BAB IPENDAHULUAN

Pada setiap makhluk yang bertulang belakang, ginjal dan ureter berkembang dari bagian tengah mesoderm, sedangkan kandung kemih dan uretra berasal dari sinus urogenital. Perkembangan ini berlangsung sejak usia kehamilan 3-4 minggu. Malformasi ginjal terjadi pada masa organogenesis ini, yaitu antara minggu 4-12 kehamilan.1,2Mesoderm intermediet berdiferensiasi menjadi jaringan epitel tubular ginjal dan sistem genitalia, sehingga perkembangan sistem kemih berkaitan erat dengan sistem genital. Organ kemih terdiri dari ginjal (yang menghasilkan urin), ureter (pengangkutan urin dari ginjal ke kandung kemih), kandung kemih (penyimpanan sementara untuk urin) dan uretra (pengangkutan urin dari kandung kemih ke dunia luar).1,3

Gambar 1.1. Potongan melintang embrio (di daerah midcephalic) berupa 3 lapisan (mesoderm, endoderm, ektoderm) menjelang akhir minggu ke 3. Mesoderm intermediet terletak di antara mesoderm paraksial dan mesoderm lateral.1

Keterangan gambar:11. Mesoderm paraxial2. Mesoderm intermediet3. Mesoderm lateral4. Notochord5. Amnion6. Coelom intraembrionik7. Endoderm8. Ectoderm9. Somatopleural10. Splanchnopleural11. Neural groove12. Neural ridge Spektrum penyakit yang disebut dengan istilah congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT) sangat luas, mencakup anomali ginjal seperti aplasia, hipoplasia, multicystic dysplastic kidneys, anomali ureter seperti megaureter, ureteropelvic junction obstruction, serta anomali kandung keimh dan uretra.4Dua variasi CAKUT yang paling sering terjadi adalah displasia ginjal dan hipoplasia. Hipoplasia ginjal adalah adanya suatu defisit dari nefron, sedangkan displasia ginjal merupakan suatu keadaan jaringan yang bermetaplasia maupun gagal berdiferensiasi.5CAKUT sering berhubungan dengan berbagai sindrom serta anomali lainnya. CAKUT juga merupakan salah satu penyebab tersering gagal ginjal tahap akhir pada anak-anak.6,7Anomali ginjal terjadi akibat defek pada berbagai tingkatan embriologi. Pada makalah ini akan dibahas beberapa anomali ginjal tersebut, diantaranya agenesis ginjal, ginjal tapal kuda serta penyakit ginjal kistik.

BAB IIISI

2.1. Agenesis Ginjal2.1.1. DefinisiAgenesis ginjal didefinisikan sebagai tidak terbentuknya jaringan ginjal. Dapat terjadi secara unilateral atau mungkin bilateral, berdiri sendiri atau berhubungan dengan kelainan atau anomali lainnya. Penderita agenesis ginjal bilateral tidak mampu bertahan hidup, oleh karena itu kasus ini biasanya didiagnosis pada saat lahir, tetapi agenesis ginjal unilateral bisa tidak terdiagnosis dalam jangka waktu yang lama setelah kelahiran. Akan tetapi, dengan meluasnya penggunaan ultrasound dalam deteksi prenatal, anomali ini dapat terdeteksi sebelum kelahiran. Penting untuk membedakan kasus agenesis ginjal dari displasia ginjal di mana terbentuk ginjal tetapi cacat dan terdiri dari sel yang tidak berkembang dengan baik.62.1.2. EpidemiologiAgenesis ginjal merupakan salah satu kelainan saluran kemih bawaan yang cukup sering terjadi. Agenesis ginjal unilateral lebih umum terjadi daripada agenesis ginjal bilateral. Insidensi agenesis ginjal bilateral berkisar antara 1/4000 kelahiran sampai dengan 1/10.000 kelahiran. Kejadian agenesis ginjal unilateral dilaporkan berada di kisaran 1/1000 kelahiran sampai dengan 1/5000 kelahiran. sumber lain mengatakan angka kejadiannya berkisar 1/500 sampai dengan 1/3200 kelahiran.2,6Kebanyakan penelitian telah menunjukkan laki-laki lebih sering menderita agenesis ginjal unilateral maupun bilateral. Ibu dengan riwayat diabetes tergantung insulin,ras kulit hitam, dan kehamilan kembar telah diidentifikasi sebagai faktor risiko potensial terhadap kejadian agenesis ginjal.62.1.3. Embriologi Agenesis GinjalAbnormalitas sistem urinaria merupakan akibat dari adanya defek yang terjadi pada hari ke 15 sampai dengan ke 94 dari kehidupan fetus. Abnormalitas sistem Mullerian, wolfii, ovarium dan ginjal memiliki kesamaan defek embriologi, mengingat kedekatan hubungan anatomi di antara keempatnya. (Renal Agenesis)Ginjal manusia berkembang dari divertikulum metanefrik atau ureteric bud dan mesoderm metanefrik atau blastema metanefrogenik. Divertikulum metanefrik muncul dari bagian distal saluran mesonefrik dan bercabang beberapa kali untuk membentuk ureter, pelvis renalis, kaliks, serta tubulus kolektivus. Mesoderm metanefrik merupakan bagian dari tonjolan urogenital dan mencetuskan pembentukan nefron yang terdiri terdiri dari glomerulus, tubulus proksimal, lengkung Henle, dan tubulus distal. Perkembangan ginjal normal membutuhkan interaksi antara divertikulum metanefrik dan mesoderm metanefrik. Pembentukan ginjal dimulai pada awal minggu kelima pasca konsepsi dan ginjal embrionik mula-mula muncul di sekitar lumbal pada akhir minggu kesembilan. Namun, pembentukan nefron terus terjadi hingga minggu 34-36; nefron terus memanjang dan berdiferensiasi, tetapi tidak ada nefron baru yang terbentuk. Penelitian terhadap hewan dan pengamatan terhadap manusia menunjukkan bahwa etiologi agenesis ginjal adalah multifaktorial dan dapat mencakup satu atau kombinasi dari salah satu mekanisme berikut: Kegagalan pembentukandivertikulum metanefrik; kegagalan dari divertikulum metanefrik untuk mencapai mesoderm metanefric, atau kedua-duanya.62.1.4. Manifestasi Klinis Agenesis GinjalDengan meningkatnya penggunaan USG (ultrasonografi), lebih banyak kasus agenesis ginjal bilateral teridentifikasi sebelum lahir karena biasanya kehamilan dipersulit oleh adanya oligohidramnion dan pertumbuhan janin terhambat/ intrauterine growth retardation (IUGR). Agenesis renal bilateral disertai dengan oligohidramnion mengindikasikan disfungsi global dari janin dan merupakan faktor risiko terjadinya hipoplasia paru.6,8Bayi baru lahir dengan agenesisi ginjal bilateral biasanya memiliki karakteristik wajah yang khas, cacat anggota tubuh, dan berhubungan dengan hipolasia paru yang parah. Biasanya disertai dengan oligohidramnion, karena produksi urin janin berhubungan dengan volume cairan ketuban. Terdapat fasies Potter, berupa lipatan kulit yang menonjol di bawah mata dengan hidung tumpul dan depresi antara bibir bawah dan dagu, sedangkan telinga letaknya rendah dan sering daun teling menempel/melekat pada sisi kepala tetapi lubang telinga masih normal. Cacat anggota tubuh diantaranya termasuk kaki yang bengkok (bowing), club feet, dan fleksi yang berlebihan pada sendi pinggul dan lutut. Bayi ini biasanya mengalami IUGR signifikan dan memiliki kulit yang kering dan keriput. Penyebab kematian pada bayi ini biasanya adalah sekunder, berupa kegagalan pernapasan akibat hipoplasia jarinmgan paru.6,9

Gambar 2.1.Fasies Potter pada beyi dengan agenesis ginjal (Nellson)Sebaliknya, agenesis ginjal unilateral biasanya sepenuhnya asimtomatik dan bisa tidak terdeteksi sampai di kemudian hari kecuali dilakukan diagnosis rutin prenatal menggunakan USG atau bila dilakukan USG pascakelahiran untuk menyingkirkan kelainan ginjal pada bayi terkait dengan malformasi lainnya.6

Gambar 2.2. Agenesis ginjal unilateral (inet)

2.1.5. Sindrom dan Malformasi Lain Yang Berhubungan dengan Agenesis GinjalAnomali lain sering terlihat pada bayi dengan agenesis ginjal. Mengingat kedekatan embriologik dengan saluran Mullerian dan Wolffii, tidaklah mengherankan bila terdapat malformasi genitourinaria pada penderita egenesis ginjal. Namun, malformasi sistem organ lainnya juga telah dilaporkan dalam proporsi yang signifikan. Secara keseluruhan, anomali lain terjadi pada 60% kasus agenesis ginjal. Anomali genitourinaria terlihat pada 40-50% kasus dan anomali sistem organ lain berkisar 40% kasus. Anomali genitourinaria lebih sering terjadi pada wanita (37-60%) dibandingkan pria (12%). Anomali yang paling sering menyertai agenesis ginjal bilateral adalah ureter atretic, anomali kandung kemih, uterus bikornu dan unikornu sedangkan yang sering menyertai agenesis ginjal unilateral adalah reflux vesicoureteral dan obstruksi ureter. Tidak berkembang/tidak terbentuknya uterus ipsilateral maupun vagina paling sering menyertai agenesis ginjal pada wanita. Anomali lain yang lebih jarang terjadi adalah anomali tuba fallopi dan anomali pada ovarium. Pada pria biasanya disertai dengan kriptokismus, kista vesikel seminalis, agenesis prostat unilateral, kista testikular dan hipospadia. (6,10, renal agenesis)

Perkembang gonad pada laki-laki maupun wanita biasanya masih normal. Keterlibatan sistem kardiovaskular dan gastrointestinal (GI) juga tidak jarang terjadi. Anomali kardiovaskular yang sering mnyertai kelainan ini berupa defek septum, dilaporkan pada 20% kasus. Insiden anomali kardiovaskular meningkat hingga 12 kali lipat pada agenesis ginjal. Anomali GI dan cacat tabung saraf lebih umum terjadi pada bayi dengan agenesis ginjal bilateral. 19% agenesis ginjal merupakan bagian dari VACTERL (vertebral, anal, cardiac, tracheal, esophageal, renal, and limb).6Agenesis ginjal juga dihubungkan dengan MURCS (Mullerian aplasia, renal aplasia, Cervico-thoracic Somatic dysplasia) dimana terdapat defek tulang. Selain itu, anomali ini juga berkaitan dengan beberapa sindrom, diantaranya Familial Kallmann syndrome, suatu sindrom X-linked.(renal agenesis)Dianjurkan kepada semua wanita dengan anomali saluran Mullerian dan semua pria dengan kelainan kongenital vas deferens bilateral untuk melakukan evaluasi untuk menyingkirkan kemungkinan menderita agenesis ginjal unilateral. Sekitar sepertiga wanita dengan agenesis ginjal unilateral memiliki kelainan genitalia internal dan 43% dari wanita dengan anomali genital memiliki kelinan agenesis ginjal unilateral.62.1.6. Evaluasi dan Manajemen Agenesis GinjalRiwayat rinci kehamilan, riwayat keluarga, pemeriksaan lengkap untuk mengevaluasi apapun anomali kongenital lain yang berhubungan sangat membantu dalam evaluasi agenesis ginjal. Riwayat oligohidramnion dan anuriadengan adanya IUGR, fasies Potter, dan kegagalan pernapasan merupakan indikasi kuat kemungkinan terjadinya agenesis ginjal bilateral sehingga evaluasi dengan USG sangat penting pada bayi ini. Sebaliknya, seperti disebutkan sebelumnya, bayi dengan agenesis ginjal unilateral dengan ginjal kontralateral yang normal cenderung memiliki volume cairan ketuban yang normal, urin normal dan pemeriksaan fungsi ginjal juga normal serta benar-benar tanpa gejala.6Diagnosis prenatal dapat dilakukan pada minggu ke 12 sampai dengan minggu ke 16 kehamilan. USG ginjal merupakan cara tercepat dan terbaik untuk mengevaluasi ginjal pada bayi baru lahir. Namun, penting untuk diingat bahwa tidak adanya ginjal / ginjal dalam posisi normal tidak selalu berarti agenesis ginjal karena bisa saja merupakan suatu ginjal ektopik atau displastik dan kecil. Pencitraan dengan scan atau magnetic resonance imaging (MRI) harus dipertimbangkan jika USG tidak meyakinkan. Pemeriksaan MRI pada janin untuk mengevaluasi anomali ginjal sangat menjanjikan karena oligohidramnion dapat mengganggu visualisasi ginjal janin pada pemeriksaan USG. USG Dopler juga dapat membantu dalam situasi ini. Pemeriksaan yang lengkap serta echocardiogram harus dilakukan pada semua bayi penderita agenesis ginjal karena memiliki kemungkinan yang tinggi untuk mengalami VACTERL maupun kelainan jantung bawaan. Pengambilan foto polos abdomen setelah menempatkan selang nasogastrik serta pemeriksaan yang hati-hati pada perineum untuk meningkirkan anus imperforata sangat membantu dalam menyingkirkan anomali GI. USG kepala harus dipertimbangkan untuk menyingkirkan anomali extrarenal. USG ginjal juga direkomendasikan untuk dilakukan pada orang tua dan saudara kandung dari bayi penderita agenesis ginjal. (6, renal agenesis)Evaluasi saluran genitourinari harus dilakukan pada semua bayi dengan agenesis ginjal unilateral. Analisis urin rutin, pemeriksaan kimia darah termasuk urea nitrogen dan serum kreatinin diperlukan untuk menilai tingkat kerusakan ginjal dan tindakan selanjutnya. Setiap bayi harus mendapatkan antibiotik profilaksis selama pelaksanaan pemeriksaan. Renal scan dan voiding cystourethrogram (VCUG), dengan atau tanpa sistoskopi membantu dalam evaluasi ginjal kontralateral dan saluran kemih bawah. USG pelvis atau computedtomography (CT) dan kolposkopi mungkin membantu pada pasien wanita untuk identifikasi awal terkait anomali organ rahim dan vagina.6

2.1.7. Prognosis Agenesis GinjalBayi dengan agenesis ginjal bilateral tidak akan mampu bertahan hidup. Mayoritas bayi meninggal karena penyebab sekunder berupa gagal napas yang tidak responsif terhadap penanganan medis. Penggunaan extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) biasanya kontraindikasi pada ini bayi. Belum didapatkan adanya laporan kelangsungan hidup jangka panjang pada bayi dengan agenesis ginjal bilateral.6Tidak terdapat bukti bahwa pasien dengan ginjal soliter memiliki harapan hidup lebih pendek dari harapan hidup rata-rata. Sebagian besar kasus bayi dengan agenesis ginjal unilateral dengan ginjal kontralateral yang normal memiliki prognosis yang baik dan memiliki kemungkinan tinggi untuk hidup secara normal. Ginjal kontralateral pada bayi tersebut mengalami kompensasi selama masa prenatal dan postnatal, menjadikannya hipertrofi yang dapat membuatnya lebih besar dari ukuran ginjal normal dan dengan demikian lebih rentan terhadap trauma. Terdapat peningkatan risiko proteinuria, hipertensi, dan gagal ginjal pada pasien dengan agenesis ginjal unilateral dengan ginjal kontralateral yang normal. (6, agenesis ginjal)

2.2. Ginjal Tapal Kuda2.2.1. DefinisiGinjal tapal kuda (horseshoe kidney) adalah kelainan kongenital ginjal yang ditandai dengan adanya suatu isthmus yang menghubungkan ginjal kanan dan kiri. Dapat berupa jaringan fibrosa (15%) maupun parenkim ginjal (85%) dan melintasi pertengahan bidang tubuh, biasanya terletak di depan aorta. Hal ini sering berakibat terjadinya kekeliruan diagnosis dan dianggap sebagai tumor retroperitoneal, seperti limfoma. Kebanyakan ginjal tapal kuda berfusi di pole inferior, akan tetapi fusi yang terjadi di pole superior atau kedua pole dilaporkan pada 5-15% kasus. (6, nephrol dial 27401, Vasc Med 1979))2.2.2. EpidemiologiPrevalensi ginjal tapal kuda dilaporkan bervariasi dari 1/ 300 hingga 1/1800, tetapi sebagian besar laporan mengutip prevalensi 1/400-500. Berdasarkan data di Eropa dan Amerika Serikat, dilaporkan prevalensi yang jauh lebih rendah, berkisar 0,25-0,61/10.000 kelahiran. Kemungkinan hal ini disebabkan oleh karena kasus ginjal tapal kuda yang asimptomatik yang tidak teridentifikasi. Laporan dari Jepang mengenai skrining terhadap 5700 bayi sehat usia 1 bulan hanya mendapatkan satu kasus ginjal tapal kuda. Ginjal tapal kuda dapat muncul sekitar 20% dari pasien dengan trisomi 18 dan 7% dari kasus dengan sindrom Turner. Kejadian pada laki-laki dilaporkan sedikit lebih dominan dibandingkan perempuan.6

2.2.3. Embriologi Ginjal Tapal KudaPada perkembangan normal, ginjal akan berotasi sehingga ureter akan muncul dari bagian medial ginjal dan aksis ginjal menjadi divergen. Pada ginjal tapal kuda, terjadi malrotasi, sehingga ureter muncul dari bagian ventral ginjal dan aksis ginjal menjadi konvergen. (nephrol dial 27401)Ginjal tapal kuda terjadi akibat fusi dari kedua ginjal yang mungkin terjadi di antara minggu keempat sampai dengan minggu keenam kehamilan, ketika bagian inferior dari blastema metanefrik fusi sebelum terjadinya rotasi dari ginjal. Awalnya ginjal manusia terletak dekat satu sama lain pada daerah panggul di depan sakrum. Dengan perkembangan selanjutnya dari embrio, ginjal bermigrasi ke atas dan memutar ke arah medial hampir sembilan puluh derajat hingga berada di tempat mereka seperti pada usia dewasa sekitar minggu kesembilan. Adanya kontak yang abnormal antara ginjal pada masa perkembangannya ini akan berkembang ke arah fusi. Diperkirakan bahwa akibat adanya perubahan posisi arteri umbilikal maupun iliaka dapat merubah orientasi pergerakan ginjal dan dapat mencetuskan terjadinya kontak serta fusi ginjal. Selain itu juga ada pendapat yang menyatakan terdapat hubungan antara kejadian fusi ginjal dengan faktor teratogenik. Letak ureter biasanya masih normal. Isthmus sering terletak anterior dari aorta dan inferior dari vena kava tetapi juga bisa terletak di antara atau di belakang kedua pembuluh darah tersebut. (6, 27)2.2.4. Manifestasi Klinis Ginjal Tapal KudaGinjal tapal kuda jarang menimbulkan gejala saat bayi baru lahir. Hampir semua kelainan ini baru terdiagnosis bila dilakukan USG prenatal ataupun posnatal rutin untuk evaluasi malformasi terkait lainnya. Hampir sepertiga dari semua pasien dengan ginjal tapal kuda ginjal tetap asimtomatik sepanjang hidup mereka, dimana dua pertiga lainnya sering berkaitan dengan hidronefrosis, infeksi atau pembentukan kalkulus. Obstruksi Ureteropelvic junction (UPJ) dapat menyebabkan hidronefrosis pada 1 dari 100-300 kelahiran dan pada pada sepertiga pasien dewasa. (6,826)

Gambar 2.3. Ginjal tapal kuda (inet)2.2.5. Sindroma dan Malformasi Lain yang BerhubunganGinjal tapal kuda sering dikaitkan baik dengan anomali genitourinari dan extragenitourinari. Insidensi terkait anomali lain ini lebih besar pada pasien yang meninggal dalam periode perinatal dibandingkan pada mereka yang mencapai usia dewasa. Vesicoureteral refluks dan hidronefrosis sekunder akibat obstruksi UPJ merupakan anomali paling umum yang berhubungan dengan kejadian ginjal tapal kuda. Duplikasi ureter telah dilaporkan pada 10% kasus. Hipospadia dan undecensus testis pada laki-laki, serta rahim bicornuate dan/atau vagina septa pada wanita telah dilaporkan terjadi