTA melalui pemeriksaan

dahak. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan, dan uji kepekaan dapat

digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.

a. Pemeriksaan dahak mikroskopis langsung

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai

keberhasilan pengobatan, dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan

dahak untuk menegakkan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 contoh

uji dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa

dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS) :

S (sewaktu) yaitu dahak ditampung pada saat terduga pasien tuberkulosis

datang berkunjung pertama kali di fasyankes. Pada saat pulang, terduga

pasien membawa sebuah pot dahak untuk menampung dahak pagi pada hari

kedua.

P (pagi) yaitu dahak ditampung di rumah pada pagi hari kedua, segera

setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di

fasyankes.

S (sewaktu) yaitu dahak ditampung di fasyankes pada hari kedua, saat

menyerahkan dahak pagi (Kemenkes RI, 2014).

b. Pemeriksaan foto toraks

Pola kelainan yaitu kelainan di apek berupa infiltrat, ditemukan kavitas atau

ditemukannya nodul retikuler. Sensitivitas dan spesifisitas foto toraks dalam

mendiagnosis tuberkulosis yaitu 86% dan 83% apabila ditemukan ketiga pola

kelainan diatas. Gambaran foto toraks pada penderita TB paru sebagai berikut:

1) infiltrat yaitu gambaran benang – benang halus yang berwarna radioopak di

lapangan paru, dimanapun dari lapangan paru.

2) Fibrosis yaitu gambaran radioopak menyerupai benang (lebih opak dari

infiltrat) dengan tarikan dari parenkim paru sekitar. Fibrosis terjadi akibat

infeksi kronik yang berupa jaringan parut.

17

3) Kavitas adalah rongga pada paru yang terbentuk akibat rusaknya jaringan

paru, biasanya alveoli. Kavitas memberikan gambaran bulat dengan

radioluscent tanpa corakan paru. Kadang kavitas dapat berisi cairan yang

merupakan produk radang yang memberikan gambaran air fluid level.

4) Kalsifikasi adalah pengapuran pada parenkim paru yang terjadi akibat

proses infeksi kronik. Kalsifikasi memberikan gambaran radioopak lebih

opak dari fibrosis. Diameter kalsifikasi berkisar kurang dari 0,5 cm.

5) Tuberkuloma adalah proses pembentukannya sama dengan kalsifikasi,

bedanya pada tuberkuloma diameter lebih besar dari kalsifikasi (> 0,5 cm)

(Majdawati, 2016).

Gambar 2.10 Gambaran Pola Tuberkulosis Paru.

c. Pemeriksaan biakan

Pemeriksaan biakan untuk identifikasi Mycobacterium tuberculosa

dimaksudkan untuk menegakkan diagnosis pasti TB pada pasien tertentu,

misalnya pasien TB ekstra paru, pasien TB anak, dan pasien TB dengan hasil

pemeriksaan dahak mikroskopis langsung BTA negatif. Pemeriksaan tersebut

dilakukan di sarana laboratorium yang terpantau mutunya. Apabila

dimungkinkan pemeriksaan dengan menggunakan tes cepat yang

direkomendasikan WHO maka untuk memastikan diagnosis dianjurkan untuk

memanfaatkan tes cepat tersebut (Kemenkes RI, 2014).

d. Pemeriksaan uji kepekaan obat

Uji kepekaan obat bertujuan untuk menentukan ada tidaknya resistensi

Mycobacterium tuberculosa terhadap Obat Anti Tuberkulosis (OAT). Untuk

A Sebelum terkena tuberkulosis

B Sesudah terkena tuberkulosis

18

menjamin kualitas hasil pemeriksaan, uji kepekaan obat tersebut harus

dilakukan oleh laboratorium yang telah tersertifikasi atau lulus uji pemantapan

mutu / Quality Assurance (QA). Hal ini dimaksudkan untuk memperkecil

kesalahan dalam menetapkan jenis resistensi OAT dan pengambilan keputusan

paduan pengobatan pasien dengan resisten obat (Kemenkes RI, 2014).

e. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan lain indikasi : foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Foto

toraks pada penderita TB memberi gambaran bermacam-macam bentuk

(multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif,

diantaranya :

1) Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru

dan segmen superior lobus bawah.

2) Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi bayangan opak berawan atau

nodular.

3) Bayangan bercak milier.

4) Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif, yaitu : fibrotik, kalsifikasi,

Schwarte atau penebalan pleura (Yunus, 2006).

f. Uji tuberkulin atau Tuberculin Skin Test (TST)

TST ini digunakan untuk menentukan apakah seseorang terinfeksi dengan M.

Tuberkulosis. Test ini dilakukan oleh dokter, dimana dokter menyuntikkan

bakteri TBC yang sudah dilemahkan dibawah kulit. Pembawa bakteri TBC akan

memperlihatkan bercak kemerahan di bagian suntikan tersebut dalam waktu 2

hari. Tetapi sayangnya test ini tidak bisa menjadi sumber informasi untuk

mengetahui apakah infeksi ini bisa menyebar ke orang lain (Andareto, 2015).

2.10 Klasifikasi Tuberkulosis

Diagnosis TB adalah upaya untuk menegakkan atau menetapkan seseorang

sebagai pasien TB sesuai dengan keluhan dan gejala penyakit yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosa. Selanjutnya untuk kepentingan pengobatan dan

survailan penyakit, pasien harus dibedakan berdasarkan klasifikasi penyakitnya.

Ada beberapa klasifikasi tuberkulosis paru menurut Depkes RI tahun 2011 yaitu :

19

a. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena :

1. Tuberkulosis paru

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim)

paru, tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.

2. Tuberkulosis ekstra paru

Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selian paru, misalnya pleura,

selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe, tulang,

persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain – lain.

b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu :

1. Tuberkulosis paru BTA positif

Tuberkulosis dengan kriteria sekurang – kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak

SPS hasilnya BTA positif, 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan

foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis, 1 spesimen dahak

SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman tuberkulosis positif, dan 1 atau

lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada

pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan

setelah pemberian antibiotika non OAT.

2. Tuberkulosis paru BTA negatif

Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi paling tidak 3

spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif, foto toraks abnormal

menunjukkan gambaran tuberkulosis, tidak ada perbaikan setelah

pemberian antibiotika non OAT, dan ditentukan (dipertimbangkan) oleh

dokter untuk diberi pengobatan.

c. Klasifikasi berdasarkan tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan

sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu :

1. Kasus baru

Pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan

OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).

2. Kasus kambuh (relaps)

Pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh tetapi kambuh lagi.

20

3. Kasus setelah putus berobat (default)

Pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA

positif.

4. Kasus setelah gagal (failure)

Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi

positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

5. Kasus lain

Semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan di atas, dalam kelompok ini

termasuk kasus kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif setelah selesai pengobatan ulangan (Depkes RI, 2011).

2.11 Komplikasi Tuberkulosis

Pada penderita tuberkulosis sering terjadi komplikasi dan resistensi.

Komplikasi berikut menurut Depkes RI tahun 2005 sering terjadi pada penderita

stadium lanjut, yaitu :

a. Hemoptisis berat (pendarahan dari saluran nafas bawah) yang mengakibatkan

kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.

b. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.

c. Bronkietaksis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan

jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.

d. Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps spontan

karena kerusakan jaringan paru.

e. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal, dan

sebagainya.

f. Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).

Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu perawatan di rumah sakit.

Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA

negatif) masih bisa mengalami batuk darah. Keadaan ini seringkali dikelirukan

dengan kasus kambuh. Pada kasus seperti ini, pengobatan dengan OAT tidak

diperlukan, tapi cukup diberi pengobatan simptomatis. Bila perdarahan hebat,

penderita harus dirujuk ke unit spesialistik. Resistensi terhadap OAT terjadi

umumnya karena penggunaan OAT yang tidak sesuai. Resistensi dapat terjadi

karena penderita yang menggunakan obat tidak sesuai atau patuh dengan jadwal

21

atau dosisnya. Dapat pula terjadi karena mutu obat yang di bawah standar (Depkes

RI, 2005).

2.12 Pengobatan Tuberkulosis

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien dan memperbaiki

produktivitas serta kualitas hidup, mencegah terjadinya kematian oleh karena TB

atau dampak buruk selanjutnya, mencegah terjadinya kekambuhan TB,

menurunkan penularan TB, mencegah terjadinya dan penularan TB resisten obat

(Kemenkes, 2014).

Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang dipakai dalam pengobatan

tuberkulosis adalah antibiotik dan anti infeksi sintesis untuk membunuh

Mycobacterium. Aktifitas obat TB didasarkan atas tiga mekanisme, yaitu aktifitas

membunuh bakteri, aktifitas sterilisasi, dan mencegah resistensi. Obat yang umum

dipakai adalah Isoniazid, Rifampisin, Ethambutol, Pirazinamid, dan Streptomisin

(Andareto, 2015).

Obat Anti Tuberkulosis (OAT) adalah komponen terpenting dalam

pengobatan tuberkulosis. Pengobatan TB merupakan salah satu upaya paling efisien

untuk mencegah penyebaran lebih lanjut dari bakteri TB. Pengobatan yang adekuat

harus memenuhi prinsip menurut Kemenkes tahun 2014, yaitu :

a. Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat mengandung

minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi.

b. Diberikan dalam dosis yang tepat.

c. Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas

Minum Obat) sampai selesai pengobatan.

d. Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup terbagi dalam tahap awal

serta tahap lanjutan untuk mencegah kekambuhan.

Pengobatan TB harus selalu meliputi pengobatan tahap awal dan tahap

lanjutan dengan maksud, yaitu di tahap awal pengobatan diberikan setiap hari.

Paduan pengobatan pada tahap ini adalah dimaksudkan untuk menurunkan jumlah

bakteri yang ada dalam tubuh pasien secara efektif dan meminimalisir pengaruh

dari sebagian kecil bakteri yang mungkin sudah resistan sejak sebelum pasien

mendapatkan pengobatan. Pengobatan tahap awal pada semua pasien baru, harus

diberikan selama 2 bulan. Pada umumnya dengan pengobatan secara teratur dan

22

tanpa adanya penyulit, daya penularan sudah sangat menurun setelah pengobatan

selama 2 minggu.

Sedangkan pada tahap lanjutan, pengobatan tahap lanjutan merupakan tahap

yang penting untuk membunuh sisa – sisa bakteri yang masih ada dala tubuh

khususnya pada bakteri persister sehingga pasien dapat sembuh dan mencegah

terjadinya kekambuhan. Pasien mendapatkan jenis obat lebih sedikit, namun dalam

jangka waktu yang lama (Kemenkes, 2014).

2.13 Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

Obat Anti Tuberkulosis digolongkan menjadi 5 kelompok berdasarkan bukti

efikasi, potensi, kelas obat, dan pengalaman penggunaannya (WHO, 2010). Daftar

kelompok obat tersebut dilihat pada tabel berikut.

Tabel 2.1 Kelompok Obat Anti Tuberkulosis

OAT lini pertama Kelompok 1

Oral : Isoniazid (H), Rifampisin (R),

Ethambutol (E), dan Pirazinamid (Z).

OAT lini kedua Kelompok 2

Aminoglikosida injeksi : Streptomisin (S),

Kanamisin (Km), Amikasin (Amk)

Kelompok 3

Fluoroquinolon oral dan injeksi : ciproflosaksin

(Cfx), Levoflosaksin (Lfx), Oflosaksin (Ofx)

Kelompok 4

Oral : asam para-aminosalisilat (Pas), sikloserin

(Dcs), Etionamid (Eto)

OAT lini ketiga Kelompok 5

Clofazimin (Cfz), Linezolid (Lzd), Klaritomisin

(Clr)

23

A. OAT lini pertama

1. Isoniazid (H)

Definisi. Obat ini bersifat bakterisidal yang mudah berdifusi dalam sel

dan semua cairan tubuh, dan diekskresi melalui urin dalam waktu 24 jam dan

seluruhnya dalam bentuk metabolit (FK UI, 2004).

Mekanisme Kerja. Isoniazid mengintervensi sintesis asam nukleat dan

asam mikolat pada Mikobakterium, dengan perombakan menjadi asam isonikotinat

di sel bakteri dan menyisip di dalam NAD+ sebagai ganti dari asam nikotinat,

sehingga menyebabkan DNA bakteri rusak dan kemudian bakteri tersebut akan

mati (Gery Schmitz et al, 2003).

Indikasi. Isoniazid adalah tuberkulosis dengan kombinasi obat lainnya

(Pionas, 2008).

Kontraindikasi. Isoniazid adalah penyakit hati yang akut, hipersensitivitas

terhadap isoniazid, epilepsi, gangguan fungsi ginjal, dan gangguan psikis (Pionas,

2008).

Dosis. Isoniazid biasanya diberikan dalam dosis tunggal per oral tiap hari.

Dosis umumnya 5 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari. Untuk tubrkulosis berat

diberikan 10 mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari (FK UI, 2004).

Interaksi. Penggunaan bersamaan dengan antikonvulsan, sedatif,

neuroleptik, antikoagulan, narkotika, teofilin, kortikosteroid, asetaminofen, dan

obat bersifat hepatotoksik (Pionas, 2008).

Farmakokinetika. Isoniazid mudah diabsorpsi pada pemberian oral

maupun parenteral, dengan kadar puncak dicapai pada waktu 1 – 2 jam setelah

pemberian oral. Isoniazid memiliki dua pengaruh toksik utama yaitu neuritis perifer

dan hepatotoksik (FK UI, 2004). Waktu paruh plasma berkisar 1 – 3 jam (Ernst

Mutschler, 1991). Isoniazid diekskresikan dalam bentuk utuh dan metabolit melalui

ginjal, dan juga lewat air susu ibu. Selain itu sebagian kecil diekskresi melalui

saliva, sputum, dan feses (So Hui L, et al, 2011).

Efek Samping. Isoniazid adalah berupasa rasa kesemutan dan baal pada

tangan dan kaki, mual, muntah, dan vertigo. Sedangkan efek – efek lain yang jarang

dijumpai yaitu pening, kejang, neuritis optik, dan gejala mental (BNF, 2011).

24

Gambar 2.11 Struktur Kimia Isoniazid.

Gambar 2.12 Obat Anti Tuberkulosis Isoniazid.

2. Rifampisin (R)

Definisi. Obat ini bersifat bakterisidal. Rifampisin merupakan obat yang

sangat efektif untuk pengobatan tuberkulosis dan sering digunakan bersama

isoniazid untuk terapi tuberkulosis jangka pendek (FK UI, 2004). Selain

mikobakteria, rifampisin juga membasmi bakteri gram positif dan gram negatif

(Gery Schmitz et al, 2003).

Mekanisme Kerja. Obatnya yaitu menghambat sintesis RNA bakteri

dengan mengikat sub unit beta dari RNA polimerasi yang tergantung DNA dan

memblokir transkripsi RNA (Aberg et al, 2009).

Indikasi. Terapi adjuvan tuberkulosis (Aberg et al, 2009).

Kontraindikasi. Hipersensitivitas terhadap rifampisin (Aberg et al, 2009)

dan gangguan hati yang berat (Gery Schmitz et al, 2003).

Dosis. Dosis umum Rifampisin yaitu 10 – 20 mg/kg/BB/hari dan dosis

maksimal yaitu 600 mg/hari (WHO, 2005). Di Indonesia terdapat rifampisin dalam

bentuk kapsul 150 mg dan 300 mg, tablet 450 mg dan 600 mg serta suspensi yang

mengandung 100mg/5ml rifampisin (FK UI, 2004).

25

Interaksi. Penggunaan dengan antasida, opiat, antikolinergik, ketokonazol,

dan kontrasepsi hormonal (Pionas, 2008).

Farmakokinetika. Rifampisin berdifusi secara baik ke berbagai jaringan

termasuk ke dalam cairan otak dan diekskresikan melalui saluran empedu dan

ginjal. Kadar puncak dalam plasma setelah 2 – 4 jam (FK UI, 2004). Waktu

paruhnya adalah 3 – 5 jam (pada penderita penyakit hati, waktu paruh lebih panjang

(Ernst Mutschler, 1991)

Efek Samping. Rifampisin yaitu terjadinya perubahan warna merah jingga

pada urin, tinja, ludah, sputum, air mata, dan keringat (FK UI, 2004).

Gambar 2.13 Struktur Kimia Rifampisin.

Gambar 2.14 Obat Anti Tuberkulosis Rifampisin.

3. Ethambutol (E)

Definisi. ethambutol merupakan isomer turunan etilendiamina sederhana

yang memutar ke kanan, yang spektrum kerjanya hanya terbatas pada mikrobakteri

saja (Ernst Mutschler, 1991). Obat ini hanya aktif terhadap sel yang tumbuh dengan

khasiat tuberkulostatik (FK UI, 2004) dan bakteri yang resisten terhadap agen

antimycobacterial lainnya (So Hui L, et al, 2011).

Mekanisme Kerja. obat ini adalah menekan penggandaan mikrobakteri

dengan mengganggu sintesis RNA (Aberg et al, 2009).

26

Indikasi. Tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain untuk

pengobatan tuberkulosis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan

Mycobacterium avium complex (Pionas, 2008).

Kontraindikasi. Hipersensitivitas terhadap zat aktif atau zat tambahan

obat, neuritis optik, dan gangguan visual (Pionas, 2008).

Dosis. Dosis harian sebesar 15 – 20 mg/kgBB, diberikan sekali sehari (FK

UI, 2004). Dosis maksimal sebesar 1250 mg/hari (WHO, 2005).

Farmakokinetika. Pada pemberian oral sekitar 75 – 80% ethambutol

diserap oleh saluran cerna dan diekskresikan lagi melalui urin (Ernst Mutschler,

1991), dengan kadar puncak dalam plasma dicapai dalam waktu 2 – 4 jam setelah

pemberian (FK UI, 2004).

Efek Samping. Ethambutol memiliki efek samping neuritis retrobulbar

yaitu turunnya daya penglihatan, hilangnya kemampuan membedakan warna dan

mengecilnya lapang pandang (FK UI, 2004).

Gambar 2.15 Struktur Kimia Ethambutol .

Gambar 2.16 Obat Anti Tuberkulosis Ethambutol.

4. Pirazinamid (Z)

Definisi. Pirazinamid mempunyai spektrum kerjanya hanya terhadap

Mycobacterium tuberculosis. Efeknya pada pH rendah lebih kuat daripada di

27

lingkungan basa, maka terutama efektif pada kuman intraseluler dan nekrosis

tuberkulus. Perkembangan resistensi terjadi dengan cepat (Gery Schmitz et al,

2003). Obat ini lebih aktif pada suasana asam dan merupakan bakterisid yang kuat

(FK UI, 2004).

Mekanisme Kerja. Mekanisme kerjanya yaitu pirazinamid dalam bentuk

prodrug akan dikonversi menjadi asam pirazinoat oleh enzim piramidase bakteri.

Asam pirazinoat dan analognya 5-kloro-pirazinamid dapat menghambat sintesis

asam lemak dari bakteri. Dan akumulasi dari asam pirazinoat di dalam kondisi asam

akan mengasamkan sitoplasma dan merusak sel bakteri (Zhang Y et al, 2014).

Indikasi. Tuberkulosis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis

dalam kombinasi dengan anti tuberkulosis lainnya (Pionas, 2008).

Kontraindikasi. Gangguan fungsi hati berat, profiria, hipersensitivitas

terhadap pirazinamid, gout, wanita hamil dan menyusui (Pionas, 2008).

Dosis. Pirazinamid terdapat dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Dosis

oral yang diberikan 20 – 35 mg/kgBB sehari (maksimum 3g) (FK UI, 2004).

Farmakokinetika. Mudah diabsorpsi dengan cepat mencapai kadar plasma

maksimum, waktu paruh plasma hanya sekitar beberapa jam. Ekskresi terjadi

terutama melalui ginjal. Karena cepatnya pembentukan resistensi, maka kombinasi

dengan antituberkulotika lain harus dilakukan (Ernst Mutschler, 1991).

Interaksi. Penggunaan bersama dengan probenesid, allopurinol, ofloksasin,

levofloksasin, dan obat hepatotoksik (Pionas, 2008).

Efek Samping. Efek samping yang utama adalah terjadinya peningkatan

SGOT dan SGPT, oleh karena itu hendaknya dilakukan pemeriksaan pada fungsi

hati sebelum pengobatan dengan pirazinamid dimulai (FK UI, 2004).

Gambar 2.17 Struktur Kimia Pirazinamid.

28

Gambar 2.18 Obat Anti Tuberkulosis Pirazinamid.

B. OAT lini kedua

1. Kelompok 2 (Aminoglikosida)

a. Streptomisin

Definisi. Streptomisin adalah antibiotika yang temasuk ke dalam

kelompok aminoglikosida yang mempunyai spektrum kerjanya sedang dan

perkembangan resistensi terjadi dengan cepat (Gery Schmitz et al, 2003).

Obat ini bersifat bakteriostatik dan bakterisid terhadap kuman tuberkulosis

(Goodman & Gilman, 2012).

Mekanisme Kerja. Mekanisme kerja dari Streptomisin yaitu

menghambat sintesa protein kuman dengan jalan pengikatan pada RNA

ribosomal (Goodman & Gilman, 2012).

Indikasi. Tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain; tularemia,

plague, pengobatan brusellosis, pengobatan glanders (Pionas, 2008).

Kontraindikasi. Kehamilan, alergi terhadap aminoglikosida (Pionas,

2008).

Dosis. Streptomisin terdapat dalam bentuk injeksi dalam vial 1 dan 5

gram. Dosisnya 20 mg/kgBB secara intramuskular (IM), maksimum 1

gram/hari selama 2 sampai 3 minggu. Kemudian frekuensi pemberian

dikurangi menjadi 2 – 3 kali seminggu (FK UI, 2004).

Farmakokinetika. Streptomisin dapat melewati plasenta karena

ekskresi hampir seluruhnya melalui ginjal (Goodman & Gilman, 2012).

Waktu paruhnya adalah 2 – 3 jam, yang biasanya akan memanjang pada

bayi baru lahir, orang tua, maupun pasien dengan gagal ginjal (WHO, 2010).

29

Efek Samping. Efek samping yang terdapat pada Streptomisin adalah

kulit menjadi hipersensitif dan terjadi gangguan pendengaran (kerusakan

pada saraf kedelapan) (Rian, 2010).

Gambar 2.19 Struktur Kimia Streptomisin.

Gambar 2.20 Obat Anti Tuberkulosis Streptomisin.

b. Kanamisin

Definisi. Kanamisin termasuk golongan aminoglikosida yang memiliki

aktivitas antimikroba untuk gram negatif yang aerob.

Mekanisme Kerja. Kanamisin bekerja dengan menghambat sintesis

protein dengan mengikat unit ribosom 70S sehingga membuat tuberkulosis

tidak kambuh (Tomlinson C, 2011).

Indikasi. Mengobati tuberkulosis yang resisten terhadap beberapa obat

(Tomlinson C, 2011), Pneumonia nosokomial, infeksi bilier, meningitis,

dan infeksi SSP lainnya (Pionas, 2008).

Kontraindikasi. Ibu hamil (Pionas, 2008).

Dosis. IM : 250 mg tiap 6 jam atau 500 mg tiap 12 jam. IV : 15 – 30

mg/kg/BB/hari dalam dosis terbagi tiap 8 – 12 jam (Pionas, 2008).

Farmakokinetika. Kadar puncak tidak boleh lebih dari 30 mg/liter dan

kadar lembah tidak boleh lebih dari 10 mg/liter (Pionas, 2008). Waktu paruh

yang dimiliki yaitu 2 – 3 jam, dieliminasi di ginjal secara filtrasi glomerular

dalam bentuk tidak berubah (Gery Schmitz et al, 2003).

30

Interaksi. Hindari furosemide, asam etakrilat, dan manitol secara

bersamaan. Diuretik dapat meningkatkan toksisitas. Meningkatnya resiko

neurotoksisitas dan atau nefrotoksisitas dengan polimiksin B, colistin, dan

amfoteristin (Gery Schmitz et al, 2003).

Efek Samping. Kanamisin injeksi dapat menyebabkan pusing, nyeri di

tempat suntikan, ruam, neuropati perifer, dan kehilangan pendengaran

(Tomlinson C, 2011).

Gambar 2.21 Struktur Kimia Kanamisin.

c. Amikasin

Definisi. Amikasin merupakan obat antituberkulosis lini – kedua

setelah kanamisin. Obat ini tidak memiliki relatif kurang toksik jika

dibandigkan dengan kanamisin (Gunawan, 2011).

Mekanisme Kerja. Amikasin bekerja dengan menghambat sintesis

protein dengan mengikat unit ribosom 70S sehingga membuat tuberkulosis

tidak kambuh (Tomlinson C, 2011).

Indikasi. Infeksi gram negatif yang resisten terhadap gentamisin,

ISK serius, dan ISK berulang (Katzung, 2010).

Kontraindikasi. Ibu hamil (Pionas, 2008).

Dosis. IM/IV : 15 mg/kg/BB/hari selama 2 bulan kemudian

dilanjutkan dengan 1 – 1,5 mg seminggu 2 atau 3 kali selama 4 bulan

(Gunawan, 2011).

Farmakokinetika. Amikasin tidak diabsorpsi melalui saluran

pencernaan, masa paruh eliminasi obat ini sekitar 2 jam, dan ekskresinya

melalui ginjal sebanyak 90% dan dalam bentuk utuh (Katzung, 2010).

Interaksi. Digunakan dalam kombinasi dengan setidaknya satu atau

dua atau tiga obat yang masih efektif terhadap isolat (sensitif) pada terapi

tuberkulosis yang resisten terhadap obat (Gunawan, 2011).

31

Efek Samping. Ototoksisitas irreversibel dan nefrotoksisitas

(Gunawan, 2011).

Gambar 2.22 Struktur Kimia Amikasin.

2. Kelompok 3 (Florokuinolon)

a. Ciproflosaksin dan Ofloksasin

Definisi. Ciprofloksasin dan ofloksasin merupakan antibiotika golongan

kuinolon generasi kedua yang bersifat bakterisid primer. Obat – obat ini

bekerja dengan spektrum aktivitas bakteri gram negatif dan gram positif

(Gery Schmitz et al, 2003).

Mekanisme Kerja. Subunit A dari DNA-girase dihambat, sehingga

penghambat girase menghambat puntiran DNA (supercolling) yang mutlak

diperlukan untuk fase istirahat (Gery Schmitz et al, 2003)

Indikasi. Infeksi organ oleh bakteri yang sensitif, gonore, infeksi

urologis, dan tuberkulosis (Gery Schmitz et al, 2003).

Kontraindikasi. Epilepsi, kehamilan dan masa menyusui, gangguan

hati dan ginjal (Gery Schmitz et al, 2003).

Dosis. Ciprofloksasin dosis dewasa yaitu 0,25 – 0,75 g dua kali sehari

sedangkan Ofloksasin dosis dewasa yaitu 0,1 – 0,4 g 1 sampai 2 kali sehari

(Gery Schmitz et al, 2003).

Farmakokinetika. Ciprofloksasin memiliki waktu paruh yaitu 3 – 4

jam sedangkan ofloksasin memiliki waktu paruh 7 – 8 jam. Sebagian besar

32

dieliminasi melalui ginjal dalam bentuk yang sebagian aktif (Gery Schmitz

et al, 2003).

Efek Samping. Gangguan gastrointestinal, kerusakan tubulus ginjal,

dan reaksi alergi (Gery Schmitz et al, 2003).

Gambar 2.23 Struktur Kimia Ciprofloksasin.

Gambar 2.24 Struktur Kimia Ofloksasin.

b. Levofloksasin

Definisi. Obat ini merupakan antibiotik golongan kuinolon generasi

ketiga yang bersifat bakterisid primer (Gery Schmitz et al, 2003).

Mekanisme Kerja. Subunit A dari DNA-girase dihambat, sehingga

penghambat girase menghambat puntiran DNA (supercolling) yang mutlak

diperlukan untuk fase istirahat (Gery Schmitz et al, 2003).

Indikasi. Infeksi organ oleh bakteri yang sensitif, gonore, infeksi

urologis, dan tuberkulosis (Gery Schmitz et al, 2003).

Kontraindikasi. Epilepsi, kehamilan dan masa menyusui, gangguan

hati dan ginjal, dan alergi (Gery Schmitz et al, 2003).

Dosis. Dosis dewasa yaitu 0,1 – 0,4 g sehari 1 sampai 2 kali (Gery

Schmitz et al, 2003).

Farmakokinetika. Levofloksasin memiliki waktu paruh 7 – 8 jam.

Sebagian besar dieliminasi melalui ginjal dalam bentuk yang sebagian aktif

(Gery Schmitz et al, 2003).

33

Efek Samping. Gangguan gastrointestinal, kerusakan tubulus ginjal,

dan reaksi alergi (Gery Schmitz et al, 2003).

Gambar 2.25 Struktur Kimia Levofloksasin.

3. Kelompok 4

a. Asam para-aminosalisilat

Definisi. Asam aminosalisilat adalah antagonis sintesis folat yang

hampir hanya aktif terhadap Mycobacterium tuberculosis. Struktru PAS

mirip dengan asam p-aminobenzoat (PABA) dan kerjanya mirip sulfonamid

(Irianti, 2016).

Mekanisme Kerja. PAS dapat menggangu perolehan besi pada oleh

bakteri. Data terbaru pada transporter ABC, virulensi M. tuberculosis dan

inhibitor karboksimikobaktin dapat memperbaharui ketertarikan pada area

uptake besi mikobakteri sebagai target obat (Rodriguez dan Smith, 2006).

Indikasi. Antituberkulosis sekunder yang harus dikombinasi dengan

antituberkulosis lain bila obat primer tidak efektif lagi atau bila kumannya

resisten terhadap obat – obat itu (Gunawan, 2011). Obat ini digunakan untuk

MDR-TB (Irianti, 2016).

Kontraindikasi. Hipersensitivitas terhadap PAS dan gangguan ginjal

parah (Gunawan, 2011).

Dosis. Dosis dewasa 12 – 16 g/hari (Gunawan, 2011).

Farmakokinetika. Obat ini mudah diabsorpsi melalui saluran cerna,

distribusi luas dalam berbagai jaringan dan cairan tubuh kecuali cairan

serebrospinal, masa paruh obat sekitar 1 jam, dan 80% PAS diekskresi

melalui ginjal (urin) (Irianti, 2016).

34

Efek Samping. Menimbulkan gejala demam, nyeri sendi, ruam kulit,

hepatitis (Gunawan, 2011).

Gambar 2.26 Struktur Kimia asam p-aminosalisilat.

b. Sikloserin

Definisi. Sikloserin merupakan antibiotik yang dihasilkan oleh

Stertomyces orchidaceus, dan sekarang daoat dibuat secara sintetik

(Gunawan, 2011). Antibiotik ini memiliki spektrum kerja yang luas (Gery

Schmitz et al, 2003).

Mekanisme Kerja. Penghambatan sintesis Murein melalui inhibisi D-

alanin-rasemase (bekerja sebagai antimetabolit D-alanin) (Gery Schmitz et

al, 2003).

Indikasi. Antituberkulosis sekunder yang harus dikombinasi dengan

antituberkulosis lain bila obat primer tidak efektif lagi atau bila kumannya

resisten terhadap obat – obat itu (Gunawan, 2011).

Kontraindikasi. Penyakit serebral seperti psikosis, epilepsi, depresi

atau mengalami ansietas, alkoholis, dan gangguan renal (Gunawan, 2011).

Dosis. Dosis dewasa yaitu 0,75 – 1 g/hari (Gery Schmitz et al, 2003).

Farmakokinetika. Diabsorpsi dengan baik diberikan secara per oral,

kadar puncak dalam darah dicapai 4 – 8 jam setelah pemberian obat,

distribusi dan difusi ke seluruh cairan dan jaringan tubuh dengan baik, dan

diekskresikan melalui urin dalam bentuk utuh selama 12 jam pertama

(Katzung, 2010).

Interaksi. Gejala neurologis diperingan dengan pemberian piridoksin

dan resiko konvulsi bertambah bila sikloserin diberikan bersama etil alkohol

(Gunawan, 2011).

35

Efek Samping. Neurotoksik seperti nyeri kepala, kantuk, tremor,

kejang, gangguan psikis (Gery Schmitz et al, 2003).

Gambar 2.27 Struktur Kimia Sikloserin.

c. Etionamid

Definisi. Etionamid merupakan turunan tioisonikotinamid (Irianti,

2016).

Mekanisme Kerja. Etionamid juga merupakan prodrug yang perlu

aktivasi. Aktivasi dilakukan oleh monooksigenase yang dikode oleh gen

ethA. Obat ini akan membentuk adduct dengan NAD sehingga terjadi

penghambatan enzim enoil-ACP reductase. Akibatnya, sintesis asam

mikolat terganggu (Irianti, 2016).

Indikasi. Antituberkulosis sekunder yang harus dikombinasi dengan

antituberkulosis lain bila obat primer tidak efektif lagi. Namun, obat ini

tidak beredar di Indonesia (Gunawan, 2011).

Kontraindikasi. Gangguan hepar, severe liver disease, Porphyria

(Katzung, 2010).

Dosis. Etionamid terdapat dalam bentuk tablet 250 mg. Dosis awal 2

kali 250 mg sehari, kemudian dinaikkan setiap 5 hari dengan 125 mg sampai

maksimal 1 g/hari (Katzung, 2010).

Farmakokinetika. Pemberian etionamid secara per oral mudah

diabsorpsi, distribusi cepat dan merata ke seluruh jaringan tubuh, dan obat

ini ekskresinta cepat dalam bentuk metabolitnya (Katzung, 2010).

Interaksi. Gejala neurologis diperingan dengan pemberian piridoksin

(Gunawan, 2011).

36

Efek Samping. Efek samping yang sering dijumpai adalah anoreksia,

mual, dan muntah. Sering juga terjadi depresi mental, mengantuk, dan

asthenia (Gunawan, 2011).

Gambar 2.28 Struktur Kimia Etionamid.

C. OAT lini ketiga

1. Clofazimin

Definisi. Clofazimin adalah suatu senyawa riminophenazin yang memiliki

aktivitas antituberkulosis sejak lama dan masuk ke dalam golongan obat untuk

pengobatan MDR-TB (Irianti, 2016).

Mekanisme Kerja. Clofazimin direduksi oleh NADH dehydrogenase

kemudian setelah terjadi reoksidase spontan maka reactive oxygen species

(ROS) dilepaskan hingga tingkat kadar efek bakterisida (Irianti, 2016).

Indikasi. Penggunaan antituberkulosis MDR-TB (Irianti, 2016).

Kontraindikasi. Gangguan hematologi seperti leukopeni dan

trombositopenia (Irianti, 2016).

Dosis. Dosis Clofazimin dalam kapsul adalah 50 mg dan 100 mg (Irianti,

2016).

Farmakokinetika. Tingkat absorpsi variabel pada pasien dengan kusta

sebesar 45 – 62%, sangat lipofilik dan cenderung diendapkan terutama dalam

jaringan lemak, waktu paruh 70 hari, dan diekskresikan urin, sebum dan

keringat (sejumlah kecil) (Irianti, 2016).

Interaksi. Penggunaan antasida dapat menurunkan konsentrasi obat

clofazimin, penggunaan bersamaan dengan bedaquiline dapat menyebabkan

terjadinya efek samping torsades de points akibat pemanjangan interval QT

(Sangana, 2018).

37

Efek Samping. Obstruksi abdomen, gangguan gastrointestinal,

pemanjangan interval QT pada EKG, dan gangguan pigmentasi kulit (FDA,

2016).

Gambar 2.29 Struktur Kimia Clofazimin.

2. Linezolid

Definisi. Linezolid merupakan generasi pertama oksazolidinon yang

awalnya digunakan untuk terapi infeksi kulit dan pneumonia nosokomial akibat

bakteri gram positif. Pada pengobatan TB, linezolid mampu menembus

makrofag sehingga dapat melawan bacilli intraseluler. Obat ini paling umum

digunakan pada kasus resistensi (Irianti, 2016).

Mekanisme Kerja. Linezolid mengganggu inisiasi sintesis protein dengan

menghambat pembentukan ikatan peptide antara ujung karboksil dari residu

komplek N-formilmetionin-tRNA pada sisi P dan ujung amino dari asam

amino-tRNA pada sisi A (Irianti, 2016).

Indikasi. Terapi pada pasien XDR-TB (Irianti, 2016).

Kontraindikasi. Gangguan hematologi seperti leukopeni dan

trombositopenia (Irianti, 2016).

Dosis. Dosis dewasa yaitu 300 – 600 mg per hari (Irianti, 2016).

Efek Samping. Konstipasi, diare, mual, muntah, sakit kepala, insomnia,

dan pusing (Irianti, 2016).

Gambar 2.30 Struktur Kimia Linezolid.

38

Berikut adalah tinjauan dari OAT yang umum digunakan di Indonesia :

Tabel 2.2 Obat Anti Tuberkulosis.

Nama obat Sifat Efek samping

Isoniasid (H) Bakterisidal Neuropati perifer, psikosis toksik,

gangguan fungsi hati, kejang

Rifampisin (R) Bakterisidal

Flu syndrome, gangguan

gastrointestinal, urine berwarna merah,

gangguan fungsi hati, trombositopeni,

demam, skinrash, sesak nafas, anemia

hemolitik

Pirazinamide(Z) Bakterisidal Gangguan gatrointestinal, gangguan

fungsi hati, gout artritis

Streptomisin(S) Bakterisidal

Nyeri ditempat suntikan, gangguan

keseimbangan dan pendengaran,

renjatan anafilaktik, anemia,

agranulositosis, trombositopeni

Etambutol(E) Bakteriostatik Gangguan penglihatan, buta warna,

neuritis perifer

(Kemenkes, 2014)

Tabel 2.3 Efek Samping OAT dan Tata Pelaksanaannya.

Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan

Minor

Tidak nafsu

makan, mual, sakit

perut

(gangguan GI)

Isoniazid, Rifampisisn,

Pirazinamid.

Obat diminum malam

sebelum tidur. Apabila masih

ada keluhan, OAT ditelan

dengan sedikit makanan.

Apabila keluhan semakin

hebat disertai muntah,

waspada efek samping berat

dan segera rujuk ke dokter.

39

Nyeri Sendi Pirazinamid

Beri Aspirin, Parasetamol

atau obat anti radang non

steroid.

Kesemutan hingga

rasa terbakar di

telapak kaki atau

tangan

Isoniazid Beri vitamin B6 (Piridoxin)

50-75 mg/hari.

Warna kemerahan

pada air seni (urin) Rifampisin

Tidak membahayakan dan

tidak perlu diberi obat

penawar tapi perlu penjelasan

kepada pasien

Flu sindrom

(demam,

menggigil, lemas,

sakit kepala, nyeri

tulang)

Rifampisin dosis

intermiten

Pemberian Rifampisin diubah

dari intermiten menjadi setiap

hari

Mayor

Bercak

kemerahan, kulit

(rash) dengan atau

tanpa rasa gatal

Isoniazid, Rifampisisn,

Pirazinamid,

Streptomisin.

Bila keluhan gatal tanpa rash

dan tidak ada penyebab lain,

maka diberikan antihistamin,

namun jika keluhan disertai

rash semua OAT harus

dihentikan dan segeera rujuk

ke dokter.

Gangguan

pendengaran

(tanpa ditemukan

serumen),

gangguan

keseimbangan,

penurunan

produksi urine

Streptomisin

Streptomisin dihentikan

40

Ikterus tanpa

penyebab lain

(penyakit kuning)

Isoniazid, Rifampisisn,

Pirazinamid.

Semua OAT dihentikan

sampai ikterus menghilang

Bingung, mual

muntah (dicurigai

terjadi gangguan

fungsi hati apabila

disertai ikterus)

Smua jenis OAT (RHZ)

Semua OAT dihentikan dan

segera melakukan

pemeriksaan fungsi hati

Gangguan

penglihatan Etambutol Etambutol dihentikan

Purpura, renjatan

(syok), gagal

ginjal akut

Rifampisin Rifampisin dihentikan

(Kemenkes, 2014).

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Pengendalian

Tuberkulosis di Indonesia sesuai rekomendasi WHO dan ISTC menurut Kemenkes

tahun 2014 adalah sebagai berikut :

a. Paduan OAT Kombinasi Dosis Tetap (KDT).

Disediakan dalam bentuk paket obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT). Tablet

OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet.

Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam

satu paket untuk satu pasien.

1. OAT KDT kategori 1

Tahap intensif terdiri dari Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid

(Z), dan Ethambutol (E). Obat – obat tersebut diberikan setiap hari selama 2

bulan (2HRZE). Kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari

Isoniazid (H) dan Rifampisin (R), diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4

bulan 4(HR)3. Obat ini diberikan untuk penderita baru TBC paru BTA positif,

penderita TBC paru BTA positif rontgen positif yang “sakit berat”, penderita

TBC ekstra paru berat.

41

Tabel 2.4 Dosis paduan OAT KDT kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif tiap hari

selama 56 hari RHZE

(150/75/400/275) mg

Tahap Lanjutan 3 kali

seminggu selama 16

minggu RH (150/150)

mg

30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT

38 – 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT

55 – 70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT

≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

Keterangan : 4 KDT yaitu kombinasi dosis tetap yang terdiri dari 4 obat

(Rifampisin, Isoniazid, Ethambutol, Pirazinamid), 2 KDT yaitu kombinasi dosis

tetap yang terdiri dari 2 obat (Rifampisin dan Isoniazid).

2. OAT KDT kategori 2

Tahap intensif diberikan selama 3 bulan, yang terdiri dari 2 bulan

dengan Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Ethambutol (E), dan

suntikan Streptomisin setiap hari di UPK. Dilanjutkan 1 bulan dengan Isoniazid

(H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), dan Ethambutol (E) setiap hari. Setelah

itu diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan Isoniazid (H),

Rifampisin (R), dan Ethambutol (E) yang diberikan tiga kali dalam seminggu.

Obat ini diberikan untuk penderita kambuh (relaps), penderita gagal (failure),

penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default).

Tabel 2.5 Dosis paduan OAT KDT Kategori 2

Berat

Badan

Tahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) mg

+ S

Tahap Lanjutan 3

kali seminggu RH

(150/150) mg + E

(400) mg

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30 – 37 kg 2 tab 4KDT + 500 mg

Streptomisin inj. 2 tab 4KDT

2 tab 2KDT + 2 tab

Ethambutol

38 – 54 kg 3 tab 4KDT + 750 mg

Streptomisin inj. 3 tab 4KDT

3 tab 2KDT + 3 tab

Ethambutol

42

55 – 70 kg 4 tab 4KDT + 1000 mg

Streptomisin inj. 4 tab 4KDT 4 tab 2KDT + 4 tab

Ethambutol

≥ 71 kg 5 tab 4KDT + 1000 mg

streptomisin inj. 5 tab 4KDT

5 tab 2KDT + 5 tab

Ethambutol

Keterangan : 4 KDT yaitu kombinasi dosis tetap yang terdiri dari 4 obat

(Rifampisin, Isoniazid, Ethambutol, Parazinamid), 2 KDT yaitu kombinasi dosis

tetap yang terdiri dari 2 obat (Rifampisin dan Isoniazid).

b. Paduan OAT Paket Kombipak

Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid,

Ethambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan

program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang terbukti mengalami

efek samping pada pengobatan dengan OAT KDT sebelumnya.

Tabel 2.6 Dosis paduan OAT kombipak kategori 1

Tahap

Pengoba-

tan

Lama

Pengoba-

tan

Dosis per hari / kali Jumlah

hari /

kali

menelan

obat

Tablet

Isoniazid

@ 300 mg

Kaplet

Rifampisin

@ 450 mg

Tablet

Pirazinamid

@ 500 mg

Tablet

Ethambutol

@250 mg

Intensif 2 Bulan 1 2 3 3 56

Lanjutan 4 Bulan 2 2 - - 48

Tabel 2.7 Dosis paduan OAT kombipak kategori 2

Tahap

Pengoba-

tan

Lama

Pengo-

batan

Tablet

Isonia-

zid @

300 mg

Kaplet

Rifam-

pisin @

450 mg

Tablet

Pirazi-

namid

@ 500

mg

Ethambutol Strepto

-misin

injeksi

Jumlah

hari /

kali

mene-

lan obat

Tab

@

250

mg

Tab

@

400

mg

Intensif

2 Bulan

1 Bulan

1

1

1

1

3

3

3

3

-

-

0,75 g

-

56

28

Lanjutan 5 Bulan 2 1 - 1 2 - 60

43

c. OAT sisipan (HRZE)

Bila pada tahap akhir intensif pengobatan penderita baru BTA positif dengan

kategori 1 atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan lategori 2, hasil

pemeriksaan dahak masih BTA positif, diberikan sisipan (HRZE) setiap hari

selama 1 bulan.

Tabel 2.8 Dosis paduan OAT KDT untuk sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (150/75/400/275)

30 – 37 kg 2 tablet 4KDT

38 – 54 kg 3 tablet 4KDT

55 – 70 kg 4 tablet 4KDT

71 kg 5 tablet 4KDT

Tabel 2.9 Dosis paduan OAT kombipak untuk sisipan

Tahap

Pengobatan

Lama

Pengoba

-tan

Tablet

Isoniasid

@ 300

mg

Kaplet

Ripamfisin

@ 450 mg

Tablet

Pirazina-

mid

@ 500 mg

Tablet

Etam-

butol

@

250mg

Jumlah

hari/kali

menelan

obat

Tahap

intensif

(dosis

harian)

1 bulan

1

1

3

3

28

2.14 Terapi Penunjang Tuberkulosis

1. Vitamin D

Peran vitamin D sangat penting dalam pertahanan tubuh terhadap TB melalui

aksinya pada peningkatan fagositosis makrofag. Vitamin D baik secara

endogen diproduksi (vitamin D3) atau dikonsumsi (vitamin D2 atau vitamin

D3), harus diaktifkan untuk menghasilkan efek. Pada kasus TB yang

menggunakan obat anti tuberkulosis menjadikan TB resisten pada sebagian

pasien, vitamin D sebagai hormon imunomodulator dijadikan sebagai salah

satu terapi penyembuhannya (Sutaria, 2014).

44

2. Piridoksin (Vitamin B6)

Penggunaan Piridoksin direkomendasikan untuk semua pasien dewasa yang

memulai pengobatan TB untuk mencegah neuropati perifer yang paling

sering disebabkan oleh Isoniazid. Dosis Piridoksin : 25 mg setiap hari. Jika

pasien mengalami neuropati perifer pada setiap tahap selama pengobatan TB,

dosis dapat ditingkatkan sampai 50 – 75 mg (hingga maksimum 200 mg)

sampai gejala mereda, kemudian dosis diturunkan ke 25 mg setiap hari

(Department of Health, 2014).

3. Steroid

Penggunaan steroid dianjurkan dalam TB ekstra paru, terutama untuk

meningitis TB dan perikarditis. Dosis tinggi pengobatan steroid selama 2 –

4 minggu dan taper off secara bertahap selama beberapa minggu, tergantung

pada kemajuan klinis dianjurkan. Respon terhadap pengobatan dinilai secara

klinis (Department of Health, 2014).

2.15 Terapi Non Farmakologis Tuberkulosis

Pasien TB juga membutuhkan terapi non farmakologi yang bertujuan untuk

menunjang terapi selain terapi dengan OAT yang sedang dijalankan oleh pasien.

Terapi non farmakologi yang diberikan antara lain :

1. Pengendalian diri

Tingkat penularan TB bergantung pada penyebaran pendertita tuberkulosis

untuk menurunkan tingkat penularan, penderita tuberkulosis perlu melakukan

aktivitas pengendalian diri seperti sering berjemur di bawah matahari (pukul 6

– 8 pagi), mengkonsumsi banyak lemak dan vitamin A untuk membentuk

jaringan lemak baru dan meningkatkan sistem imun, dan berolahraga secara

teratur (Kemenkes, 2014).

2. Pengendalian lingkungan

Tujuan dari pengendalian lingkungan adalah untuk mengurangi konsentrasi

droplet nuclei di udara dan mengurangi keberadaan benda – benda yang

terkontaminasi sesuai dengan epidemiologi infeksi. Lingkungan yang sehat

akan membantu penderita TB untuk segera sembuh, karena penyakit ini

disebabkan oleh virus sehingga jika penderita berada di lingkungan yang kotor

45

maka akan menyebabkan virus tersebut semakin berkembang sehingga akan

memperburuk keadaan (Depkes, 2013).

3. Edukasi kepada pasien dan keluarga

Berikan edukasi kepada pasien serta keluarga pasien mengenai transmisi /

penularan tuberkulosis. Edukasi kepada pasien untuk selalu menutup mulut

ketika batuk / bersin. Idealnya, pasien harus tidur di ruang yang terpisah dengan

pintu tertutup dan jendela yang selalu terbuka. Untuk pasien dengan BTA (+)

maka edukasikan untuk menggunakan masker apabila berada di daerah yang

sirkulasi udaranya terbatas (CDC, 2013).