bab ii laporan kasus fix

27
BAB II LAPORAN KASUS 2.1 Identifikasi Nama : Ny. A Umur : 53 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. A. Yani Lrg Mangis RT 43 RW 01 no 8 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam MRS : 08 April 2015 No RM : 29.30.31 2.2 Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis, 9 April 2015) Keluhan Utama Kelemahan pada tungkai dan lengan kiri ± 2 jam SMRS Riwayat Perjalanan Penyakit ±4 tahun yang lalu merasa sering lapar, sering haus, sering kencing saat malam hari >5x, sehingga mengganggu istrirahat. Os juga mengeluh berat badan menurun padahal os makan dalam jumlah yang banyak dan nafsu makan os tidak berkurang. Jika terdapat luka, luka tersebut sulit sembuh disangkal. Os merasa penglihatan kabur dan sangat lemas. Lemas dikatakan terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat. Keluhan tersebut membuat pasien tidak 3

Upload: lalameitry

Post on 16-Jan-2016

227 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

lapsus

TRANSCRIPT

Page 1: BAB II Laporan Kasus Fix

BAB IILAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi

Nama : Ny. A

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. A. Yani Lrg Mangis RT 43 RW 01 no 8

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

MRS : 08 April 2015

No RM : 29.30.31

2.2 Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis, 9 April 2015)

Keluhan Utama

Kelemahan pada tungkai dan lengan kiri ± 2 jam SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

±4 tahun yang lalu merasa sering lapar, sering haus, sering kencing saat

malam hari >5x, sehingga mengganggu istrirahat. Os juga mengeluh berat badan

menurun padahal os makan dalam jumlah yang banyak dan nafsu makan os tidak

berkurang. Jika terdapat luka, luka tersebut sulit sembuh disangkal. Os merasa

penglihatan kabur dan sangat lemas. Lemas dikatakan terus menerus dan tidak

membaik dengan istirahat. Keluhan tersebut membuat pasien tidak dapat melakukan

aktivitas sehari-hari seperti biasanya. Lalu pasien dibawa ke RSMP dan dilakukan

pemeriksaan gula darah untuk pertama kalinya, dan didapatkan hasil gula darah

sewaktu dan hasilnya tinggi. Os di rawat di RSMP dengan diagnosa dokter terkena

penyakit kencing manis (diabetes mellitus). Pasien diberikan obat-obatan untuk

mengurangi kadar gula darahnya. Setelah keluhan berkurang pasien pulang dan

disarankan untuk minum obat penurun gula darah secara teratur, mengubah pola

makan dan gaya hidup serta selalu cek gula darah dan kontrol berobat setiap

bulannya. Tetapi pasien tidak melakukannya, pasien mengatakan hanya berobat jika

badannya mulai terasa lemas dan mulai mengganggu aktivitas kerjanya, pasien

hanya mengurangi jumlah makanannya.

3

Page 2: BAB II Laporan Kasus Fix

± 2 jam SMRS os mengalami kelemahan pada tungkai dan lengan kiri yang

terjadi secara tiba-tiba. Keluhan terjadi saat pasien sedang beraktifitas, tiba-tiba

pasien merasakan kelemahan pada tungkai dan lengan kiri, keluhan juga disertai

dengan mulut mengot ke kiri dan suara os berubah menjadi pelo, kesemutan pada

lengan dan tungkai seperti menggunakan sarung tangan dan kaos kaki (-), lengan dan

tungkai terasa seperti terbakar dan panas (-) keram pada daerah tungkai (-) terasa

tebal tungkai dan lengan (-) tangan terasa seperti tebal(-) Penderita masih bisa

mengungkapkan isi fikirannya melalui lisan, tulisan maupun isyarat. Os menyangkal

adanya trauma, penurunan kesadaran disangkal, jantung berdebar-debar disertai

sesak nafas disangkal, mual (+) muntah (+) sakit kepala (+). Os juga mengeluh

masih merasa sering buang air kecil, mudah haus, mudah lapar dan lemas seperti

keluhan 4 th yang lalu, dan di cek gula darah hasilnya gula darah os tinggi.

Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hati

disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

4

Page 3: BAB II Laporan Kasus Fix

Cacar Air (-)

Tuberculosis(-)

Batu Empedu(-)

Cacar (-)

Malaria (-)

Batu Ginjal(-)

Difteria(-)

Disentri(-)

Burut(-)

Batuk(-)

Hepatitis(-)

Kencing Manis(+) sejak ±4

th yang lalu, minum obat

tidak teratur

Campak(-)

Thypus Abdominalis(-)

Tumor(-)

Influenza(-)

Scrofuloderma(-)

CVA(-)

Cholera(-)

Syphilis(-)

Psikosis(-)

Demam Rematik(-)

Hipertensi(-)

Neurosis(-)

Pneumonia(-)

Ulkus Peptikum(-)

Pleuritis(-)

Gastritis(-)

Lain-lain

Riwayat Penyakit Keluarga:

Alergi (-)

Arthritis (-)

Diabetes(-)

Jantung (-)

Ginjal (-)

Hipertensi (-)

Kanker (-)

Lambung (-)

Rheumatic (-)

Riwayat Sosial Ekonomi:

5

Page 4: BAB II Laporan Kasus Fix

Pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak kandungnya. Kebutuhan

pasien dan keluarga dicukupi dari pekerjaan suami seorang sopir angkot dengan

penghasilan kurang lebih Rp 100.000,-/hari.

Riwayat Kebiasaan:

Sebelum terdiagnosa diabetes mellitus, riwayat kebiasaan makan pasien dalam

sehari adala 3 kali/hari. Mengkonsumsi makanan yang manis seperti minum teh

manis satu gelas sehari dan kue jajanan pasar, sore hari biasanya pasien makan

semangkuk tekwan/ pempek. kebiasaan ini diakui oleh pasien sudah lebih dari 15

tahun. Pasien tidak memiliki kebiasaan olahraga karena ia beranggapan bahwa

pekerjaannya sebagai ibu rumah tangga juga sudah cukup menguras tenaga dan

keringat dan dianggap oleh pasien sama saja dengan olahraga.

Merokok (-) minum jamu (-) obat obatan (-)Kopi (-) teh 1x sehari

6

Page 5: BAB II Laporan Kasus Fix

Nama/Umur/Jenis Kelamin : Ny. SJ binti J /27 thn/Perempuan

RIWAYAT HIDUP

TEMPAT LAHIRRumah : Rumah Bersalin : + RS :

PARTUSSpontan : + Tindakan Khusus : Tdk Ketahui :

MASA KANAK-KANAK (Peristiwa Penting)Tidak ada

SIKAP TERHADAPAyah : baik Ibu : baik Saudara : baik

PENDIDIKANSD : SMP : tidak tamat SMA :

PEKERJAAN :Bidang Kantor : Industri : Lain-lain :

PERKAWINANLama Perkawinan sekarang : 37 thn Jumlah Perkawinan : 1 kaliJumlah Anak : 4 Pengaturan Perkawinan :

PERUMAHANRumah Sendiri : rumah sendiri Beli : Kontrak/Sewa : Kantor : .

TIDURBerapa jam : 7-8 jam Teratur/tidak : teratur

KESULITANKeuangan : (-) Pekerjaan : (-)Keluarga : (-) Lain-lain :

Keluhan Organ Catatan keluhan tambahan positif

Page 6: BAB II Laporan Kasus Fix

disamping jenis yang bersangkutanKulitBisul (-) Rambut rontok (-)Kuku (-) Lain-lain

Tidak ada keluhan

Kepala

Trauma (-) Sakit kepala (+)Sekret (-) Nyeri pada sinus(-)Muka bengkak

Os mengeluh sakit kepala yang hebat hingga ke bagian leher belakang

Mata

Nyeri(-) Radang(-)Sekret(-) Gangguan penglihatan(-)Kacamata (-) Penglihatan kurang jelas(-)

Tidak ada keluhan

Telinga

Nyeri(-) Tinitus(-)Sekret (-) Gangguan pendengeran(-)Nyeri Tekan(-) Kehilangan pendengaran(-)

Tidak ada keluhan

Hidung

Trauma(-) Pilek(-)Nyeri(-) Gejala penyumbatan(-)Sekret(-) Post Nasal Drip(-)Epistaksis(-) Gangguan Alat pembau(-)

Tidak ada keluhan

MulutMulut Lidah (-)Gusi (-) Gangguan Mengecap(-)Selaput Lendir(-) Gangguan Mengunyah(-)Gigi-Geligi (-) Sekresi Lidah

Tidak ada keluhan

Tenggorokan

Tonsillitis(-) Nyeri Tenggorokan(+)Laryngitis(+) Abses Peritonsilar(-)

Nyeri tenggorokan sejak 3 hari yang lalu

Page 7: BAB II Laporan Kasus Fix

Perubahan Suara(-)Leher

Thyroid(-) Adenitis(-)Tidak ada keluhan

Jantung/Paru-paru

Nyeri dada (-) Batuk(-)Berdebar-debar(-) Dahak(-)Sesak Nafas (-) Sianosis(-)Edema (-) Serangan Asma(-)Orthopnue (-) Keringat malam hari(-)

Tidak ada keluhan

Lambung/Usus

Rasa Kembung(-) WasirMual(+) MencretMuntah(+) Tinja berwarnaNyeri (-) - DempulSukar menelan(-) - TehMuntah darah (-) - NanahIkterus (-) Lain-lain

Os mengelukan mual sejak 1 hari yang laluMual lebih dirasakan saat pasien terlambat makan.Os juga mengeluh muntan 1x saat terjadi serangan

Alat Kencing/Kelamin

Disuria (-) Ngompol (-)Anuria Retensi(-) Kencing manis(+)Oligouria(-) Inkontinensia(-)Poliuria (+) Penyakit Prostat(-)Hematuria(-) Kolik Ginjal(-)Kencing nanah(-) Kolik Ureter(-)

Os mengeluh sering buang air kecil terutama pada malam hari >5x, sehingga sering mengganggu istirahatOs menderita DM 4th yang lalu

Katanemia

Menarche umur 13 tahunHaid- Haid terakhir : 8 tahun yang lalu- Teratur- Lama : 7 hari- Jumlah : banyak- Tidak NyeriLeukorrhea(-)Gejala Klimaterium(-)Sakit kepala(-)Lain-lain

Tidak ada keluhan

Page 8: BAB II Laporan Kasus Fix

Syaraf dan Otot

Perangai : normalIngatan :normalDisposisi(-)Kerisauan (+)Gelisah : (+)Pusing (vertigo) : (-)Serangan Pingsan : (-)Gangguan panca indera : (-)Neurologis : (-)Kejutan : (-)Kejang : (-)Parestesi: (+)Ataxia : (-)Nyeri otot dan sendi yang menyayat: (-)Atropi otot : (-)Paresis/Paralysis : (+)Lain-lain

Os mengaku risau dan gelisah dengan kondisi penyakitnya Os juga mengalami kelemahan di tungkai dan lengan kiri sejak 2 jam SMRS keluhan disertai dengan parese N VII dan XIIKetika ditusuk dengan jarum pentul os masih bisa merasakan tajam dan tumpulOs juga masih bisa merasakan suhu hangat dan dingin

Berat badan

Berat badan rata-rata : 75 kgBerat badan tertinggi (kapan) : 85 kg 4 tahun yang laluTetap/Turun/NaikBerat badan : 68 kgDalam waktu berapa bulan : 1 tahunBerat sekarang :68 kg

Tinggi badan : 155cm

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Keadaan Sakit : Tidak tampak sakit/sedang sakit ringan/sedang/berat Kesadaran :compos mentis

Page 9: BAB II Laporan Kasus Fix

Anemia : (-) Sianosis : (-) Dyspnoe/Orthopnoe : (-)Oedema Umum : (-) Dehidrasi : (-)Keadaan Gizi :lebih Bentuk badan/habitus :normalKebersihan :normalCara Berjalan :normal Cara berbaring/morbiditas :normalUmur menurut dugaan pemeriksa :25 tahunNadi/pulse rate :

- Frekuensi :90 x/mnt: - Tegangan :cukup- Irama : reguler - Gelombang :reguler- Isi :cukup - Kualitas :reguler

Pernafasan - Frekuensi :22 x/mnt - Irama :reguler - Tipe :thorakal

Berat badan :68 kgTinggi badan :155cmTempratur :36,70CTekanan darah :150/90mmHg

Kulit Warna :sawo matang Efloresensi :pada regio infraorbita terdapat makula eritem Pigmentasi : (-) Jaringan parut: (-) Turgor : kembali cepat Keringat

- Umum : ada- Setempat : tidak ada

Pertumbuhan rambut : normal Lapisan Lemak : normal Ikterus : normal Lembab/kering : kering Lain-lain :

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar Subclavicula : tidak membesar Axilla : tidak membesar Anal : tidak membesar Inguinal : tidak membesar

PEMERIKSAAN ORGAN1. Kepala

Bentuk : normal Deformasi : (-)

Page 10: BAB II Laporan Kasus Fix

Ekspresi : normal Perdarahan Temporal : (-) Simetri muka : simetri Nyeri tekan : (-) Rambut : normal Bising : (-) Muka : edema

2. MataExopthalmus : (-) Sclera : tidak ikterikEnopthalmus : (-) Cornea : normalKelopak : normal Pupil : normalConjunctiva : tidak anemis visus : 6/6Palbebra : normal Gerakan : luasBulbi : normal Lap. Pandang : ke segala arah

3. TelingaLubang : normal Tophi : normalSelaput : normal Nyeri tekan : normalPendengaran : normal Promastoideus : normal

4. HidungBagian luar : normal Ingus : normalSeptum : normal Penyumbatan : normalSelaput Lendir : normal Perdarahan : normal

5. MulutBibir : normal Selaput lendir : normal Palatum :normal Gigi-Geligi : normal Pharynx : normalGusi : normal Tonsil :T1/T1Lidah : deviasi ke kiri Bau pernafasan :normal

6. LeherKel. Getah bening : tidak membesar Tekanan vena : tidak membesarKel. Gondok : tidak membesar Kaku kuduk : tidak membesarTrachea : tidak membesar Tumor : tidak membesar

7. DadaBentuk : normal Nyeri tekan : tidak adaPembuluh darah : normal Nyeri ketok : tidak ada Buah dada : normal Krepitasi : tidak ada

8. Paru-paruDepan Paru Kanan Paru Kiri

Inspeksi Dinamis : pergerakan dinding dada

kanan normal

Statis : dinding dada kanan normal

Sela iga datar

Dinamis : pergerakan dinding

dada kiri normal

Statis : dinding dada kiri normal

Sela iga datar

Palpasi Stem fremitus hemithorax kanan = hemithorax kiri

Page 11: BAB II Laporan Kasus Fix

Sela iga kiri dan kanan sama dan tidak melebar

Nyeri tekan tidak ada

Perkusi Sonor

Batas paru hepar pada ICS 5

Peranjakan paru hepar 2 jari

Sonor

Auskultasi Vesikuler (+) normal, ronkhi (-),

wheezing (-)

Vesikuler (+) normal, ronkhi (-),

wheezing (-)

Belakang Paru Kanan Paru Kiri

Inspeksi Dinamis : pergerakan dinding dada

kanan normal

Statis : dinding dada kanan normal

Sela iga datar

Dinamis : pergerakan dinding

dada kiri normal

Statis : dinding dada kiri normal

Sela iga datar

Palpasi Stem fremitus hemithorax kanan = hemithorax kiri

Sela iga kiri dan kanan sama dan tidak melebar

Nyeri tekan tidak ada

Perkusi Sonor

Batas paru hepar pada ICS 5

Peranjakan paru hepar 2 jari

Sonor

Auskultasi Vesikuler (+) normal, ronkhi (-),

wheezing (-)

Vesikuler (+) normal, ronkhi (-),

wheezing (-)

9. Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat (-) , vonsure cardiac (-)

Palpasi : ictus cordis teraba setinggi ICS V, thrill tidak teraba

Perkusi : batas atas: ICS II line parasternal sinistra

batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra,

batas kiri: ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : HR 90 kali/menit

Bunyi Jantung (+) normal : M1= M2 A1=A2

T1 = T2 P1=P2

Murmur (-), gallop (-)

10. Pembuluh darah

Page 12: BAB II Laporan Kasus Fix

a. Temporalis : (-) e. Femoralis : (+)b. Carotis : (+) f. Poplitea : (+)c. Brachialis : (+) g. Tibialis posterior : (+)d. Radialis : (+) : h. Dorsalis pedis : (+)

11. Abdomen

Inspeksi : datar, umbilikus datar, venektasi vena (-), caput medusae (-), ikterik (-)

Hiperpigmentasi (-)

Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (-),ballotement (-)

Perkusi : tympani, shifting dulness (+) undulasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Hati : pembesaran (-)

Limfa : pembesaran (-)

Ginjal : nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain : (-)

Reflek : (-)

Page 13: BAB II Laporan Kasus Fix

12. EkstremitasKiri Kanan

Lengan- Tonus : eutoni eutoni- Gerakan : cukup cukup- Kekuatan : 4 5- Otot : eutropi eutropi- Sendi : nyeri digerakan (-) nyeri digerakan (-)- Lain-lain : ............................................... .............................................

Tangan- Warna telapak : .............................................normal ...............................................- Kuku : .............................................normal...............................................- Tremor : .............................................normal ...............................................- Ujung Jari : .............................................normal ...............................................- Kelainan jari : .............................................normal ...............................................

- Lain-lain :

Tungkai dan kaki

- Tonus : eutoni eutoni- Gerakan : cukup cukup- Kekuatan : 4 5- Otot : eutropi eutropi- Sendi : nyeri digerakan (-) nyeri digerakan (-)- Varises : ............................................... (-)

...............................................- Parut : ............................................... (-) ...............................................- Luka : ............................................... (-) ...............................................- Edema : ............................................... (-) ...............................................

Refleks- Bicceps : .............................................normal …………………………….- Triceps : .............................................normal .

…………………………….- Patella : .............................................normal . …………………………….- Achilles : .............................................normal . …………………………….- Cremaster : ............................................... (-) ...............................................- Babynski : ............................................... (-) ...............................................- Kernig : ............................................... (-) ................................................

13. Genitalia eksternaTidak ada kelainan

Page 14: BAB II Laporan Kasus Fix

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi (8 April 2015)

Hematologi Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hb

Leukosit

LED

Hitung Jenis

Basofil

Eosinofil

N. Batang

N. Segmen

Limfosit

Monosit

14,6 g/dL

9.100/mm3

10 mm/jam

2

0

0

65

30

3

L : 14-16 g/dL

5.000-10.000/mm3

<15 mm/jam

0-1%

1-3%

2-6%

50-70%

20-40%

2-8%

Normal

Normal

Normal

Meningkat

Menurun

Menurun

normal

normalnormal

Kimia Klinik (8 April 2015)

Kimia Klinik Hasil Nilai Normal Interpretasi

Uric Acid

Colesterol

HDL

LDL

Trigliserid

BSS

Natrium

Kalium

Ureum

Kreatinin

6,4 mg/dL

195 mg/dL

36 mg/dL

94 mg/dL

318 mg/dL

439 mg/dL

146 mg/dL

3,9 mEq/L

28 mg/dL

1,0 mg/dL

3,4 – 7,0 mg/dL

125–250 mg/dL

35–55 mg/dL

<150 mg/dL

72–172 mg/dL

60–120 mg/dL

135-150 mg/dL

3,5-5,5 mEq/L

10-50 mg/dL

0,6-1,2 mg/dL

normal

normal

normal

normal

meningkat

meningkat

normal

normal

normal

normal

Kimia Klinik (9 April 2015)

GDP 161 mg/dL 60-100 mg/dL

meningkat

GDS 313 mg/dL 80-180 mg/dL meningkat

Page 15: BAB II Laporan Kasus Fix

GD2JPP 196 mg/dL 70-120 mg/dL meningkat

Kimia Klinik (10 April 2015)

GDS 294 mg/dL 80-180 mg/dL meningkat

Kimia Klinik (13 April 2015)

GDS 191 mg/dL 80-180 mg/dL meningkat

Page 16: BAB II Laporan Kasus Fix

Ringkasan

Nama/Umur/Jenis Kelamin: Ny. A/53 tahun/perempuan

Ruangan: 3A1B3

Anamnesis:

± 2 jam SMRS os mengalami kelemahan pada tungkai dan lengan kiri yang

terjadi secara tiba-tiba. Keluhan terjadi saat pasien sedang beraktifitas, tiba-tiba

pasien merasakan kelemahan pada tungkai dan lengan kiri, keluhan juga disertai

dengan mulut mengot ke kiri dan suara os berubah menjadi pelo, kesemutan pada

lengan dan tungkai seperti menggunakan sarung tangan dan kaos kaki (-), lengan dan

tungkai terasa seperti terbakar dan panas (-) keram pada daerah tungkai (-) terasa

tebal tungkai dan lengan (-) tangan terasa seperti tebal(-) Penderita masih bisa

mengungkapkan isi fikirannya melalui lisan, tulisan maupun isyarat. Os menyangkal

adanya trauma, penurunan kesadaran disangkal, jantung berdebar-debar disertai

sesak nafas disangkal, mual (+) muntah (+) sakit kepala (+). Os juga mengeluh

masih merasa sering buang air kecil, mudah haus, mudah lapar dan lemas seperti

keluhan 4 th yang lalu, dan di cek gula darah hasilnya gula darah os tinggi.

±4 tahun yang lalu merasa sering lapar, sering haus, sering kencing saat

malam hari >5x, sehingga mengganggu istrirahat. Os juga mengeluh berat badan

menurun padahal os makan dalam jumlah yang banyak dan nafsu makan os tidak

berkurang. Jika terdapat luka, luka tersebut sulit sembuh disangkal. Os merasa

penglihatan kabur dan sangat lemas. Lemas dikatakan terus menerus dan tidak

membaik dengan istirahat. Keluhan tersebut membuat pasien tidak dapat melakukan

aktivitas sehari-hari seperti biasanya. Lalu pasien dibawa ke RSMP dan dilakukan

pemeriksaan gula darah untuk pertama kalinya, dan didapatkan hasil gula darah

sewaktu dan hasilnya tinggi. Os di rawat di RSMP dengan diagnosa dokter terkena

penyakit kencing manis (diabetes mellitus). Pasien diberikan obat-obatan untuk

mengurangi kadar gula darahnya. Setelah keluhan berkurang pasien pulang dan

disarankan untuk minum obat penurun gula darah secara teratur, mengubah pola

makan dan gaya hidup serta selalu cek gula darah dan kontrol berobat setiap

bulannya. Tetapi pasien tidak melakukannya, pasien mengatakan hanya berobat jika

badannya mulai terasa lemas dan mulai mengganggu aktivitas kerjanya, pasien

hanya mengurangi jumlah makanannya.

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan dan penyakit yang sama.

Page 17: BAB II Laporan Kasus Fix

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan sakit: tampak sakit sedang

Kesadaran: kompos mentis

Nadi: 90x/menit reguler, isi tegangan cukup

Pernapasan: 22x/menit reguler

Temperatur: 36,7 c

Tekanan darah: 150/90 mmHg

Berat badan: 68 kg

Tinggi badan: 155 cm

Lengan kiri kanan- Tonus : eutoni eutoni- Gerakan : cukup cukup- Kekuatan : 4 5Tungkai dan kaki kiri kanan- Tonus : eutoni eutoni- Gerakan : cukup cukup- Kekuatan : 4 5

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi (8 April 2015)

Hematologi Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hb

Leukosit

LED

Hitung Jenis

Basofil

Eosinofil

N. Batang

N. Segmen

Limfosit

Monosit

14,6 g/dL

9.100/mm3

10 mm/jam

2

0

0

65

30

3

L : 14-16 g/dL

5.000-10.000/mm3

<15 mm/jam

0-1%

1-3%

2-6%

50-70%

20-40%

2-8%

Normal

Normal

Normal

Meningkat

Menurun

Menurun

normal

normalnormal

Page 18: BAB II Laporan Kasus Fix

Kimia Klinik (8 April 2015)

Kimia Klinik Hasil Nilai Normal Interpretasi

Uric Acid

Colesterol

HDL

LDL

Trigliserid

BSS

Natrium

Kalium

Ureum

Kreatinin

6,4 mg/dL

195 mg/dL

36 mg/dL

94 mg/dL

318 mg/dL

439 mg/dL

146 mg/dL

3,9 mEq/L

28 mg/dL

1,0 mg/dL

3,4 – 7,0 mg/dL

125–250 mg/dL

35–55 mg/dL

<150 mg/dL

72–172 mg/dL

60–120 mg/dL

135-150 mg/dL

3,5-5,5 mEq/L

10-50 mg/dL

0,6-1,2 mg/dL

normal

normal

normal

normal

meningkat

meningkat

normal

normal

normal

normal

Kimia Klinik (9 April 2015)

GDP 161 mg/dL 60-100 mg/dL

meningkat

GDS 313 mg/dL 80-180 mg/dL meningkat

GD2JPP 196 mg/dL 70-120 mg/dL meningkat

Kimia Klinik (10 April 2015)

GDS 294 mg/dL 80-180 mg/dL meningkat

Kimia Klinik (13 April 2015)

GDS 191 mg/dL 80-180 mg/dL meningkat

Diagnosis Sementara

-SNH e.c DM tipe 2

Diagnosis Banding

-Neuropati diabetik

Penatalaksanaan

Non farmakologis :

Istirahat

Page 19: BAB II Laporan Kasus Fix

Diet nasi biasa dengan 1635 kkal

Rendah garam dan rendah gula

Farmakologis :

IVFD RL gtt XX/menit

Inj lavemir 1x12 iu

Inj humalog 3x 8 iu

Inj ranitidin 2 x 1 amp

Citicolin 2 x 500 mg

Aspilet 1x 1 tab

Neurosanbe 1x 1 amp

Candesartan 1 x 8 mg

Edukasi

Penjelasan tentang apa itu DM dan SNH

Memberikan edukasi tentang diet secara teratur berdasarkan kalori per

hari, rendah gula, rendah garam

Memberikan edukasi mengenai terapi yang akan diberikan. Pasien dengan

DM harus teratur minum obat dan kontrol.

Latihan fisik secara teratur 3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30

menit seperti jalan kaki biasa selama 30 menit.

Melakukan pemantauan gula darah mandiri

Memberikan dukungan dan nasehat yang positif serta hindari terjadinya

kecemasan

Rencana Pemeriksaan khusus:

1. Pemeriksaan CT SCAN

2. Pemeriksaan Elektrodiagnostik

3. Pemeriksaan HbA1c

Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Fungtionam : Dubia ad bonam

Page 20: BAB II Laporan Kasus Fix