bab i fix tht

7/21/2019 BAB I fix tht

http://slidepdf.com/reader/full/bab-i-fix-tht-56d99b4af2c72 1/33

BAB I

PENDAHULUAN

Hidung merupakan salah satu organ pelindung tubuh terpenting terhadap

paparan lingkungan yang tidak menguntungkan. Pada umumnya dalam rongga hidung

terdapat dua sumber perdarahan yaitu dari bagian depan dan bagian belakang. Pada

rongga bagian depan, tepatnya pada sekat yang membagi rongga hidung menjadi dua,

terdapat anyaman pembuluh darah yang disebut Pleksus Kiesselbach. Pada rongga

bagian belakang juga terdapat banyak cabang-cabang dari pembuluh darah yang cukup

besar antara lain arteri sphenopalatina.(1)

Hidung berdarah atau dalam istilah kedokterannya disebut epistaksis (epistaxis)

adalah satu keadaan perdarahan yang keluar dari lubang hidung, rongga hidung dannasofaring. pistaksis terbanyak dijumpai pada usia !-1" tahun dan #"-$" tahun, sering

dijumpai pada musim dingin dan kering. %aktor etiologi harus dicari dan dikoreksi

untuk mengobati epistaksis secara efektif. pistaksis berat, &alaupun jarang dijumpai,

dapat mengancam keselamatan ji&a pasien, bila tidak segera ditolong. (1,!)

'esuai dengan sumber perdarahan yang ada dua, epistaksis pun dibagi menjadi

dua yaitu epistaksis anterior dan posterior. pistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus

Kiesselbach atau dari arteri etmoidalis anterior. Perdarahan pada epistaksis anterior

dapat berhenti sendiri (spontan) dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana.

'edangkan epistaksis posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina atau arteri

etmoidalis posterior. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti spontan serta lebih

memerlukan pendekatan yang lebih agresif termasuk metode posterior nasal packing

dan endoscopic cauterization. (1,)

pistaksis adalah perdarahan akut yang berasal dari lubang hidung, rongga

hidung atau nasofaring. pistaksis bukan merupakan suatu penyakit melainkan gejala

dari suatu kelainan yang hampir "* dapat berhenti sendiri. 'eringkali epistaksis

timbul spontan tanpa diketahui penyebabnya, kadang-kadang jelas penyebabnya.

pistaksis dapat disebabkan oleh kelainan lokal pada hidung atau kelainan sistemik.

Kelainan lokal misalnya trauma, kelainan anatomi, pembuluh darah, infeksi lokal,

benda asing, tumor, pengaruh udara lingkungan. 'umber perdarahan yang paling sering

terserang adalah Pleksus Kiesselbach. Kelainan sistemik seperti penyakit

kardio+askuler, kelainan darah, infeksi sistemik, perubahan tekanan atmosfir, kelainan

1



hormonal dan kelainan kongenital juga terkadang dapat menyebabkan timbulnya

epistaksis.(!)

BAB II

PEMBAHASAN

g). Anatomi dan Fisiologi Hidung

1. 1 Anatomi Hidung

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang ra&an

yang dilapisi oleh kulit,jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi

untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang

terdiri dari os nasal, prosesus frontalis os maksila,dan prosesus nasalis os

frontalis. Kerangka tulang ra&an terdiri dari beberapa pasang tulang ra&an

yaitu sepasang kartilago nasalis lateralis superior,sepasang kartilago nasalis

lateralis inferior,tepi anterior kartilago septum.(1,,#)

ongga hidung atau ka+um nasi berbentuk tero&ongan

dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya menjadi ka+um nasi kanan

dan kiri. iap ka+um nasi mempunyai buah dinding. /inding medial

hidung ialah septum nasi. 'eptum dibentuk oleh tulang dan tulang ra&an.

'eptum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang ra&an dan dan

periosteum pada bagian tulang sedangkan di luarnya dilapisi oleh mukosa

hidung.(,#)

Pada dinding lateral terdapat buah konka yaitu konka inferior,

media, superior, dan suprema yang biasanya rudimenter. /i antara konka-

konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut

meatus. 0da meatus yaitu meatus inferior,media,dan superior. /i meatus

nasi bermuara sinus-sinus paranasalis. /an yang di inferior bermuara duktus

nasolakrimalis /inding inferior rongga hidung dibentuk oleh os maksila dan

palatum. /inding superior atau atap hidung sangat sempit dan dibentuk oleh

lamina kribriformis.(#)

!



ambar 1 2 /inding 3asi 4ateral()

a) Vaskularisasi Hidung

Pembuluh darah utama di hidung berasal dari arteri karotis interna (0K5)

dan arteri karotis eksterna (0K).

ambar !. Pembuluh darah di daerah septum nasi.()



ambar . Pembuluh darah di dinding lateral hidung. ()

0rteri optalmika, yang merupakan cabang dari 0K5, bercabang dua menjadi

arteri ethmoidalis anterior dan posterior. 6abang anterior lebih besar dibanding cabang

posterior dan pada bagian medial akan melintasi atap rongga hidung, untuk mendarahi

bagian superior dari septum nasi dan dinding lateral hidung. 0K bercabang menjadi

arteri fasialis dan arteri maksilaris interna. 0rteri fasialis memperdarahi bagian anterior

hidung melalui arteri labialis superior. 0rteri maksilaris interna di fossa pterigopalatina

bercabang menjadi arteri sfenopalatina, arteri nasalis posterior dan arteri palatina

mayor. 0rteri sfenopalatina memasuki rongga hidung pada bagian posterior konka

media, memperdarahi daerah septum dan sebagian dinding lateral hidung. Pada bagian

anterior septum, anastomosis dari arteri sfenopalatina, palatina mayor, ethmoidalis

anterior dan labialis superior (cabang dari arteri fasialis), membentuk Pleksus

Kiesselbach atau Little’s area.()

Perdarahan pada lokasi yang bersumber dari Pleksus Kiesselbach (little area),

yaitu anastomosis dari beberapa pembuluh darah di septum bagian anterior tepat di

ujung postero superior +estibulum nasi. Perdarahan juga dapat berasal dari bagian

depan konkha inferior. 7ukosa pada daerah ini sangat rapuh dan melekat erat pada

tulang ra&an diba&ahnya. /aerah ini terbuka terhadap efek pengeringan udara inspirasi

dan trauma. 0kibatnya terjadi ulkus, ruptur atau kondisi patologik lainnya dan

selanjutnya akan menimbulkan perdarahan. Pleksus Kiesselbach memiliki ciri +askuler



dan tempat anatomis yang memudahkan terjadinya trauma fisik pada ca+um nasi

sehingga anatomosis ini menjadi penyebab tersering terjadinya epistaksis anterior.(8)

ambar . Pleksus Kisselbach. (9)

pistaksis posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoid posterior. Pendarahan biasanya hebat dan jarang berhenti dengan sendirinya. 'ering

ditemukan pada pasien dengan hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit

kardio+askuler. hornton (!""#) melaporkan $1* epistaksis posterior berasal dari

dinding nasal lateral.(8)

Pemeriksaan arteri kecil dan sedang pada orang yang berusia menengah dan

lanjut, terlihat perubahan progresif dari otot pembuluh darah tunika media menjadi

jaringan kolagen. Perubahan tersebut ber+ariasi dari fibrosis interstitial sampai

perubahan yang komplet menjadi jaringan parut. Perubahan tersebut memperlihatkan

#



gagalnya kontraksi pembuluh darah karena hilangnya otot tunika media sehingga

mengakibatkan perdarahan yang banyak dan lama. Pada orang yang lebih muda,

pemeriksaan di lokasi perdarahan setelah terjadinya epistaksis memperlihatkan area

yang tipis dan lemah. Kelemahan dinding pembuluh darah ini disebabkan oleh iskemia

lokal atau trauma. (8)

'uplai darah ca+um nasi berasal dari sistem karotis: arteri karotis eksterna dan

karotis interna. 0rteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada ca+um

nasi melalui 2

1) 0rteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan

melalui foramen sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat

posterior dan dinding lateral hidung.

) 0rteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang

berjalan melalui kanalis incisi+us palatum durum dan menyuplai bagian

inferoanterior septum nasi. 'istem karotis interna melalui arteri oftalmika

mempercabangkan arteri ethmoid anterior dan posterior yang mendarahi

septum dan dinding lateral superior. (9)

ambar # 2 ;askularisasi hidung()

!) Inn"r#asi Hidung

<agian depan dan atas ronga hidung mendapat persarafan sensoris dari

ner+us etmoidalis anteior, yang merupakan cabang dari ner+us nasosiliaris, yang

berasal dari ner+us oftalmikus (3. ;1). ongga hidung lainnya, sebagian

8



besarnya mendapat persarafan sensoris dari ner+us maksila melalui ganglion

sfenopalatina.(9)

angglion sfenopalatina, selain memberikan persarafan sensoris, juga

memberikan persarafan +asomotor atau otonom untuk mukosa hidung. anglion

ini menerima serabut saraf sensoris dari ner+us maksila (3. ;!), serabut

parasimpatis dari ner+us petrosus superfisialis mayor dan serabut saraf simpatis

dari nerus petrosus profundus. angglion sfenopalatina terletak di belakan dan

sedikit di atas ujung posterior konka media. (9)

%ungsi penghidu berasal dari ner+us olfaktorius. 'araf ini turun melalui

lamina kribosa dari permukaan ba&ah bulbus olfaktorius dan kemudian berakhir

pada sel- sel reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius di daerah sepertiga atas

hidung. (9)

1. Fisiologi Hidung

1) Fungsi $"s%irasi

=dara yang dihirup akan mengalami humidifikasi oleh palut

lendir. 'uhu udara yang melalui hidung diatur sehingga berkisar 9 "6.

%ungsi pengatur suhu ini dimungkinkan oleh banyaknya pembuluh darah

di ba&ah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas.

Partikel debu, +irus, bakteri, dan jamur yang terhirup bersama udara akan

disaring di hidung oleh 2 rambut (+ibrissae) pada +estibulum nasi, silia,

palut lendir. /ebu dan bakteri akan melekat pada palut lendir dan

partikel-partikel yang besar akan dikeluarkan dengan refle> bersin.(9,$)

) Fungsi P"ng&idu

Hidung bekerja sebagai indra penghidu dan pencecap dengan

adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan

sepertiga bagian atas septum. Partikel bau dapat mencapai daerah ini

dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila menarik napas dengan

kuat. %ungsi hidung untuk membantu indra pencecap adalah untuk

membedakan rasa manis yang berasal dari berbagai macam bahan. ($)

9



ambar 8 2 egio mukosa($)

') Fungsi Fon"tik

esonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika

berbicara dan menyanyi. 'umbatan hidung akan menyebabkan resonansi

berkurang atau hilang,sehingga terdengar suara sengau (rhinolalia).

erdapat ! jenis rhinolalia yaitu rhinolalia aperta yang terjadi akibat

kelumpuhan anatomis atau kerusakan tulang di hidung dan mulut. ?ang

paling sering terjadi karena stroke dan rhinolalia oklusa yang terjadi akibat

sumbatan benda cair (ketika pilek) atau padat (polip, tumor, benda asing)

yang menyumbat.(!,$)

() $"l"ks Nasal

7ukosa hidung merupakan reseptor refle> yang berhubungan

dengan saluran cerna, kardio+askuler dan pernapasan. 5ritasi mukosa hidung

akan menyebabkan refle> bersin dan napas berhenti. angsang bau tertentu

akan menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung, dan pancreas.(!)

. E%istaksis

.1 D"inisi

pistaksis adalah perdarahan akut yang berasal dari lubang hidung,

rongga hidung atau nasofaring. pistaksis bukan merupakan suatu penyakit

melainkan gejala dari suatu kelainan yang hampir "* dapat berhenti sendiri (#).

. *lasiikasi B"rdasarkan Sum+"r P"rdara&an

$



Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan, yaitu dari bagian anterior dan

posterior.(!)

1) E%istaksis ant"rior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan

sumber perdarahan paling sering dijumpai anak-anak. /apat juga berasal

dari arteri ethmoid anterior. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan) dan

dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana(!,9,!").

ambar 92 pistaksis anterior (!)

!) E%istaksis %ost"rior, berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid

posterior. Perdarahan cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri,

sehingga dapat menyebabkan anemia, hipo+olemi dan syok. 'ering

ditemukan pada pasien dengan penyakit kardio+askular (!,9,!").

ambar $. pistaksis posterior (!)

.' Etiologi

Perdarahan hidung dia&ali oleh pecahnya pembuluh darah di dalam

selaput mukosa hidung. /elapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh

darah Pleksus Kiesselbach (area 4ittle). Pleksus Kiesselbach terletak di septum



nasi bagian anterior, di belakang persambungan mukokutaneus tempat

pembuluh darah yang kaya anastomosis. pistaksis dapat ditimbulkan oleh

sebab-sebab lokal dan umum atau kelainan sistemik. ()

1. Lokal

a. -rauma

Perdarahan pada hidung dapat terjadi karena trauma, seperti trauma

ringan misalnya mengorek hidung, benturan ringan, mengeluarkan ingus

terlalu keras, atau sebagai akibat trauma yang lebih hebat yaitu akibat

pukulan, jatuh dan kecelakaan lalu lintas. 'elain itu perdarahan hidung atau

epistaksis bisa terjadi akibat benda tajam atau trauma saat pembedahan.

7engorek hidung dapat menyebabkan ulserasi dan perdarahan dimukosa

bagian septum anterior. pistaksis bisa terjadi karena spina septum yang

tajam atau terdapat pembengkakan konka yang mukosa konka saling

berhadapan. <agian anterior septum nasi bila mengalami de+iasi atau

perforasi akan terpapar aliran udara pernafasan yang akan mengeringkan

sekresi hidung. 'elanjutnya akan membentuk krusta yang keras sehingga ada

usaha diri dengan jari untuk melepaskan dan terjadi trauma digital.

Pengeluaran krusta berulang tersebut menyebabkan erosi mukosa septum

sehingga terjadi perdarahan (1,,#).

pistaksis yang terjadi setelah trauma kraniofasial merupakan kondisi

yang serius. %raktur yang terjadi pada hidung dapat mengakibatkan

kerusakan tulang ethmoid disertai laserasi arteri ethmoidal anterior. %raktur

ethmoidal memberikan gejala dengan &arna kehitaman pada mata, fraktur

hidung dengan perluasan sampai ke dorsum dan episode epistaksis yang

dapat terjadi berat tetapi intermiten setelah cedera ().

+. in"ksi lokal

pistaksis bisa terjadi pada infeksi hidung dan sinus paranasal seperti

rhinitis atau sinusitis. 5nfeksi akan menyebabkan inflamasi yang akan

merusak mukosa. 5nflamasi akan menyebabkan peningkatan permeabilitas

pembuluh darah setempat sehingga memudahkan terjadinya perdarahan di

hidung.(,#)

!. *"l"m+a+an udara

1"



Kelembaban udara lingkungan yang rendah dapat menyebabkan iritasi

pada mukosa hidung. =dara yang kering pada saat musim dingin sering

menyebabkan epistaksis yang disebabkan karena dehumidifikasi mukosa

nasal. 'elain itu juga bisa disebabkan oleh @at-@at yang bersifat korosif yang

dapat menyebabkan keringnya mukosa sehingga pembuluh darah mudah

pecah (9,$).

d. Faktor *ong"nital

Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah

perdarahan telangiektasis heriditer (hereditary hemorrhagic

telangiectasia/Osler's disease). Auga sering terjadi pada Von Willedbrand

disease. elengiectasis hemorrhagic hereditary adalah kelainan bentuk

pembuluh darah dimana terjadi pelebaran kapiler yang bersifat rapuh

sehingga memudah kan terjadinya perdarahan. Penyakit Von Willebrand

adalah kondisi medis yang ditandai dengan memanjangnya waktu

pembekuan darah atau perdarahan berlebihan akibat kekurangan faktor Von

Willebrand . Faktor Von Willebrand berperan untuk membentuk sel keping

darah (fragmen-fragmen sel kecil yang terlibat dalam pembekuan darah)

melekat sehingga mereka dapat menggumpal bersatu dan melekat pada

dinding pembuluh darah untuk mengaktifasi tahap pertama dari proses

pembekuan darah. Ketika kekurangan faktor ini, darah tidak dapat membeku

dengan baik, menyebabkan hambatan pembekuan atau perdarahan yang

berlebihan. (!).

Aika ada cedara jaringan, terjadi kerusakan pembuluh darah dan akan

menyebabkan kebocoran darah melalui lubang pada dinding pembuluh

darah. Pembuluh dapat rusak dekat permukaan seperti saat terpotong. 0tau

dapat rusak di bagian dalam tubuh sehingga terjadi memar atau perdarahan

dalam. ($)

Aika pembuluh darah terluka, ada empat tahap untuk membentuk bekuan

darah yang normal.($)

11



!ambar "a. #embekuan darah normal.$%) !ambar "b. #embekuan darah tidak normal. $%)

ahap 1 Pembuluh darah terluka dan mulai mengalami perdarahan.

ahap ! Pembuluh darah menyempit untuk memperlambat aliran darah ke daerah yang

luka.

ahap rombosit melekat dan menyebar pada dinding pembuluh darah yang rusak.

5ni disebut adesi trombosit. rombosit yang menyebar melepaskan @at yang

mengaktifkan trombosit lain didekatnya sehingga akan menggumpal

membentuk sumbat trombosit pada tempat yang terluka. 5ni disebut agregasi

trombosit.

ahap Permukaan trombosit yang terakti+asi menjadi permukaan tempat terjadinya

bekuan darah. Protein pembekuan darah yang beredar dalam darah diaktifkan

pada permukaan trombosit membentuk jaringan bekuan fibrin.

%aktor pembekuan 5, 55, ;, ;55, ;555, 5B, B, B5, B55 dan B555 dan %aktor Von

Willebrand bekerja seperti kartu domino, dalam reaksi berantai. 5ni disebut cascade.

ambar 1"a. cascade koagulasi normal(1") 1"b. cascade koagulasi hemophilia(1")

;C/ dapat terjadi pada dua tahap terakhir pada proses pembekuan darah.(!,1")

Pada tahap ke , seseorang dapat berkemungkinan tidak memiliki cukup %aktor

Von Willebrand (;C%) di dalam darahnya atau faktor tersebut tidak berfungsi secara

normal. 0kibatnya ;C% tidak dapat bertindak sebagai perekat untuk menyangga

trombosit di sekitar daerah pembuluh darah yang mengalami kerusakan. rombosit

1!



1



tidak dapat melapisi dinding pembuluh darah.

Pada tahap ke , ;C% memba&a %aktor ;555. %aktor ;555 adalah salah satu

protein yang dibutuhkan untuk membentuk jaringan yang kuat. anpa adanya faktor

;555 dalam dalam jumlah yang normal maka proses pembekuan darah akan memakan

&aktu yang lebih lama. 0kibatnya ;C% tidak dapat bertindak sebagai perekat untuk

menyangga trombosit di sekitar daerah pembuluh darah yang mengalami kerusakan.

/iagnosis untuk menegakkan penyakit ini dapat dilihat dari tanda klinis yaitu ada

telangiectasis permukaan mukosa rongga mulut dan bibir. Pasien juga mengalami

anemia akibat kehilangan darah secara tersembunyi dari telangiectases di saluran

pencernaan. Pasien juga sering mengalami epistaksis.

1#



ambar 11. Pasien dengan mimisan berulang dan menunjukkan tanda-tanda

Perdarahan telangiectasia herediter.()

!. D"#iasi s"%tum/e+iasi septum ialah suatu keadaan dimana terjadi peralihan posisi dari

septum nasi dari letaknya yang berada di garis medial tubuh. 'elain itu dapat

menyebabkan turbulensi udara yang dapat menyebabkan terbentuknya

krusta. Pembuluh darah mengalami ruptur bahkan oleh trauma yang sangat

ringan seperti mengosok-gosok hidung (,#).

ambar 1!. 'eptum de+iasi

". N"o%lasma

pistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan

intermiten, kadang-kadang ditandai dengan mukus yang bernoda darah,

Hemangioma, angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat. Karena

pada tumor terjadi pertumbuhan sel yang abnormal dan pembentukan

pembuluh darah yang baru (neo+askularisasi) yang bersifat rapuh sehingga

memudahkan terjadinya perdarahan.(!,$)

. Sist"mik

a) *"lainan Dara&

a. rombositopenia

18



rombosit adalah fragmen sitoplasma megakariosit yang tidak berinti

dan dibentuk di sumsum tulang. rombosit berfungsi untuk pembekuan

darah bila terjadi trauma. rombosit pada pembuluh darah yang rusak

akan melepaskan serotonin dan tromboksan 0₂ (prostaglandin), hal ini

menyebabkan otot polos dinding pembuluh darah berkonstriksi. Pada

a&alnya akan mengurangi darah yang hilang. Kemudian trombosit

membengkak, menjadi lengket, dan menempel pada serabut kolagen

dinding pembuluh darah yang rusak danmembentuk plug trombosit.

rombosit juga akan melepas 0/P untuk mengakti+asi trombosit lain,

sehingga mengakibatkan agregasi trombosit untuk memperkuat plug.

rombositopenia adalah keadaan dimana jumlah trombosit kurang dari

1#"."""D El. rombositopenia akan memperlama &aktu koagulasi dan

memperbesar resiko terjadinya perdarahan dalam pembuluh darah kecil

di seluruh tubuh sehingga dapat terjadi epistaksis pada keadaan

trombositopenia. (9,$)

b. Hemofilia

Hemofilia adalah penyakit gangguan koagulasi herediter yang

diturunkan secara B-linked resesif. angguan terjadi pada jalur intrinsik

mekanisme hemostasis herediter, dimana terjadi defisiensi atau defek

dari faktor pembekuan ;555 (hemofilia 0) atau 5B (hemofilia <). /arah

pada penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara

normal. Proses pembekuan darah berjalan amat lambat. Hal ini dapat

menyebabkan terjadinya epistaksis(!,9,$)

c. 4eukimia

4eukemia adalah jenis penyakit kanker yang menyerang sel-sel darah

putih yang diproduksi oleh .sumsum tulang (bone marro&). 'umsum

tulang atau bone marro& ini dalam tubuh manusia memproduksi tiga tipesel darah diantaranya sel darah putih (berfungsi sebagai daya tahan tubuh

mela&an infeksi), sel darah merah (berfungsi memba&a oksigen

kedalam tubuh) dan trombosit (bagian kecil sel darah yang membantu

proses pembekuan darah). Pada 4eukemia terjadi peningkatan

pembentukan sel leukosit sehingga menyebabkan penekanan atau

gangguan pembentukan sel-sel darah yang lain di sumsum tulang

termasuk trombosit. 'ehingga terjadi keadaan trombositpenia yang

menyebabkan perdarahan mudah terjadi.

19



+) Hi%"rt"nsi

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 1"

mmH dan tekanan darah diastolic lebih dari " mmhg. pistaksis sering

terjadi pada tekanan darah tinggi karena kerapuhan pembuluh darah yang di

sebabkan oleh penyakit hipertensi yang kronis terjadilah kontraksi pembuluh

darah terus menerus yang mengakibatkan mudah pecahnya pembuluh darah

yang tipis.($)

!) Art"rioskl"rosis

Pada arteriosklerosis terjadi kekakuan pembuluh darah. Aika terjadi

keadaan tekanan darah meningkat, pembuluh darah tidak bisa

mengompensasi dengan +asodilatasi, menyebabkan rupture dari pembuluhdarah.($)

d) Sirosis &"%atis

Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang

berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya2 membentuk fibrinogen,

protrombin, faktor ;, ;55, 5B, B dan +itamin K. Pada sirosis hepatis fungsi

sintesis protein-protein dan +itamin yang dibutuhkan untuk pembekuan

darah terganggu sehingga mudah terjadinya perdarahan. 'ehingga epistaksis

bisa terjadi pada penderita sirosis hepatis.(!)

") Dia+"t"s m"llitus

erjadi peningkatan gula darah yang meyebabkan kerusakan

mikroangiopati dan makroangiopati. Kadar gula darah yang tinggi dapat

menyebabkan sel endotelial pada pembuluh darah mengambil glukosa lebih

dari normal sehingga terbentuklah lebih banyak glikoprotein pada

permukaannya dan hal ini juga menyebabkan basal membran semakin

menebal dan lemah. /inding pembuluh darah menjadi lebih tebal tapi lemah

sehingga mudah terjadi perdarahan. 'ehingga epistaksis dapat terjadi pada

pasien diabetes mellitus.(11)

) D"mam +"rdara&

'ebagai tanggapan terhadap infeksi +irus dengue, kompleks antigen-

antibodi selain mengakti+asi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi

trombosit dan mengakti+itasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel

pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada

1$



/</. 0gregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks

antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran 0/P

(adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini

akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh ' (reticulo endothelial

system) sehingga terjadi trombositopenia. 0gregasi trombosit ini akan

menyebabkan pengeluaran platelet faktor 555 mengakibatkan terjadinya

koagulopati konsumtif (K5/ F koagulasi intra+askular deseminata), ditandai

dengan peningkatan %/P (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi

penurunan faktor pembekuan. Gleh karena itu epistaksis sering terjadi pada

kasus demam berdarah.(#,9,$)

g) angguan &ormonalPada saat hamil terjadi peningkatan estrogen dan progestron yang tinggi

di pembuluh darah yang menuju ke semua membran mukosa di tubuh

termasuk di hidung yang menyebabkan mukosa bengkak dan rapuh dan

akhirna terjadinya epistaksis.(9)

&) Alko&olism"

5nduksi alkohol berlokasi pada area perisentral dan perisinusoida.

Hepatosit yang rusak melepaskan G' dan mediator fibrogenik dan

menginduksi perekrutan sel darah putih oleh sel inflamasi. 0poptosis dari sel

hepatosit yang rusak menstimulasi akti+itas fibrogenik dari miofibroblas

hepar. 'el inflamasi, baik limfosit ataupun sel polimorfonuklear,

mengakti+asi H'6 untuk mensekresikan kolagen. H'6 terakti+asi

mensekresikan kemokin inflamasi, mengekspresikan molekul adesi sel dan

memodulasi akti+asi limfosit sehingga, lingkaran nyata dimana sel inflamasi

dan fibrogenik menstimulasi satu sama lain mungkin terjadi. %ibrosis

dipengaruhi oleh subset helper yang berbeda, respon h! dikaitkan dengan

lebih banyak fibrogenesis aktif. 'el Kupffer merupakan makrofag tetap yang

memainkan peranan utama pada inflamasi hati dengan melepaskan G' dan

sitokin. Pada kelainan kolestasis kronis (seperti primary biliary cirrhosis

P<6I dan kolangitis sklerosis primer), sel epitel menstimulasi akumulasi

miofibroblas portal untuk memulai deposisi kolagen di sekitar duktus biliaris

yang rusak. 0khirnya perubahan komposisi 67 dapat secara langsung

menstimulasi fibrogenesi. erjadinya sirosis hepatis mengganggu fungsi

1



sintesis protein-protein dan +itamin yang dibutuhkan untuk pembekuan

darah sehingga mudah terjadinya perdarahan.(1)

.( am+aran *linis dan %"m"riksaan

Pasien sering menyatakan bah&a perdarahan berasal dari bagian depan

dan belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat a&al

terjadinya perdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan

darah.($)

Kebanyakan kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan

oleh mengorek hidung menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk

akibat pengeringan mukosa hidung berlebihan. Penting mendapatkan ri&ayat

trauma terperinci. i&ayat pengobatan atau penyalahgunaan alkohol terperinci

harus dicari. <anyak pasien minum aspirin secara teratur untuk banyak alasan.0spirin merupakan penghambat fungsi trombosit dan dapat menyebabkan

pemanjangan atau perdarahan. Penting mengenal bah&a efek ini berlangsung

beberapa &aktu dan bah&a aspirin ditemukan sebagai komponen dalam sangat

banyak produk. 0lkohol merupakan senya&a lain yang banyak digunakan, yang

mengubah fungsi pembekuan secara bermakna.(!)

0lat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan adalah lampu kepala,

speculum hidung dan alat penghisap(bila ada) dan pinset bayonet, kapas, kain

kassa.(!) =ntuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam

posisi dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai

untuk mengobser+asi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung.(!)

/engan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap dibersihkan

semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah

membeku: sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobser+asi untuk

mencari tempat dan faktor-faktor penyebab perdarahan. 'etelah hidung

dibersihkan, dimasukkan kapas yang dibasahi dengan larutan anestesi lokalyaitu larutan pantokain !* atau larutan lidokain !* yang ditetesi larutan

adrenalin 1D1""" ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat

+asokontriksi pembuluh darah sehingga perdarahan dapat berhenti untuk

sementara. (,$,1") 'esudah 1" sampai 1# menit kapas dalam hidung dikeluarkan

dan dilakukan e+aluasi.(1")

Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari

hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan

!"



pasien dengan perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah

menghentikan perdarahan. Pemeriksaan yang diperlukan berupa(!,$) 2

a) inoskopi anterior 2 Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari

anterior ke posterior. ;estibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding

lateral hidung dan konkha inferior harus diperiksa dengan cermat.

ambar 1 2 hinoskopi 0nterior (1")

b) inoskopi posterior

Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan

epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma(1")

c) Pengukuran tekanan darah

ekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena

hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang.(1")

d) ontgen sinus dan 6-'can atau 75

ontgen sinus dan 6-'can atau 75 penting mengenali neoplasma atau

infeksi.(9,$)

e) ndoskopi hidung untuk melihat kemungkinan penyakit lainnya.($)

ambar 12 ampilan endoskopi epistaksis posterior ($)

f) 'krining terhadap koagulopati

!1



es-tes yang tepat termasuk &aktu protrombin serum, &aktu tromboplastin

parsial, jumlah platelet dan &aktu perdarahan. (!)

g) i&ayat penyakit

i&ayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan

yang mendasari epistaksis.(!)

./. -atalaksana E%istaksis

iga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu 2 menghentikan

perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Kalau ada

syok, perbaiki dulu kedaan umum pasien. (!) indakan yang dapat dilakukan antara lain2

(!,#,$)

a) Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk

kecuali bila penderita sangat lemah atau keadaaan syok.

b) Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat

dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping

hidung ditekan ke arah septum selama beberapa menit (metode rotter).(1")

J:

ambar 1#. 7etode rotter (9)

c) entukan sumber perdarahan dengan memasang tampon anterior yang telah

dibasahi dengan adrenalin dan pantokainD lidokain, serta bantuan alat penghisap

untuk membersihkan bekuan darah. (#,9,$)

d) Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas,

dilakukan kaustik dengan larutan nitras argenti !"*-"*, asam trikloroasetat

1"* atau dengan elektrokauter. 'ebelum kaustik diberikan analgesia topikal

terlebih dahulu.(9)

!!



ambar 18. 6auteri@ation of 4ittles area &ith sil&er nitrate sticks

e) <ila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan

pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi +aselin

yang dicampur betadin atau @at antibiotika. /apat juga dipakai tampon rol yang

dibuat dari kasa berukuran 9! > L inci sehingga menyerupai pita , , dimasukkan

melalui lubang hidung depan, dipasang secara berlapis mulai dari dasar sampai

puncak rongga hidung dan harus menekan sumber perdarahan. ampon

dipasang selama 1-! hari, sebagian dokter juga melapisi tampon dengan salep

antibiotik untuk mengurangi bakteri dan pembentukan bau .(!,$)

/apat juga digunakan tampon balon intranasal yang dirancang untuk menekan

regio septum anterior (Pleksus Kiesselbach) atau daerah etmoidalis. 6ara ini

lebih mudah diterima pasien karena lebih nyaman.

ambar 19. ampon anterior dengan balon

ambar 1$ 2ampon anterior dengan kasa

!



ambar 1. 6ara memasukkan tampon anterior dengan kasa

f) Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon

elloc(ue, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang >!>! cm dan

mempunyai buah benang, ! buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang

lainnya. ampon harus menutup koana (nares posterior). 'etiap pasien dengan

tampon elloc(ue harus dira&at.(!,1")

ambar !"2 ampon elloc(ue(1")

6ara memasang tampon 2

=ntuk memasang tampon elloc(ue, dimasukkan kateter karet melalui

nares anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik keluar melalui

mulut. =jung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada

satu sisi tampon <ellocM dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. <enang

yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan

yang lain membantu mendorong tampon ke arah nasofaring. Aika masih terjadi

perdarahan, dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat

pada sebuah kain kasa yang diletakkan di tempat lubang hidung sehingga

tampon posterior terfiksasi.

g). 'ebagai pengganti tampon elloc(ue dapat dipakai kateter %oley dengan balon.

<alon diletakkan di nasofaring dan dikembangkan dengan air. (1")

!



ambar !1. ampon posterior dengan Kateter %oley(1")

h) /i samping pemasangan tampon, dapat juga diberi obat-obat hemostatik. 0kan

tetapi ada yang berpendapat obat-obat ini sedikit sekali manfaatnya. (1")

i) 4igasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat

diatasi dengan pemasangan tampon posterior. =ntuk itu pasien harus dirujuk ke

rumah sakit.(1")

ambar !!. 4igasi +askular

1). Ligasi Art"ri *arotis Ekst"rna

Karena banyaknya anastomosis,ligase arteri karotis eksterna tidak dapat dapat

selalu menghentikan pendarahan. 3amun, bila mana perlu metode ini dpat di lakukan

pada semua pasien oleh dokter yang trampil dalam pembedahan leher dan kepala. 5nsisi

di lakuakn secara melintang atau memanjang sepanjang batas anterior otot

sternokleidomastoideus setinggi tulang hiod. 'etelah otot platisma di angkat, dapat

dikenali batas anterior otot sternokleidomastoideus. /engan diseksi yang hati-hati dapat

di kenali selubung karotis.

0rteri karotis interna dan eksterna harus dikenali secara khusus. ,eskipun

dinamakan arteri karotis ekterna, namun pada leher sebenarnya arteri ini terletak

dimedial arteri karotis interna. 4igasi dilakukan dengan suatu ikatan memakai benang

!#



sutra di atas percabangan arteri lingualis. Hilangnya denyutan temporalis harus di

periksa dua kali sebelum ligasi di eratkan. 4uka dapat di tutup dalam beberapa lapis dan

drain di pasang selama ! jam

). Ligasi Art"ri Maksilaris Int"rna

4igasi arteri maksilaris umumnya di lakukan oleh mereka yang ahli dalam

teknik bedah dan anatomi sehingga dapat mencapai fossa pterigomaksilaris. Prosedur

ini dilakukan dengan anastesi lokal atau umum. 'ebelum operasi ini dilakukan perlu

dibuat radiogram sinus paranasalis. Pada mukosa gusi pipi bagian atas dibuat insisi

cald&ell mulai dari garis tengah hingga daerah gigi molar atas dua. 7ukoperitoneum di

angkat dari dinding atas sinus maksilaris, sinus maksilaris di masuki dan sisa dinding

diangkat sambil menjaga saraf intraorbita. /inding sinus posterior yang bertulang

kemudian di angkat dengan hati-hatidan lubang ke dalam fosa pterigomaksilaris di

perbesar. <ila lubang sudah cukup besar, gunakan mikroskop operasi untuk diseksi

lebih lanjut.

Pembuluh darah di identifikasi dan klip logam di pasang pada arteri maksilaris

interna, spenopalatina dan palatina desensence. 4uka di tutup dan tampon hidung

posterior diangkat. 'uatu tampon hidung anterior yang lebih kecil mungkin masih

diperlukan. Aika terdapat bukti-bukti infeksi atau bila di takuti terjadi infeksi, dapat di

buat suatu fenestra antrum hidung saat melakukan prosedur.

'). Ligasi art"ri "tmoidalis ant"rior

Perdarahan dari cabang-cabang terminus arteri oftalmikus terkadang

memerlukan ligasi arteri etmoidalis anterior. Pembuluh ini di capai melalui suatu insisi

melengkung memanjang pada hidung di antara dorsum dan daerah kantus media. 5nsisi

langsung di teruskan ke tulang, dimana periostium di angkat dengan hati-hati dan

ligamen kantus media di kenali. 0rteri etmoidalis anterior selalu terletal pada sutura

pemisah tulang frontal dengan tulang etmoidalis. Pembuluh ini terjepit dengan suatu

klip hemostatik atau suatu ligasi tunggal. Karena terletak deket dengan saraf optikus,

makapembulh darah etmoidalis harus di capai dengan retraksi bola mata yang sangat

hati-hati.

-"ra%i M"dika M"ntosa

!8



− Pada pasien yang dipasang tampon anterior, berikan antibiotik

profilaksis.

− ;asokontriktor topikal 2 G>ymeta@oline ","#*.

• 7enstimulasi reseptor alfa-adrenergik sehingga terjadi

+asokonstriksi.

• /osis 2 !- spray pada lubang hidung setiap 1! jam.

• Kontraindikasi 2 hipersensiti+itas

• Hati-hati pada hipertiroid, penyakit jantung iskemik, diabetes

melitus, meningkatkan tekanan intraokular.

− 0nestesi lokal 2 lidokain *

• /igunakan bersamaan dengan o>ymeta@oline

• 7enginhibisi depolarisasi, memblok transmisi impuls saraf

• Kontraindikasi 2 hipersensiti+itas.

− 'alep antibiotik 2 mopirocin !* (<actroban 3asal)

• menghambat pertumbuhan bakteri.

• /osis 2 ",# g pada setiap lubang hidung selama # hari.

• Kontraindikasi 2 hipersensiti+itas.

5nter+ensi radiologi, angiografi dengan embolisasi percabangan arteri karotis intema.

Hal ini dilakukan jika epistaksis tidak dapat dihentikan dengan tampon . (1)

!9



%lo&chart diagnosis dan penatalaksanaan epistaksis (1#)

.0. *om%likasi/apat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha

penanggulangannya. 0kibat pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis (karena

ostium sinus tersumbat), air mata yang berdarah $bloody tears) karena darah mengalir

secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia. 0kibat pemasangan

tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum

mole dan sudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang

ditarik.(1,!,)

!$



'ebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan anemia. ekanan darah

yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi koroner dan infark

miokard dan akhirnya kematian. Harus segera dilakukan pemberian infus atau transfusi

darah. (!)

.. P"n!"ga&an

0da beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya epistaksis

antara lain 2 ()

1. unakan semprotan hidung atau tetes larutan garam, yang keduanya dapat

dibeli, pada kedua lubang hidung dua sampai tiga kali sehari. =ntuk membuat

tetes larutan ini dapat mencampur 1 sendok the garam ke dalam secangkir gelas,

didihkan selama !" menit lalu biarkan sampai hangat kuku.

!. unakan alat untuk melembabkan udara di rumah.

. unakan gel hidung larut air di hidung, oleskan dengan cotton bud . Aangan

masukkan cotton bud melebihi ",# N ",8cm ke dalam hidung.

. Hindari meniup melalui hidung terlalu keras.

#. Hindari mengorek-ngorek hidung

8. <atasi penggunaan obat N obatan yang dapat meningkatkan perdarahan seperti

aspirin atau ibuprofen.

9. Konsultasi ke dokter bila alergi tidak lagi bisa ditangani dengan obat alergi

biasa.

$. <erhentilah merokok. 7erokok menyebabkan hidung menjadi kering dan

menyebabkan iritasi. 'aat pertama kali datang, pasien mungkin tidak dalam

keadaan perdarahan aktif, namun mempunyai ri&ayat epistaksis berulang dalam

beberapa minggu terakhir.

. <iasanya berupa serangan epistaksis ringan yang berulang beberapa kali.Pemeriksaan hidung dalam keadaan ini dapat mengungkap adanya pembuluh-

pembuluh yang menonjol mele&ati septum anterior, dengan sedikit bekuan

darah. Pembuluh tersebut dapat dikauterisasi secara kimia atau listrik.

1". Penggunaan anestetik topical dan agen +asokonstriktor, misalnya larutan kokain

* atau Bilokain dengan epinefrin, selanjutkan lakukan kauterisasi, misalnya

dengan larutan asam trikloroasetat #"* pada pembuluh tersebut.

11. Perdarahan berulang dari suatu pembuluh darah septum dapat diatasi dengan

meninggikan mukosa setempat dan kemudian membiarkan jaringan menata

!



dirinya sendiri, atau dengan merekonstruksi deformitas septum dasar, untuk

menghilangkan daerah-daerah atrofi setempat dan lokasi tegangan mukosa.

1!. Pada perdarahan hidung ringan yang berulang dengan asal yang tidak diketahui,

dokter harus menyingkirkan tumor nasofaring atau sinus paranasalis yang

mengikis pembuluh darah. 'inusitis kronik merupakan penyebab lain yang

mungkin. 0khirnya pemeriksa harus mencari gangguan patologik yang terletak

jauh seperti penyakit ginjal dan uremia, atau penyakit sistemik seperti gangguan

koagulasi. 0gar epistaksis tidak berulang, haruslah dicari dan diatasi etiologi

dari epistaksis.

.2. Prognosis

Prognosis epistaksis bagus tetapi ber+ariasi. /engan terapi yang adekuat dan

kontrol penyakit yang teratur, sebagian besar pasien tidak mengalami perdarahan ulang.

'embilan puluh persen kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri. Pada pasien

hipertensi denganDtanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering kambuh dan

prognosisnya buruk.(!)

BAB III*ESIMPULAN

"



pistaksis adalah suatu keadaan perdarahan dari hidung yang keluar

melalui lubang hidung. <erdasarkan sumber perdarahan epistaksis dibagi

menjadi epistaksis anterior dan posterior. pistaksis anterior dapat berhenti

sendiri (spontan) dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana dan

epistaksis posterior cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri, sehingga

dapat menyebabkan anemia, hipo+olemi dan syok. 'ering ditemukan pada

pasien dengan penyakit kardio+askular.

pistaksis (perdarahan dari hidung) adalah suatu gejala dan bukan suatu

penyakit, yang disebabkan oleh adanya suatu kondisi kelainan atau keadaan

tertentu. pistaksis bisa bersifat ringan sampai berat yang dapat berakibat fatal.

Penyebab epistaksis berdasarkan sumber perdarahan terbagi atas2 pistaksis

0nterior disebabkan oleh2 rauma, 'uhu dan kelembapan udara, Kelainan

konginetal Rendu-Osler-Weber disease, /e+iasi 'eptum, 3eoplasma,

0nak-anak. 'edangkan pistaksis Posterior disebabkan oleh 2 Kelainan darah

(trombositopenia, hemofilia dan leukemia), Hipertensi, 0rtherosklerosis,

/iabetes 7elitus, 'irosis Hepatis, 5nfeksis 0kut /</, Kelainan Hormonal

(peningkatan esterogen dan progesteron), 0lkoholisme. /iagnosis epistaksis

dapat ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik hidung

menggunakan rhinoskopi anterior untuk menemukan sumber perdarahan.

Prinsip dalam penatalaksanaan epistaksis yaitu menghentikan

perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksi disertai

dengan terapi umum yaitu terapi simtomatik, terapilokal menggunakan tampon

serta terapi medikamentosa menggunnakan antibiotic dan +asokontriktor topical

juga terapi pebedahan berupa ligasi arteri dan juga terapi khusus tergantung

penyakit yang mendasarinya. =ntuk komplikasi epistaksis dapat berasal dari

epistaksis sendiri atau usaha penanganannya. Prognosis epistaksis pada

umumnya baik dengan terapi yang adekuat dan control yang teratur.

.

BAB IV

DAF-A$ PUS-A*A

1



1. 0dam 4, <oies 4, Higler P0. (eds) <uku 0jar Penyakit H, disi

Keenam, Philadelphia 2 C< 'aunders, 1$. ditor ffendi H. 6etakan 555.

Aakarta, Penerbit 6, 19.

!. 0nias 6. pista>is. Gtorrhinolaryngology serial onlineI cited !"1# Aan !"

0+ailable from 2http2DD&&&.medstudents.com.brDotorDotor.htm

. <udiman, <A dan 0syari, 0. !"1!. Pengukuran 'umbatan Hidung pada

/e+iasi 'eptum 3asi. Aurnal Kesehatan 0ndalas. !"1!: 1(1)

. 5skandar 3, 'upardi 0. (eds) <uku 0jar 5lmu Penyakit elinga Hidung

enggorokan. disi Keempat, Aakarta %K=5, !""": 1, 1!9-1.

#. 'chlosser A. pista>is. 3e& ngland Aournal Gf 7edicine serial onlineI

!"" feb 1 cited !"1# Aan !"I 0+ailable at

http2DDcontent.nejm.orgDcgiDcontentDfullD8"D$D9$ 8. 7unir /., Haryono ?., ambe ., pistaksis. /epartemen 5lmu Kesehatan

elinga Hidung enggorok, <edah Kepala leher %akultas Kedokteran

=ni+ersitas 'umatera =tara: !""8.

9. 'uryo&ati . pistaksis. 7edical 'tudy 6lub %K=55 cited !"1# Aan !"I

0+ailable from2 http2DDfkuii.orgDtiki-do&nloadO&ikiOattachment.php

$. +ans A0. pista>is2 reatment 7edication. e7edicines 'pecialities !""9

3o+ !$ cited !"1# Aan !"I 0+ailable from2

http2DDemedicine.medscape.comDarticleD9891-treatment

. 4udman, Halord and <radley A Patrick. !"1. 0<6 of ar, 3ose and hroat

('i>th edition). <lack&ell Publishing 4td 2 ='0

1". (%reeman . 3osebleed. Health 5nformation Home serial onlineI !""9 %eb

! cited !"1# Aan !"I 0+ailable from 2

http2DDmy.cle+elandclinic.orgDdisordersD3osebleedDhicO3osebleedOpista>is.

asp>)

11. /itjen <ina %armasi dan 0lkes, !""#./iabetes mellitus. Aakarta

1!. jok 5stri 0nom ', 5 /e&a 3yoman Ciba&a. Pendekatan /iagnosis dan

erapi %ibrosis Hati. /enpasar #eny *alam+ Volume ,, -omor , anuari, #9-89

1. Ain Hee 6ho and ?oung Ha Kim (!"1!). pista>is, Gtolaryngology, Prof.

<al&ant 'ingh endeh. 5nech urope. 6roatia.

1. 6ody /, hane , et.al. pistaksis, /alam Penyakit elinga Hidung dan

enggorokan. disi <ahasa 5ndonesia. Aakarta 2 Penerbit <uku Kedokteran,

6, 11. Hal. !#-#".

!

http://www.medstudents.com.br/otor/otor3.htm

http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784

http://fkuii.org/tiki-download_wiki_attachment.php?attId=2175&page=LEM%20FK%20UII

http://emedicine.medscape.com/article/764719-treatment

http://my.clevelandclinic.org/disorders/Nosebleed/hic_Nosebleed_Epistaxis.aspx


http://www.medstudents.com.br/otor/otor3.htm

http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784

http://fkuii.org/tiki-download_wiki_attachment.php?attId=2175&page=LEM%20FK%20UII

http://emedicine.medscape.com/article/764719-treatment





1#. udolf Probst, erhard re+ers, Heinrich .5ro. !""8. <asic

otorhinolaryngology 0 step by step learning guideline. eorg thieme +erlag

'tuttgart N 3e& ?ork.

bab i fix tht

Documents