bab i, bab ii ptiriasis

22
BAB I PENDAHULUAN Pitiriasis versiolor adalah infeksi jamur superfisial kronik, umumnya tidak memberikan keluhan subjektif kecuali secara kosmetik dan terdapat pada lapisan tanduk yang disebabkan oleh flora normal kulit yaitu Malassezia furfur atau Pityrosporum Orbiculare yang berubah menjadi patogen yang dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisi misalnya suhu, kelembapan udara, keringat, defisiensi imun dan genetik. Infeksi ini bersifat menahun, ringan, dan biasanya tanpa peradangan. 1,2,3 Di Amerika serikat dilaporkan bahwa penderita berusia 20-30 tahun perbandingan 1,09% pria dan 0,6% wanita. Insiden yang akurat di Indonesia belum ada namun diperkirakan 40-50% dari populasi dinegara tropis terkena penyakit ini, sedang negara subtropis yaitu Eropa tengah dan Utara hanya 0,5-1% dari semua penyakit jamur. Pitiriasis Versikolor banyak dijumpai di daerah tropis oleh karena tingginya temperatur dan kelembapan. 5,6 1

Upload: gek-ujik

Post on 18-Dec-2015

36 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

LAPSUS dgfe7fwhja

TRANSCRIPT

BAB IPENDAHULUAN

Pitiriasis versiolor adalah infeksi jamur superfisial kronik, umumnya tidak memberikan keluhan subjektif kecuali secara kosmetik dan terdapat pada lapisan tanduk yang disebabkan oleh flora normal kulit yaitu Malassezia furfur atau Pityrosporum Orbiculare yang berubah menjadi patogen yang dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisi misalnya suhu, kelembapan udara, keringat, defisiensi imun dan genetik. Infeksi ini bersifat menahun, ringan, dan biasanya tanpa peradangan.1,2,3Di Amerika serikat dilaporkan bahwa penderita berusia 20-30 tahun perbandingan 1,09% pria dan 0,6% wanita. Insiden yang akurat di Indonesia belum ada namun diperkirakan 40-50% dari populasi dinegara tropis terkena penyakit ini, sedang negara subtropis yaitu Eropa tengah dan Utara hanya 0,5-1% dari semua penyakit jamur. Pitiriasis Versikolor banyak dijumpai di daerah tropis oleh karena tingginya temperatur dan kelembapan.5,6Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan mikroskopis langsung, dan pemeriksaan dengan lampu wood. Pitiriasis versikolor cenderung untuk kambuh sehingga pengobatan harus dilakukan secara menyeluruh, tekun dan konsisten1,2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiPitiriasis Versikolor adalah infeksi jamur superfisial pada lapisan korneum kulit yang bersifat ringan, menahun dan biasanya tidak terdapat keluhan subyektif. Pitiriasis Versikolor ditandai dengan adanya makula di kulit, skuama halus, disertai gatal.4,52.2 EtiologiPityrosporum ovale (juga dikenal sebagai Pityrosporum Orbiculare danMalassezia furfur) yaitu jamur bersifat lipofilik yang normal berada pada lapisan keratin kulit dan folikel rambut setiap orang umur 15 tahun atau lebih tua. Ini adalah organisme oportunis yang menyebabkan pitiriasis versikolor, Pityrosporum folliculitis, dan melibatkan patogenesis dermatitis seboroik. Infeksi Pityrosporum tidak menular, tetapi pertumbuhan flora kulit yang cepat akan menjadi beberapa kondisi yang menguntungkan.7Timbulnya penyakit maupun cepatnya pertumbuhan dari organisme Malassezia Furfur ini dipengaruhi oleh banyak faktor predisposisi, dengan adanya faktor predisposisi ini maka organisme akan berubah dari bentuk saprofit kebentuk patogen. Faktor tersebut terbagi menjadi faktor eksogen yaitu kelembaban, cuaca panas, pakaian yang tertutup rapat, tingginya konsentrasi karbondioksida, dan faktor endogen yaitu adanya penyakit seboroik dermatitis, penyakit infeksi kronis lainnya, pengobatan imunosupresif, malnutrisi, hiperhidrosis, herediter, keadaan umum yang jelek, diabetes Melitus, dan pemakaian antibiotik jangka panjang. Sedangkan faktor penularan dari seseorang ke orang lain dapat terjadi melalui kontak langsung atau melalui perantara, contohnya pakaianatau tempat tidur.4,52.3 Patogenesis Pada kulit terdapat flora normal yang berhubungan dengan timbulnya pitiriasis versikolor ialah pityrosporum orbiculare yang berbentuk bulat atau pitirosporum ovale yang berbentuk oval. Keduanya merupakan organisme yang sama, dapat berubah sesuai dengan lingkungannya, misalnya suhu, media, dan kelembaban.Selama jamur ini masih dalam bentuk ragi maka kulit akan tetap seperti biasa atau normal. Dengan adanya faktor-faktor predisposis yaitu faktor eksogen dan endogen maka jamur akan cepat bermultipikasi dan berubah bentuk. Jamur mengalami transformasi dari bentuk ragi kebentuk hifa yang disebut sebagai Malassezia furfur, dimana bentuk ini akan berubah sifat dari flora normal menjadi patogen, yang didapatkan pada skuama dari lesi ptiriasis versikolor. Malazzesia furfur bermultiplikasi dengan cepat sehingga akan dihasilkan sel-sel tunas yang berkelompok dan terbentuknya filamen-filamen.8,9,10Jamur ini hanya dapat berkembang pada daerah kulit yang mempunyai kelenjar sebasea seperti bagian dada, punggung, lengan bagian atas, dan tidak pernah didapatkan pada telapak kaki atau telapak tangan karena tidak mempunyai kelenjar tersebut. Tumbuh secara optimal, tidak hanya pada lingkungan aerobik, lingkungan mikro aerofilik tetapi juga pada kondisi yang anaerobik. Jamur ini menyerang keratinosit sehingga terjadi proses keratolitik yang selanjutnya akan tampak adanya lesi pada kulit, dimulai dengan makula kecil lalu membesar dan dapat berkonfluensi.8,9Dengan proses biosintesa, lipoperoksidase dari jamur yang terdapat pada kulit yang mengandung lemak (sebum) akan menghasilkan asam dikarboksilat, utamanya asam azelic yang diketahui toksik terhadap melanosit, yaitu menimbulkan kerusakan pada melanosit, hancurnya melanosom, dan menghambat enzim tirosinase pada jalur produksi melanin sehingga pada kulit tersebut akan tampak gambaran hipopigmentasi atau hipomelanosis. Malassezin adalah reseptor agonis hidrokarbon yang menstimulasi apoptosis pada melanosit.Gambaran hiperpigmentasi umumnya disebabkan olehmeningkatnya ketebalan dari lapisan keratin atau stratum korneum, adanya sel-sel inflamasi yang bertindak sebagai stimulus ke melanosit yang akhirnya menimbulkan banyak pigmen.92.4 Gambaran KlinikKelainan kulit pitiriasis versikolor sangat superfisial; dan tersering ditemukan di badan. Lesi kulit berupa bercak putih sampai coklat, merah, hitam. Di atas lesi terdapat sisik halus.8Bentuk lesi tidak teratur, dapat berbatas tegas atau difus. Sering didapatkan lesi bentuk folikular atau lebih besar, atau bentuk numular meluas membentuk plakat. Kadang-kadang dijumpai bentuk campuran, yaitu folikular dengan numular, folikular dengan plakat ataupun folikular, atau numular dan plakat.5,8

Gambar 1: Tine versikolor. tampak makula hipopigmentasi batas tidak tegas9Pada umumnya, pitiriasis versikolor tidak memberikan keluhan pada penderita. Kadang-kadang terdapat gatal yang ringan, tetapi biasanya penderita datang berobat karena alasan kosmetik yang disebabkan bercak hipopigmentasi.8Variasi warna lesi pada penyakit ini tergantung pada pigmen normal kulit penderita, paparan sinar matahari, dan lamanya penyakit. Kadang-kadang warna lesi sulit dilihat, tetapi skuamanya dapat dilihat dengan pemeriksaan goresan pada permukaan lesi dengan kuret atau kuku jari tangan (coup dangle of besnier). Kekambuhan sering terjadi setelah pengobatan apabila pada suatu keadaan terdapat faktor predisposisi.Tempat predileksi penyakit terutama yang ditutupi pakaian seperti dada, punggung, perut, lengan atas, paha, leher, muka, dan kulit kepala berambut.7,8,92.5 DiagnosisDiagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan mikroskopis langsung, dan pemeriksaan dengan lampu wood.8Gambaran klinis Pitiriasis versikolor ditegakkan berdasarkan adanya makula hipopigmentasi, hiperpigmentasi, atau kemerahan yang berbatas tegas ditutupi skuma halus. Pada pemeriksaan mikroskopis langsung, dengan larutan KOH 10-20%, tampak hifa pendek bersepta, kadang-kadang bercabang, atau hifa yang terpotong-potong dengan spora yang berkelompok, yang akan lebih mudah dilihat dengan penambahan zat warna tinta parker blue-black atau biru laktofenol. Gambaran ragi dan miselium tersebut sering dilukiskan sebagai meatball and spaghetti. Pada pemeriksaan lampu wood memberikan efloresensi berwarna kuning keemasan.6Pengambilan skuama dapat dilakukan dengan kerokan menggunakan skalpel tumpul atau menggunakan selotip (cellotape) yang dilekatkan pada lesi. Pembuktian dengan biakan Malassezia. furfur tidak diagnostik karena Malasseziafurfur merupakan flora normal kulit.62.6 Pemeriksaan Penunjang1. Lampu wood8,10Lampu wood (lampu ultra violet gelombang panjang, black light) adalah suatu gelas lampu wood yang terdiri dari barium silikat yang mengandung 9% nikel oksida, bersifat opak terhadap sinar UV kecuali berkas cahaya dari panjang gelombang 320-400nm.Lampu wood dapat digunakan dalam keadaan seperti1. Menemukan dan mengontrol jamur kulit kepala2. Penemuan Infeksi jamur lainPitiriasis versikolor dapat berfloresensi kuning muda sampai keemasan. Pemeriksaan lampu wood memungkinkan untuk melihat dengan lebih jelas perubahan pigmentasi yang menyertai kelainan ini.

Gambar 2 : pemeriksaan lampu wood pada pitiriasis versikolor93. Penemuan Infeksi BakteriaEritrasma suatu infeksi intertriginosa yang disebabkan oleh Corynebacterium minitissimum, berfloresensi merah batayang cerah atau orange merah jambu. Psedemonas aeroginosa, menyebabkan infeksi yang berefloresensi hijau kekuningan karena piosianin. Dapat ditemukan sebelum terjadi pernanahan yang jelas sehingga bermanfaat dalam seleksi penderita luka bakar terhadap infeksi.4. Penentuan kelainan-kelainan pigmen5. Penentuan obat6. Aneka ragam penggunaan lain2. Pemeriksaan sediaan Langsung kerokan lesi8,10Identifikasi jamur melaui pemeriksaan langsung dari kerokan kulit lesi merupakan hal penting dalam menegakkan diagnosis. Pengambilan bahan pemeriksaan yaitu skuma dari lesi dapat dilakukan beberapa cara:1. Jika lesi yang akan dikerok nampak kotor atau maserasi maka dibersihkan terlebih dahulu.2. Kerok skuama dengan menggunakan skalpel atau tepi dari gelas obyek atau kuku jari (coup dongle) atau selotipe untuk melepaskan sisik dari lesi. Tempelka pada kaca objek dan ditetesi larutan KOH 10-20% dan ditutup oleh kaca penutup. Dibiarkan 10 menit agar jaringan mengalami hidrolisis.3. Preparat lalu diperiksa dibawa mikroskop, dimana pada pemeriksaan ini akan tampak Hifa atau miselium dengan bentuk pendek, lurus, atau bengkok, kadang bercabang, bersepta memberikan gambaran cigar-butt. Spora berukuran 4-8 mm, berbentuk bulat, sferis, lonjong, atau globoiddan berkelomok. Sering ditemukan hifa bersama kelompok spora dan membentuk gambaran spaghetti dan meatballs atau bacon dan egs. Sel tunas (budding cells) dan germ tube.

Gambar 3: tampak gambaran spagetti and meatballs dari preparat KOH Malassezia9,14Spesies Malassezia mempunyai hifa bersepta yang biasanya tidak bercabang. Kira-kira berukuran 3 m dalam diameter. Konidia terlihat mengelilingi seltunas (budding sel) kira-kira berukuran 3m dalam diameter. Hifa dan konidia terlihat seperti gambaran menyerupai spagetty and meatballss.9,143. Pemeriksaan biakanMalassezia furfur adalah jamur yang bersifat lipofilik yang tidak lazim dikultur. Spesies Malassezia ini tidak dapat tumbuh kecuali asam lemak ditambahkan kedalam medium. Temperatur yang diperlukan yaitu 35OC sampai 37OC.14Biakan dilakukan dengan mengkultur skuama dari kerokan kulit lesi. Walaupun tidak penting untuk diagnosis, namun dapat memperlihatkan gambaran tersendiri. Biakan dilakukan dengan cara khusus yaitu dengan lapisn lemak atau olive oil atau lanolin oleh karena jamur bersifat lipofilik. Koloni yang tumbuh berbentuk soliter, sedikit meninggi, bulat berwarna krem kuning, mengkilap, dan lama kelamaan akan menjadi kering dan keabu-abuan coklat.4

2.7 Penatalaksanaan Pengobatan harus dilakukan secara menyeluruh, tekun, dan konsisten. Khusus (topikal)5Obat topikal berupa sampo lebih mudah digunakan untuk seluruh tubuh, kecuali wajah dan genital, misalnya selenium sulfide 1,8%, 15-30 menit sebelum mandi, 1x/sehari, atau sampo ketokonazole 2%. Obat topikal lain seperti bila bentuk makular diberikan Salep whitfield atau larutan natrium tiosulfit 20% dioleskan setiap hari.Salep whitfield adalah campuran asam salisil 6% dan 12%. Asam salisil bersifat keratolitik dan asam benzoat bersifat fungistatik. Efek sampingnya dapat berupa iritasi ringan lokal pada tempat pemakaian. Bila bentuk folikular dapat dipakai tiosulfas natrikus 20-30%. Obat-obat anti jamur golongan imidazol (ekonazol, mikonazol, klotrimazol) dalam krim atau salep 1-2% juga berkhasiat.8,11Pada kasus yang memerlukan pengobatan sistemik dapat digunakan obat antijamur sistemik seperti5,11 Ketokonazole 200 mg/hari selama 10 hari.5Ketokonazole adalah termasuk dalam golongan imidazol. Ketokonazole dikontraindikasikan pada penderita hipersensitif, ibu hamil, dan menyusui, serta penyakit hepar akut.11 Itrakonazole 100 mg/hari selama 2 minggu.5Itrakonazole merupakan obat antijamur keluarga azol yang baru. Obat ini adalah suatu triazol sintetik dan juga efek samping endokrinologinya lebih kecil dibanding ketokonazole. Obat ini mempunyai spektrum anti jamur yang lebih luas.12 Gejala sisa hipopigmentasi akan menghilang secara perlahan.12.8 Diagnosis Banding1. Pitiriasis AlbaBentuk dermatitis yang tidak spesifik dan belum diketahui penyebabnya. Ditandai dengan skuama halus yang menghilang serta meninggalkan area yang depigmentasi. Menurut pendapat para ahli diduga adanya infeksi streptococcus, tetapi belum dapat dibuktikan. Pitiriasis alba juga merupakan manifestasi dermatitis non spesifik, yang belum diketahui penyebabnya. Sabun dan sinar matahari bukan merupakan faktor yang berpengaruh.5,10Pitiriasis alba sering dijumpai pada anak berumur 3-16 tahun (30-40%). Wanita dan pria sama banyak. Lesi berbentuk bulat, oval, atau plakat tidak teratur. Setelah eritema menghilang, lesi yang dijumpai hanya depigmentasi dengan skuama halus. Bercak biasanya multipel 4-20 dengan diameter antara - 2 cm. Pada anak-anak lokasi kelainan pada muka (50-60%), paling sering disekitar mulut, dagu, pipi, serta dahi. Lesi dapat juga dijumpai pada ekstremitas dan badan. Dapat simetri pada bokong, paha atas, punggung, dan ekstensor lengan, tanpa keluhan.8, 10

Gambar 4 Tampak makula hipopigmentasi pada daerah pipi2. Morbus HansenMerupakan penyakit infeksi mikobakterium yang bersifat kronik dan progresif, mula-mula menyerang sistem saraf tepi, dan kemudian terdapat manifestasi klinik. Penyebab Mycobacterium Leprae, basil tahan asam, kelompok umur terbanyak adalah 25-35 tahun, frekuensi wanita dan pria sama.5Lesi diawali dengan bercak putih bersisik halus pada bagian tubuh, tidak gatal, kemudian membesar dan meluas. Jika saraf sudah terkena, penderita mengeluh kesemutan/baal pada bagian tertentu, ataupun kesukaran menggerakkan anggota badan yang berlanjut dengan kekakuan sendi. Rambut alispun dapat rontok.5Lokalisasi bisa seluruh bagian tubuh. Efloresensi pada Tipe I : makula hipopigmentasi berbatas tegas, anestesi, pemeriksaan bakteriologi (-); tes lepromin (+). Pada Lepra tipe tuberculoid (TT) tampak makula eritematosa bulat atau lonjong, permukaan kering, batas tegas anastesi, bagian tengah sembuh, bakteriologi (-); tes lepromin positif kuat. Ada beberapa hal penting dalam menentukan diagnosa banding lepra yaitu:13 Kelainan kulit/lesi dapat berbentuk bercak keputihan (hipopigmentasi) atau kemerahan (erithematous ) yang mati (anestesi). Penebalan saraf tepi yang disertai gangguan fungsi saraf. Gangguan fungsi saraf ini merupakan akibat dari peradangan kronis saraf tepi (neuritis perifer) bisa berupa mati rasa (gangguan fungsi sensoris), kelemahan otot atau kelumpuhan (gangguan fungsi motoris), Kulit kering dan retak (gangguan fungsi otonom) Adanya kuman tahan asam di dalam kerokan jaringan kulit (BTA positif)

Gambar 5. Kusta tipe indeterminan

Gambar 6. Kusta tipe Tipe TT plakat berbatas tegas di tengahnya hipopigmentasi3. VitiligoVitiligo adalah kondisi idiopatik yang terlokalisasi pada area tanpa adanya melanosit akibat makula depigmentasi. Dapat mengenai seluruh bagian tubuh yang mengandung sel melanosit, misalnya rambut dan mata.10Dapat mengenai semua ras dan kelamin. Awitan terbanyak sebelum umur 20 tahun. Ada pengaruh faktor genetik. Pada penderita vitiligo, 5% akan mempunyai anak dengan vitiligo. Penyebab belum diketahui, berbagai faktor pencetus sering dilaporkan, misalnya krisis emosi dan trauma fisis.5Ada 4 tipe gambaran berdasarkan luas dan distribusinya. Focal, generalisata, universal, dan acrofasial. Pada umumnya pola generalisata. Sering pada daerah muka, bagian atas dada, tangan bagian dorsal, aksila, dan paha.15Gejala klinis berupa makula berwarna putih dengan diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter, bulat atau lonjong dengan batas tegas, tanpa perubahan epidermis yang lain. Kadang-kadang terlihat makula hipopigmentasi selain makula apigmentasi. Di dalam makula vitiligo dapat ditemukan makula dengan pigmentasi normal atau hiperpigmentasi perifolikular. Kadang ditemukan tepi lesi yang meninggi eritem dan gatal, disebut inflamatoar. Predileksi bagian ekstensor tulang terutama di atas ibu jari, mulut dan hidung, tibialis anterior dan pergelangan tangan bagian fleksor. Lesi bilateral dapat simetri ataupun asimetri. Mukosa jarang terkena, kadang-kadang mengenai genital eksterna, puting susu, bibir, ginggiva.8

Gambar 7 tampak makula hipopigmentasi pada daerah lutut dan tangan4. Pitiriasis RoseaErupsi papuloskuamosa akut yang sering dijumpai. Morfologi khas berupa makula eritematosa lonjong dengan diameter terpanjang sesuai dengan lipatan kulit serta ditutupi oleh skuama halus.Penyebabnya belum diketahui secara pasti. Berbagai penelitian dilakukan mengemukakan hipotesis bahwa penyebabnya virus, dan untuk mencari kemungkinan virus, dan untuk kemungkinan reaktivasi virus herpes (HHV 6 dan HHV 7). Insiden tertinggi pada umur 15 dan 40 tahun. Prevalensi terbanyak pada musim semi dan musim gugur.10,15Timbul bercak seluruh tubuh tertutama daerah yang tertutup pakaian berbentuk bulat panjang mengikuti lipatan kulit. Diawali suatu bercak yang besar disekitarnya terdapat bercak agak kecil. Ukuran bercak dari seujung jarum pentul sampai sebesar uang logam. Dapat didahului oleh gejala prodromal ringan seperti badan lemah, sakit kepala, dan sakit tenggorokan.5Efloresensi berupa makula eritroskuamosa anular dan soliter, berbentuk lonjong denga tepi hampit tidak nyata meninggi dan bagian sentral bersisik, agak berkeringat. Sumbu panjang lesi sesuai dengan garis lipatan kulit dan kadang-kadang menyerupai gambaran pohon cemara terbalik. Lesi inisial (herald patch : medallion) biasanya solitar, bentuk oval, anular, berdiameter 2-6 cm. Jarang terdapat lebih dari 1 herald patc. Dapat tersebar diseluruh tubuh, terutama pada tempat yang tertutup pakaian.5,15

Gambar 8 tampak lesi numular dan makula eritematosa. Lesi awal yang agak meninggi (herald patch)2.9 PrognosisPrognosis baik apabila pengobatan dilakukan menyeluruh, tekun, dan konsisten. Jamur penyebab pitiriasis versikolor merupakan bagian dari flora normal dan kadang tertinggal dalam folikel rambut. Hal ini yang mengakibatkan tingginya angka kekambuhan. Perjalanan penyakit umumnya berlangsung kronik dan hilang timbul bertahun-tahun serta bila tidak diobati lesi akan menetap dan meluas. Respon terhadap pengobatan umumnya baik, tetapi pengobatan yang sifatnya permanen sukar dicapai. Penyakit ini mempunyai angka kekambuhan yang tinggi yaitu sekitar 60% penderita akan mengalami kekambuhan pada tahun pertama dan sekitar 80% pada tahun kedua.8

14