BAB I ANATOMI FISIOLOGI SISTEM PERNAFASAN Fungsi sistem pernafasan adalah untuk mengambil oksigen (O2) dari atmosfer ke dalam sel-sel tubuh dan untuk mentransfer karbon dioksida (CO2) yang dihasilkan sel-sel tubuh kembali ke atmosfer. Organ-organ

respiratorik juga berfungsi dalam produksi wicara dan berperan dalam

ANATOMI FIS

Fungsi sistem perna (CO2) yang dihasilkan

atmosfer ke dalam sel-s

ANATOMI FIS

Fungsi sistem perna (CO2) yang dihasilkan

atmosfer ke dalam sel-s

respiratorik juga berfun

keseimbangan asam bas

pengaturan hormonal tek

keseimbangan

asam

basa,

pertahanan

1.

Rongga Hidung dan Nasal Hidung terdiri dari atas bagian internal dan eksternal. Bagian

eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago. Nares anterior (lubang hidung) merupakan ortium terluar dari rongga hidung. Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum. Masing-masing rongga hidung dibagi menjadi tiga saluran oleh penonjolan turbinasi (konka) dari dinding lateral. Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir disekresi secara terus-menerus oleh sel-sel gobler yang melapisi permukaan mukosa hidung dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan cita. Sinus paranasal termasuk empat pasang rongga berlubang yang dilapisi oleh mukosa hidung dan epitel kolumnor tertingkat semu yang

bersilia. Fungsi sinus yang menonjol adalah sebagai bilik peresonansi saat berbicara dan menjadi tempat umum terjadinya infeksi. Arus udara yang memasuki lubang hidung diarahkan ke atas depan ke langit-langit hidung dan mengikuti rute sirkuit sebelum udara mencapai nasofaring. Dalam perjalanannya, udara bersentuhan dengan permukaan membran mukosa yang luas, lembab dan hangat yang menangkap partikel-partikel debu dan organisme dalam udara yang dinhalasi. Udara ini dilembabkan dan dihangatkan sesuai dengan suhu tubuh dan dihubungkan dengan saraf yang sensitif. Beberapa dari saraf ini mendeteksi bau dan lainnya yang mengeluarkan debu yang mengiritasi. Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-paru. paru. 2. Faring Faring atau tenggorok adalah struktur sepeti tuba yang Faring dibagi Jalan nafas ini berfungsi sebagai penyaring kotoran dan melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam parumencetuskan bersin untuk

menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring. menjadi nasofaring, orofaring dan laringofaring.

Nasofaring terletak di sebelah posturor hidung dan di atas palatum osofaring memuat fausial atau palatum tonsil. Laringofaring memanjang dari tulang hioid ke kartilago krikoid, pintu masuk laring dibentuk oleh epiglotis. Adenoid atau tonsil faring, terletak pada langit-langit nasofaring. Tenggorok dikelilingi oleh tonsil, adenoid dan jaringan limfoid lainnya. Struktur in merupakan penghubung penting dari nodus limfe dagu yang menjaga tubuh dari serangan organisme yang memasuki hidung dan tenggorok. Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiratorius dan digestif.

3.

Laring Laring, atau orga suara adalah struktur epitel kartilago yang

menghubungkan faring dengan trakea. Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batuk. Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas: a. b. c. d. e. f. Epiglotis, daun katup kartolago yang menutupi astrum ke Glotis, ostrum antara pita suara dalam laring Kartilago tiroid, kartilago terbesar pada trakea, sebagian Kartilago krikoid, satu-satunya cincin kartilago yang Kartilago aritenoid digunakan dalam gerakan pita suara Pita suara, ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang arah laring selama menelan

dari kartilago ini membentuk jakun (adams apple) komplit dalam laring dengan kartilago tiroid menghasilkan bunyi suara, pita suara terletak pada lumen laring 4. Trakea Trakea adalah tuba dengan panjang 10 cm sampai 12 cm dan diameter 2,5 cm serta terletak di atas permukaan anterior esofagus. Tuba ini melintang dari laring sampai bronkus. Trakea dapat tetap terbuka karena adanya 16 sampai 20 cincin kartilago berbentuk C. Ujung posterior mulut cincin dihubungkan oleh jaringan ikat dan otot sehingga memungkinkan ekspansi esofagus. Trakea dilapisi epitelium respiratorik (kolumner bertingkat dan bersilia) yang mengandung banyak sel goblet, berfungsi untuk mengantarkan udara menuju bronkus. 5. Percabangan Bronkus Bronkus primer (utama) kanan berukuran lebih pendek, lebih kecil dan lebih lurus dibandingkan bronkus primer kiri karena artus aorta

membelokkan trakea bawah ke kanan. Objek asing yang masuk ke dalam trakea kemungkinan ditempatkan dalam bronkus kanan. 6. Paru-paru Paru-paru adalah organ elastik yang berbentuk piramid seperti spons dan berisi udara, terletak di dalam rongga toraks. Setiap paru dibagi menjadi lobus-lobus. Paru kiri dibagi menjadi 2 lobus, sementara paru kanan mempunyai 3 lobus. Bagian terluar paru dikelilingi oleh membran halus, licin yaitu pleura, yang juga meluas untuk membungkus dinding interior toraks dan permukaan superior diafragma. Pleura perietalis melapisi toraks dan pleura viseralis melapisi paru-paru. Antara kedua pleura ini terdapat ruang yang disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yang melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser dengan bebas selama ventilasi. Bronkus dan bronkiolus, terdapat beberapa deviasi bronkus di dalam setiap lobus paru. Pertama adalah bronkus lobaris (tiga pada paru kanan dan dua pada paru kiri). Bronkus lobaris dibagi menjadi bronkus sigmental yang merupakan struktur yang dicari ketika memilih posisi drainase postural yang paling efektif untuk pasien tertentu. Bronkus segmental kemudian dibagi lagi menjadi bronkus subsigmental, bronkus ini dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki arteri, limfatik dan saraf. Bronkus segmental kemudian membentuk percabangan menjadi bronkiolus, selanjutnya terus bercabang membentuk bronkiolus terminal, bronkiolus respiratori, duktus alveolar dan alveoli. Tidak ada kartilago dalam bronkiolus, silia masih ada sampai bronkiolus respiratorik terkecil. Alveoli, paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli, yang tersusun dalam kluster antara 15 sampai 20 alveoli. Terdapat tiga jenis sel-sel alveolar, sel-sel alveolar tipe I adalah sel epitel yang membentuk dinding alveolar. Sel-sel alveolar tipe II, sel-sel yang aktif secara metabolik,

mensekresi surfaktan (suatu fosfolipid) yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps. Sel alveolar III adalah makrofag yang merupakan sel-sel fagositis yang besar yang memakan benda asing (misal: lendir, bakteri) dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan yang penting). 7. Mekanisme Ventilasi Selama respirasi, udara mengalir dari lingkungan sekitar ke dalam trakea, bronkus, bronkiolus dan alveoli. Selama ekspirasi, gas alveolar menjalani rute yang sama dengan arah yang berlawanan. Selama inspirasi gerakan diafragma dan otot-otot pernafasan lain memperbesar rongga toraks dan dengan demikian menurunkan tekanan di dalam toraks sampai tingkat di bawah tekanan atmosfir. Karenanya, udara tertarik melalui trakea dan bronkus ke dalam alveoli. Selama ekspirasi normal, diafragma rileks dan paru-paru menyempit mengakibatkan penurunan ukuran rongga toraks. Tekanan alveolar kemudian melebihi tekanan atmosfir dan udara mengalir dari paru-paru ke dalam atmosfir. 8. Pertukaran Gas Setelah pertukaran kapiler jaringan ini, darah memasuki vena sistemik (dimana disebut darah vena) dan mengalir ke sirkulasi pulmonal. Konsentrasi oksigen dalam darah di dalam kapiler paru-paru lebih rendah dibanding dengan konsentrasi dalam kantung udara paru, yang disebut alveoli. Sebagai akibat gradien konsentrasi ini, dengan berdifusi dari alveoli ke dalam darah . karbon dioksida yang mempunyai konsentrasi dalam darah lebih tinggi dari konsentrasi dalam alveoli berdifusi dari darah ke alveoli. 9. a. Volume dan Kapasitas Paru Volume

1) Volume tidal (VT) adalah volume udara yang masuk dan keluar

paru-paru selama ventilasi normal biasa ( + 500 ml) 2) Volume cadangan inspirasi (VCI) adalah volume udara ektra yang masuk ke paru-paru dengan inspirasi maksimum di atas inspirasi tidal (3.150 ml untuk laki-laki dan 1900 ml pada perempuan) 3) Volume cadangan eksprasi (VCE) adalah volume ekstra udara yang dapat dengan kuat dikeluarkan pada akhir ekspirasi tidal normal (1.200 ml pada laki-laki dan 800 ml pada perempuan). 4) Volume residual (VR) adalah volume udara sisa dalam paru-paru setelah melakukan ekspirasi kuat (1.200 ml pada laki-laki dan 1.00 ml pada perempuan). b. 1) 2) 3) ml) 4) Kapasitas total paru (KTP) adalah jumlah total udara yang dapat ditampung dalam paru-paru dan sama dengan kapasitas vital ditambah volume resideal (5.700 ml). BAB II TEORI KASUS PADA KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA A. Definisi Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder Kapasitas Kapasitas residual fungsional (KFR) adalah penambahan Kapasitas inspirasi (KI) adalah penambahan volume tidal Kapasitas Vital (KV) adalah penambahan volume tidal, volume residual dan volume cadangan eksprasi (2.200 ml) dan volume cadangan inspirasi (3.500 ml) volume cadangan inspirasi dan volume cadangan ekspirasi (4.500

akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000) Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002). Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995)

B. Etiologi 1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior. 2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar : a. b. c. d. Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik Penurunan tekanan osmotic koloid darah Peningkatan tekanan negative intrapleural Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

C. Patofisiologi Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya. Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah. D. Tanda dan Gejala 1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. 2. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak.

3. 4.

Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).

5.

Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga GroccoRochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

6. pleura.

Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi

E. Patofisiologi Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya. Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan

vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah. F. Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. 2. Ultrasonografi3. Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna,

biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang). 4. Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH. 5. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan

G. Penatalaksanaan medis 1. Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co; gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis).

2. Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.3. Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam

beberapa hari tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru. 4. Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut. 5. Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretic.

H. Water Seal Drainase (WSD) 1. Pengertian WSD adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk mengeluarkan udara dan cairan melalui selang dada. 2. Indikasi a. Pneumothoraks karena rupture bleb, luka tusuk tembus b.Hemothoraks karena robekan pleura, kelebihan anti koagulan, pasca bedah toraks c. d. e. Torakotomi Efusi pleura Empiema karena penyakit paru serius dan kondisi inflamasi 3. Tujuan Pemasangan a. Untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga pleura b. Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura

c. Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian d. Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada. 4. Tempat pemasangan a. Apikal 1). 2). 3). Letak selang pada interkosta III mid klavikula Dimasukkan secara antero lateral Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura b. Basal 1). Letak selang pada interkostal V-VI atau interkostal VIII-IX mid 2). aksiller 3). Fungsi : untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura 5. Jenis WSD a. Sistem satu botol b. Sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada pasien dengan simple pneumotoraks c. Sistem dua botol d. Pada system ini, botol pertama mengumpulkan cairan/drainase dan botol kedua adalah botol water seal. e. System tiga botol Sistem tiga botol, botol penghisap control ditambahkan ke system dua botol. System tiga botol ini paling aman untuk mengatur jumlah penghisapan. I. Pengkajian a. Aktifitas/istirahat Gejala : dispneu dengan aktifitas ataupun istirahat b. Sirkulasi

Tanda

:

Takikardi,

disritmia,

irama

jantung

gallop,

hipertensi/hipotensi, DVJ c. Integritas ego Tanda : ketakutan, gelisah d. Makanan / cairan Adanya pemasangan IV vena sentral/ infus e. nyeri/kenyamanan Gejala tergantung ukuran/area terlibat : Nyeri yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu, abdomen Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi f. Pernapasan Gejala : Kesulitan bernapas, Batuk, riwayat bedah dada/trauma, Tanda : Takipnea, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, retraksi interkostal, Bunyi napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi terlibat), Perkusi dada : hiperresonan diarea terisi udara dan bunyi pekak diarea terisi cairan g. Observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps, penurunan pengembangan (area sakit). Kulit : pucat, sianosis,berkeringat, krepitasi subkutan

J. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi. Kemungkinan dibuktikan oleh : dispneu, takipneu, perubahan kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesori, gangguan pengembangan dada, sianosis, GDA taknormal. Tujuan : pola nafas efektif Kriteria hasil : Menunjukkan pola napas normal/efektif dng GDA normal Bebas sianosis dan tanda gejala hipoksia Intervensi : Identifikasi etiologi atau factor pencetus Evaluasi fungsi pernapasan (napas cepat, sianosis, perubahan tanda vital) Auskultasi bunyi napas Catat pengembangan dada dan posisi trakea, kaji fremitus. Pertahankan posisi nyaman biasanya peninggian kepala tempat tidur Bila selang dada dipasang : - periksa pengontrol penghisap, batas cairan - Observasi gelembung udara botol penampung - Klem selang pada bagian bawah unit drainase bila terjadi kebocoran - Awasi pasang surutnya air penampung - Catat karakter/jumlah drainase selang dada. Berikan oksigen melalui kanul/masker

-

-

2. Nyeri dada b.d factor-faktor biologis (trauma jaringan) dan factorfaktor fisik (pemasangan selang dada) Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang Kriteria hasil : nyeri berkurang atau dapat dikontrol Intervensi : Kaji terhadap adanya nyeri, skala dan intensitas nyeri Ajarkan pada klien tentang manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi Amankan selang dada untuk membatasi gerakan dan menghindari iritasi Kaji keefektifan tindakan penurunan rasa nyeri Berikan analgetik sesuai indikasi 3. Resiko tinggi trauma/henti napas b.d proses cidera, system drainase dada, kurang pendidikan keamanan/pencegahan Tujuan : tidak terjadi trauma atau henti napas Kriteria hasil : mencegah komplikasi bahaya fisik Intervensi : Kaji dengan pasien tujuan/fungsi unit drainase, catat gambaran keamanan Memperbaiki/menghindari lingkungan dan Mengenal kebutuhan/mencari bantuan untuk Pasien tampak tenang Pasien mengatakan

lepas/tercabut.

Amankan unit drainase pada tempat tidur dengan area lalu lintas rendah Awasi sisi lubang pemasangan selang, catat kondisi kulit, ganti ulang kasa penutup steril sesuai kebutuhan Anjurkan pasien menghindari berbaring/menarik selang Observasi tanda distress pernapasan bila kateter torak

4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan aturan pengobatan Tujuan : Mengetahui tentang kondisinya dan aturan pengobatan Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman tentang masalahnya masalah Intervensi : Kaji pemahaman klien tentang masalahnya Identifikasi kemungkinan kambuh/komplikasi jangka panjang Kaji ulang praktik kesehatan yang baik, nutrisi, istirahat, latihan Berikan informasi tentang apa yang ditanyakan klien Berikan reinforcement atas usaha yang telah dilakukan klien . Mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup untuk mencegah terulangnya

DAFTAR PUSTAKA

Baughman C Diane, Keperawatan medical bedah, Jakrta, EGC, 2000. Doenges E Mailyn, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Ed3. Jakarta, EGC. 1999 Hudak,Carolyn M. Keperawatan kritis : pendekatan holistic. Vol.1, Jakarta.EGC. 1997 Price, Sylvia A, Patofisiologi : Konsep klinis proses-pross penyakit, Ed4. Jakarta. EGC. 1995. Smeltzer c Suzanne, Buku Ajar Keperawatan medical Bedah, Brunner and Suddarths, Ed8. Vol.1, Jakarta, EGC, 2002. Syamsuhidayat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Jakarta, EGC, 1997. Susan Martin Tucker, Standar perawatan Pasien: proses keperawatan, diagnosis, dan evaluasi. Ed5. Jakarta EGC. 1998.

ANALISA DATA

No 1. DS: -

Data Bersihan efektif

Masalah jalan nafas

Etiologi tidak Penumpukan

sekret

Klien mengatakan nafasnya sesak Klien mengatakan badannya lemah Klien mengatakan sesak saat beraktifitas Klien mengatakan batuk dan sulit untuk mengeluarkan secret

kelemahan untuk bat

DO: Klien tampak lemah Klien tampak pucat Klien batuk dan sulit mengeluarkan secret Secret berwarna putih Dari pemeriksaan tanda-tanda vital: Td : 110/90 N : 108 Rr : 25 x/mnt

S -

: 365c

Pemeriksaan Laboratorium HB : 13.9 gr/dl Ht : 42 gr/dl Leukosit : 7900/ul Tr : 302.000

2.

Eritrosit : 4,9 juta/ui DS: Klien mengatakan nyeri pada dada bagian kiri Klien mengatakan nyeri pada bagian pemasangan WSD Klien mengatan nyeri pada saat batuk DO: Klien tampak sering memegang dada sebelah kiri Klien tampak berhati-hati dalam memposisi badannya pada waktu tidur maupun beraktivitas Klien terpasang alat WSD pada bagian axsilla sinistra,, undulasi (+), produksi minimal, warna kuning jernih Skala nyeri 4, durasi 1-2 menit, intensitas nyeri ringan. Pemeriksaan Laboratorium HB : 13.9 gr/dl Gangguan rasa nyaman nyeri Proses Pada sinistra dada

penya

pemasangan alat W

bag

Ht : 42 gr/dl Leukosit : 7900/ul 3. Tr : 302.000 Eritrosit : 4,9 juta/ui DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah pemasangan WSD Resiko infeksi Pemasangan bagian sinistra

infasif/ WSD pada d

DO: Klien terpasang alat WSD pada bagian axsilla sinistra,, undulasi (+), produksi minimal, warna kuning jernih Skala nyeri 4, durasi 1-2 menit, intensitas nyeri ringan. Pemeriksaan Laboratorium HB : 13.9 gr/dl Ht : 42 gr/dl Leukosit : 7900/ul Tr : 302.000 4 Eritrosit : 4,9 juta/ui

DS : Klien mengatakan sulit untuk

Gangguan aktifitas

Terpasangnya

WSD pada dada bag

beraktifitas Klien mengatakan sering dibantu keluarganya dalam memenuhi kebutuhannya DO : Klien tampak selalu memegang botol WSD pada saat beraktiffitas Klien tampak selalu berhati-hati mengatur posisi pada saat tidur, duduk dan melakukan aktifitas

sinistra

RENCANA KEPERAWATAN Nama : Tn. J/20 th R uang : R.Paru

No 1.

Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan ssekrt, kelemahan untuk batuk DS: -

Tujuan dan kriteria hasil

Rencana tindakan kaji TTV klien

p

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

R: untukmengetahuikeadan umum klien fungsi pernafasan, otot

diharapkan 2. kaji dan

bersihan jalan nafas dapat teratasi, dengan kriteria hasil: Nafas tidak lagi sesak Badan Klien dengan klien dapat efektif tidak batuk dan lemah lagi

contoh :bunyi nafas, irama, penggunaan aksesori R: penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis.ronkhi menunjukkan akumulasi sekret/sputum dalam paru-paru 3. ajarkan tehnik batuk efektif relaksasi R: penggunaan teknik batuk efektif mengoptimalkan pengeluaran sekret 4. berikan klien posisi semi dapat

Klien mengatakan nafasnya sesak Klien mengatakan badannya lemah Klien mengatakan sesak saat beraktifitas Klien mengatakan batuk dan sulit untuk mengeluarkan secret

mengeluarkan dahak pemeriksaan tandatanda vital: Td : 100-130/70-90 mmHg N : 60-80 x/mnt Rr : 20-24 x/mnt

DO: Klien tampak lemah Klien tampak pucat Klien batuk dan sulit mengeluarkan secret

-

Secret berwarna putih Dari pemeriksaan tandatanda vital: Td : 110/90 N : 108

S

: 36-37c

powler R: Posisi semi powler dapat meningkatkan nyaman 5. anjurkan R: Dengan klien untuk air rasa

Rr : 25 x/mnt S : 365c

minum air hangat minum hangat dapat menbantu pengenceran sekret dan dapat dan dalam pengeluarannya 6. berikan therapy oksigen membantu sekret proses memudahkan mengencerkan

Pemeriksaan Laboratorium HB : 13.9 gr/dl Ht : 42 gr/dl Leukosit : 7900/ul Tr : 302.000 Eritrosit : 4,9 juta/ui

bila klien sesak R: untuk memenuhi asupan oksigen paru, dalam parumencegah

terjadinya hipoksia. 7. kolaborasi dengan dokter dalam R: pemberian expectoran membantu mengencerkan sekret, pemberian inhalasi +flixotide) thrapy (ventolin untuk obat, dapat contohnya therapy inhalasi

mengencerkan dahak Gangguan rasa nyaman nyeri Setelah dilakukan yang kental.

berhubungan dengan Proses tindakan keperawatan 3 x penyakit, pemasangan alat 24 jam, rasa nyeri dapat WSD sinistra DS: Klien mengatakan nyeri pada dada bagian kiri Klien mengatakan nyeri pada bagian pemasangan WSD Klien mengatan nyeri pada saat batuk DO: Klien tampak sering memegang dada sebelah kiri Klien tampak berhatihati dalam memposisi badannya pada waktu tidur maupun beraktivitas Klien terpasang alat WSD pada bagianaxsilla sinistra,, undulasi (+), produksi minimal, warna kuning jernih Skala nyeri 4, durasi 1-2 Pada dada bagian berkuran dengan kriteria hasil: nyeri dapat berkurang klien tidak mengeluh nyeri WSD tidak terpasang 1. tentukan misalnya frekuensi, 10), dan riwayat lokasi durasi, nyeri, nyeri, dan

intensitas, (skala nyeri 0tingkatkan yang penghilangan digunakan. R: Informasi memberikan data dasar untuk atau mengevaluasi kebutuhan keefektifan interfensi. 2. evaluasi atau sadari radiasi,

terapi tertentu.misalnya pembedahan, R: kemoterapi, bioterapi. ketidaknyaman rentang adalah misalnya sakit tergantung prosedur agen luas umum, nyeri kepala pada atau yang

punggung bawah,

menit, intensitas nyeri ringan. Pemeriksaan Laboratorium HB : 13.9 gr/dl Ht : 42 gr/dl 2 Leukosit : 7900/ul Tr : 302.000 Eritrosit : 4,9 juta/ui

digunakan.

3. berikan kenyamanan misal gosokkan dan musik/televisi R:

tindakan dassar, reposisi, punggung aktivitas meningkatkan

relaksasi membantu mempokuskan

dan

kembali perhatian 4. dorong manajemen misalnya relaksasi. R: memungkinhkan pasien aktif kontrol. untuk dan berpartisipasi secara meningkatkan rasa penggunaan nyeri .

keterampilan teknik

1. tentukan riwayat nyeri, misalnya frekuensi, lokasi durasi, nyeri, dan

intensitas, (skala nyeri 010), dan tingkatkan yang penghilangan digunakan. R: Informasi memberikan Resiko infeksi berhubungan dengan sinistra DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah pemasangan WSD 2.lakukan perawatan WSD setia 2 atau 3 hari sekali R: menurunkan pemajanan terhadaf patogen infeksi. DO: Klien terpasang alat WSD pada bagian sinistra,undulasi (+), produksi minimal, warna kuning jernih Skala nyeri 4, durasi 1-2 menit, intensitas nyeri ringan. Pemeriksaan Laboratorium HB : 13.9 gr/dl Ht : 42 gr/dl 1. sarankan klien atur posisi nyaman Setelah tindakan selama terjadi hasil: Nyeri tidak terjadi WSD tidak terpasang Sekala nyeri normal (0-10) 3 x dilakukan 3. pantau TTV dengan ketat keperawatan 24 jam, selama WSD terpasang R: selama periode waktu WSD potensial dapat terjadi perhatikan tanda-tandainfeksi. R: selama alat infasif (WSD) terpasang potensial infeksi dapat terjadi terpasang komplikasi Pemasangan alat infasif/ WSD pada bagian data dasar untuk atau mengevaluasi kebutuhan keefektifan interfensi

diharapkan infeksi tidak dengan kriteria

Leukosit : 7900/ul Tr : 302.000 Eritrosit : 4,9 juta/ui

R: posisi yang nyaman untuk kekakuan ektermitas. menghindari pada otot

2.

buat tali pengikat drian pada tercabut R: dengan tercabutnya akan drain mengakibatkan pemasangan berulang. bahu untuk menghindari resiko drain

Gangguan berhubungan Terpasangnya alat pada bagian sinistra

aktifitas dengan WSD

3.

Setelah tindakan

dilakukan keperawatan

selama 3 x 24 jam -

4.

IMPLEMENTASI

Nama Klien Ruang No Dx No Dx Tanggal Tanggal

: Tn. J : Lt. 4 Paru Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf Paraf

2

07/10/2009

-

tentukaan riwayat nyeri (lokasi nyeri, frekunsi, durasi, dan intensitas (skala nyeri 0-10)), tingkatkan terafi yang digunakan untuk mengurangi rasa nyeri Hasil : skala nyeri 3, durasi 30 detik, intensitas nyeri ringan, lokasi nyeri pada area pemasangan WSD yaitu diparu-paru kiri

-

berikan tindakan kenyamanan dasar, Misal reposisi, gosokan punggung dan aktifitas lain. Hasil : klien dalam posisi nyaman yaitu pada posisis semifowler

-

dorong penggunaan ketrampilan manajemen nyeri. Misalnya theknik relaksasi.

-

Memantau tanda-tanda vital Hasil : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt S : 37c Rr : 2o x/ mnt

3

07/10/2009

-

Tentukan riwayat nyeri, misalnya lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas (skala nyeri 0-10), dan tingkatkan penghilang yang digunakan Hasil : skala nyeri 3, durasi detik, intensitas neri ringan, lokasi nyeri pada daerah pemasanggan WSD

-

Kaji tanda-tanda adanya infeksi Hasil : tidak terdapat adanya tanda-tanda infeksi

-

Melakukan perawatan WSD Hasil : balutan WSD tampak bersih, tidak tampak adanya

tanda-tanda infeksi

-

Memantau tanda-tanda vital Hasil : TD : 110/80 mmHg N : 84 x/mnt S : 36,5c

Rr : 22 x/mnt Kaji kebutuhan klien dan bantu klien memenuhi kebutuhannya Hasil : diri Membantu klien meganti baju Meletakkan barang-barang yang Membantu klien menjaga kebersihan

dibutuhkan klien diposisi yang mudah di jangkau oleh klien 4. Dx . 4 12/10/2009

CATATAN PERKEMBANGAN Nama klien/umur : Ruang Tanggal : No.Dx SOAP Paraf

06/10/2009

Dx. 1

S: O: Klien masih tampak batuk Sesak (-) Sputum (+) dengan karakter kental dan berwarna kekuningan Kesadaran CM, k/u : lemah Tanda-tanda vital : TD: 120/70 N : 80 x/mnt S : 36,5C RR: 22 x/ mnt Klien mengatakan masih lemah Klien mengatakan masih batuk, dan susah mengeluarkan dahak Klien mengatakan nyeri pada daerah pemasangan WSD pada saat aktivitas

A : masalah bersihan jalan nafas sebagian

teratasi

P : lanjutkan tindakan keperawatan Observasi tanda-tanda vital Menganjurkan batuk efektif Menganjurkan klien banyak minum air putih hangat

Tanggal 07/10/200908/10/2009

No. Dx Dx .1 S: O: -

SOAP

Paraf

Klien mengatakan masih lemah Klien mengatakan masih batuk dan susah mengeluarkan dahaknya

Klien masih nampak batuk Sesak (-) Sputum (+), dengan karakteristik kental berwarna putih Klien kelihatan sering tidur dengan posisi semipowler Kesadara CM, k/u lemah Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 102 x /mnt S : 36,5C RR : 22 x/mnt

A: Masalah jalan nafas teratasi sebagian

P : Lanjutkan tindajkan keperawatan Dx .2 S: O: Dx .3 Klin tampak berhati-hati dalam memposisikan tubuhnya Klien tampak memegang selang dalam memposisi tubuhnya Klien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk/semipowler Terpasang WSD continous suction teratasi sebagian P : Lanjutkan tindakan keperawatan Kaji daerah pemasangan WSD dengan timbulnya iritasi/ pengeseran alat A : Masalah gangguan rasa nyaman nyeri Klien mengatakan masih nyeri pada saat batuk Klien mengatakan area pemasangan WSD terasa nyeri Observasi tanda-tanda vital Menganjurkan klien batuk efektif Menganjurkan klien bantak minum air putih hangat

Dx . 4

S: Kien mengatakan nyeri pada daerah

pemasangan WSD O: Klien terpasang WSD pada paru sebelah kiri Pada daerah pemadangan WSD tidak terdapat tanda-tanda iritasi/infeksi Luka bekas penusukan tampak bersih dan nyeri A : masalah resiko infeksi teratasi/infeksi tedak terjadi P : tindakan keperawatan dilanjutkan Lanjutka diagnosa gangguan aktifitas

08/10/200909/10/2009 S: Klien mengatakan aktivitasnya terbatas

karena terpasangnya alat WSD O: 12/10/2009 Klien dibantu orangtuanya pada saat akan menganti pakaian Klien tampak terbatas dalam beraktivitas karena alat WSD yang terpasang Klien dibantu oleh orangtua dan perawat untuk memenuhi personal haieginnya A : Masalah gangguan aktivitas teratasi sebagiaan P : lanjutkan tindakan keperawatan Bantu klien memenuhi kebutuhannya Beri klien rasa nyaman Letakkan barang yang diperlukan klien didekat klien Klien mengatakan perlubantuan dalam memenuhi kebutuhannya

LAPORAN KASUS IDENTITAS KLIEN No. Reg Nama Klien Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis : : : : : : : : : Tn. J 20 tahun Laki-Laki Islam Prada 24 september 2006 6 oktober 2009 efusi pleura masif sinistra

Resume Klien Klien datang rujukkan dari Rumkit TK III kartika husada pontianak dengan keluhan sesak nafas sejak 1 tahun yang lalu, sesak dirasakan baik saat beraktivitas manupun tidak. Sebelumnya klien batuk (+), berdahak tetapi sedikit, berwarna putih. Demam(-), pilek(-), nafsu makan baik. Di Rumkit pontianak klien didiagnosa efusi pleura masif sinistra e.c.suspec keganansan dan telah dilakukan punksi cairan pleura 700 cc, warna cairan kuning jernih. Dilakukan PA cairan pleura dengan hasil tidak ditemukannya sel ganas BAB normal, BAK normal.

Kesadaran CM. Keadan umum tampak lemah, dari pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan data TD : 110/90 mmHg, N : 108, RR : 25 x/mnt, S : 36,5c. Konjungtiva anemis Klien terpasang WSD contionus pada paru-paru kiri ; undulasi (+), produksi cairan somus. Pemeriksaan fisik pulmo : Inspeksi Palpasi : sisi kiri tertinggal saat inspirasi. : fremitus taklil kiri menurun dari kanan Perkusi : sonor pada lapang paru kanan, redup pada lapang paru kiri Auskultasi : vesikuler, Rh-/-, Wh-/-

Klien mendapat therapy prednison 3 x 4, neurrobion 3x1, pirazinamin 150, motikobal 3x1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hematologi (24 september 2009 ) Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH Nilai 13.9 42 4.9 7900 302000 85 28 Nilai rujukkan 13-18 g/dl 40-52 % 4.3-6.0 juta/uI 4800-10800/Ui 15000-40.000/uI 80-96 fl 27-32 pg

MCHC

33

32-36g/dl

Analisa cairan pleura Berat jenih Protein LDH Glukosa Jumlah sel % PMN % MN BTA Rivata

Nilai 1.005 6.4* 409* 65*

Nilai rujukkan