bab 3 format osteomielitis

9

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Kelompok 5

NIM :

Ruang Praktek : Ruang D

Tanggal Praktek : 25 April 2014

Tanggal & Jam Pengkajian : 25 April 2014, jam 08.00 WIB

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Dayak

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Pendidikan : D3

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Jl. Asam Baru

Tgl MRS : Selasa, 22 April 2014

Diagnosa Medis :Osteomielitis, fraktur femur

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :

Klien mengatakan nyeri pada bagian paha kiri. Nyeri terasa jika berdiri dan ketika

bergerak, nyeri seperti terbakar dan tertusuk, nyeri menyebar diseluruh kaki kiri,

skala nyeri 6, nyeri terjadi secara tiba-tiba dan ketika bergerak.

10

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Klien mengalami kecelakaan menggunakan sepeda motor setelah ditabrak mobil.

Klien mengatakan nyeri di kaki paha kiri, terlihat merah dan membengkak.

Kemudian, Selasa 22 April 2014 klien langsung dibawa ke RSUD dr. Doris

Sylvanus masuk IGD, pasien dipasangkan infuse dengan cairan infuse NaCl 20

tpm dan di pasang O₂ 2L/Jam. Kemudian pasien dirawat di ruang D dengan

diagnose medis Fraktur Femur dan osteomielitis.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Sebelumnya klien belum pernah masuk rumah sakit.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan. Tidak ada

anggota keluarga yang memiliki penyakit seperti Diabetes Mellitus (penyakit

keturunan) dan Hepatitis (penyakit menular).

GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien

= Serumah

11

C. PEMERIKASAAN FISIK

1. Keadaan Umum:

Saat pengkajian pasien terbaring lemah di tempat tidur, terpasang infus ditangan

sebelah kiri dengan cairan infuse NaCL20 tpm, posisi pasien supinasi.

2. Status Mental :

a. Tingkat Kesadaran : Compos mentis

b. Ekspresi wajah : Meringis

c. Bentuk badan : Gendut

d. Cara berbaring/bergerak : Terbatas

e. Berbicara : Baik

f. Suasana hati : Sedih

g. Penampilan : Rapi

h. Fungsi kognitif :

Orientasi waktu : pasien dapat membedakan waktu dengan baik

Orientasi Orang : pasien dapat mengenali orang dengan baik

Orientasi Tempat : pasien dapat menyesuaikan tempat dengan baik

i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya ..............

j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial Flight oh ideas

Lainnya

k. Insight : Baik Mengingkari Menyalahkan orang lain

m. Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Maladaptif

n. Keluhan lainnya : ………………….

3. Tanda-tanda Vital :

a. Suhu/T : 38,2 0C Axilla Rektal Oral

b. Nadi/HR : 90 x/mnt

c. Pernapasan/RR : 26 x/mnt

d. Tekanan Darah/BP : 130/90 mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)

Bentuk Dada : Simetris

Kebiasaan merokok : …………………………………...Batang/hari

Batuk, sejak ………………………………………

12

Batuk darah, sejak ………………………………………

Sputum, warna ………………………………………

Sianosis

Nyeri dada

Dyspnoe nyeri dada Orthopnoe Lainnya …….………..

Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat

Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perut

Kusmaul Cheyne-stokes Biot

Lainnya

Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur

Suara Nafas Vesukuler Bronchovesikuler

Bronchial Trakeal

Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering

Ronchi basah (rales) Lainnya……………

Keluhan lainnya :

Tidak ada

Masalah Keperawatan :

Tidak ada

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)

Nyeri dada Kram kaki Pucat

Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis

Sakit Kepala Palpitasi Pingsan

Capillary refill > 2 detik < 2 detik

Oedema : Wajah Ekstrimitas atas

Anasarka Ekstrimitas bawah

Asites, lingkar perut ……………………. cm

Ictus Cordis Terlihat Tidak melihat

Vena jugularis Tidak meningkat Meningkat

Suara jantung Normal,………………….

Ada kelainan

Keluhan lainnya :

13

Tidak ada


Tidak ada

6. PERSYARAFAN (BRAIN)

Nilai GCS : E : 4

V : 5

M : 6

Total Nilai GCS : 15

Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium

Apatis Soporus Coma

Pupil : Isokor Anisokor

Midriasis Meiosis

Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif

Kiri Positif Negatif

Nyeri, lokasi ………………………………..

Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan

Bingung Disarthria Kejang Trernor

Pelo

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I : ..........................................................................................

Nervus Kranial II : ..........................................................................................

Nervus Kranial III : ..........................................................................................

Nervus Kranial IV : ..........................................................................................

Nervus Kranial V : ..........................................................................................

Nervus Kranial VI : ..........................................................................................

Nervus Kranial VII : ..........................................................................................

Nervus Kranial VIII : ..........................................................................................

Nervus Kranial IX : ..........................................................................................

Nervus Kranial X : ..........................................................................................

Nervus Kranial XI : ..........................................................................................

Nervus Kranial XII : ..........................................................................................

Uji Koordinasi :

Ekstrimitas Atas : Jari ke jari Positif Negatif

Jari ke hidung Positif Negatif

14

Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki Positif Negatif

Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif

Refleks :

Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala………….

Trisep : Kanan +/- Kiri +/-

Skala…………. Brakioradialis : Kanan

+/- Kiri +/- Skala…………. Patella :

Kanan +/- Kiri +/- Skala………….

Akhiles : Kanan +/- Kiri +/- Skala………….

Refleks Babinski Kanan +/- Kiri +/-

Refleks lainnya : ..........................................................................................

Uji sensasi : ..........................................................................................

..........................................................................................

Keluhan lainnya :

Tidak ada


Tidak ada

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 1600 ml / 24 jam

Warna : Kuning

Bau : Amoniak

Tidak ada masalah/lancer Menetes Inkotinen

Oliguri Nyeri Retensi

Poliuri Panas Hematuri

Dysuri Nocturi

Kateter Cystostomi

Keluhan Lainnya :

Tidak ada


Tidak ada

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring

Bibir : ...................................................................................................

Gigi : ...................................................................................................

15

Gusi : ...................................................................................................

Lidah : ...................................................................................................

Mukosa : ...................................................................................................

Tonsil : ...................................................................................................

Rectum :

Haemoroid :

BAB : 1 x/hr Warna : kuning Konsistensi : lunak

Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung

Feaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement

Bising usus : ..........................................................................................

Nyeri tekan, lokasi : ..........................................................................................

Benjolan, lokasi : ..........................................................................................

Keluhan lainnya :

Tidak ada


Tidak ada

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas

Parese, lokasi

Paralise, lokasi ...................................................................................................

Hemiparese, lokasi ............................................................................................

Krepitasi, lokasi .................................................................................................

Nyeri, lokasi Femur Sinistra

Bengkak, lokasi Femur Sinistra

Kekakuan, lokasi ...............................................................................................

Flasiditas, lokasi ................................................................................................

Spastisitas, lokasi ..............................................................................................

Ukuran otot Simetris

Atropi

Hipertropi

Kontraktur

Malposisi

Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas 5 5 Ekstrimitas bawah 4 4

16

Deformitas tulang, lokasi...................................................................................

Peradangan, lokasi osteum femur sinistra

Perlukaan, lokasi osteum femur sinistra

Patah tulang, lokasi femur dekstra

Tulang belakang Normal Skoliosis

Kifosis Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi Obat............................................................................

Makanan....................................................................

Kosametik..................................................................

Lainnya......................................................................

Suhu kulit Hangat Panas Dingin

Warna kulit Normal Sianosis/ biru Ikterik/kuning

Putih/ pucat Coklat tua/hyperpigmentasi

Turgor Baik Cukup Kurang

Tekstur Halus Kasar

Lesi : Macula, lokasi

Pustula, lokasi............................................................

Nodula, lokasi............................................................

Vesikula, lokasi..........................................................

Papula, lokasi.............................................................

Ulcus, lokasi..............................................................

Jaringan parut lokasi..............................................................................................

Tekstur rambut ...................................................................................................

Distribusi rambut...................................................................................................

Bentuk kuku Simetris Irreguler

Clubbing Finger

Lainnya


Gangguan rasa nyaman nyeri

Resiko penyebaran infeksi

Gangguan mobilitas fisik

11. SISTEM PENGINDERAAN :

17

a. Mata/Penglihatan

Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur

Ganda Buta/gelap

Gerakan bola mata : Bergerak normal Diam

Bergerak spontan/nistagmus

Visus : Mata Kanan (VOD) :............................................................

Mata kiri (VOS) :.............................................................

Selera Normal/putih Kuning/ikterus Merah/hifema

Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic

Kornea Bening Keruh

Alat bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya…….

Nyeri : .................................................................................................

Keluhan lain :..................................................................................................

…………………………………………………………………

b. Telinga / Pendengaran :

Fungsi pendengaran : Berkurang Berdengung Tuli

c. Hidung / Penciuman:

Bentuk : Simetris Asimetris

Lesi

Patensi

Obstruksi

Nyeri tekan sinus

Transluminasi

Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..

Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan

Sekresi, warna ………………………

Polip Kanan Kiri Kanan dan Kiri


...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa Ya Tidak

18

Jaringan Parut Ya Tidak

Kelenjar Limfe Teraba Tidak teraba

Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba

Mobilitas leher Bebas Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria

Kemerahan, Lokasi......................................................

Gatal-gatal, Lokasi.......................................................

Gland Penis .................................................................

Maetus Uretra ..............................................................

Discharge, warna ........................................................

Srotum ....................................................................

Hernia ....................................................................

Kelainan ……………………………………………

Keluhan lain ………………………………………….

a. Reproduksi Wanita

Kemerahan, Lokasi......................................................

Gatal-gatal, Lokasi.......................................................

Perdarahan .................................................................

Flour Albus ..............................................................

Clitoris .......................................................................

Labis ....................................................................

Uretra ....................................................................

Kebersihan : Baik Cukup Kurang

Kehamilan : ……………………………………

Tafsiran partus : ……………………………………

Keluhan lain......................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

Payudara :

Simetris Asimetris

Sear Lesi

Pembengkakan Nyeri tekan

Puting : Menonjol Datar Lecet Mastitis

19

Warna areola ....................................................................................................

ASI Lancar Sedikit Tidak keluar

Keluhan lainnya.................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................


..........................................................................................................................

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari sakit yang dideritanya.

2. Nutrisida Metabolisme

TB : 170 Cm

BB sekarang : 87 Kg

BB Sebelum sakit : 87 Kg

Diet :

Biasa Cair Saring Lunak

Diet Khusus :

Rendah garam Rendah kalori TKTP

Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya……….

Mual

Muntah…………….kali/hari

Kesukaran menelan Ya Tidak

Rasa haus

Keluhan lainnya

Tidak ada

20

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x/hari 3x/hari

Porsi ½ porsi dihabiskan 1 porsi dihabiskan

Nafsu makan Berkurang Baik

Jenis Makanan Bubur, ikan, sayur Nasi, ikan, ayam,

sayur

Jenis Minuman Air putih Air putih

Jumlah minuman/cc/24

jam

1500 cc/24 jam 1600/24jam

Kebiasaan makan Teratur Teratur

Keluhan/masalah

Masalah Keperawatan

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum MRS : 6-7 Jam/hari

Selama MRS : 6-7 Jam/hari

Masalah Keperawatan

Tidak ada

4. Kognitif :

Klien mengetahui apa yang telah dialaminya, pengetahuan klien tentang penyakit

cukup baik.

Masalah Keperawatan

Tidak ada

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :

Gambaran diri, pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri, pasien ingin

cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri :pasien seorang laki-

laki, harga diri : pasien tidak rendah diri, peran pasien adalah seorang ayah, tidak

ada masalah keperawatan.

Masalah Keperawatan

21

Tidak ada

6. Aktivitas Sehari-hari

Sebelum MRS : Sehari-harinya klien bekerja sebagai pengusaha dan dapat

melakuykan aktivitas secara mandiri.

Selama MRS : Klien hanya terbaring di tempat tidur, aktivitas dibantu keluarga

Masalah Keperawatan

Intoleransi aktivitas

7. Koping –Toleransi terhadap Stress

Klien mampu mengatasi stressnya dengan baik.

Masalah Keperawatan

Tidak ada

8. Nilai-Pola Keyakinan

Klien mengatakan yakin pada petugas kesehatan/ petugas medis bahwa petugas

kesehatan/ petugas mampu membantu proses kesembuhannya.

Masalah Keperawatan

Tidak ada

E. SOSIAL - SPIRITUAL

1. Kemampuan berkomunikasi

Klien mampu berkomunikasi dengan baik.

2. Bahasa sehari-hari

Sehari-harinya pasien menggunakan bahasa dayak.

3. Hubungan dengan keluarga :

Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga.

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Klien mempunyai hubungan yang baik dengan teman, petugas kesehatan, dan

orang lain.

5. Orang berarti/terdekat :

Klien mengatakan orang terdekat baginya adalah istri dan kedua anaknya.

22

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

Klien menggunakan waktu luang untuk berkumpul bersama keluarga.

7. Kegiatan beribadah :

Klien mengatakan selalu beribadah sesuai dengan agama keyakinannya.

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Palangka Raya,

……………………………

Mahasiswa

( ………………………………)

24

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN

DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN

PENYEBABMASALAH

DS:

Klien mengatakan nyeri

pada bagian paha kiri. Nyeri

terasa jika berdiri dan ketika

bergerak, nyeri seperti

terbakar dan tertusuk, nyeri

menyebar diseluruh kaki

kiri, skala nyeri 6, nyeri

terjadi secara tiba-tiba dan

ketika bergerak.

DO:

- Klien tampak meringis.

- Klien tampak gelisah.

- TTV

TD : 130/90 mmHg

N : 90 x/menit

RR : 26 x/menit

S : 38,2oC

proses inflamasi dan

pembengkakan.

Gangguan rasa nyaman

nyeri

DS:

Klien mengatakan badannya

terasa panas.

DO:

- Suhu tubuh 38,2 oC

- Bengkak pada paha kiri

- Peradangan pada paha

kiri

Kemajuan invasi bakteri. Resiko penyebaran infeksi

25

- Luka pada paha kiri

- Patah tulang paha kiri

DS:

Klien mengatakan kaki kiri

susah digerakkan

DO :

- Klien terlihat susah

bergerak

- Patah tulang paha kiri

- Aktivitas klien dibantu

keluarga

Nyeri Intoleransi aktivitas

26

PRIORITAS MASALAH

1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi dan

pembengkakan.

2) Resiko penyebaran infeksi yang berhubungan dengan kemajuan invasi bakteri.

3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri

27

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. M

Ruang Rawat: Ruang D

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria Hasil Intervensi Rasional

1. Gangguan rasa nyaman

nyeri berhubungan dengan

proses inflamasi dan

pembengkakan.

Setelah dilakukan tindakan selama

3 x 24 jam diharapkan gangguan

rasa nyaman nyeri dapat teratasi.

Kriteria hasil:

1. Pasien mengatakan nyeri

berkurang/hilang.

2. Pasien tenang dan rileks.

3. TTV dalam batas normal:

- TD : 120/80 mmHg

- N : 60-100 x/menit

- S : 36,5-37,5 oC

- RR : 16-24 x/menit

1. Kaji karakteristik nyeri:

lokasi, durasi, intensitas

nyeri.

2. Anjurkan pasien bedrest

total.

3. Ajarkan teknik relaksasi :

latihan nafas dalam.

4. Ajarkan metode distraksi

selama nyeri akut

5. Kompres air hangat pada

area nyeri.

6. Observasi TTV.

7. Kolaborasi dalam

pemberian analgetik.

1. Untuk mengetahui tingkat

rasa nyeri sehingga dapat

menentukan jenis

tindakannya

2. Bedrest untuk mengurangi

intensitas nyeri.

3. Untuk mengurangi nyeri

yang dirasakan pasien.

4. Mengalihkan perhatian

klien terhadap nyeri ke

hal-hal yang

menyenangkan

5. Mengurangi rasa nyeri dan

memberikan rasa nyaman.

6. Untuk mengetahui

28

penyimpangan-

penyimpangan yang

terjadi

7. Mengurangi rasa nyeri.

2. Resiko penyebaran infeksi

yang berhubungan dengan

kemajuan invasi bakteri.

Setelah dilakukan tindakan

selama 3 x 24 jam diharapkan

infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil :

1. Tidak ada penyebaran infeksi

2. Bengkak tidak ada

3. TTV dalam batas normal:

- TD : 120/80 mmHg

- N : 60-100 x/menit

- S : 36,5-37,5 oC

- RR : 16-24 x/menit

1. Observasi tempat

pemasangan infus dari

kemungkinan flebitis

2. Pantau hasil pemeriksaan

laboratorium

3. Jaga kebersihan di sekitar

terjadi peradangan

4. Kolaborasi pemberian

antibiotik sesuai indikasi.

1. Untuk mengurangi resiko

flebitis

2. Untuk menentukan

intervensi selanjutnya

3. Untuk mencegah

penyebaran infeksi

4. Mencegah terjadinya

penyebaran infeksi.

3. Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan nyeri.

Setelah dilakukan tindakan selama

3 x 24 jam diharapkan gangguan

mobilitas fisik dapat teratasi.

Kriteria hasil :

1. Pasien mampu beraktivitas

sesuai kemampuan

1. Bantu aktivitas sehari-hari

pasien sesuai kebutuhan.

2. Anjurkan partisipasi

pasien dalam kehidupan

sehari-hari sesuai

1. Untuk mencegah

terjadinya cedera.

2. Untuk melatih pergerakan

sendi dan mencegah

kekakuan.

3. Untuk mencegah

29

2. Berpartisipasi dalam aktivitas

perawatan diri.

toleransi.

3. Ajarkan dan anjurkan

penggunaan alat bantu

dengan aman.

terjadinya cedera.

30

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)Tanda tangan dan

Nama Perawat

Dx1

1. Mengkaji karakteristik nyeri: lokasi,

durasi, intensitas nyeri.

2. Menganjurkan pasien bedrest total.

3. Mengajarkan teknik relaksasi : latihan

nafas dalam.

4. Mengajarkan metode distraksi selama

nyeri akut

5. Mengompres air hangat pada area nyeri.

6. Mengobservasi TTV.

7. Berkolaborasi dalam pemberian

analgetik.

S:

Klien mengatakan masih terasa nyeri

O :

Klien tampak lemah

Klien tampak meringis

TTV:

- TD : 120/80 mmHg

- N : 88 x/menit

- S : 37,2 oC

- RR : 24 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 5,6,7

31

Dx2

1. Mengobservasi tempat pemasangan infus

dari kemungkinan flebitis

2. Memantau hasil pemeriksaan

laboratorium

3. Menjaga kebersihan di sekitar terjadi

peradangan

4. Berkolaborasi pemberian antibiotik

sesuai indikasi.

Dx3

1. Membantu aktivitas sehari-hari pasien

sesuai kebutuhan.

2. Menganjurkan partisipasi pasien dalam

kehidupan sehari-hari sesuai toleransi.

3. Mengajarkan dan anjurkan penggunaan

alat bantu dengan aman.

S :

Klien mengatakan suhu badannya sudah

turun

O:

- Bengkak pada paha kiri

- TTV :

- TD : 120/80 mmHg

- N : 88 x/menit

- S : 37,2 oC

- RR : 24 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S: Klien mengatakan badan masih nyeri dan

kesusahan dalam bergerak

O: Klien tampak lemah

32

Klien tampak kesusahan dalam bergerak

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3

bab 3 format osteomielitis

Documents