BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur adalah terputusnya keutuhan tulang, umumnya terjadi akibat trauma. Fraktur dapat terjadi di ujung tulang dan sendi yang sekaligus menimbulkan dislokasi sendi. Fraktur adalah putusnya hubungan normal suatu tulang atau tulang rawan yang disebabkan oleh kekerasan. Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur tertutup adalah bila tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luar. Fraktur terbuka adalah fragmen tulang meluas melewati otot dan kulit, dimana potensial untuk terjadi infeksi Gejala klinis fraktur adalah adanya riwayat trauma, rasa nyeri, dan bengkak di bagian tulang yang patah,deformitas ( angulasi,rotasi,diskrepansi ), nyeri tekan, krepitasi , gangguan fungsi musculoskeletal akibat nyeri, putusnya kontinuitas tulang dan gangguan neurovascular. Apabila gejala klasik tersebut ada , secara klinik diagnosis fraktur dapat ditegakkan walaupun jenis konfigurasi frakturnya belum dapat ditentukan. Patah tulang tibia dan fibula yang lazim disebut patah tulang kruris merupakan fraktur yang sering terjadi dibandingkan fraktur batang tulang panjang lainnya. Periosteum pada tulang tibia agak tipis terutama pada daerah depan yang hanya dilapisi kulit, sehingga tulang ini mudah patah dan fragmen frakturnya bergeser. Karena berada langsung dibawah kulit sering ditemukan juga fraktur terbuka. Cedera terjadi akibat gaya angulasi yang menyebabkan garis fraktur transversal atau miring, kadang dengan fragment kominutif.BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

II.1. DEFINISI

Pengertian fraktur adalah suatu diskontinuitas susunan tulang yang disebabkan karena trauma atau keadaan patologis. Cruris berasal dari bahasa latin crus atau cruca yang berarti tungkai bawah yang terdiri dari tulang tibia dan fibula. 1/3 tengah adalah suatu benda yang dibagi menjadi tiga dan diambil bagian yang paling bawah. ( 2 )II.2 ANATOMI CRURISTulang Tibia

Tulang tibia terdiri dari tiga bagian yaitu epyphysis proksimalis, diaphysis dan epiphysis. Epiphysis proksimalis terdiri dari dua bulatan yaitu condilus medialis dan condilus lateralis. Pada permukaan proksimal terdapat permukaan sendi untuk bersendi dengan tulang femur disebut facies articularis superior yang ditengahnya terdapat peninggian disebut eminentia intercondyloidea. Di ujung proksimal terdapat dataran sendi yagng menghadap ke lateral disebut facies articularis untuk bersendi dengan tulang fibula.

Diaphysis mempunyai tiga tepi yaitu margo anterior, margo medialis, dan crista interosea disebelah lateral. Sehingga terdapat tiga dataran yaitu facies medialis, facies posterior dan facies lateralis. Margo anterior di bagian proksimal menonjol disebut tuberositas tibia. Pada epiphysis distalis bagian distal terdapat tonjolan yang disebut malleolus medialis, yang mempunyai dataran sendi menghadap lateral untuk bersendi dengan talus disebut facies malleolus lateralis. Epiphysis distalis mempunyai dataran sendi lain yaitu facies articularis inferior untuk dengan tulang talus dan incisura fibularis untuk bersendi dengan tulang fibula.(4)2). Tulang fibula

Tulang fibula terletak disebelah lateral tibia mempunyai tiga bagian yaitu epiphysis proksimalis, diaphysis dan epiphysis distalis. Epiphysis proksimalis membulat disebut capitulum fibula yang kearah proksimal meruncing menjadi apex kapituli fibula. Kapitulum fibula mempunyai dataran sendi yaitu facies artycularis capituli fibula untuk bersendi dengan tulang fibula. Diaphysis mempunyai empat crista yaitu Krista lateralis, Krista medialis, Krista anterior, Krista interosea. Mempunyai tiga dataran yaitu facies medialis, facies lateralis, facies posterior. Epiphysis distalis kebelakang agak membulat dan sedikit keluar disebut malleolus lateralis. Disebelah dalam mempunyai dataran sendi yang disebut facies artycularis malleolus lateralis. Disebelah luar terdapat suatu suleus disebut sulcus tendo musculi tendo perineum dan dilalui tendo otot peroneus longus dan peroneus brevis.(4)

Gambar 2.1

Tulang Tibia dan Fibula kanan tampak depan (6)Keterangan gambar

1. Tulang fibula

2. Tulang tibia

Gambar 2.2

Tulang tibia dan fibula dilihat dari belakang(6)

Keterangan gambar

Tulang tibia

1. Facies articularis superior condylus lateralis

2. Facies articularis superior condylus medialis

3. Condylus medialis

4. Linea musculi solei

5. Foramen Nutricium

6. Facies interosseus

7. Margo intercosseus

8. Margo medialis

9. Suleus malleolaris

10. Malleolus medialis

Tulang fibula

1. Apex caoitalis fibulae

2. Caput fibulae

3. Facies posterior

4. Crista medialis

5. Margo posterior

6. Malleolus lateralis

7. Facies artcilaris malleoli

B. Sistem Otot

1) Otot penggerak sendi lutut

a) Otot penggerak fleksi lutut antara lain : musculus biceps femoris, musculus semi tendi nosus, semi membranosus.b) Otot penggerak ekstensi lutut antara lain : musculus vastus lateralis,vastus intermedius, musculus vastus medialis, musculus rectus femoris.

c) Otot penggerak eksorotasi lutut antara lain : musculus biceps femoris, musculus extensor fascialata, musculus gastrocnemius caput medialis.

d) otot penggerak endorotasi lutut antara lain : musculus semitendinosus, musculus semimembranosus, musculus gracilis, musculus popliteus, musculus gastrocnemius caput lateral.

2) Otot penggerak sendi ankle.

a) Otot penggerak plantar fleksi antara lain : musculus Gastrocnemius, musculus Soleus, musculus Plantaris, musculus Fleksor hallucis longus, musculus Tibialis posterior, musculus peroneus longus, musculus peroneus brevis.

b) Otot penggerak dorsi fleksi antara lain : musculus Tibialis anterior, musculus extensor digitorum longus, musculus peroneus tertius, musculus extensor hallucis longus.

c) Otot penggerak inversi antara lain : musculus Tibialis anterior, musculus Tibialis posterior, musculus fleksor hallucis brevis.

d) Otot penggerak eversi antara lain : musculus peroneus longus, musculus peroneus brevis, musculus peroneus tertius.(4)

Gambar 2.3

Otot tungkai bawah kanan tampak depan

(6)

Keterangan gambar

1. m. Fibularis (peroneus) longus

2. m. Fibularis anterior

3. m. Gastrocnemius

4. m. Soleus

5. m. Digitorum longus

6. m. Fibularis brevis

7. m. Extensor digitorum longus

8. m. Extensor hallucis longus

Gambar 2.4

Otot tungkai bawah kanan tampak belakang

(6)

Keterangan gambar :

1. m. Gastrocnemius lateralis

2. m. Gastrocnemius medialis

3. m. Gastrocnemius tendo

4. m. SoleusC. Sistem Sendi

1). Sendi Lutut

Sendi lutut adalah sendi yang komplit yang melibatkan empat tulang yaitu os femur, os tibia, os patella, serta os fibula. Lutut terdiri dari dua persendian yang berada dalam satu kapsul yaitu sendi tibiofemoral dan sendi patellofemoral tibiofemoral dibentuk oleh condylus femoralis lateralis dan medialis yang berbentuk cembung dengan tibia plateu yang berbentuk cekung. Sendi patellofemoral dibentuk oleh facies patellaris tulang femur dengan tulang patella(4).

Pada sendi lutut terdapat meniscus yang berbentuk bulan sabit. Berfungsi sebagai penyebar pembebanan, ada dua yaitu meniscus lateralis dan meniscus medialis. Terdapat bursa yang merupakan suatu kantong yang berisi cairan yaitu bursa suprapatellaris, supra subtendinosus, bursa intrapatellaris dan bursa prepatellaris subcutanea. Ligament yang memperkuat sendi lutut yaitu ligament collateral mediale, ligament collateral lateral, ligament cruciatum posterior dan ligament cruciatum anterior. (4)Disamping sendi tibiofemoral dan sendi patellofemoral masih ada sendi ketiga yaitu sendi tibiofiburalis proksimal. Sendi ini tidak termasuk kedalam sendi lutut karena secara fungsional lebih cendrung termasuk sendi pergelangan kaki.2). Sendi pergelangan kaki Sendi pergelangan kaki terdiri dari tiga persendian, yaitu:

(1) tibiofibularis distalis, (2) sendi talocruralis dan (3) subtalar Sendi tibiofibularis distal dibentuk oleh incisura fibularis tibia dengan facies articularis fibula. Sendi tibiofibularis proksimal dan distal diperkuat oleh membrana interoseus yang terletak antara tibia dan fibula sendi talocruralis dibentuk oleh ujung distal tulang fibula yang membentuk permukaan cekung dengan talus yang permukaanya cembung. Sendi subtalar dibentuk oleh tulang talus dan calcaneus.(4)7

Gambar 2.5

Nerve peroenus communis L4,5 dan S1,2

Keterangan gambar

1. Sciatic nerve

2. Comon peroneal nerve

3. Deep peroneal nerve

4. M. tibialis anterior

5. Supervicial peroneal nerve

6. M. extensor digitorium longus

7. M. Peroneus longus

8. M. extensor hallucis longus

9. M. peroneus brevis

10. M. peroneus tertius

11. M. extensor digitorium brevis

12. Sural nerve

Gambar 2.6

Nerve tibialis L4,5 dan S1,3

Keterangan gambar

1. Sciatic nerve

2. Comon peroneal nerve

3. M. gastrocnemius

4. M. popliteus

5. M. plantaris

6. M. soleus

7. M. tibialis posterior

8. M. gigitorium longus

9. M. flexor hallucis nerve

10. Comon peroneal nerve

11. Medial sural cutaneous nerve

12. Lateral sural cutaneous nerve

13. Sural nerve

14. Medial plantar nerve

15. Lateral plantar nerveE. Sistem Pembuluh Darah

Disini akan dibahas sistem pembuluh darah dari sepanjang tungkai atas sampai bawah. Yaitu pembuluh darah arteri dan pembuluh darah vena.a. Pembuluh darah arteri

Arteri membawa darah keluar dari jantung menuju tubuh dan arteri ini selalu membawa darah segar berisi oksigen, kecuali arteri pulmonare yang membawa darah kotor yang memerlukan oksigenasi (4). Pembuluh darah arteri pada tungkai antara lain:1) Arteri femoralis

Arteri femoralis memasuki bagian paha melalui bagian lutut belakang dari ligamentum inguinale dan merupakan lanjutan dari arteri iliaca external. Dan terletak dipertengahan antara SIAS (Spina Iliaca Anterior Superior) dan symphysis pubis (4).

Arteri femoralis merupakan pemasok darah utama bagian tungkai, berjalan menurun hampir vertikal ke tuberculum adductor femoralis dan berakhir pada lubang otot magnus dengan memasuki spatica poplitea sebagai arteri poplitea.

Gambar 2.7

Pembuluh darah vena pada tungkai bawah dilihat dari belakang

Keterangan gambar

1. V. provundum femoris

2. V. popliteum

3. V. saphena magna

4. V. saphena parva

Gambar 2.8

Pembuluh darah arteri pada tungkai bawah

Keterangan gambar

1. Common iliac vein

2. Internal iliac vein

3. External iliac vein

4. Femoral vein

5. Great saphenous vein

6. Popliteal vein

7. Small saphenous vein

8. Anterior tibial vein

9. Peroneal vein

10. Posterior tibial vein

11. Lateral plantar vein

12. Medial plantar vein

13. Dorsal venous arch

14. Dorsal vein of foot

Gambar 2.9

Pembuluh darah vena pada tungkai kanan

Keterangan gambar

1. Common iliac artery

2. Internal iliac artery

3. External iliac artery

4. Femoral artery

5. Deep (profunda) femoral artery

6. Popliteal artery

7. Anterior tibial artery

8. Proneal artery

9. Posterior tibial artery

10. Lateral plantar artery

11. Plantar arterial artery

12. Medial plantar artery

13. Dorsal metatarsal arteries

14. Dorsal artery of foot

15. Perforating branch of personal artery

16. Anterior tibial arteryII.3. KLASIFIKASI FRAKTUR

a. Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.

b. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragemen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukan di kulit, : fraktur terbuka dibagi menjadi tiga derajat, yaitu :1) Derajat I- luka kurang dari 1 cm- kerusakan jaringan lunak sedikit tidak ada tanda luka remuk.- fraktur sederhana, tranversal, obliq atau kumulatif ringan.- Kontaminasi ringan.2) Derajat II- Laserasi lebih dari 1 cm- Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, avulse- Fraktur komuniti sedang

3) Derajat IIITerjadi kerusakan jaringan lunak yang luas meliputi struktur kulit, otot dan neurovaskuler serta kontaminasi derajat tinggi.(1)II.4. JENIS FRAKTUR

gbr :2.3 jenis fraktur a. fraktur fissura :adalah fraktur yang tidak disertai perubahan letak tulang yang berarti, fragmen biasanya tetap di tempatnya setelah tindakan reduksi. b. Fraktur oblik : adalah fraktur yang memiliki patahan arahnya miring dimana garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang.c. Fraktur transfersal :adalah fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang atau bentuknya melintang dari tulang. Fraktur semacam ini biasanya mudah dikontrol dengan pembidaian gips.

d. Fraktur kominutif : adalah fraktur yang mencakup beberapa fragmen, atau terputusnya keutuhan jaringan dengan lebih dari dua fragmen tulang.e. Fraktur segmental : Adalah dua fraktur berdekatan pada satu tulang, ada segmen tulang yang retak dan ada yang terlepas menyebabkan terpisahnya segmen sentral dari suplai darah.f. Fraktur greenstick : Adalah fraktur tidak sempurna atau garis patahnya tidak lengkap dimana korteks tulang sebagian masih utuh demikian juga periosterum. Fraktur jenis ini sering terjadi pada anak anak.

g. Fraktur Kompresi: Fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang)h. Fraktur impaksi : Adalah fraktur yang terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang ketiga yang berada diantaranya, seperti pada satu vertebra dengan dua vertebra lainnya.i. Fraktur impresi :

j. Fraktur Patologis: fraktur yang terjadi pada daerah tulang oleh ligamen atau tendo pada daerah perlekatannnya.II.5. PATOFISIOLOGIPenyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu :a. Cedera traumatikCedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang pata secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya.2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.b. Fraktur PatologikDalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut :1) Tumor tulang (jinak atau ganas) : pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif.2) Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri.3) Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.c. Secara spontan : disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.(2)II.6. PEMERIKSAAN FISIKBeberapa kelainan bisa didiagnosis dengan sekali pengamatan: siapa yang keliru dalam menilai fasies akromegali atau deformitas tangan rheumatoid arthritis. Meskipun demikian, dalam kasus ini pendekatan yang sistematis dibutuhkan, hal tersebut akan memperbaiki kebiasaan dan perasaan pasien bahwa mereka telah diperlakukan dengan baik.(5)

Pemeriksaan sebenarnya dimulai saat pertama kali kita melihat pasien. Observasi dilakukan terhadap penampilan umum, postur, dan gaya jalan. Apakah mereka jalan dengan bebas atau menggunakan tongkat? Apakah ada nyeri? Apakah pergerakannya terlihat alami? Dapatkah kita melihat sedikit perbedaan dengan cepat: karakteristik wajah? Lengkung tulang belakang? Ekstremitas yang pendek? Asimetri? Mereka mungkin menceritakan langkah jinjit yang mengarah ke nyeri panggul, lutut yang tidak stabil, atau foot-drop. Petunjuk tidak ada akhirnya dan permainan dimainkan oleh setiap orang (yang berkualifikasi) pada setiap pertemuan baru sepanjang hidup. Dalam kondisi klinis, penilaian harus lebih terfokus.(5)

Ketika kita akan mengadakan pemeriksaan terstruktur, pasien sebaiknya tidak berpakaian; menggulung celana panjang ke atas tidaklah cukup. Jika salah satu ekstremitas terkena, kedua ekstremitas harus dilihat sehingga dapat dibandingkan.(5)

Kita lebih dahulu memeriksa ekstremitas yang baik, kemudian yang sakit. Hanya dengan melalui proses yang memiliki tujuan kita bisa menghindari terlewatinya tanda-tanda yang penting. Sistem yang digunakan adalah sederhana namun komprehensif:

1. Look

2. Feel

3. Move

Tentu saja, dalam beberapa kasus sedikit fleksibilitas diinginkan. Kadang kita harus melihat sementara kita menggerakkan (misal: deformitas spinal yang tampak ketika pasien membungkuk ke depan); atau kita harus menggerakkan sendi (terutama yang bengkak) sebelum kita merasakan dengan tepat dimanakah itu! Tujuan kita dalam menekankan disiplin look, feel, move - adalah untuk merangkai kebiasaan yang sistematis yang memastikan bahwa tidak ada informasi penting yang dilupakan.(5)Look

Kulit. Pertama kali dilihat di kulit adalah adanya jaringan parut dan perubahan warna. Jaringan parut merupakan arkeologi pembedahan yang merupakan rekaman kejadian masa lampau. Warna mencerminkan pigmentasi dan vaskular, misal sianosis, kebiru-biruan atau memar, dan kemerahan pada inflamasi. Garis kulit abnormal, kecuali karena fibrosis, mengarah ke deformitas yang tidak selalu jelas, kulit yang mengkilat tanpa garis kulit mengarah ke udem atau perubahan tropis.

Bentuk. Selanjutnya kita melihat bentuk. Apakah terjadi pembengkakan? atau benjolan? apakah tulang bengkok?

Posisi. Sendi merupakan tiga dimensi dan penting untuk melihat deformitas pada tiga penampang. Dalam berbagai penyakit dan lesi saraf, ekstremitas menunjukkan postur tubuh yang khas. (5)Feel

Merasakan adalah mengeksplorasi bukan hanya meraba-raba tanpa tujuan. Kenali anatomi dan kita akan mengetahui dimana petunjuk, temukan petunjuk dan anda akan menemukan peta diagnosis dalam pikiran anda.

Kulit Apakah hangat atau dingin, lembut atau kering, apakah sensasi yang dirasakan normal?

Jaringan lunak. Apakah terdapat benjolan, jika iya bagaimana karakteristiknya? Apakah denyut nadinya normal?

Tulang dan sendi. Apakah kerangkanya normal? Apakah sinovial menebal? Apakah terdapat cairan sendi yang berlebih?

Nyeri tekan. Ketika akan merasakan nyeri tekan pandangan selalu kearah wajah pasien, wajah pasien meringis akan mengatakan pada anda lebih dari satu keluhan. Coba untuk melokalisir nyeri tekan terhadap struktur tertentu, dengan mengetahui dimana lokasinya maka akan memberitahu pada anda apakah itu.(5)Move

Pergerakan terdiri dari beberapa aktivitas; pergerakan aktif, pergerakan pasif, pergerakan abnormal atau tidak stabil, dan pergerakan provokatif.

Pergerakan aktif. Perintahkan pasien untuk bergerak tanpa bantuan. Ini akan memberikan informasi mengenai derajat mobilitas dan menentukan apakah nyeri atau tidak. Pergerakan aktif juga digunakan untuk menilai tenaga otot.

Pergerakan pasif. Disini pemeriksa menggerakkan sendi pada setiap posisi anatomis. Perhatikan apakah ada perbedaan antara pergerakan aktif dan pasif.

Range of movement dinilai derajatnya, dimulai dari nol yang merupakan posisi netral atau anatomis sendi. Untuk keakuratan pengukuran digunakan goniometer, tapi untuk praktisnya cukup diperkirakan dengan menilai sudut dengan mata. Yang penting disini adalah menilai simtomatik dengan asimtomatik atau sisi normal.(5)

Menggambarkan range of movement sering kali dibuat sulit. Kata-kata seperti penuh, baik, terbatas dan buruk saling tumpang tindih. Selalu dalam menyebutkan range atau rentangan, dari awal hingga akhir, dalam bentuk derajat. Sebagai contoh, fleksi lutut 0-140( artinya range fleksi dari nol (lutut lurus) hingga melengkung 140( (tungkai membentuk sudut tajam dengan paha). Sama artinya, fleksi lutut 20-90( berarti fleksi dimulai pada 20( (sendi tidak dapat ekstensi dengan lengkap sampai posisi anatomi) dan pergerakan hanya berlanjut hingga 90(.(5)Terminologi PergerakanFleksi / ekstensi. Merupakan pergerakan penampang sagital, sebagai contoh pada lutut, siku, pergelangan kaki dan sendi jari tangan dan jari kaki.

Adduksi / abduksi. Merupakan pergerakan penampang koronal, menuju dan menjauhi garis tengah.

Rotasi eksternal / rotasi internal. Merupakan pergerakan rotasi melingkari aksis longitudinal.

Pronasi / supinasi. Juga merupakan pergerakan rotasional, namun istilah ini hanya digunakan untuk tangan dan kaki.

Sirkumduksi. Tersusun atas gerakan yang ritmik dari semua pergerakan. Hanya mungkin pada sendi panggul dan bahu.

Pergerakan khusus. Pergerakan tertentu seperti oposisi ibu jari, lateral fleksi dan rotasi tulang belakang, inversi dan eversi kaki, didiskripsikan pada daerah yang berhubungan.(4)Kekakuan Sendi

Istilah kekakuan meliputi beberapa batasan. Kita memakai tiga tipe kekakuan sebagai berikut: (1) tidak ada pergerakan sama sekali

(2) semua pergerakan terbatas

(3) salah satu atau dua pergerakan terbatas.

Tidak ada pergerakan sama sekali. Mengejutkan, meskipun pergerakan terhambat secara penuh, pasien dapat mempertahankan fungsi dengan baik dan bahkan restriksi tidak tampak sampai sendi diperiksa. Fusi pembedahan dinamakan arthrodesis, fusi patologis dinamakan ankilosis. Arthritis supuratif akut pada akhirnya akan menjadi ankilosis tulang, arthritis tuberkulosa sembuh dengan meninggalkan fibrosis dan menyebabkan ankilosis fibrosa, tidak menyatu dengan kuat karena masih ada pergerakan kecil.(5)Semua pergerakan terbatas. Setelah cedera parah, pergerakan terbatas karena dihasilkan edema dan memar. Kemudian, adhesi dan kehilangan daya regang otot yang terus menerus hingga menjadi kaku. Adanya inflamasi aktif semua pergerakan terbatas dan nyeri dan sendi dikatakan iritabel. Pada spasme arthritis akut masih menyisakan beberapa derajat untuk pergerakan. Pada osteoarthritis kapsul fibrosis dan pergerakan menjadi sangat terbatas, namun nyeri hanya timbul pada pergerakan yang ekstrim.(5)Beberapa pergerakan terbatas. Ketika pergerakan tertentu dihambat penyebab yang sering adalah mekanis. Jadi, robekan dan displace meniscus akan menghambat ekstensi penuh lutut namun tidak untuk gerakan fleksi.(5)Kelenturan sendi

Sendi anak-anak lebih mobil dibandingkan dengan sendi orang dewasa, mereka mempunyai fleksibilitas yang lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa. Tingkat mobilitas yang tidak umum bisa dilakukan oleh penari atau atlet, namun ketika latihan dihentikan maka mobilitas akan kembali ke keadaan normal(5)Hipermobilitis sendi menyeluruh yang persistenTerjadi pada 5% orang normal dan diturunkan sebagai simple mendelian dominant. Lutut dan siku dapat hiperekstensi, dan tangan dan kaki bisa mencapai posisi yang tidak biasanya. Beberapa gerakan hipermobilitas sendi dapat tidak stabil, sebagaimana menyaksikan penampilan terkendali akrobat, namun mereka mempunyai kecenderungan untuk mengalami dislokasi yang berulang (contoh: bahu dan patella). Mereka juga cenderung memiliki nyeri sendi yang tidak dapat dijelaskan (arthralgia). Bagaimanapun, tidak ada bukti yang menyebutkan bahwa hipermobilitas merupakan predisposisi untuk arthritis generatif, hanya sendi yang tidak stabil yang bisa menjadi penyakit ini.(5)DEFORMITAS

Kata deformitas dapat diberikan kepada seseorang, tulang, atau sendi. Postur yang memendek merupakan salah satu contoh deformitas, hal ini karena memendeknya ekstremitas atau badan, atau keduanya. Tulang seseorang dapat pendek abnormal, jarang terjadi pada ekstremitas atas namun sering terjadi pada ekstremitas bawah.

Jika ekstremitas tampak bengkok penting untuk mengetahui apakah deformitas tersebut berasal dari tulang atau sendi. Deformitas itu sendiri memiliki istilah khusus.(5)Varus dan Valgus. Varus berarti bagian distal sendi mendekati garis tengah tubuh, valgus menjauhi garis tengah.(3)Kiposis dan Lordosis. Terlihat dari samping, tulang belakang memiliki lengkung konveks posterior pada daerah dorsal (kiposis), dan konveks anterior pada daerah servikal dan lumbar (lordosis).(3)Skoliosis. Jika dilihat dari belakang, tulang belakang yang normal tampak lurus. Setiap lengkung pada penampang koronal dinamakan skoliosis.(3)Deformitas Postural. Suatu deformitas dimana pasien dapat membenarkan dengan usaha yang disengaja; contoh kiposis postural karena bahu yang merosot, atau sciatic scoliosis karena spasme otot paravertebral.(3)Deformitas struktural. Deformitas yang dihasilkan dari perubahan yang permanen pada struktur anatomis yang tidak bisa dibenarkan dengan disengaja. Penting untuk membedakan skoliosis postural dari skoliosis struktural. Postural skoliosis bersifat non-progresif, jinak, dan tidak memerlukan pengobatan, skoliosis struktural biasanya progresif dan membutuhkan pengobatan.(3)Fixed Deformity Istilah ini ambigus, tampaknya dari istilahnya berarti sendi yang mengalami deformitas dan imobil. Arti yang sebenarnya yaitu satu pergerakan tertentu yang tidak dapat dilakukan dengan komplit. Jadi, satu sendi dapat fleksi dengan penuh namun tidak bisa ekstensi dengan penuh dikatakan sebagai fixed flexion deformity.(5)Deformitas sendi

Ada empat dasar penyebab deformitas sendi

1. Kontraktur Jaringan Lunak. Tampak ketika jaringan parut melewati aspek fleksor sendi (setelah luka bakar) atau fibrosis otot atau kontraktur.

2. Muscle imbalance. Ketidakseimbangan kelemahan otot atau spastisitas akan menghasilkan deformitas sendi yang akan menetap. Biasanya tampak pada poliomyelitis dan palsi serebralis. Ruptur tendon juga dapat menimbulkan deformitas.

3. Dislokasi. Jika sendi mengalami disartikulasi berarti tidak dalam posisi normal.

4. Destruksi sendi. Trauma, infeksi, atau arthritis dapat menghancurkan sendi dan mengakibatkan deformitas yang berat.(5)Gambaran Radiografi

Gambar Radiografi dihasilkan oleh pengurangan x ray begitu melalui jaringan dan yang terletak diantaranya sebelum mengenai plat atau film yang tersensitisasi dengan tepat. Semakin tinggi densitas jaringannya dan semakin tidak dapat ditembus, semakin kuat pengurangannya dan oleh karena itu semakin hitam atau putih gambar di dalam film. Jadi, implan metalik tampak sangat putih, tulang kurang putih dan jaringan lunak bervariasi berwarna abu abu tergantung dari densitasnya. Tulang rawan tampak sebagai area yang gelap di antara ujung tulang, gap ini biasanya dinamakan celah sendi, meskipun sebenarnya bukan celah, merupakan suatu zona radiolusen yang terisi tulang rawan. Area radiolusen yang lain dihasilkan oleh tulang osteoporotik atau kista terisi cairan dalam tulang.(5)

Suatu tulang yang menutupi yang lainnya (kaput femoris di dalam asetabulum) menghasilkan gambar yang bertumpukan, jadi penting untuk menyediakan beberapa gambar dari proyeksi yang berbeda untuk memisahkan batas anatomi.(5)Bagaimana Cara Membaca X Ray

Proses interpretasi sebaiknya dilakukan secara metode seperti pemeriksaan klinis. Urutan pemeriksaan umum adalah : pasien jaringan lunak tulang sendi hal hal yang berhubungan dengan diagnosis.(5)Pasien Pastikan nama pada film adalah nama pasien anda, identitas yang salah merupakan sumber error. Detail klinis adalah penting, hal ini untuk diketahui seberapa banyak anda bisa melihat x ray ketika anda mengetahui latar belakang. Sama halnya dengan diatas, ketika meminta pemeriksaan x ray, berikan radiologis informasi yang cukup.(5) Jaringan Lunak

Bentuk. Bidang otot biasanya tampak dan menunjukkan pengurangan massa dan pembengkakan. Batas yang menonjol di sekitar panggul menunjukkan evolusi sendi, dan jaringan lunak yang bengkak di sekitar sendi interfalang merupakan tanda radiografik dari rheumatoid arthritis .(5)Densitas. Peningkatan densitas pada jaringan lunak menunjukkan kalsifikasi tendon, pembuluh darah, hematoma atau abses, biasanya bentuk dan tempat akan menunjukkan kelainan mana yang terlibat. Penurunan densitas jaringan lunak bisa karena lemak atau gas.(5)Tulang

Bentuk. Lihat bentuk keseluruhan tulang dan bagaimana mereka menyatu satu dengan lainnya. Identifikasi struktur anatomis dan pelajari satu persatu dengan perlahan. Sebagai contoh, untuk tulang belakang, lihat keseluruhan alignment, kemudian diskus, dan kemudian masing masing vertebra terpisah, dari bodi ke pedikel, faset sendi dan akhirnya ke prosesus spinosus. Untuk pelvis, lihat bentuknya apakah simetris dengan tulang tulang pada posisi normalnya kemudian lihat sakrum, dua tulang inominata, rami pubis dan tuberositas ischium kemudian kaput femoris dan ujung atas femur, selalu bandingkan posisi.(5)

Tulang bisa membengkok ataupun bisa melebar, seperti yang terlihat Pagets disease. Deformitas lokal atau pembengkakan karena menonjol di dalam (kista atau lesi radiolusen lainnya) atau pembentukan tulang baru yang berlebih (kemungkinan tumor). Periksa dengan hati hati permukaan periosteal (periosteal tulang baru merupakan karakteristik infeksi, fraktur atau keganasan), korteks (sebagai bukti destruksi atau fraktur) dan endosteum (apakah tajam, atau jelas). (5)Densitas. Perhatikan apakah densitas meningkat (sklerosis) atau menurun (osteoporosis atau replacement jaringan abnormal). Struktur trabekular biasanya tampak: apakah teratur? Tidak teratur atau bahkan menghilang? Sekarang perhatikan area kosong. Defek fokal dengan tepi yang tajam merupakan lesi jinak, defek dengan tepi yang tidak tegas menandakan infeksi atau lesi ganas, dan moth-eaten appearance hampir selalu ganas. Ingat bahwa area kosong bukan berarti kosong dalam arti yang sebenarnya, setiap jaringan yang terlihat radiolusen tampak gelap, jadi tumor fibrosa bisa tampak seperti sebuah kista. Tempat lesi juga penting. Kista tulang terjadi di metafisis, giant cell tumour selalu pada ujung tulang.(5)SendiRadiografik sendi terdiri dari artikulasi tulang dan celah diantaranya, Celah sendi ditempati oleh film cairan sendi ditambah tulang rawan artikular yang radiolusen yang bervariasi dalam ukuran 1 mm atau kurang (sendi karpal) hingga 6 mm (lutut). Celah sendi tampak lebih lebar pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa karena daerah epifisis masih berupa tulang rawan sehingga tampak radiolusen.(5)Bentuk. Perhatikan penampilan umum sendi dan keutuhan ujung tulang (subarticular bone plates), jika perlu bandingkan yang abnormal dengan yang normal pada sisi yang berbeda. Kemudian lihat pemendekan atau asimetri celah sendi yang menandakan berkurangnya ketebalan tulang rawan artikular gejala kasik arthritis. Tahap lanjut destruksi sendi tampak dengan adanya interupsi subartikular bone plates dan radiolusen kista tulang atau erosi periartikular. Pertumbuhan tulang diluar normal dari tepi sendi (osteofit) merupakan ciri-ciri osteoarthritis.(5)Densitas. Garis dari peningkatan densitas dalam celah artikular bisa karena kalsifikasi tulang rawan atau meniscus (kondrokalsinosis). Loose bodies, jika radio-opaque, tampak bulat atau potongan yang tidak teratur diatas struktur normal.(5)II.7. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur : menentukan lokasi, luasnyab. Pemeriksaan jumlah darah lengkapc. Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjalc. Foto RontgenUntuk mengetahui lokasi fraktur dan garis fraktur secara langsung. Mengetahui tempat dan type fraktur. Biasanya diambil sebelum dan sesudah dilakukan operasi dan selama proses penyembuhan secara periodike. Artelogram dicurigai bila ada kerusakan vaskulerf. Hitung darah lengkap HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menrurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple) Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma

II.8. PENATALAKSANAANa. Reduksi fraktur terbuka atau tertutup : tindakan manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak semula.b. Imobilisasi fraktur Dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau internac. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi- Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan- Pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri- Status neurovaskuler (misal: peredaran darah, nyeri, perabaan gerakan) dipantau- Latihan isometrik dan setting otot diusahakan untuk meminimalkan atrofi disuse dan meningkatkan peredaran darah.II.9 PROSES PENYEMBUHAN TULANGTindakan operasi pemasangan plate and screw pada fraktur cruris 1/3tengah dextra ini dilakukan incise pada bagian lateral tungkai bawah.Kemungkinan otot yang terkena M. tibialis anterior, sedangkan arteri yang mungkin terkena adalah arteri tibialis anterior. Akibat terpotongnya pembuluh darah maka cairan dalam sel akan keluar ke jaringan dan menyebabkan pembengkakan. Dengan adanya ini akan menekan ujung syaraf sensoris yang akan menyebabkan nyeri. Akibatnya gerakan pada area tersebut akan terbatas oleh karena nyeri itu sendiri .Pada kasus fraktur untuk mengembalikan secara cepat maka perlu tindakan operasi dengan immobilisasi. Immobilisasi yang sering digunakan yaitu plate and screw. Untuk memasang plate and screw tersebut perlu dilakukan operasi sehingga dilakukan incisi yang menyebabkan kerusakan jaringan lunak di bawah kulit maupun pembuluh darah yang akan diikuti dengan keluarnya cairan dari pembuluh darah dan terjadi proses radang sehingga menimbulkan oedema(2).

Proses radang ditandai dengan adanya leukosit yang meningkat dan saat keluarnya cairan dari pembuluh darah ditandai dengan adanya hemoglobin yang menurun sehingga mempengaruhi kondisi umum pasien. Adanya oedema akan dapat menekan nociceptor sehingga merangsang timbulnya nyeri. Nyeri juga timbul karena adanya luka sayatan pada saat operasi yang dapat menyebabkan ujung-ujung saraf sensoris teriritasi sehingga penderita enggan untuk menggerakkan daerah yang sakit. Keadaan ini apabila dibiarkan terus menerus akan menimbulkan spasme otot dan terjadi penurunan lingkup gerak sendi (LGS) yang lama kelamaan akan mengakibatkan terjadinya penurunan kekuatan otot diikuti dengan penurunan aktivitas fungsional(2).

Pada kondisi fraktur fisiologis akan diikuti proses penyambungan. Proses penyambungan tulang menurut Apley (1995) dibagi dalam 5 fase, yaitu: (1) fase haematoma, (2) fase proliferasi, (3) fase pembentukan kalus, (4) fase konsolidasi, (5) fase remodeling.

1) Fase haematoma

Pada fase haematoma terjadi selama 1-3 hari. Pembuluh darah robek dan terbentuk haematoma di sekitar dan di dalam fraktur. Tulang pada permukaan fraktur, yang tidak mendapat persediaan darah akan mati sepanjang satu atau dua milimeter.2) Fase proliferasi

Pada fase proliferasi terjadi selama 3 hari sampai 2 minggu. Dalam 8 jamsetelah fraktur terdapat reaksi radang akut disertai proliferasi di bawah periosteumdan di dalam saluran medula yang tertembus ujung fragmen dikelilingi jaringan sel yang menghubungkan tempat fraktur. Haematoma yang membeku perlahan-lahan di absorbsi dan kapiler baru yang halus berkembang ke dalam daerah fraktur.

3) Fase pembentukan kalus

Pada fase pembentukan kalus terjadi selama 2-6 minggu. Pada sel yang berkembangbiak memiliki potensi untuk menjadi kondrogenik dan osteogenik, jika diberikan tindakan yang tepat sel itu akan membentuk tulang, cartilago dan osteoklas. Masa tulang akan menjadi lebih tebal dengan adanya tulang dan cartilago juga osteoklas yang disebut dengan kalus. Kalus terletak pada permukaan periosteal dan endosteal. Terjadi selama 4 minggu, tulang mati akan

dibersihkan.

4) Fase konsolidasi

Pada fase konsolidasi terjadi 3 minggu hingga 6 bulan. Tulang fibrosa atau nyaman tulang menjadi padat jika aktivitas osteoklas dan osteoklastik masih berlanjut maka anyaman tulang berubah menjadi tulang lamelar. Pada saat ini osteoklas tidak memungkinkan osteoklas untuk menerobos melalui reruntuhan garis fraktur karena sistem ini cukup kaku. Celah-celah diantara fragmen dengan tulang baru akan diisi oleh osteoblast. Perlu beberapa bulan sebelum tulang cukup untuk menumpu berat badan normal.5) Fase remodeling

Pada fase remodeling terjadi selama 6 minggu hingga 1 tahun. Fraktur telah dihubungkan oleh tulang yang padat, tulang yang padat tersebut akan diresorbsi dan pembetukan tulang yang terus menerus lamelar akan menjadi lebih tebal, dinding-dinding yang tidak dikehendaki dibuang, dibentuk rongga sumsum dan akhirnya akan memperoleh bentuk tulang seperti normalnya. Terjadi dalam beberapa bulan bahkan sampai beberapa tahun. Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan fraktur, antara lain: usia pasien, banyaknya displacement fraktur, jenis fraktur, lokasi fraktur, pasokan darah pada fraktur, dan kondisi medis yang menyertainya.II.10. KOMPLIKASIKomplikasi FrakturKomplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiriatau akibat penanganan frakturyang disebut komplikasi iatrogenik .

1. KomplikasiumumSyok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsipernafasan. Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dansetelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT),tetanus atau gas gangren2. KomplikasiLokal.3. Komplikasidini Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satuminggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut.Pada Tulang

1. Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.

2. Osteomielitis dapatdiakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada frakturtertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non unionKomplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi danberakhir dengan degenerasiPada Jaringan lunak

1. Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial karena edema.Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik

2. Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena ituperlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol Pada Otot

Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal initerjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang.Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau trombus (2).Padapembuluhdarah

Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan.

Pada jaringan distal dari lesi akanmengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma ataumanipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisanintima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongestibagian distal lesi .Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya(2).

Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot. Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian / nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara perlahan-lahan menjadipendek dan disebut dengan kontraktur volkmann.Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan ParalisisPada sarafBerupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson).Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi danidentifikasi nervus.Komplikasilanjut Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union. Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atauperpanjangan. Delayed union

Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis padaujung - ujung fraktur , Terapi konservatifselama6bulanbilagagaldilakukanOsteotomi lebih20 minggu dilakukan cancellus grafting(12-16minggu) Non union

Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.

Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting. Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovialsebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapaiwalaupun dilakukanimobilisasi lama.Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yangluas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur waktu imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis) Mal union

Penyambungan fraktur tidak normalsehingga menimbukandeformitas.Tindakan refraktur atauosteotomi koreksi . OsteomielitisOsteomielitis kronis dapat terjadi pada frakturterbuka atau tindakan operasi pada frakturtertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union).Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulangberupa osteoporosis dan atropi otot Kekakuan sendi

Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehinggaterjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dantendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktifdan pasif pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan padapenderita dengan kekakuan sendi menetap (2).

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

7

8

3

4

5

6

2

1

4

2

1

3

9

100

11

12

13

14

15

13