Bab 7Gizi Buruk

Studi Kasus: Joshua

• Joshua, seorang anak laki-laki berusia 12 bulan dibawa ke rumah sakit kabupaten dari tempat tinggalnya di daerah terpencil. Joshua mempunyai riwayat mengalami diare cair akut selama 8 hari. Selama 2 hari Joshua meludah gelisah dan asupan makan yang terus menurun.

• Joshua berada dalam kondisi sehat hingga usia 5 bulan. Saat berusia 5 bulan, ibu Joshua kembali hamil. Ibu mulai menyapih Joshu sejak usia 3 bulan sejak produksi ASI ibu terus menurun seiring dengan kehamilannya. Sejak usia 4 bulan dia diberi makanan pengganti ASI berupa susu formula yang diberikan dalam botol dengan karet penghisapnya. Joshua telah mendapat asupan makanan padat sejak usia 4 bulan,terutama nasi dengan sup kacang.

• Sejak usia 5 bulan Joshua mengalami 6 kali episode diare. Tiap episode berlangsung selama lebih kurang 5-6 hari,yang diobati dengan obat dari toko obat setempat. Setiap mengalami episode diare asupan makanan dan cairan dikurangi karena ibu beranggapan hal ini akan mengurangi tingkat keparahan diarenya. Pada saat dibawa ke rumah sakit, dia menjadi mudah gelisah dan tidak mampu makan dan minum dengan baik.

Riwayat Pasien

Apakah langkah-langkah tata laksana pasien dengan kondisi ini?

Langkah-langkah pengelolaan kasus anak sakit (Rujuk Bagan 1, hal. xxi)

• Triase

• Penanganan kegawatdaruratan

• Riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan

• Pemeriksaan laboratorium, jika diperlukan

• Diagnosis (utama dan sekunder)

• Terapi

• Pengawasan dan perawatan pendukung

• Penilaian ulang

• Rencana pemulangan pasien

Apa tanda kegawatdaruratan (bahaya) dan tanda penting (prioritas) yang di peroleh

dari riwayat anamnesis dan gambar?

Triase

Tanda kegawatdaruratan (Rujuk: hal. 2)

• Sumbatan jalan napas

• Distres pernapasan berat

• Tanda-tanda syok

• Koma

• Kejang

• Dehidrasi berat

Tanda Prioritas (Rujuk: hal. 3)

• Gizi buruk

• Edema kedua punggung kaki

• Telapak tangan pucat

• Bayi kecil < 2 bulan

• Letargi

• Mudah marah dan gelisah

• Luka bakar luas

• Adanya distres pernapasan

• Rujukan segera

Triase

Tanda emergensi(Rujuk: hal. 2)

• Sumbatan jalan napas

• Distres pernapasan berat

• Tanda-tanda syok

• Koma

• Kejang

• Dehidrasi berat

Tanda Prioritas (Rujuk: hal. 3)

• Gizi buruk

• Edema kedua punggung kaki

• Telapak tangan pucat

• Bayi kecil < 2 bulan

• Letargi

• Mudah marah dan gelisah

• Luka bakar luas

• Adanya distres pernapasan

• Rujukan segera

Pucat pada telapak tangan

Periksa pula:

Membran mukosa dan konjungtiva

Penilaian dan terapi pada fase emergensi• Berat badan, panjang badan, & LLA

• Pengukuran kadar glukosa darah untuk terapi hipoglikemia

– “Jika anak telah sadar, jagalah suhu anak supaya tetap hangat dan berikan glukosa 10% (10 ml/kg) per oral atau pipa nasogastrik, dan melakukan rangkaian proses untuk penilaian dan terapi lebih lanjut.”

• Penilaian tanda-tanda dehidrasi atau syok

• Hindari penggunaan cairan intravena karena kemungkinan resiko gagal jantung. Apabila anak dengan malnutrisi mengalami syok maka selanjutnya lakukan resusitasi intra vena (Rujuk Bagan 8)

Pertanyaan apa saja yang harus anda tanyakan pada saat anamnesis?• Nutrisi

– Riwayat menyusui, usia saat bayi disapih, pemberian ASI melalui botol, nafsu makan, pemberian makan yang biasanya

• Riwayat sakit sebelumnya

– Riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya, diare, disentri, pneumonia, TB, campak

• Kondisi keluarga

– Adopsi / Anak pungut

– Kondisi ibu saat mengandung atau tidak terlalu baik

– TB, HIV

• Imunisasi

Riwayat status gizi

• Joshua mulai mendapatkan susu formula pada saat berusia 4 bulan. Susu formula tersebut dicairkan (satu sendok teh susu dalam botol berisi penuh air). Ibu mencuci botol susu dan dot menggunakan air mengalir, sangat jarang merebus botol susu. Joshua mendapatkan makanan pendamping ASI saat berusia 6 bulan, terutama nasi dengan sup kacang dan sedikit sayuran. Joshua juga mendapat daging namun hanya selama kurang dari dua bulan. Dia makan dan susu botol sebanyak dua kali dalam sehari. Joshua selalu berbagi makanan dengan saudara yang lain.

Kondisi keluarga

• Joshua tinggal bersama orangtuanya di sebuah desa kecil. Dia mempunyai tiga saudara perempuan dan dua saudara laki-laki. Keluarga Joshua mempunyai sebidang tanah kecil yang mereka tanami namun hasilnya tidak mencukupi kebutuhan harian keluarga. Ayah Joshua bekerja sebagai petani dan ibunya sebagai seorang ibu rumah tangga,dimana mereka dapat memperoleh uang untuk memberli makan dan minum. Karena kesibukan orangtuanya, Joshua lebih sering dirawat oleh saudara-saudara lainnya.

Apa saja yang harus diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan?• Temperatur (35.3° C)

• Berat badan (5.1kg)

• Panjang badan (69cm)

• LLA 10.5cm

• Apakah ada tanda-tanda infeksi lokal?

– Pneumonia, meningitis, infeksi kulit (termasuk skabies), ekskoriasi perianal, prolapsus rektal

• Apakah ada tanda-tanda gagal jantung?

Apa saja yang harus diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan? – lanjutan• Defisiensi mikronutrien

– Tanda defisiensi vitamin A pada mata, dermatosis akibat defisiensi besi

• Tanda-tanda tuberkulosis

– Limfadenitis, asites, hepatosplenomegali

• Tanda-tanda infeksi HIV

– Sariawan pada mulut, infeksi multipel, limfadenopati, hepatosplenomegali*

* kadang sering bersama-sama muncul dengan HIV dan TB umum

• Tanda-tanda kwashiorkor

– Depigmentasi, pertumbuhan rambut jarang dan tak berwarna

Joshua tampak pucat, mudah gelisah dan marah, dan kesan sangat kurus, kesakitan, kulit kering dan megelupas disepanjang lengan, pantat, dan paha dengan garis-garis tulang rusuk yang cukup jelas.Temp: <35.0 c, denyut nadi: 130 x/min, Respirasi: 50 x/min, TD 88/45 mmHg.Berat: 6 kg. Panjang badan: 69 cm, LLA 10.5cm.Mulut: Membran mukosa tampak kering.Bola Mata: Tampak cekung, kering-tidak ada air mata dan konjungtiva tampak kering.Kulit: Turgor kulit menurun (cubitan pada kulit kembali dengan lambat).Dada: kedua lapangan paru tampak normal. Tidak ada suara tambahan. Kardiovaskular: Suara jantung dalam batas normal, tidak ada murmur.Abdomen: Lunak dan kesan skafoid. Suara perut terdengar dengan jelas. Tidak ada organomegaliNeurologi: tampak gelisah, kesan sakit. Tidak ada kaku leher dan tanda fokal lainnya.

Pemeriksaan

Apa diagnosis Anda?

Diagnosis

Tanda defisiensi vitamin A pada bola mata:

• Konjungtiva atau kornea kering

• Bintik Bitot

• Ulserasi pada kornea

• Keratomalasia

Kwashiorkor dan dermatosis akibat defisiensi besi

Buka kembali tabel 42a pada Buku Saku dan nilailah proporsi berat badan Joshua terhadap panjang badan

Pemeriksaan apa saja yang akan Anda lakukan?

Investigations

• Hipoglikemia

– Kadar gula darah 2.8 mmol/L (3-6.5mmol/L)

• Anemia berat

– Hb 5.6 g/dL (105-135)

• Rontgen Thorax dalam batas normal

• Diare

– Pemeriksaan mikroskopis feses menunjukkan adanya trofozoid giardia lamblia

Bagaimana anda mengelola untuk mengobati kasus gizi buruk pada

anak ini?

Apa saja langkah-langkah dalam pengelolaan malnutrisi?

(Rujuk hal. 197)

Bagaimana anda melakukan pengawasan untuk melihat

perkembangan pengobatan?

Perkembangan terapi

• Suhu tubuh Joshua dipertahankan dalam kondisi hangat dengan menggunakan pakaian, topi, dan sebuah selimut (Rujuk hal. 198). Kondisi hipoglikemia diterapi dengan 50 ml glukosa 10% melalui pipa nasogastrik diikuti dengan pemberian asupan untuk pertama kali (starter F-75) (Rujuk hal. 198, 205).

Perkembangan

• Dehidrasi diterapi dengan cairan rehidrasi ReSoMal melalui pipa nasogastrik yang diberikan secara perlahan (Rujuk hal.200) . Pemberian asupan Joshua dilanjutkan dengan starter F-75 dengan peningkatan volume asupan secara gradual dan penurunan frekuensi pemberian asupan (Rujuk hal. 205). Elektrolit dan suplementasi mikronutrien diberikan selama 2 minggu (Rujuk hal. 204). Joshua memperoleh injeksi ampisilin selama dua hari dan dilanjutkan dengan pemberian amoksisilin per oral dengan total pemberian selama tujuh hari. Dia juga memperoleh injeksi gentamisin Intramuskular selama tujuh hari dan metronidazole oral selama tujuh hari.

Perkembangan

• Joshua diawasi secara ketat di kamar anak paling ujung luar di bangsal anak. Kadar gula darah diperiksa ulang setelah 30 menit setelah pemberian larutan glukosa, dengan hasil 3.8 mmol/L. Suhu tubuh Joshua dicatat 2 jam setelah masuk bangsal merujuk pada angka 36.5°C. Laju respirasi dan denyut nadi dimonitor setiap setengah jam selama dua jam dan kemudian tiap jam untuk 12 jam selanjutnya. Joshua memperoleh asupan makanan yang pertama setelah rehidrasi menggunakan ReSoMal.

Bagaimana anda mengetahui bahwa pasien ini berada dalam fase

rehabilitasi?

Bagaimana anda mengelola pasien ini lebih lanjut ke depannya?

Perkembangan lebih lanjut

• Tujuh hari setelah masuk bangsal, diare Joshua berhenti. Joshua tampak sadar dan lebih bereaksi. Tidak tampak tanda-tanda dehidrasi. Nafsu makannya telah meningkat dan lahap dan berat badannya meningkat 10 Kg sejak dirawat di rumah sakit. Transisi perlahan-lahan asupan makanan dari formula awal ke formula lanjutan telah diperkenalkan dengan peningkatan perlahan-lahan pada pemberian asupan makan secara berturut-turut. Joshua mulai diperkenalkan dengan aktivitas bermain (Rujuk hal. 214ff).

Perkembangan lebih lanjut

• Berat badan Joshua dicatat tiap hari dan tampak bahwa berat badan Joshua meningkat kurang lebih sebanyak 5-10 gm/kgBB/hari. Preparat besi oral ditambahkan pada makanannya setelah ada perbaikan nafsu makannya. Pada hari ke 27 dirawat di rumah sakit, berat badannya meningkat menjadi 7.5 Kg (berada di -1SD atau 90% median pada kurva pertumbuhan) sehingga Joshua dapat dipulangkan. Orang tua Joshua diberikan petunjuk untuk memberikan asupan makan dengan komposisi tinggi kalori dan kaya akan nutrisi dan juga menyusun terapi bermain terpola dengan Joshua. Kunjungan ulang ke rumah sakit untuk pemantauan telah disusun pada minggu ke 1, 2, dan 4, kemudian pemantauan rutin per bulan selama 6 bulan (Rujuk hal. 217).

Kunjungan untuk pemantauan (Follow-up visit)

• Joshua dibawa kembali ke rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan dan pemantauan setelah 1 minggu keluar dari rumah sakit. Dia ditimbang dan ditemukan bahwa berat badannya menurun sebanyak 50 gram dibandingkan dengan berat badan pada saat keluar dari rumah sakit.

Apa yang menyebabkan penurunan berat badan pada pasien ini?

Bagaimana proses anda dalam memahami mengapa berat badan Joshua tidak meningkat?

• Joshua diperiksa ulang dengan cermat untuk mengetahui kemungkinan terkena infeksi yang menyebabkan berat badannya tidak meningkat, dan hasilnya adalah normal. Sementara itu pada pemberian asupan makanan Joshua setelah keluar dari rumah sakit juga dievaluasi, dan tampak bahwa Joshua masih sering berbagi piring dengan saudara kandung lainnya dan mendapat asupan makan sebanyak 3 kali perhari bahkan hingga 5 kali pemberian.

• Orang tua Joshua ditekankan untuk memberikan makanan yang memadai setidaknya lima kali sehari dengan kandungan nutrisi yang cukup dari bahan makanan lokal (Rujuk hal. 217-218, 317) dan memberikan makanan ringan kaya energi diantara waktu makan (misalnya: susu, pisang, roti, biskuit). Orang tua Joshua juga diminta untuk memberi makan Joshua dengan menggunakan piring terpisah untuk memastikan bahwa Joshua memperoleh asupan makanan yang cukup. Pada saat kunjungan selanjutnya setelah satu minggu, berat badan Joshua meningkat 60 gram dari berat badan sebelumnya.

Ringkasan

• Bayi laki-laki berusia 12 bulan, anak bungsu dari 6 bersaudara. Mengalami beberapa kali episode gastroenteritis sejak dia berusia lima bulan. Selama delapan hari terakhir dia mengalami diare cair akut berulang kali.

• Penyapihan lebih dini, menggunakan susu formula yang diencerkan dan tidak higienis, makanan rendah nutrisi, riwayat infeksi berulang.

• Tampak sadar dan kompos mentis namun seringkali somnolen, dengan telapak tangan pucat.

• Hipotermia, anemia berat, hipoglikemi, giardiasis

Terapi

• Fase stabilisasi

• Fase rehabilitasi

Stabilisasi

• Hipoglikemia Glukosa 10% menggunakan pipa NGT

• Dehidrasi ReSoMal / Cairan rehidrasi oral, hindari IV

• Elektrolit Besi, Magnesium, Potassium

• Hipotermia menjaga suhu badan tiap malam, pemberian asupan rutin

• Infeksi Antibiotik spektrum luas

• Diare Albendazole, metronidazole (Giardia)

• Mikronutrien Vitamin A, Besi

• Anemia Bila stabil berikan preparat Besi, berikan transfusi bila terjadi gagal jantung

kongestif

Rehabilitasi: permulaan kembali pemberian asupan (Initial re-feeding)

• Menggunakan Formula-75 kcal/100ml (Rujuk hal. 206 ff)

• Berikan secara rutin (pada 2 jam pertama) dengan volume pemberian yang kecil

• Melanjutkan menyusui

• Cairan (dibatasi hingga 130 ml/KgBB/hari jika ada edema)

– Berapa banyak volume dan frekuensi asupan yang Joshua perlukan?

• Oral atau NGT (tidak dengan IV)

Catch-up growth (Rujuk hal. 211)

• Dimulai pada hari ke 2-3

• F-100 (Rujuk hal. 209-210)

• Transisi perlahan: Asupan rutin, jumlah tidak dibatasi (hingga 200 mL/KgBB/hari>

• Nasi, sagu, sereal, bubur, ubi rambat.

• Gunakan sebuah kartu monitor berat badan dan kartu asupan makanan (Rujuk hal. 387, Lampiran 6)

• Penilaian peningkatan berat badan-harus adekuat (Rujuk hal. 214)

Joshua