BAB II

LANDASAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian

Acute Decompensated Heart Failure Suatu kegagalan jantung dalam

memompa darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh (Purnawan Junadi,

1982 :79)

Gagal jantung kongestif adalah ketidak mampuan jantung untuk

memopa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jarngan

terhadap oksigen dan nutrien dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung

yang berkaitan jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai

peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Padila, 2012: 365).

Acute Decompensated Heart Failure merupakan gagal jantung akut

yang didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari gejala –

gejala atau tanda – tanda akibat fungsi jantung yang abnormal. Disfungsi ini

dapat berupa disfungsi sistolik maupun diastolik, abnormalitas irama jantung,

atau ketidakseimbangan preload dan afterload. Acute Decompensated Heart

Failure dapat merupakan serangan baru tanpa kelainan jantung sebelumnya,

atau dapat merupakan dekompensasi dari gagal jantung kronik (chronic heart

failure) yang telah dialami sebelumnya. Acute Decompensated Heart Failure

muncul bila cardiac output tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme

tubuh.

2. Anatomi Fisiologi

Jantung merupakan sebuah organ dalam tubuh manusia yang termasuk

dalam system sirkulasi. Jantung bertindak sebagai pompa sentral yang

memompa darah untuk mengantarkan bahan-bahan metabolisme yang

diperlukan keseluruh jaringan tubuh dan mengangkut sisa-sisa metabolisme

untuk dikeluarkan dari tubuh (Ns Andra Saferi Wijaya dan Ns Yessie Mariza

Putri, 2013)

Sistem sirkulasi memiliki 3 komponen yaitu :

a. Jantung

Pompa yang melakukan tekanan terhadap darah agar timbul gradient dan darah

dapat mengalir keseluruh tubuh.

b. Pembuluh darah

Saluran untuk mendistribusikan darah dari jantung ke semua bagian tubuh dan

mengembalikannya ke jantung. Terbagi atas tiga tipe pembuluh darah, yaitu :

1) Pembuluh arteri, yang berfungsi untuk mengankut oksigen melalui darah

dari jantung keseluruh jarinngan tubuh, mengecil seiring perjalanannya

menjauhi jantung.

2) Pembuluh kapiler, yang merupakan penghubung antara pembuluh arteri dan

vena. Lapisan dinding yang tipis memudakan oksigen, nutrisi, karbon

dioksida, dan bahan sisa lainnya keluar atau masuk ke organ sekitarnya.

3) Pembuluh vena, yang berfungsi untuk menyalurkan aliran darah yang berisi

bahan sisakembali kejantung untuk dipecahkan dan dikeluarkan dari tubuh.

Pembulu vena semakin membesar ketika mendekati jantung.

c. Darah

Medium teransportasi dimana darah akan membawah oksigen dan nutrisi.

Darah berjalan melalui system sirkulasi ke dan dari jantung melalui 2 lenkung

vaskuler (pembuluh darah) yang terpisah. Sirkulaasi paru terdiri atas lengkung

tertutup atas pembuluh darah yang mengangkut darah antara jantung dan paru.

Sirkulasi sistemik terdiri atas pembulu darah yang menganngkut antara jantung

dan sistem organ. Walaupun secara anatomis jantung adalah suata organ, sisi

kanan dan kiri jantung berfungsi sebagai dua pompa yang terpisa. Jantung

terbagi atas separuh kanan dan kiri serta memiliki empat ruang, bilik bagian

atas dan bawah di kedua belahannya. Bilik bagian atas disebut dengan atrium

yang menerima darah yang kembali kejantung dan memindahkannya ke bilik

bawah, yaitu ventrikel yang berfungsi memompa darah dari jantung.

Gambar : Anatomi fisiologi jantung

http://www.scribd.com (01/06/2015_11.00).

3. Etiologi

Menurut Smeltzer dan Bare (2002: 806), penyebab dari gagal jantung yaitu:

a. Kelainan otot jantung menyebabkan menurunnya kontraktilitas

jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup

aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau

inflamasi.

b. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium

karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan

asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokard (kematian sel

jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

c. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)

meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan

hipertropi serabut otot jantung. Sehingga tidak dapat berfungsi secara normal

dan akhirnya terjadi gagal jantung.

d. Penyakit jantung lain, Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat

penyakit jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengarui

jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah

melalui jantung (mis., stenosis katub semiluner), ketidakmampuan janung

untuk memompa darah (mis., tamponade, perikardium, perikarditis,

konstriktif atau sternosis katup Arterio Ventrical), peningkatan mendadak

afterload akibat meningkatnya tekanan darah sistemik (hipertensi “malingna”)

dapat menyebabkan gagal jantung meskipun tidak ada hipertrofi miokardial.

e. Peradangan dan penyakit miocardium degeneratif, berhubungan

dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut

jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

f. Faktor sistemik, terdapat jumlah faktor yamg berperan dalam

perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme

(mis., demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemia memerlukan

peningkatkan curah jantung untuk memenuhi suplai oksigen ke jantung.

Asidosis (Respiratorik atau Metabolik) dan abnormalitas elektrolik dapat

menurunkan kontraktilitas jantung.

4. Patofisiologis

Jantung yang abnormal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan

metabolisme dengan menggunakan mekanisme yang berfariasi untuk

mempertahankan kardiah output menurut Padila (2012: 366) yaitu meliputi:

a. Respon sistem saraf simpatis terhadap baroresepon atau kemoreseptor.

b. Mengencangkan dan melebarkan otot jantung untuk menyesuaikan

terhadap peningkatan volume.

c. Vasokontriksi arterirenal dan aktivasi system renin angiotensin.

d. Respon terhadap serum redium dan regulasi dan regulasi ADH dan

reabsorbsi terhadap cairan.

Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume

darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan resistensi vaskuler

oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperpendek waktu pengisian

ventrikel dari arteri coronaria. Menurunnya Cardiac Output dan menyebabkan

oksigenasi yang tidak adekuat ke miokardium. Peningkatan dinding akibat dilatasi

menyebabkan peningkatan tuntutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertropi)

terutama pada jantung iskemik atau kerusakan yang menyebabkan kegagalan

mekanisme pemompaan (Padila, 2012: 366).

Jantung yang normal dapat berespons terhadap peningkatan kebutuhan

metabolisme yang menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi

untuk mempertahankan kardiak output. Ini mungkin meliputi respons system

syaraf simpatetik terhadap baro reseptor atau kemoreseptor, pengencangan

dan pelebaran otot jantung unuk menyesuaikan terhadap peningkatan volume,

vasokonstyrinksi arteri renal dan aktivasi system renin angiotensin serta

respon terhadap serum-serum sodium dan regulasi ADH dari reabsorbsi

cairan.

5. Manisfestasi Klinis

a. Gagal jantung kiri

Menyebabkan kongestif, bendungan pada paru dan gangguaan pada

mekanisme control pernapasan Gejala:

1) Dispnea

2) Orthopnea

3) Paroximal nocturnal dispnea

4) Batuk

5) Mudah lelah

6) Ronchi

7) Gelisa

8) Cemas

b. Gagal jantung kanan

Menyebabkan peningkatan vena sistemik Gejala:

1) Oedema perifer

2) Peningkatan BB

3) Distensi vena jugularis

4) Hepatomegaly

5) Asites

6) Pitting edema

7) Anorexia

8) Mual dan lain-lain

c. Secara luas peningkatan COP dapat menyebabkan perfusi oksigen

kejaringan rendah, sehingga menimbulkan gejala:

1) Pusig

2) Kelelahan

3) Tidak toleran terhadap aktivitas dan panas

4) Ekstermitas dingin

d. Perfusi pada ginjal dapat menyebabkan pelepasan renin serta sekresi

aldosterone dan retensi cairan dan natrium yang menyebabkan peningkatan

volume intravaskuler.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Radiogram dada

1) Kongesti vena paru

2) Redistribusi pvaskuler pada lobus-lobus atas paru dan kardiomegali

b. Kimiah darah

1) Hiponatremia

2) Hiperkalemia pada tahap dari gagal jantung

3) BUN dan kratinin meningkat

c. Urine

1) Lebih pekat

2) BJ meningkat

3) Na meningkat

d. Fungsi hati

1) Pemanjangan masa protombin

2) Peningkatan bilirubin dan enzim hati (SGOT dan SGPT meningkat)

7. Komplikasi

a. Edema paru akut terjadi akibat gagal jantung kiri.

b. Syok kardiogenik: stadium dari gagal jantung kiri, kongestif akibat

penurunan curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat ke organ

vital (jantung dan otak).

c. Episode trombolitik

Thrombus terbentuk karena imobilitas pasien dan gangguan sirkulasi

dengan aktivitas thrombus dapat menyumbat pembuluh darah

d. Efusi perikardial dan tamponade jantung.

Masuknya cairan kekantong pericardium, cairan dapat meregangkan

pericardium sampai ukuran maksimal. COP menurun dan aliran balik vena

kejantung tamponade jantung.

8. Penatalaksanaan Bertujuan untuk:

a. Mengurangi beban kerja jantung

Melalui pembatasan aktivitas fisik yang ketat tanpa menimbulkan

kelemahan otot-otot rangka.

b. Mengurangi beban awal

1) Pembatasan garam

2) Pemberian diuretic oral

c. Meningkatkan kontraktilitas Dengan pemberian obat inotropic

d. Mengurangi beban akhir

Pemberian vasodilator seperti hidralazin dan nitrat yang menimbulkan

dilatasi anyaman vaskuler melalui 2 cara:

1) Dilatasi lansung otot polos pembuluh darah

2) Menghambat enzim konversi angiotensin

B. Konsep Dasar Keperawatan

Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam kelangsungan hidup

pasien dan aspek-aspek pemeliharaan , rehabilitative, dan preventif perawatan

kesehatannya. Menurut shore, untuk sampai pada hal ini, propesi keperawatan

telah mengidentifikasi proses pemecahan masalah yang menghubungkan elemen

yang paling di ingin kan dari seni keperawatan dengan elemen yang paling

relevan dari system teori, dengan menggunakan metode ilmiah (Taqiyayah

Bararah dan Muhammad Jauhar, 2013 : 9).

Proses keperawatan ini diperkenalkan pada tahun 1950 an sebagai proses

yang terdiri atas tiga tahap, yaitu dimulai dari Pengkajian, Perencanaan, dan

Evaluasi yang didasarakan pada metode ilmiah pengamatan, pengukuran,

pengumpulan data, dan penganalisaan temuan.

1. Penkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses

keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan

kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis,

pisikologis, social, dan spiritual. Kemampuan perawat yang diharapkan dalam

melakukan pengkajian adalah mempunyai kesadaran atau tilik diri, kemampuan

mengobservasi dengan akurat, kemampuan berkomunikasi teraputik dan

senantiasa mampu berespon secara efektif(Taqiyayah Bararah dan Muhammad

Jauhar, 2013 : 11).

Menurut Doenges, M. E, (2000: 52), data dasar pengkajian pasien dengan

acute decompensated Heart Failure yang perlu dikaji adalah :

Data dasar pengkajian fisik

a. Aktivitas atau istirahat gejala:

1) Keletihan, kelelahan terus sepanjang hari

2) Insomnia

3) Nyeri dada dengan aktivitas

4) Dispnea pada saat istirahat atau pada pengerahan tenaga

Tanda.:

Gelisah, perubahan status mental: letargi, TTV berubah pada aktivitas

b. Sirkulasi gejala:

1) Riwayat hipertensi, MCI, episode gagal jantung kanan sebelumnya

2) Penyakit katub jantung, bedah jantung, endocarditis, SLE, anemia, syok

septic, bengkak pada kaki, telpak kaki, abdomen, sabuk terlalu kuat

(pada gagal jantung kanan).

Tanda :

1) TD mungkin menurun (gagal pemompaan), normal GJK ringan kronis atau

tinggi(kelebihan volume cairan atau peningkatan TD)

2) Tekanan nadi menunjukan peningkatan volume sekuncup

3) Frekuensi jantung takikardi (gagal jantung kiri)

4) Irama jantung: sistemik, misalnya; fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel

premature atau takikardi blok jantung

5) Nadi apical distritmia, missal : PMI mungkin menyebar dan berubah

secara inferior kiri

6) Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diagnostok, S4 dapat terjadi S1 dan S2

mungkin lemah

7) Murmur sistolik dan diastolikdapat menandakan adanya katup atau

insiufisieni

8) Nadi: nadi perifer berkurang, perubhan dalam kekuatan denyutan dapat

terjadi, nadi sentral mungkin kuat, missal : nadi jugularis coatis

abdomenial terlihat

9) Warna kulit: kebiruan, pucat, abu-abu, sianotik

10) Punggung kuku: pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat

11) Hepar : pembesaran atau dapat teraba, reflek hepato jugularis

12) Bunyi nafas : krekelrs ronchi

13) Edema : mungkin dependen, umum atau pitting, khususnya pada

ekstermitas

14) DVJ

c. Integritas ego gejala:

1) Ansetas, khawatir, takut

2) Stress yang berhubungan dengan penyakit atau finasial

Tanda :

Berbagai manifestasi perilaku, misal : ansetas, marah, ketakutan

d. Eliminasi gejala:

Penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari

(nokturia), diare atau konstipasi

e. Makanan atau cairan gejala :

1) Kehilangan nafsu makan

2) Mual atau muntah

3) Penambahan BB signifikan

4) Pembengkakan pada ekstermitas bawah

5) Pakaian atau sepatu terasa sesak

6) Diet tinggi garam atau makanan yang di proses, lemak gula atau

kafein

7) Penggunaan diuretic

Tanda :

1) Penambah BB cepat

2) Distensi abdomen (asites), edema (umum, dependen, atau pitting)

f. Hygiene gejala:

Keletihan, kelemahan, kelemahan selama aktivitas perawatan diri

Tanda:

Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal

g. Neurosensory gejala:

Kelemahan, peningkatan episode pingsan

Tanda:

Latergi, kuat fiker, disorentasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung

h. Nyeri atau kenyamanan gejala:

1) Nyeri dada, angina akut atau keronis

2) Nyeri abdomen kanan atas

Tanda :

1) Tidak tenang, gelisah

2) Fokus menyempit (menarik diri)

3) Perilaku melindungi diri

i. Pernapasan gejala:

1) Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa

bantal

2) Batuk dengan atau tanpa sputum

3) Riwayat penyakit paru kronis

4) Penggunaan bantuan pernapasan, missal oksigen atau midikasi

Tanda :

1) Pernapasan takipnea, napas dangkal, pernapasan laboral, pengguna

otot aksesori

2) Pernapasan nasal faring

3) Batuk kering atau nyaring atau non produktif atau mungkin batuk

terus menerus dengan atau tanpa sputum

4) Sputum : mungkin bercampur darah, merah muda atau berbui, edema

pulmonal

5) Bunyi napas : mungkin tidak terdengar dengan krakels banner dan

mengi

6) Fungsi mental : mungkin menurun, letalgik, kegelisahan, warna kulit

pucat atau sianosis

j. Pemeriksaan penunjang

1. Radiogram dada

a) Kongesti vena patuRadistribusi vascular pada lobus-lobus atas paru

b) Kardiomegali

2. Kimia darah

a) Hiponatremia

b) Hiperkalemia pada tahap dari gagal jantung

c) BUN dan kreatinin meningkat

3. Urine

a) Lebih pekat

b) BJ meningkat

c) Na meningkat

4. Fungsi hati

a) Pemanjangan masa protombin

b) Peningkatan bilirubin dan enzim hati (SGOT dan SGPT meningkat)

2. Diagnose Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon

manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu dan

kelompok. Mana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan

memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan,

membatasi, mencegah, dan mengubah (Nursalam, 2008: 59).

Tujuan diagnosa keperawatan adalah untu mengidentifikasi masalah

dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit, faktor-faktor

yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah, dan kemampuan klien untuk

mencegak atau menyelesaikan masalah (Nursalam, 2008: 60).

Menurut (Ns Andra Saferi Wijaya dan Ns Yessie Mariza Putri, 2013 : 165),

diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Acute

dekompensated Heart Failure adalah :

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

miocard, perubahan structural, perubahan prekukensi, irama dan konduksi

listrik

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai

oksigen dengan kebutuhan tubuh

c. Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membrane kapiler alveolus

d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtris

glomerulus atau meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air

e. Kecemasan berhubungan dengan kesulitan nafas dan kegelisahan akibat

oksigenasi yang tidak adekuat

f. Perubahan nutrisi : kurang dari kebututhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual dan muntah

g. Resiko kurang pengetahuan mengenai program perawatan berhubungan

dengan tidak bias menerima perubahan gaya hidup baru yang di anjurkan

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret, secret

tertahan, secret kental, peningkatan energy dan kelemahan

3. Perencanaan Keperawatan

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

miocard, perubahan structural, perubahan prekukensi, irama dan konduksi

listrik

a) Kriteria Hasil

- Menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima

(distritmia terkontrol atau hilang)

- Bebas gejala gagal jantung

- Melaporkan penurunan episode dyspnea, angina

- Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung

b) Intervensi

1) Kaji frekuensi irama jantung

2) Catat bunti jantung

3) Palpasi nadi perifer

4) Pantau tekanan darah

5) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis

6) Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan kepekatan

atau konsentrasi urine

7) Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi

c) Rasional

1) Untuk mengkompensasi penurunan kontrak tilitas ventri kuler

2) S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa

3) Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi

radial, popliteal, dorsalis pedis, dan postibial.

4) Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat

meningkat sehubungan dengan SVR

5) Pucat menunjukan menurunnya perfusi perifer sekunder

terhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasekonstriksi, dan

anemia

6) Ginjal berespon untuk menurun kan curah jantung dengan

menahan cairan dan natrium

7) Tipe dan dosis diuretic tegantung pada derajat gagal jantung

dan status fungsi ginjal

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara

suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh

a) Kriteria Hasil

- erpartisipasi pada aktivitas yang di inginkan

- Memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri

- Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat di ukur

b) Intervensi

1) Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivita

2) Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas

3) Kaji presipitator atau penyebab kelemahan atau contoh

pengobatan

4) Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas

5) Berikan bantuan dalam perawatan aktivitas perwatan diri sesuai

indikasi

6) Kolaborasi mengimplementasikan program rehabilitas jantung

atau aktivitas

c) Rasional

1) Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek

obat (vasolidasi), perpindahan cairan (diuretic) tau pengaruh

pungsi jantung

2) Penurunan atau ketidak mampuan miokardium untuk

meningkat kan volume sekuncup selama aktivitas

3) Kelemahan adalah beberapa efek samping obat

4) Dapat menunjukan peningkatan dekompensasi jantung dari

pada kelebihan aktivitas

5) Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa

mempengaruhi stress miokard atau kebutuhan oksigen

berlebihan

6) Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung

atau komsumsi oksigen berlebihan

c. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membrane kapiler alveolus

a) Kriteria hasil

- Mendemostrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat pada

jaringan di tunjukan oleh GDA atau oksimetridalam rentang

normal

- Bebas gejala distress pernapasan

- Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas

kemampuan atau situasi

b) Intervensi

1) Auskultasi bunyi nafas, catat krekels, mengi

2) Anjurkan pasien batuk efektif

3) Beri posisi semi fowler

4) Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

5) Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi

c) Rasional

1) Mengatakan adanya kongesti paru atau pengumpulan skret

menunjukan kebutuhan untuk intervensi lanjut

2) Membersikan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen

3) Meningkatkan paru maksimal

4) Meningkatkan konsentrasi oksigen

5) Meningkatkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas

d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtris

glomerulus atau meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air

a) Kriteria hasil

- Mendemostrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan

masukan dan pengeluaran

- Bunyi nafas bersih atau jelas

- Tanda vital dalam rentang yang dapat di terima

- Berat badan stabil

- Tidak ada edema

- Menyatakan pemahaman tentang atau pembatasan cairan

individual

b) Intervensi

1) Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari

dimana diuresis terjadi

2) Pantau atau hitung kesimbangan pemasukan dan pengeluaran

selama 24 jam

3) Pertahankan duduk atau tira baring dengan posisi semi fowler

4) Timbang berat badan

5) Kaji distensi leher dan pembulu perifer

6) Selidiki keluhan dyspnea ekstrem tiba-tiba

c) Rasional

1) Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khususnya selama

sehari) karena penurunan perfusi ginjal

2) Trapi diuretic dapat disebabkan oelh kehilangan cairan tiba-tiba

atau berlebihan (hipovolemia) meskipun edema atau asites

masih ada

3) Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan

produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis

4) Catat perubahan ada atau hilangnya edema tsebagai perespon

terhadap terapi

5) Retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh

pembendungan vena dan pembentukan edema

6) Dapat menunjukan terjadinya komplikasi

e. Kecemasan berhubungan dengan kesulitan nafas dan kegelisahan akibat

oksigenasi yang tidak adekuat

a) Kriteria hasil

- Menyatakan kesadaran perasaan ansietas

- Melaporkan penurunan atau terkontrol

- Menunjukan relaksasi

- Menunjukan perilaku menangani stress

b) Intervensi

1) Pantau respon fisik

2) Berikan tindakan kenyamanan

3) Kaji keefektifan koping dengan stressor

4) Libatkan pasien atau orang terdekat dalam rencana perawatan

5) Anjurkan pasien melakukan teknik rileksasi

c) Rasional

1) Membantu menentukan derajat cemas sesuai jantung

2) Membantu perhatian mengarahkan kembali dan meningkatkan

3) Sehubungan dengan terapi pada aktivitas sehari-hari

4) Keterlibatan akan membantu memfokuskan perhatian pasien

dalam arti positif dan memberikan rasa control

5) Memberikan arti penghilangan respos ansietas

f. Perubahan nutrisi : kurang dari kebututhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual dan muntah

a) Kriteria hasil

- Berat badan ideal

- Napsu makan meningkat

- Porsi makan dihabiskan

b) Intervensi

1) Kaji kebiasaan diet, masukkan makanan saat ini

2) Auskultasi bunyi usus

3) Berikan perawatan oral sering, buang sekret

4) Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat

5) Timbang berat badan sesuai indikasi

6) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet

c) Rasional

1) Pasien distres pernafasaan akut sering anoreksia karena

dispnea, produksi sputum dan obat

2) Penurunan /hipoaktif bising usus menunjukkan penurunan

motilitas

3) Rasa tak enak, bau dan pencegah utama terhadap napsu

makan dan dapat membuat mual muntah

4) Dapat menghasilkan distensi abdomen dan gerakan diafragma

5) Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori

6) Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situas

g. Resiko kurang pengetahuan mengenai program perawatan berhubungan

dengan tidak bias menerima perubahan gaya hidup baru yang di anjurkan

a) Kriteria hasil

- Klien memahami penyakit

- Klien tidak bertanya

- Klien tidak bingung

b) Intervensi

1) Kaji kemapuan klien untuk belajar

2) Identifikasi gejalah yang harus dilaporkan ke perawat

3) Tekankan pentingnya mempertahankan protein tinggi dan diet

karbohidrat

c) Rasional

1) Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan

ditingkatkan pada tahapan individu

2) Dapat menunjukan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit

3) Memenuhi kebutuhan metabolik membantu meminimalkan

kelemahan dan meningkatkan penyembuhan

h. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret,

secret tertahan, secret kental, peningkatan energy dan kelemahan

a) Kriteria hasil

1) Skret berkurang

2) Jalan napas kembali normal

3) Suara napas normal

b) Intervensi

1) Kaji fungsi pernafasan atau bunyi napas

2) Bantu pasien untuk batuk dan lathan nafas dalam

3) Bantu pasien posisi semi fowler tinggi

4) Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; penghisapan sesuai

keperluan

5) Pertahankan masukan cairan sedikit 2500 ml/hari

6) Berkolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi

c) Rasional

1) Penurun bunyi nafas dapat menunjukkan atelectasis

2) Meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk

dikeluarkan

3) Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan

uapaya pernafasan

4) Mencegah obstruksi/ aspirasi.

5) Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret

sehingga mudah dikeluarkan

6) Menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk

memudahkan pembersihan