bab 2 tinjauan pustaka 2.1 diabetes mellitus (dm) 2.1.1...

of 43/43
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Diabetes Mellitus (DM) 2.1.1 Pengertian DM Menurut American Diabetes Association (ADA), DM adalah kelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan tingginya kadar glukosa dalam darah (hiperglikemia) yang terjadi akibat gangguan sekresi insulin, penurunan kerja insulin, atau akibat dari keduanya. Diagnosis DM menurut ADA jika hasil pemeriksaan gula darah: 1) kadar gula darah sewaktu lebih atau sama dengan 200 mg/dl, 2) kadar gula puasa lebih atau sama dengan 126 mg/dl, 3) kadar gula darah lebih atau sama dengan 200 mg/dl pada 2 jam setelah beban glukosa 75 pada tes toleransi glukosa (ADA, 2011). DM merupakan penyakit kronik, progresif dengan karakteristik ketidak mampuan tubuh dalam proses metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, yang menyebabkan peningkatan level gula darah (Black & Hawks,2009). DM adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena peningkatan kadar glukosa darah akibat penurunan sekresi insulin yang progresif dilatar belakangi oleh resistensi insulin(Soegondo dkk,2011). DM merupakan penyakit yang heterogonik, baik karena manifestasinya maupun karena jenisnya.DM adalah sindrom yang disebabkan oleh terganggunya insulin di dalam tubuh sehingga menyebabkan hiperglikemia yang disertai 9 Universitas Sumatera Utara

Post on 08-Jan-2020

3 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 9

    BAB 2

    TINJAUAN PUSTAKA

    2.1 Diabetes Mellitus (DM)

    2.1.1 Pengertian DM

    Menurut American Diabetes Association (ADA), DM adalah kelompok

    penyakit metabolik yang ditandai dengan tingginya kadar glukosa dalam darah

    (hiperglikemia) yang terjadi akibat gangguan sekresi insulin, penurunan kerja insulin,

    atau akibat dari keduanya. Diagnosis DM menurut ADA jika hasil pemeriksaan gula

    darah: 1) kadar gula darah sewaktu lebih atau sama dengan 200 mg/dl, 2) kadar gula

    puasa lebih atau sama dengan 126 mg/dl, 3) kadar gula darah lebih atau sama dengan

    200 mg/dl pada 2 jam setelah beban glukosa 75 pada tes toleransi glukosa (ADA,

    2011).

    DM merupakan penyakit kronik, progresif dengan karakteristik ketidak

    mampuan tubuh dalam proses metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, yang

    menyebabkan peningkatan level gula darah (Black & Hawks,2009).

    DM adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang

    disebabkan oleh karena peningkatan kadar glukosa darah akibat penurunan sekresi

    insulin yang progresif dilatar belakangi oleh resistensi insulin(Soegondo dkk,2011).

    DM merupakan penyakit yang heterogonik, baik karena manifestasinya

    maupun karena jenisnya.DM adalah sindrom yang disebabkan oleh terganggunya

    insulin di dalam tubuh sehingga menyebabkan hiperglikemia yang disertai

    9 Universitas Sumatera Utara

  • 10

    abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein (Inzucchi, 2004). DM

    adalah gangguan kesehatan yang berupa kumpulan gejala yang disebabkan oleh

    peningkatan kadar gula(glukosa) darah akibat kekurangan ataupun resistensi

    insulin(Bustan, 2007).

    2.1.2 Patogenesis DM

    Jika DM berlangsung lama akan mengakibatkan mikroangiopathy,

    retinopathy, neuropathy, nephropathy. Semua hal di atas diakibatkan oleh 2 hal yaitu

    glikosilasi non enzimatik. Jika glukosa sangat tinggi kadarnya maka dapat berikatan

    dengan protein tanpa bantuan enzyme. Pertama-tama akan terbentuk senyawa schiff

    base dan reaksi reversibel. Tingkat selanjutnya membentuk senyawa tipe amadori

    yang lebih stabil tapi reversibel. Tingkat lanjut akan terbentuk AGE (advanced

    glycosilation end product) yang irreversibel. AGE menyebabkan(Permana, 2009):

    a. AGE berikatan dengan protein seperti kolagen menghasilkan ikatan silang (Cross

    linked) yang dapat memerangkap senyawa lain di pembuluh darah besar

    memerangkap LDL mamacu untuk masuk ke lamina interna dari pembuluh darah,

    akhirnya terjadi penumpukan kolesterol mempercepat atherogenesis dan di

    kapiler memerangkap albumin ke membran basement sehingga membran

    basement menebal. Pada peristiwa ini disebut diabetes mikroangiopathy.

    b. AGE berikatan dengan reseptor di banyak tipe sel seperti endotel, monosit,

    makrofag, limfosit, dan sel mesangial. Hal ini berefek beragam aktifitas biologis

    seperti emigrasi monosit, pelepasan sitokin dan growth faktor dari makrofag,

    peningkatan permeabilitas endotel, peningkatan aktifitas koagulasi melalui sel

    Universitas Sumatera Utara

  • 11

    endotel dan makrofag, dan proliferasi dan sintesis dari matriks ekstraselular oleh

    fibroblas dan sel otot polos.

    Menurut Soegondo dkk (2011), patogenesis DM berbeda berdasarkan tipe

    penyakit yaitu:

    a. DM tipe 1

    Insulin tidak ada dan hal ini disebabkan karena jenis penyakit ini ada reaksi

    autoimun. Pada individu yang rentan (susceptible) terhadap tipe 1, terdapat

    adanya ICA (Islet Cell Antibody) yang meningkat kadanya oleh karena beberapa

    faktor pencetus seperti infeksi virus, diantarnya virus cocksakie, rubella, CMV,

    herpes dan lain-lain, hingga timbul peradangan pada sel beta (insulitis) yang

    akhirnya menyebabkan kerusakan permanen sel beta. Pada insulitis yang diserang

    hanya sel beta, biasanya sel alfa dan delta tetap utuh. Pada studi populasi

    ditemukan adanya hubungan antara DM tipe 1 dengan HLA DR3 dan DR4.

    b. DM tipe 2

    Patogenesis pada DM tipe 2 ditandai dengan adanya resistensi insulin perifer,

    gangguan Hepatic Glucose Production (HGP), dan penurunan fungsi cell β, yang

    akhirnya akan menuju ke kerusakan total sel β.

    2.1.3 Patofisiologi DM

    Pada penderita DM, insufisiensi produksi insulin maupun penurunan

    kemampuan tubuh menggunakan insulin berakibat pada peningkatan kadar glukosa

    darah (hipergloikemia). Hiperglikemia yang terjadi dapat mencapai angka sampai

    300–1200 mg/dl. Kelainan patofisiologi yang timbul pada DM merupakan akibat dari

    Universitas Sumatera Utara

  • 12

    dua faktor utama, yakni kadar glukosa darah yang tinggi dan penurunan jumlah

    insulin efektif yang digunakan oleh sel(Daniels, 2012).

    Resistensi insulin mendasar kelompok kelainan pada sindrom metabolik. Teknik clamp

    merupakan teknik yang ideal namun tidak praktis untuk klinis sehari-hari. Pemeriksaan glukosa

    plasma puasa juga tidak ideal mengingat gangguan toleransi glukosa puasa hanya dijumpai pada

    10% sindom metabolic. Pengukuran Homeostasis Model Assesment (HOMA) dan Quantitaive

    Insulin Sensitivity Check Index (QUICK) dibuktikan berkorelasi erat dengan pemeriksaan standar,

    sehingga dapat disarankan untuk mengukur resistensi insulin. Bila melihat dari patofisiologi

    resistensi insulin yang melibatkan jaringan adipose dan sistem kekebalan tubuh, maka pengukuran

    resistensi insulin hanya dari pengukuran glukosa dan insulin (Sudoyo dkk, 2009).

    Tidak adanya glukosa yang masuk kedalam sel mengakibatkan sel mengalami

    kurang energi untuk proses metabolisme selular. Hal ini kemudian diinterprestasikan

    oleh sel-sel tubuh sebagai kondisi kekurangan glukosa sehingga tubuh akan merespon

    dengan berbagai mekanisme yang bertujuan untuk menimbulkan kadar glukosa darah.

    Respon pertama adalah timbulnya sensasi lapar, penderita akan cenderung sering

    merasa lapar sebagai respon terhadap rendahnya intake glukosa oleh sel. Respon yang

    lain adalah peningkatan produksi glukosa tubuh melalui mekanisme lipolisis dan

    glukoneogenesis. Lemak dan protein jaringan akan dipecah menjadi glukosa. Jika hal

    ini terjadi secara berkepanjangan maka tubuh akan mengalami penurunan kadar

    protein dalam jaringan. Selain itu pemecahan lipid akan menghasilkan produk

    sampingan berupa benda keton yang bersifat asam. Kondisi ini dapat mengakibatkan

    ketosis dan ketoasidosis yang dapat mengancam jiwa (Daniels, 2012).

    Universitas Sumatera Utara

  • 13

    Penurunan produksi insulin pada penderita DM, dapat mengakibatkan

    gangguan metabolisme yaitu terjadi penurunan transport glukosa ke dalam sel,

    peningkatan katabolisme protein otot dan lipolisis. Menurut Lewis (2000),

    karakteristik yang menunjukkan terjadinya gangguan atau perubahan pada fungsi-

    fungsi tubuh pasien DM dapat dilihat berdasarkan tipe penyakit yaitu:

    1. DM tipe I (IDDM)

    Tipe I di karakteristikkan adanya destruksi(kerusakan) sel beta pankreas yang

    disebabkan respon aoutoimun dan infeksi virus mumps. Sehingga produksi

    hormon insulin tidak ada, yang berakibat terjadi penurunan transport glukosa ke

    dalam sel. Tidak adanya transport glukosa ke dalam sel akan mengakibatkan

    “starvation cell” yang akan merangsang sekresi hormon yang memiliki efek anti

    insulin yaitu glukagon, epinephrin, cortisol dan somatostatin.

    Hormon anti insulin dapat meningkatkan glukosa darah dengan berbagai

    mekanisme kerjanya masing-masing sehingga menimbulkan hiperglikemia,

    adanya benda keton yang dapat mengakibatkan diuresis osmotik. DM tipe I

    cenderung mengalami komplikasi diabetik ketoasidosis bila dipicu adanya infeksi,

    trauma, pembedahan dan faktor yang memerlukan energi berlebihan.

    2. DM tipe II (NIDDM)

    Tipe 2 merupakan tipe yang sering dijumpai yaitu sekitar 90 % dari jumlah

    penderita DM. Peningkatan kadar glukosa darah disebabkan karena penurunan

    responsibilitas jaringan terhadap insulin karena destruksi reseptor insulin,

    penurunan sekresi insulin. Peningkatan kadar glukosa darah karena tidak terjadi

    Universitas Sumatera Utara

  • 14

    transport glukosa ke dalam sel. Sedangkan proses sintesis lemak dan sintesis

    protein masih tetap berjalan, sehingga sering penderita tipe 2 memiliki berat

    badan berlebihan(obesitas). Komplikasi akut dari tipe 2 yang umum yaitu terjadi

    hiperosmolar hiperglikemia non ketogenik (HHNK) tetapi bila mana mendapatkan

    stresor yang berlebihan, dapat juga mengalami DKA(Diabetic Ketoacidosis)

    meskipun sangat kecil kemungkinannya.

    Apabila penanganan DM tidak adekuat, maka penderita DM dapat mengalami

    komplikasi di berbagai sistem organ dan bersifat akut maupun kronik. Komplikasi

    akut meliputi diabetik ketoasidosis(IDDM), hiperosmolar hiperglikemi non

    ketogenik(NIDDM) dan komplikasi hipoglikemia karena efek terapi insulin.

    Komplikasi kronik meliputi mikroangiopati(nephropati, retinopati dan neuropati) dan

    makroangiopati(CAD, stroke, penyakit pembuluh darah perifer)(Lewis, 2000).

    2.1.4 Klasifikasi DM

    Menurut Inzucchi (2004), DM dapat diklasifikasikan menjadi dua golongan

    yaitu:

    a. DM tipe I (Insulin Dependen Diabetes Mellitus atau IDDM)

    DM Tipe I (IDDM) muncul pada saat pankreas tidak dapat atau kurang

    mampu memproduksi insulin sehingga insulin dalam tubuh kurang atau tidak ada

    sama sekali. Glukosa di dalam darah menumpuk karena tidak dapat diangkut ke

    dalam sel. DM tipe ini tergantung pada insulin, oleh karena itu penderita memerlukan

    suntikan insulin (Tandra, 2007).

    Universitas Sumatera Utara

  • 15

    DM Tipe I (IDDM) merupakan suatu gangguan autoimun(autoimmune

    disorder) yang ditandai dengan kerusakan sel-sel beta Langerhans pankreas. Karena

    itu, DM jenis ini kebanyakan ditemukan pada anak usia muda, minimal sebelum usia

    35 tahun. Sebaliknya, DM II akan kebanyakan menyerang usia lanjut, karena

    berhubungan dengan degenerasi atau kerusakan organ dan faktor gaya hidup

    (Bustan, 2007).

    Menurut Brunner & Suddarth DM Tipe I disebabkan oleh faktor genetik, di

    mana penderita DM mewarisi predisposisi/kecenderungan terhadap terjadinya DM

    Tipe I, biasanya ditemukan pada individu yang memiliki antigen H. Selain itu

    disebabkan oleh faktor imunologi, adanya respon autoimun yang abnormal, serta

    adanya kerusakan sel beta pankreas.

    b. DM tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus atau NIDDM).

    DM Tipe II (NIDDM) merupakan DM yang paling sering ditemukan di

    Indonesia. Penderita tipe ini biasanya ditemukan pada usia di atas 40 tahun disertai

    berat badan yang berlebih. Selain itu diabetes tipe II ini dipengaruhi oleh faktor

    genetik, keluarga, obesitas, diet tinggi lemak, serta kurang gerak badan (Nabil, 2009).

    Kemungkinan lain terjadinya DM adalah karena sel-sel jaringan tubuh tidak

    peka atau resisten terhadap insulin. Resistensi terhadap insulin pada DM tipe II ini

    terjadi karena turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa

    oleh jaringan perifer dan menghambat produksi oleh sel hati (Tandra, 2007).

    Menurut Nabil (2009), DM juga dapat diklasifikasikan menjadi dua golongan

    yaitu: 1) Diabetes Gestational adalah jenis DM yang muncul pada saat ibu hamil. Hal

    Universitas Sumatera Utara

  • 16

    ini terjadi karena pengaruh beberapa hormon pada ibu hamil menyebabkan resisten

    terhadap insulin. DM ini dapat ditemukan sekitar 2-5% dalam kehamilan. Umumnya

    gula darah kembali normal bila sudah melahirkan, tetapi risiko ibu terkena DM tipe II

    akan lebih besar. 2) Diabetes Sekunder adalah diabetes yang disebabkan oleh

    penyakit lain yang menyebabkan produksi insulin terganggu atau meningkatkan kadar

    gula darah meningkat. Penyakit yang dimaksud misalnya infeksi berat, radang

    pankreas, penggunaan kortikosteroid, obat anti hipertensi.

    2.1.5 Epidemiologi DM

    DM yang terdapat diseluruh dunia 90% adalah jenis DM tipe 2. Di negara

    berkembang, peningkatan prevalensi terbesar adalah di Asia dan di Afrika, ini akibat

    trend urbanisasi dan perubahan gaya hidup seperti pola makan yang tidak sehat. DM

    lebih banyak ditemukan pada wanita dibanding dengan pria, lebih sering pada

    golongan tingkat pendidikan dan status sosial yang rendah. Beberapa hal yang

    dihubungkan dengan faktor risiko DM adalah obesitas, hipertensi, kurangnya

    aktivitas fisik dan rendahnya konsumsi sayur dan buah (Riskesdas, 2010).

    Pada tahun 2000, prevalensi DM diperkirakan 0,19% pada orang umur 20 th. Pada lansia >65 th prevalensi DM adalah

    20,1%. Prevalensi pada pria dan wanita sama, kecuali pada usia >60 th lebih tinggi

    pria dibandingkan wanita (Ritz dkk, 2000). World Health Organization (WHO)

    menyatakan pada tahun 2005 penderita DM mencapai 217 juta dan memperkirakan

    pada tahun 2030 mencapai 366 juta jiwa. Adanya globalisasi dan perubahan gaya

    hidup(diet tinggi lemak dan aktivitas fisik rendah) menyebabkan peningkatan

    Universitas Sumatera Utara

  • 17

    kejadian overweight dan obesitas. Kedua hal tersebut diketahui merupakan faktor

    risiko DM tipe 2, sehingga dengan semakin banyaknya orang yang mengalami

    overweight atau obesitas, semakin banyak pula orang yang menderita DM (Aso,

    2008).

    Kurang lebih sepertiga penderita DM tipe 1 dan seper enam penderita DM tipe

    2 akan mengalami komplikasi nefropati diabetik. Sekali nefropati diabetik muncul,

    interval antara onset hingga terjadi kerusakan ginjal terminal bervariasi antara empat

    sampai sepuluh tahun, dan hal ini berlaku untuk DM tipe 1 maupun tipe 2. Meskipun

    saat ini DM tipe 2 merupakan penyebab terbanyak gagal ginjal di negara barat,

    banyak penderita penyakit ginjal dan DM tipe 2 tidak sampai pada gagal ginjal

    terminal karena terjadi kematian lebih dahulu yang disebabkan oleh kerusakan sistem

    kardiovaskuler. Mikroalbuminuria biasanya belum muncul pada pasien DM tipe 1

    yang perjalanan penyakitnya kurang dari 5 tahun. Mikroalbuminuria baru muncul

    pada DM tipe 1 yang sudah terjadi selama 10-15 tahun (Ritz dkk, 2008).

    Selama lebih dari 50 tahun tampak kecenderungan kejadian nefropati diabetik

    pada DM mulai berubah. Pada DM tipe 1 kejadian nefropati diabetik cenderung

    menurun, sedangkan pada DM tipe 2 justru meningkat. Hal ini mungkin disebabkan

    karena meningkatnya jumlah penderita DM tipe 2 di dunia. Di Indonesia, menurut

    Riset Kesehatan Dasar(Riskesdas 2010) prevalensi DM nasional adalah 1,1 %, namun

    angka kejadian nefropati diabetik pada DM belum diketahui dengan pasti.

    Prevalensi DM tipe 1 di negara tropis seperti di Indonesia sangat jarang. Ini

    ada hubungannya dengan letak geografis di daerah khatulistiwa dimana semakin jauh

    Universitas Sumatera Utara

  • 18

    letak suatu negara dari khatulistiwa makin tinggi prevalensi diabetes tipe 1.

    Sebaliknya, pravelensi DM tipe-1 di Eropa misalnya di negara-negara Skandinavia

    tertinggi di dunia. Disamping itu faktor lingkungan dan faktor genetik juga berperan.

    Untuk itu, maka di masa mendatang upaya pencegahan timbulnya DM tipe 1

    bukanlah suatu hal yang mustahil (Bustan, 2007).

    Ada beberapa faktor risiko yang mempengaruhi penyakit DM komplikasi

    adalah :

    1) Kadar Glukosa Darah

    Glukosa Darah dalam tubuh berfungsi sebagai sumber energi atau kalori.

    Glukosa dalam darah berasal dari penyerapan usus dari makanan yang mengandung

    zat tepung/ karbohidrat dari nasi, ubi, jagung, kentang dan lain-lain. Dan sebagian

    dari pemecahan simpanan energi dalam jaringan (glikogen).

    Menurut kriteria International Diabetes Federation (IDF), American Diabetes

    Association (ADA), dan Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni), apabila

    gula darah pada saat puasa di atas 126 mg/dl atau dua jam sesudah makan di atas 200

    mg/dl, berarti orang tersebut menderita DM. Komplikasi DM bisa timbul pada semua

    organ dan semua sistem tubuh, dari kepala sampai kaki. Ini tergantung cara menjaga

    gula darah agar selalu normal. Semakin buruk kontrol gula darah, semakin mudah

    terkena komplikasi. Sebaliknya, kontrol gula yang baik dapat mencegah/menghambat

    terjadinya komplikasi (Tandra, 2014).

    Pemeriksaan kadar glukosa darah yang dilakukan di laboratorium dengan

    metode oksidasi glukosa atau o-toluidin memberikan hasil yang lebih akurat. Oleh

    Universitas Sumatera Utara

  • 19

    karena itu untuk menentukan diagnosa DM. Namun dengan adanya uji strip glukosa

    darah baik yang menggunakan glucometer maupun secara kasat mata, memungkinkan

    penderita melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah sendiri di rumah (Soegondo,

    2011).

    Gula darah tinggi menyebabkan kerusakan bermacam-macam sistem dan

    organ tubuh. Bisa merusak mata, otak, rongga mulut, paru-paru, jantung, lambung,

    usus, hati, empedu, ginjal, kandung kemih, sistem saraf, serta anggota gerak.

    Termasuk menimbulkan impotensi dan luka yang tidak kunjung sembuh. Bagaimana

    terjadinya komplikasi seperti ini, semua berawal dari kerusakan pembuluh darah.

    Gula darah tinggi merusak dinding pembuluh darah, baik pembuluh darah berukuran

    besar (arteri) maupun paling kecil (kapiler) (Tandra, 2011).

    Statistik menunjukkan, ketika berobat ke dokter, dua sampai tiga dari lima

    pasien menderita satu atau beberapa komplikasi lantaran penyakit DM. Namun,

    dengan kontrol gula darah yang baik, komplikasi-komplikasi tersebut bisa

    dikalahkan, atau setidaknya dikurangi. Bahkan bila disiplin dan bersungguh-sungguh,

    komplikasi lain yang belum tibul bisa dicegah (Tandra, 2011).

    2) Aktivitas Fisik/Olahraga

    Penelitian yang dilakukan di USA pada 21.217 dokter US selama 5

    tahun(kohort study) menemukan bahwa kasus DM tipe 2 lebih tinggi pada kelompok

    yang melakukan aktivitas fisik kurang dari satu kali perminggu dibanding dengan

    kelompok yang melakukan olah raga 5 kali seminggu. Penelitian lain yang dilakukan

    Universitas Sumatera Utara

  • 20

    selama 8 tahun pada 87.535 perawat wanita yang melakukan olah raga ditemukan

    penurunan risiko penyakit DM tipe 2 sebesar 3370 (Soegondo dkk,2011).

    Pada penderita DM tipe 1 derajat pengaturan kadar glukosa darah akibat olah

    raga sangat bervariasi antar individu. Pada penderita DM tipe 1 latihan jasmani akan

    menyulitkan pengaturan metabolik, hingga kendali gula darah bukan merupakan

    tujuan latihan. Tetapi latihan endurance ternyata terbukti akan memperbaiki fungsi

    endotel vaskuler. Pada DM tipe 2 olahraga berperan utama dalam pengaturan kadar

    glukosa darah. Masalah utama pada DM tipe 2 adalah kurangnya respon reseptor

    terhadap insulin (resistensi insulin). Karena adanya gangguan tersebut insulin tidak

    dapat membantu transfer glukosa ke dalam sel (Ernawati, 2013).

    Lamanya manfaat olahraga akan hilang bila berhenti 3 hari, hal ini

    menekankan pentingnya olahraga secara teratur dan berkesinambungan. Agar benar-

    benar bermanfaat olahraga dilakukan 3-4 kali dalam seminggu, berkesinambungan

    dan dalam jangka waktu yang panjang (Suharto, 2004). Olahraga selama 30-40 menit

    dapat meningkatkan pemasukan glukosa kedalam selsebesar 7-20 kali lipat

    dibandingkan tanpa olahraga yang tepat untuk DM adalah jalan, jogging, renang,

    bersepeda, aerobik (Soegondo dkk,2011)

    3) Diet

    Penderita DM hendaknya membuat perubahan yang positif dalam diet untuk

    menghasilkan antara lain perbaikan kadar glukosa darah dan kadar lemak darah. Pada

    DM tipe 1 perlu ditetapkan perencanaan makan yang didasarkan pada asupan makan

    sehari-hari individu dan digunakan sebagai dasar untuk mengintegrasikan terapi

    Universitas Sumatera Utara

  • 21

    insulin dengan pola makan. Pada penderita DM tipe 2, hendaknya memperbaiki

    kadar glikemik jangka pendek dan yang mempunyai potensi meningkatkan kontrol

    metabolik jangka lama. Perencanaan makan hendaknya dengan kandungan zat gizi

    yang cukup dan disertai pengurangan total lemak terutama lemak jenuh (Soegondo

    dkk,2011).

    Pada penderita DM tipe II terjadi obesitas(gemuk berlebihan) yang dapat

    mengakibatkan gangguan kerja insulin(resistensi insulin). Obesitas bukan karena

    makanan yang manis atau kaya lemak, tetapi lebih disebabkan jumlah konsumsi yang

    terlalu banyak, sehingga cadangan gula darah yang disimpan didalam tubuh sangat

    berlebihan. Sekitar 80% pasien DM tipe II adalah mereka yang tergolong gemuk

    (Smeltzer & Bare, 2002).

    PERKENI merekomendasikan konsumsi serat sekitar 25 gram setiap 1000

    kkal dalam 24 jam. Untuk usia ≥51 tahun, disarankan untuk meng konsumsi 30 gram

    bagi laki-laki dan 21 gram bagi wanita setiap hari. Konsumsi yang dianjurkan oleh

    WHO adalah 24 gram atau 10-13 kalori per 1000 kalori Bagi penderita DM, The

    Canadian Diabetes Association merekomendasikan konsumsi serat sebanyak 25-30

    gram sehari. Sedangkan The Diabetes of Australia dan The European Association for

    the Study of Diabetes mengatakan bahwa diet tinggi serat baik bagi penderita DM

    (Prihaningtyas, 2013).

    The American Cancer Society, The American Heart Association dan The

    American Diabetic Association menyarankan 25-35 g fiber/hari dari berbagai bahan

    makanan seperti sayur-sayuran dan buah-buahan. Konsensus nasional pengelolaan

    Universitas Sumatera Utara

  • 22

    DM di Indonesia menyarankan 20 - 25 g/hari bagi orang yang berisiko menderita DM

    (Soegondo dkk, 2011). Food and Drug Aministration (FDA) Amerika Serikat

    membatasi konsumsi gula maksimal 10 sendok teh atau 40 gram per hari. Organisasi

    Kesehatan Dunia (World Health Organization/WHO) maksimal 12 sendok teh atau

    48 gram perhari(Depkes RI,2009).

    Menurut Depkes RI(2005), ukuran saat mengukur sayuran adalah sudah

    matang tanpa kuah dalam keadaan basah, buah buahan dalam ukuran gram, kacang-

    kacangan diukur dalam ukuran gram dan sudah siap saji, untuk melihat daftar

    kandungan serat perseratus gram (sayur-sayuran, buah -buahan dan kacang-kacangan)

    dapat dilihat pada table berikut.

    Tabet 2.1. Daftar Kandungan Serat per 100 Gram Sayur-sayuran, Buah- buahan Serta Produk OlahannYa

    Sayuran Serat/ 100gr Buah Serat/ 100gr Kacang

    Serat/100gr

    Bayam 0.8 Alpukat 1,4 Kedelai 4,9 Daun papaya 2,1 Anggur 1,7 Kacang tanah 2 Daun singkong 1,2 Apel 4,7 Kacang hijau 4,1 Kangkung 1 Belimbing 0,9 Kedelai 2,5 Seledri 0,7 Jagung 2,9 Kecap 0,6 Selada 0,6 Jambu Biji 5,6 Tahu 0,1 Tomat 1,2 Jeruk Bali 0,4 Susu kedelai 0,1 Paprika 7,4 Jeruk citrun 2 Touge 0,7 Cabai 0,3 Mangga 0,4 Kacang panjang 3,2 Bawang putih 1,1 Nenas 0,4 Tempe 1,4

    Universitas Sumatera Utara

  • 23

    Tabel 2.1. (Lanjutan)

    Sayuran Serat/ 100gr Buah Serat/ 100gr Kacang

    Serat/100gr

    Bawang merah 0,6 Pepaya 0,7 - - Kentang 0,3 Pisang 0,6 - - Lobak 0,7 Semangka 0,5 - - Wortel 0,9 Sirsak 2 - - Brokoli 0,5 Srikaya 0,7 - - Kembang kol 0,9 Stroberry 6,5 - - Asparagus 0,6 Pear 0,3 Jamur 1,2 - - - - Terong 0,1 - - - - Sawi 2,0 - - - - Buncis 3,2 - - - - Nangka 1,4 - - - - Daun kelor 1,4 - - - -

    Sumber: Depkes,2005

    Depkes RI, (2008), Konsumsi makanan yang tidak seimbang, tinggi gula dan

    rendah serat juga merupakan faktor resiko DM, perencanaan makanan yang

    dianjurkan seimbang dengan komposisi energi yang dihasilkan oleh karbohidrat,

    protein, dan lemak adalah 45-65% : 10-20% : 20-25%. Secara sederhana dapat diukur

    dengan food model atau makanan dalam piring. Dengan prinsipnya adalah makan

    yang teratur dalam jadwal, Jumlah dan Jenisnya (3J). Contoh ini dapat dilihat di

    puskesmas sedangkan contoh proporsi makanan dalam bentuk tabel dan piramida

    dapat dilihat bawah ini :

    Universitas Sumatera Utara

  • 24

    Tabel 2.2. Daftar Gizi Seimbang

    Bahan Makanan Kebutuhan Keterangan 1 Porsi Makanan Pokok 3-4 porsi - ¾ gelas sedang nasi (100 gr), atau

    - 1 gelas mie kering (50 gr), atau - 3 iris roti putih (70 gr)

    Lauk pauk Hewani 2-3 porsi - 1 potong sedang daging sapi (30 gr), atau - 1 butir telur ayam kampung (55 gr), atau - 1 ekor sedang ikan segar ( 40 gr)

    Lauk pauk nabati 2-3 porsi - 2 potong sedang tempe (50 gr), atau - 1 potong besar tahu (110 gr), atau - 2 sendok makan kacang tanah ( 15 gr)

    Sayur-sayuran 3-4 porsi - 1 gelas setelah dimasak dan ditiriskan (100gr)

    Buah- buahan 3-5 porsi - 1 buah kecil pisang ambon (50 gr), atau - 1 buah sedang jeruk garut(115 gr), atau - 1 potong besar pepaya ( 190 gr)

    Gula Pasir 2-3 porsi - 1 sendok makan Minyak 5-6 porsi - 1 sendok the Garam 1 porsi - 1 sendok the Air minum 2 liter - 8 gelas

    Sumber : Depkes RI, 2008

    Faktor lain yang mempengaruhi tingginya gula darah adalah Indeks Glikemik

    yaitu ukuran kecepatan makanan diserap menjadi gula darah, semakin tinggi indeks

    glikemik suatu makanan, semakin cepat dampaknya terhadap kenaikan gula darah.

    Indeks glikemik di atas 70 termasuk tinggi, antara 56 sampai dengan 69 sedang dan

    55 kebawah adalah rendah (Soegondo dkk, 2011).

    Universitas Sumatera Utara

  • 25

    Tabel 2.3. Daftar Indeks Glikemik Beberapa Makanan

    Jenis Makanan Indeks Roti Gandum Putih Roti Gandum utuh Jagung Tortila Nasi Putih

    75 ± 2 74 ± 2 46 ± 4 73 ± 4

    Nasi beras merah JagungManis Sphageti Bihun Keripik jagung Bubur gandum giling Bubur beras Pisang Mangga Semangka Kurma Selai strawberry Jus apel Jus jeruk Kentang rebus Kentang goreng Wortel rebus Wortel Ubi jalar rebus Labu rebus Talas Rebus Susu lemak Susu skim Es krim Yogurt Susu kedelai Kacang merah Kacang kedelai Coklat Popcorn Keripik kentang sort drinHsoda Kerupuk Madu

    68 ± 4 52 ± 5 49 ± 2 53 ± 7 81 ± 6 55 ± 2 78 ± 9 43 ± 3 59 ± 8 76 ± 4 42 ± 4 49 ± 3 4l ± 2 50 ± 2 78 ± 4 63 ± 5 39 ± 4 7l ± l 63 ± 6 64 ± 7 53 ± 2 39 ± 3 37 ± 4 5l ± 3 4l ± 2 34 ± 4 24 ± 4 16 ±1 40 ± 3 65 ± 5 56 ± 3 59 ± 3 87 ± 2 15 ± 4

    Sumber:Ostman, 2001. Selain GI dilihat juga Glycemic Load (GL) berbeda dengan GI, GL tidak

    hanya menilai seberapa cepat glukosa dari suatu makan memasuki peredaran darah

    Universitas Sumatera Utara

  • 26

    tetapi juga menilai seberapa banyak glukosa yarig terkandung dari makanan tersebut

    sehingga GL lebih menilai secara keseluruhan (the whole package), semakin rendah

    GL semakin kecil suatu makanan yang disajikan memicu peningkatan gula darah

    secara berlebih, berikut parameter dari GL: Tinggi GL 20 atau lebih, sedang GL I l-

    19 dan rendah GL l0 atau kurang (Ostman,200l).

    GL dapat dihitung dengan cara mengkalikan GI dengan jumlah karbohidrat

    yang terkandung dari suatu makanan lalu dibagi seratus, sebagai contoh kita ambil

    wortel, wortel sebanyak 50 gram memiliki kandungan 5,3 gram karbohidrat(telah

    diketahui di atas bahwa GI wortel adalah 7l), jadi nilai GL nya adalah: (71x 5.3):100

    = 3,76 Jadi wortel yang dikatakan memiliki GI yang tinggi ternyata memiliki GL

    yang rendah (Thompson, 2006).

    Karbohidrat setiap gramnya menghasilkan 4 kalori, karbohidrat lebih banyak

    dikonsumsi sehari-hari sebagai bahan makanan pokok, satu porsi nasi setara dengan

    ¾ gelas atau 100 gram, 1 gram karbohidrat menghasilkan 4 kkal, kebutuhan kalori

    berbeda dilihat dari jenis kelamin dan usia, untuk wanita usia 40-45 tahun 2200 kkal,

    usia 46-59 tahun 2100 kkal, 60 tahun keatas 1850 kkal sedangkan untuk jenis kelamin

    pria usia 40-45 tahun sebanyak 2800 kkal, usia 46-59 tahun2500 kkal dan usia diatas

    60 tahun 2200 kkal, sedangkan kebutuhan karbohidrat adalah 60-700/o dari energi

    total (Almatsier,2011).

    Universitas Sumatera Utara

  • 27

    4) Kepatuhan Minum Obat

    Keberhasilan suatu pengobatan tidak hanya dipengaruhi oleh kualitas

    pelayanan kesehatan, sikap dan keterampilan petugasnya, sikap dan pola hidup

    penderita beserta keluarganya, tetapi dipengaruhi juga oleh kepatuhan pasien

    terhadap pengobatannya. Hasil terapi tidak akan mencapai tingkat optimal tanpa

    adanya kesadaran dari pasien itu sendiri, bahkan dapat menyebabkan kegagalan

    terapi, serta dapat pula menimbulkan komplikasi yang sangat merugikan dan pada

    akhirnya dapat berakibat fatal (Hussar, 1995).

    Berbagai penelitian menunjukkan bahwa kepatuhan penderita pada

    pengobatan penyakit yang bersifat kronis pada umumnya rendah. Penelitian yang

    melibatkan pasien berobat jalan menunjukkan bahwa lebih dari 70% pasien tidak

    minum obat sesuai dengan dosis yang seharusnya (Basuki, 2009). Menurut laporan

    WHO pada tahun 2003, kepatuhan rata-rata pasien pada terapi jangka panjang

    terhadap penyakit kronis di negara maju hanya sebesar 50%, sedangkan di negara

    berkembang, jumlah tersebut bahkan lebih rendah (Asti, 2006).

    Banyak cara yang dapat dilakukan untuk dapat meningkatkan kepatuhan

    pasien seperti memberikan obat dengan jadwal minum obat satu kali sehari,

    memberikan obat sesuai dengan kemampuan pasien untuk membelinya, tidak

    mengubah jenis obat dari yang biasanya dikonsumsi oleh pasien apabila tidak

    dibutuhkan. Selain itu juga bisa dengan memberikan alat bantu seperti kartu

    pengingat obat yang bisa ditandai apabila pasien sudah minum obat, memberikan

    Universitas Sumatera Utara

  • 28

    dukungan kepada anggota keluarga untuk mengingatkan pasien minum obat, dan lain

    sebagainya (Rantucci, 2007).

    2.1.6 Pencegahan Diabetes Mellitus

    Penderita DM dapat mencegah atau paling tidak memperlambat

    perkembangan komplikasi di atas dengan memantau dan mengendalikan empat faktor

    yaitu (Soegondo, 2011):

    a. Kontrol Kadar Gula Darah

    Pemeriksaan kadar glukosa darah yang dilakukan di laboratorium dengan metode

    oksidasi glukosa atau o-toluidin memberikan hasil yang lebih akurat. Oleh karena

    itu untuk menentukan diagnosa DM. Namun dengan adanya uji strip glukosa

    darah baik yang menggunakan glucometer maupun secara kasat mata,

    memungkinkan pasien melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah sendiri di

    rumah.

    b. Aktivitas / Olahraga

    Olahraga selama 30-40 menit dapat meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam

    sel sebesar 7-20 kali lipat dibandingkan tanpa olah raga. Olahraga yang tepat

    untuk DM adalah jalan, jogging, renang, dan bersepeda, aerobik (Soegondo dkk,

    2011).

    c. Diet

    The American Cancer Society, The American Heart Association dan The

    American Diabetic Association menyarankan 25-35 g fiber/ hari dari berbagai

    bahan makanan seperti sayur-sayuran dan buah-buahan. Konsensus nasional

    Universitas Sumatera Utara

  • 29

    pengelolaan diabetes di Indonesia menyarankan 20 - 25 g/hari bagi orang yang

    berisiko menderita DM (Soegondo dkk, 2011)

    d. Kepatuhan Minum Obat

    Berbagai penelitian menunjukkan bahwa kepatuhan minum obat pasien pada

    pengobatan penyakit yang bersifat kronis pada umumnya rendah. Penelitian yang

    melibatkan pasien berobat jalan menunjukkan bahwa lebih dari 70% pasien tidak

    minum obat sesuai dengan dosis yang seharusnya (Basuki, 2009).

    2.2 Komplikasi DM

    Pada penderita DM, jika gula darah tidak terkontrol dengan baik beberapa

    tahun kemudian akan timbul komplikasi. Komplikasi akibat DM yang timbul dapat

    berupa komplikasi akut dan kronis.

    2.2.1 Komplikasi Akut

    Komplikasi akut adalah komplikasi yang muncul secara mendadak. Keadaan

    bisa fatal jika tidak segera ditangani yang Termasuk dalam kelompok ini adalah:

    a. Hipoglikemia (glukosa darah turun terlalu rendah)

    Menurut Fishbein dan Palumbo, hipoglikemia adalah suatu keadaan di mana

    konsentrasi atau kadar gula di dalam darah terlalu rendah (

  • 30

    Pada saat mendapat suntikan penderita harus makan dengan kalori yang sesuai

    untuk mengimbangi efek insulin. Jadwal makan juga haruslah teratur, tiga kali makan

    utama dan selingan dua kali di antara makan utama, makan snack pada malam hari

    sangat penting karena makanan hanya dapat tahan hingga jam tiga pagi (Nabil,2009).

    Olahraga membakar glukosa dalam tubuh, tetapi perlu diperhatikan

    kesesuaian antara olahraga dengan dosis obat dan pola diet penderita. Latihan fisik

    dan olahraga berlebihan dapat menyebabkan hipoglikemia pada malam hari atau

    keesokan harinya disebut dengan delayed onset low blood sugar. Pengaruh alkohol

    bekerja dengan menghambat kemampuan hati untuk melepaskan glukosa, alkohol

    juga menghambat kerja hormon yang menaikkan glukosa darah serta meningkatkan

    efek insulin, dan dapat menyebabkan hipoglikemia berat (Tandra, 2007).

    Tanda dari gejala hipoglikemia dapat bervariasi tergantung penurunan kadar

    glukosa darah. Keluhan pada dasarnya dapat berupa keluhan pada otak, ini

    dikarenakan otak tidak mendapat kalori yang cukup sehingga mempengaruhi fungsi

    intelektual, antara lain sakit kepala, kurang konsentrasi, mata kabur, lelah, kejang

    hingga koma. Keluhan lain seperti lapar, nadi cepat, kejang atau koma. Keluhan

    akibat efek samping hormon lain yang berusaha menaikkan kadar glukosa darah,

    misalnya pucat, berkeringat, nadi cepat, berdebar, cemas serta rasa lapar (Tandra,

    2007).

    b. Hiperosmolar Non-ketotik

    Pada keadaan tertentu gula darah dapat sedemikian tingginya sehingga darah

    menjadi kental. Dalam keadaan seperti ini dinamakan Hiperosmolar Non-Ketotik

    Universitas Sumatera Utara

  • 31

    (HNOK), atau Diabetic Hiperosmolar Syndrome (DHS).Kadar glukosa darah dapat

    mencapai nilai 600mg/dl.Glukosa dapat menarik air keluar sel dan selanjutnya keluar

    bersama urin, dan tubuh mengalami dehidrasi. Penderita DM dalam keadaan ini

    menunjukkan gejala nafas cepat dan dalam, banyak kencing, sangat haus, lemah, kaki

    dan tulang kram, bingung, nadi cepat, kejang dan koma (Tandra, 2007).

    Hiperglikemia dapat terjadi jika masukan kalori yang berlebihan, penghentian obat

    oral maupun insulin yang didahului stress akut (Suryono, 2004).

    c. Ketoasidosis (terlalu banyak asam dalam darah)

    Pada DM yang tidak terkendali dengan kadar gula darah yang tinggi dan

    kadar hormon yang rendah, tubuh tidak dapat menggunakan glukosa sebagai sumber

    energi. Sebagai gantinya tubuh akan memecah lemak untuk sumber energi

    pemecahan lemak tersebut kemudian menghasilkan badan-badan keton di dalam

    darah (ketosis). Ketosis ini menyebabkan derajat keasaman (PH) dalam darah

    menurun (asidosis).Pada pasien dengan ketoasidosis diabetik umumnya memilki

    riwayat asupan kalori (makanan) yang berlebihan atau penghentian obat diabetes atau

    insulin.Gejala yang timbul dapat berupa kadar gula darah tinggi (>240 mg/dl).

    Terdapat keton dalam urin, buang air kecil banyak hingga dehidrasi, napas berbau

    aseton, lemas hingga koma (Nabil, 2009).

    Universitas Sumatera Utara

  • 32

    2.2.2 Komplikasi Kronik

    Komplikasi kronik ini terjadi karena glukosa darah berada di atas normal

    berlangsung secara selama bertahun-tahun. Komplikasi timbul secara perlahan,

    kadang tidak diketahui, tetapi berangsur semakin berat dan membahayakan.

    Komplikasi kronik dapat berupa komplikasi makrovaskular diantaranya

    a. Kerusakan Saraf (Neuropati Diabetik)

    Baik pada penderita DM tipe I maupun pada penderita DM tipe II bisa terkena

    neuropati. Hal ini bisa terjadi setelah terkena DM dalam waktu yang lama, dengan

    glukosa darah tinggi yang tidak terkontrol. Dalam jangka lama, glukosa darah yang

    tinggi akan merusak dinding pembuluh darah kapiler yang memberi makanan ke saraf

    menyebabkan terjadinya kerusakan saraf yang disebut neuropati diabetik. Saraf tidak

    dapat mengirim dan menghantarkan pesan-pesan rangsangan impuls saraf. Keluhan

    yang terjadi bervariasi, mungkin nyeri pada tangan dan kaki, gangguan pencernaan

    dan lain sebagainya (Tandra, 2007).

    Neuropati deabetik yang paling sering adalah neuropati perifer. Kerusakan ini

    mengenai saraf perifer yang biasanya terjadi di anggota gerak bawah yaitu kaki dan

    tungkai bawah (Tandra, 2007). Saraf yang telah rusak membuat penderita DM tidak

    dapat merasakan sensasi sakit, panas, dingin, pada tangan dan kaki.Gejala umum

    yang biasanya terjadi berupa rasa kebas (baal) dan kelemahan pada kaki dan tangan.

    Gejala dapat berlanjut dengan rasa tebal di kaki, tidak ada rasa nyeri pada

    kaki, penderita tidak dapat mengetahui adanya infeksi. Apabila terjadi goresan luka

    akan menyebabkan munculnya ulkus (borok) di kaki yang disebut dengan neuropatic

    Universitas Sumatera Utara

  • 33

    ulcer. Bila tidak diobati akan menyebabkan infeksi dan kerusakan tulang yang

    memerlukan tindakan amputasi. Gangguan yang muncul setelahnya adalah gangguan

    pada pembuluh darah, sehingga aliran darah tidak mencukupi ke kaki dan tangan

    menyebabkan luka dan infeksi sukar sembuh (Nabil, 2009).

    Neuropati yang lain yang dapat terjadi adalah neuropati otonom, saraf yang

    rusak adalah saraf otonom yaitu saraf yang mengatur bagian tubuh yang tidak

    disadari misalnya denyut jantung, saluran cerna kandung kemih, alat kelamin dan

    kelenjar keringat. Saraf ini berhubungan dengan sum-sum tulang belakang dan otak.

    Neuropati otonom kardiovaskuler ditandai dengan denyut jantung yang cepat

    terutama pada saat tidur. Denyut nadi bisa juga berubah pada saat bernapas. Pada saat

    nafas denyut nadi jadi lebih lambat, saat mengeluarkan nafas denyut nadi menjadi

    lebih lambat (Tandra, 2007).

    Neuropati gastrointestinal terjadi pada saraf otonom lambung dan usus.

    Penyerapan makanan menjadi lambat yang menyebabkan kembung, rasa penuh walau

    baru makan sedikit, mual dan bahkan muntah. Masalah lambung pada penderita DM

    disebabkan oleh kerusakan saraf sehingga fungsi lambung untuk menghancurkan

    makanan menjadi lemah dan lambung menggelembung dan menyebabkan proses

    pengosongan lambung (Tjokroprawiro, 2007).

    Neuropati otonom genitourinarius menyerang organ genital dan saluran

    kemih. Termasuk gangguan ereksi, sukar mencapai organisme serta gangguan kemih.

    Pada penderita DM gangguan ereksi disebabkan oleh rusaknya urat saraf pada alat

    kelamin. Kesukaran pengosongan kandung kemih disebut dengan diabetic neurogenic

    Universitas Sumatera Utara

  • 34

    bladder di mana bila kantung penuh tidak terasa, bila ingin berkemih juga tidak

    terasa. Neuropati otonom adalah jenis komplikasi yang lain yang ditandai dengan

    keringat yang abnormal. Pada lengan dan tungkai hanya ada sedikit keringat dan

    tubuh bagian tengah dan wajah berkeringat banyak. Neuropati otonom pada pupil

    mata, mengatur masuknya sinar ke dalam bola mata. Di tempat yang gelap pupil tetap

    kecil dan tidak membuka lebar walaupun berada di dalam ruangan gelap (Tandra,

    2007).

    Sebagian besar komplikasi kaki diabetik mengakibatkan amputasi yang dimulai

    dengan pembentukan ulkus di kulit. Risiko amputasi ekstrimitas bawah 15-46 kali lebih

    tinggi pada penderita diabetik dibandingkan dengan orang yang tidak menderita DM.

    Komplikasi kaki diabetik adalah alasan yang paling sering terjadinya rawat inap pasien

    dengan prevalensi 25% dari seluruh rujukan DM di Amerika Serikat dan Inggris

    (Yumizone, 2008).

    b. Mata (Retinopati)

    Penyakit DM dapat merusak mata dan menjadi penyebab kebutaan. Ada tiga

    macam disebabkan oleh DM yaitu retinopati, katarak, glukoma. Retinopati diabetik

    merupakan salah satu komplikasi yang serius. Diawali kerusakan pembuluh darah

    kapiler pada jaringan yang berfungsi sebagai sensor cahaya (retina). Gangguan

    pembuluh darah kapiler pada retina mata berupa melemahnya dinding pembuluh

    kapiler. Selanjutnya dinding pembuluh menggembung membentuk suatu struktur

    yang disebabkan mikroaneurisme, pembentukan mikroaneurisme akan diiringi

    dengan penyumbatan pembuluh kapiler (Nabil, 2009).

    Universitas Sumatera Utara

  • 35

    Pada retinopati yang non-proliferatif (background retinopati) terjadi

    pembengkakan dan kelemahan retina. Retinopati proliferatif yang terjadi perdarahan

    retina serta terbentuk pembuluh darah merusak retina dan membuat mata

    kabur.Katarak adalah kelainan mata kedua pada penderita DM yang bisa

    mengakibatkan kebutaan. Lensa yang biasanya jernih bening dan transparan menjadi

    keruh sehingga menghambat masuknya sinar. Katarak tergantung pada usia, dan

    lamanya DM. Glaukoma adalah terjadinya peningkatan tekanan dalam bola mata

    sehingga merusak saraf mata (Tandra, 2007).

    c. Jantung

    Penyakit DM dapat menyebabkan berbagai penyakit jantung dan pembuluh

    darah(kardiovaskuler) antara lain angina(nyeri dada), serangan jantung, tekanan darah

    tinggi, penyakit jantung.DM merusak dinding pembuluh darah yang menyebabkan

    penumpukan lemak di dinding yang rusak dan menyempitkan pembuluh darah yang

    mengakibatkan suplai darah berkurang dan tekanan darah meningkat. Keluhan sakit

    jantung sangat bervariasi, biasanya tidak ada keluhan, tetapi selanjutnya akan timbul

    gejala akibat penyumbatan antara lain sesak nafas, nyeri dada, rasa lelah, sakit kepala,

    detak jantung cepat dan tidak teratur, berkeringat banyak. Akan tetapi, kadang pada

    penderita DM disertai tanpa rasa nyeri. Hal ini disebabkan karena saraf yang

    mengantar rasa nyeri telah rusak (Tandra, 2007).

    d. Kerusakan Ginjal (Nefropati Diabetik)

    Nefropati diabetik adalah komplikasi pada ginjal yang dapat berakibat dengan

    gagal ginjal. Komplikasi ini ditemukan pada 35-45% penderita DM tipe I. Kerusakan

    Universitas Sumatera Utara

  • 36

    saringan ginjal timbul akibat glukosa darah yang tinggi (umumnya di atas 200mg/dl)

    dan dipengaruhi oleh tekanan darah yang tinggi (Rindiastuti, 2007).

    Semakin lama terkena DM, pasien akan lebih mudah mengalami kerusakan

    ginjal. Pada awalnya terjadi peningkatan Glomerular Filtration Rate hingga

    150ml/menit pada penderita DM. Apabila keadaan ini berlanjut bertahun-tahun akan

    ada sedikit protein yang keluar ke dalam urine. Keadaan ini disebut sebagai

    mikroalbuminuria yaitu keluarnya protein albumin dalam jumlah 30-300 mg dalam

    24 jam. Selanjutnya akan menimbulkan makroalbuminuria atau keluarnya protein

    dalam jumlah banyak dalam urin(proteinuria) yang akan menjurus ke nefropati

    stadium lanjut atau end-stage renal disease (Tandra, 2007).

    2.3 Gangren

    Salah satu masalah komplikasi kronis yang paling ditakuti adalah gangren,

    karena sering berakhir dengan kecacatan dan kematian. Masalah kaki diabetik

    menjadi masalah yang rumit terutama di Negara berkembang seperti di Indonesia

    karena beberapa hal yaitu 1) masih sedikit sekali orang yang berminat menggeluti

    kaki diabetik, 2) belum ada pendidikan khusus untuk mengelola kaki diabetik, 3)

    pengetahuan masyarakat masih rendah khusunya mengenai kaki diabetik , dan 4)

    besarnya biaya yang dibutuhkan dalam pengelolaan kaki diabetik (Ernawati, 2013).

    Universitas Sumatera Utara

  • 37

    2.3.1 Definisi Gangren

    Gangren adalah istilah medis yang digunakan untuk menggambarkan

    kematian area tubuh. Ini terjadi ketika pasokan darah terpotong ke bagian yang

    terganggu sebagai akibat dari berbagai proses, seperti infeksi, pembuluh darah

    (berkaitan pembuluh darah), penyakit atau trauma, Gangren dapat melibatkan bagian

    manapun dari tubuh; situs yang paling umum termasuk jari kaki, jari, kaki, dan

    tangan (Nirwana, 2011).

    Ulkus diabetik adalah salah satu bentuk komplikasi kronik DM berupa luka

    terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat.

    Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya

    komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang

    lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat

    berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob

    (Tambunan, 2006).

    Kaki Diabetik adalah kelainan tungkai kaki bawah akibat DM yang tidak

    terkendali dengan baik yang disebabkan olah gangguan pembuluh darah, gangguan

    persyarafan dan infeksi. Kaki Diabetik merupakan gambaran secara umum dari

    kelainan tungkai bawah secara menyeluruh pada penderita DM yang diawali dengan

    adanya lesi hingga terbentuknya ulkus yang sering disebut dengan ulkus kaki diabetik

    yang pada tahap selanjutnya dapat dikategorikan dalam gangren, yang pada penderita

    DM disebut dengan gangren diabetik (Misnadiarly, 2006).

    Universitas Sumatera Utara

  • 38

    2.3.2 Klasifikasi Gangren

    Ada berbagai macam klasifikasi gangren, mulai dari klasifikasi oleh Edmonds

    dari King’s College Hospital London, klasifikasi Liverpool, klasifikasi wagner,

    klasifikasi texas, serta yang lebih banyak digunakan adalah yang dianjurkan oleh

    International Working Group On Diabetic Foot karena dapat menentukan kelainan

    apa yang lebih dominan, vascular, infeksi, neuropatik, sehingga arah pengelolaan

    dalam pengobatan dapat tertuju dengan baik. Klasifikasi menurut Wagner (Ernawati,

    2013):

    Derajat 0 = tidak ada lesi luka, kulit utuh dan mungkin disertai kelainan bentuk kaki

    atau selulitis.

    Derajat 1 = ulkus superfisial dan terbatas di kulit

    Derajat 2 = ulkus dalam mengenai tendon, kapsula sendi atau fasia yang dalam

    tanpa akses

    Derajat 3 = ulkus yang dalam disertai abses, osteomyelitis atau sepsis sendi

    Derajat 4 = gangren yang terlokalisasi pada kaki bagian depan atau tumit

    Derajat 5 = gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah.

    2.3.3 Jenis-jenis Gangren

    Jenis-jenis gangren menurut Nirwana (2011):

    a. Gangren kering disebabkan oleh pengurangan aliran darah melalui arteri,

    tampaknya secara bertahap dan berlangsung perlahan – lahan, pada kebanyakan

    orang, bagian yang sakit tidak menjadi terinfeksi, dalam jenis gangren, jaringan

    Universitas Sumatera Utara

  • 39

    menjadi dingin dan hitam, mulai mengering, dan akhirnya Sloughs off. Ganggren

    kering sering terlihat pada orang dengan penyumbatan arteri ( Arterisklerosis )

    akibat peningkatan kadar kolesterol, diabetes, merokok, dan faktor genetik dan

    lainnya.

    b. Gangren basah atau lembab berkembang sebagai komplikasi dari luka yang

    terinfeksi yang tidak diobati, pembengkakan akibat infeksi bakteri menyebabkan

    penghentian tiba-tiba aliran darah, penghentian aliran darah memfasilitasi invasi

    otot-otot oleh bakteri dan perkalian dari bakteri karena melawan penyakit sel ( sel

    darah putih ) tidak bias mencapai bagian yang sakit.

    c. Gangren Gas adalah Jenis gangren basah yang disebabkan oleh bakteri yang

    dikenal sebagai clostridia. Clostridia adalah jenis infeksi bakteri penyebab yang

    tumbuh hanya dalam ketiadaan oksigen, sebagai clostridia tumbuh, mereka

    memproduksi racun dan gas beracun, sehingga kondisi ini disebut gas gangren.

    2.3.4 Penyebab Gangren

    Penyebab gangren menurut Nirwana (2011):

    a. Kondisi selanjutnya merupakan faktor risiko untuk pengembangan gangren;

    b. Cedera atau trauma, seperti cedera naksir, luka bakar berat, atau radang dingin;

    c. Penyakit yang mempengaruhi sirkulsi darah, seperti arterisklerosis, diabetes,

    merokok atau penyakit Nayraud.

    d. Infeksi luka.

    Universitas Sumatera Utara

  • 40

    2.3.5 Gejala Gangren

    Menurut Nirwana (2011) gejala gangren dapat dibedakan berdasarkan

    jenisnya yaitu:

    a. Gangren Kering :

    1) Daerah yang terkena menjadi dingin dan mati rasa.

    2) Awalnya ,daerah yang terkena menjadi merah.

    3) Kemudian , mengembangkan perubahan warna coklat.

    4) Akhirnya, menjadi hitam dan keriput.

    b. Gangren Basah atau Lembab :

    1) Daerah yang terkena menjadi bengkak dan meluruh

    2) Menyakitkan

    3) Daerah luka berdarah

    4) Luka menghasilkan bau busuk

    5) Luka menjadi hitam

    6) Timbul demam.

    c. Gangren Gas

    1) Luka terinfeksi.

    2) Sebuah debit coklat atau merah atau berdarah dan cairan dari jaringan yang

    terkena.

    3) Gas yang dihasilkan oleh clostridia dapat menghasilkan sensasi bergerak

    ketika daerah yang terkena ditekan.

    Universitas Sumatera Utara

  • 41

    4) Terjadi pembengkakan.

    5) Nyeri parah pada daerah yang terkena.

    6) Timbul demam, denyut jantung meningkat dan bernafas cepat jika racun

    menyebar ke aliran darah.

    2.4 Landasan Teori

    DM adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang

    disebabkan oleh karena peningkatan kadar glukosa darah akibat penurunan sekresi

    insulin yang progresif dilatar belakangi oleh resistensi insulin(Soegondo dkk,2011).

    Faktor risiko yang berkaitan dengan penyakit kardiovaskuler dibagi dalam 2

    kategori, yaitu : dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi. Faktor yang dapat

    dimodifikasi adalah: merokok, dislipidemia, hipertensi, DM, obesitas, faktor diet,

    faktor thrambogenic, rendahnya aktifitas fisik, dan konsumsi alkohol berlebihan.

    Sedang yang tidak dapat dimodifikasi yaitu adanya riwayat penyakit jantung, usia dan

    gender (Permana, 2009).

    Dalam penelitian ini, faktor risiko yang memengaruhi penyakit DM

    komplikasi gangren:

    a. Kontrol kadar gula darah

    Menurut Nabil (2009), pemantauan status metabolik penyandang DM

    merupakan hal yang sangat penting. Hasil pemantauan tersebut digunakan untuk

    menilai manfaat pengobatan dan sebagai pedoman penyesuaian diet, latihan jasmani,

    dan obat-obatan untuk mencapai kadar gula (glukosa) darah senormal mungkin, serta

    Universitas Sumatera Utara

  • 42

    terhindar dari berbagai komplikasi. Status metabolik dapat dinilai dari beberapa

    parameter, seperti :

    a) Perasaan sehat secara subjektif

    b) Perubahan berat badan

    c) Kadar glukosa darah dan HbA1C/A1c

    d) Kadar glukosa urine dan keton urine

    e) Kadar lemak (lipid) darah

    Pemeriksaan glukosa darah secara berkala memang penting untuk dilakukan

    dengan tujuan untuk mengetahui perkembangan sasaran terapi diabetes dan

    melakukan penyesuaian dosis obat, bila sasaran belum tercapai. Namun pemeriksaan

    glukosa urine hanya dapat mendeteksi kadar glukosa darah yang tinggi

    (hiperglikemia), tetapi tidak dapat membedakan glukosa darah normal dan rendah

    (hipoglikemia). Hasil pemeriksaan sangat tergantung pada fungsi ginjal dan tidak

    dapat digunakan untuk menilai keberhasilan terapi (Nabil, 2009).

    Jumlah glukosa dalam darah tergantung kepada keseimbangan antara jumlah

    yang masuk dan yang keluar. Glukosa masuk ke dalam darah dari tiga macam sumber

    yaitu makanan yang mengandung hidratarang, glikogen dan sebagian asam amino

    dipecah oleh hepar untuk menghasilkan glukosa Kadar glukosa darah puasa (BCG)

    nuchter yang normal berkisar 3-5 mmol/l atau 80-120 mg/100 ml. Kadara ini akan

    meningkat mencapai nilai maksimal 8 mmol/l atau 200 mg/100 ml pada jam pertama

    setelah mengkonsumsi glukosa. Kenaikan kadar glukosa darah ini diubah oleh kerja

    Universitas Sumatera Utara

  • 43

    insulin yang dihasilkan sebagai reaksi terhadap peningkatan kadar glukosa darah

    (Beck, 2011).

    Pemeriksaan kadar glukosa darah yang dilakukan di laboratorium dengan

    metode oksidasi glukosa atau o-toluidin memberikan hasil yang lebih akurat. Oleh

    karena itu untuk dianjurkan pemeriksaan menggunakan metode o-toluidin dalam

    mendiagnosa DM. Namun dengan adanya uji strip glukosa darah baik yang

    menggunakan glucometer maupun secara kasat mata, memungkinkan pasien

    melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah sendiri di rumah (Soegondo, 2011).

    Menurut Arisman (2010), pemeriksaan kadar gula darah diperlukan untuk

    menentukan jenis pengobatan serta modifikasi diet. Ada dua macam pemeriksaan

    untuk menilai ada/ tidaknya masalah pada glukosa darah seseorang :

    1) Pertama, pemeriksaan gula darah secara langsung setelah berpuasa sepanjang

    malam. Uji kadar gula darah puasa (Fasting blood glucose tes) merupakan

    pemeriksaan baku emas (gold standard) untuk diagnosis DM. Seseorang

    didiagnosis DM manakala kadar gula darah puasanya, setelah dua kali

    pemeriksaan, tidak beranjak dari nilai di atas 140 mg/dl.

    2) Kedua, penilaian kemampuan tubuh dalam menangani kelebihan gula seusai

    minum cairan berkadar glukosa tinggi yang diperiksa dengan test toleransi

    glukosa oral (Oral glucose tolerance test). Caranya, darah pasien yang telah

    berpuasa selama 10 jam (jangan lebih dari 16 jam) diambil untuk diperiksa.

    Tabel berikut memperlihatkan patokan kadar glukosa darah sewaktu puasa.

    Universitas Sumatera Utara

  • 44

    Tabel 2.4. Patokan Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa untuk Menyaring dan Mendiagnosis DM

    Bukan Belum pasti Pasti Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dL)

    Plasma vena Darah kapiler

    < 100 < 90

    100-199 90-199

    ≥200 ≥200

    Kadar glukosa darah puasa (mg/dL)

    Plasma vena Darah kapiler

    < 100 < 90

    100-125 90-99

    ≥126 ≥100

    Segera setelah darah diperoleh, pasien diberi minuman yang mengandung 75

    gram glukosa (1,75 g/kgBB) untuk anak-anak dan 100 g untuk wanita hamil).

    Darah pasien kemudian diambil lagi setelah ½, 1 . 2, 3 jam untuk diperiksa. Kadar

    gula darah ≤ 110 mg/dl dianggap sebagai respon gula darah normal. Gula darah

    puasa disimpulkan terganggu (impaired fasting glucose)jika hasil pemeriksaan

    menunjukkan pada kisaran angka ≥110 hingga ≤126 mg/dl. Jika hasil gula darah

    mencapai angka ≥140 sampai

  • 45

    Untuk memastikan apakah gula darah berada dalam keadaan stabil sebaiknya

    para penderita DM memeriksakan diri 30 menit dan beberapa saat sebelum kegiatan

    dilangsungkan.Tujuan pemeriksaan ini ialah untuk menentukan apakah gula darah

    turun begitu cepat atau cukup stabil. Jika gula darah cepat sekali anjlok, harus

    ditambah kudapan sebelum melakukan kegiatan. Cara ini bermamfaat dan sangat

    membantu, terutama jika kegiatan akan dilangsungkan ketika insulin kerja panjang

    telah mencapai kadar puncak. DM harus didorong untuk menguji gula darah setiap

    30–45 menit, mulai dari awal hingga akhir kegiatan. Panduan ini merupakan upaya

    pasien untuk memastikan pengaruh olah raga terhadap pengendalian gula

    darah(Arisman, 2010).

    Olahraga selama 30-40 menit dapat meningkatkan pemasukan glukosa ke

    dalam sel sebesar 7-20 kali lipat dibandingkan tanpa olah raga. Olahraga yang tepat

    untuk DM adalah jalan, jogging, renang, dan bersepeda aerobik (Soegondo dkk,

    2011).

    c. Diet

    Menurut Beck (2011), diet DM bagi penderita DM bertujuan untuk :

    1) Memulihkan dan mempertahankan kadar gula glukosa darah dalam kisaran nilai

    yang normal sehingga mencegah terjadinya glikosuria beserta gejala-gejalanya.

    2) Mengurangi besarnya perubahan kadar glukosa darah postprandial. Selain

    menormalisasi kadar glukosa darah, juga dapat mencegah terjadinya komplikasi

    lanjut yang mencakup penyakit mikrovaskuler.

    Universitas Sumatera Utara

  • 46

    3) Memberikan masukan semua jenis nutrient yang memadai sehingga

    memungkinkan pertumbuhan normal dan perbaikan jaringan

    4) Memulihkan dan mempertahankan berat badan yan normal.

    Diet DM dirancang berdasarkan jumlah kalori yang dibutuhkan serta

    kandungan karbohidrat (gram) dalam makanan yang tersedia. Bagi DM yang

    memerlukan insulin, diet mesti disusun bukan hanya berdasarkan jumlah kebutuhan

    akan kalori dan kandungan karbohidrat dalam makanan, tetapi juga berpedoman pada

    jenis insulin yang akan digunakan. Karena itu, onset, puncak, dan lama kerja insulin

    yang akan digunakan harus diketahui dan dimengerti.

    Waktu makan dan saat pemberian insulin mesti diterapkan setiap hari agar

    gula darah dapat terkendali secara efektif . Pemberian insulin tanpa diikuti pemberian

    glukosa (melalui makanan) akan membuahkan kondisi hipoglikemia, sementara

    pemberian glukosa tanpa insulin menyebabkan keadaan hiperglisemia.

    Berdasarkan catu energi yang dianjurkan PERKENI (2006) dalam Arisman

    (2010), kontribusi karbohidrat, lemak, dan protein sebagai pemasok energi untuk

    penderita DM berturut-turut 325 gram karbohidrat, 75 gram lemak, dan 44 gram

    protein. Adapun langkah-langkah penghitungan diet DM:

    1. Susu, dikonsumsi 2 kali sehari (1 gelas susu = 9 gram karbohidrat dan 7 gram

    protein).

    2. Buah, bias dikonsumsi tiap kali makanan utama dan kudapan (2 porsi, dan tiap 1

    porsi = 10 gram karbohidrat).

    3. Sayuran, dikonsumsi 2 kali (1 porsi setiap kali bersantap = 10 gram karbohidrat

    dan 3 gram protein).

    Universitas Sumatera Utara

  • 47

    4. Nasi, dikonsumsi 5½kali (1 porsi = 40 gram karbohidrat dan 4 gram protein).

    5. Minyak, dikonsumsi 5 porsi (1 porsi = 5 gram lemak).

    Petugas kesehatan menganjurkan semua pasien DM mengikuti beberapa

    nasehat diet yaitu:

    1) Bagi pasien DM yang tidak memerlukan suntikan insulin tetap membutuhkan

    nasehat guna menjamin penggunaan insulin tubuh yang ada secara efisien.

    2) Bagi pasien DM yang memerlukan suntikan insulin membutuhkan nasehat guna

    menjamin jadwal makan yang tepat dan jumlah hidratarang dalam makanan yang

    sesuai dengan aktivitas hormon insulin yang disuntikkan.

    3) Bagi pasien DM yang obes perlu memperoleh nasehat diet untuk mengurangi

    berat badan (Beck, 2011).

    Untuk mengetahui jenis-jenis diet pasien DM, Beck (2011) menggolongkan

    menjadi:

    1. Diet Rendah Kalori

    Prioritas utama dalam mengatasi pasien diabetes yang obesitas adalah

    menuruntkan berat badan. Ada berbagai cara diet untuk menurunkan berat badan.

    Apabila penyakit diabetesnya ringan, setiap diet rendah kalori dapat digunakan

    asalkan mempunyai nilai gizi yang memadai dan memberikan landasan bagi diet

    selanjutnya untuk mempertahankan berat badan. Pasien diabetes yang kelebihan berat

    badan mula-mula harus dimotivasi dahulu sehingga mau menurunkan berat badannya.

    Pemantauan berat badan harus diperhatikan secara teratur.

    Universitas Sumatera Utara

  • 48

    2. Diet Bebas Gula

    Jenis ini digunakan untuk pasien DM yang berusia lanjut dan tidak

    memerlukan suntikan insulin. Diet bebas gula diterapkan berdasarkan prinsip yaitu

    tidak memakan gula dan makanan yang mengandung gula dan mengkonsumsi

    makanan sumber hidratarang sebagai bagian dari keseluruhan hidangan secara teratur.

    Makanan bagi pasien DM harus mengandung hidratarang dalam bentuk pati dan

    dibagi menjadi beberapa bagian dengan interval yang teratur selama sehari.

    Pemberian hidratarang dalam bentuk pati secara teratur akan memberikan

    keseimbangan yang baik antara masukan hidratarang dan insulin yang tersedia.

    3. Sistem Penukaran Hidratarang

    Sistem ini bertujuan untuk menghasilkan suatu metode pengaturan hidratarang

    yang tepat. Sistem penukaran hidratarang digunakan pada pasien DM yang mendapat

    suntikan atau obat-obat hipoglikemik oral dengan dosis tinggi. Diet ini lebih rumit

    diikuti, tetapi mempunyai kelebihan yaitu lebih fleksibel dan bervariasi ketimbang

    diet jenis bebas gula.

    Faktor yang harus diperhatikan untuk mengetahui jumlah satuan penukar (SP)

    hidratarang yang boleh diberikan kepada pasien DM selama sehari, yaitu kebutuhan

    total energi pasien dan persentase dari kebutuhan total energi yang harus disediakan

    dalam bentuk hidratarang. Kebutuhan total energi ditentukan setelah diet terakhir

    selesai dinilai. Biasanya 55% dari total energi yang disediakan untuk pasien DM.

    Jumlah SP hidratarang yang boleh diberikan kepada pasien DM memperlihatkan

    variasi yang luas. Sebagai contoh pasien DM yang overweight mungkin hanya

    Universitas Sumatera Utara

  • 49

    diperbolehkan mendapatkan 12 SP (120 gram) hidratarang/ hari sedangkan untuk

    pasien DM dengan berat badan ideal boleh diberikan 30 SP(300 gram) hidratarang/

    hari.

    Cara pembagian satuan penukar hidratarang dalam sehari tergantung kepada

    jenis terapi yang diberikan untuk seorang pasien DM. Tujuan pembagian ini adalah

    untuk mengimbangkan aktivitas insulin dengan makanan sehingga dapat mencegah

    keadaan hipoglikemia maupun hiperglikemia. Pasien DM yang diobati dengan

    slowacting insulin atau preparat hipoglikemik oral harus makan dengan pembagian

    hidratarang yang merata dalam sehari. Namun bagi pasien yang memperoleh terapi

    campuran insulin (fast acting insulin), sebagian besar hidratarang harus dimakan pada

    saat aktivitas insulin mencapai pundaknya.

    d. Kepatuhan Minum Obat

    Berbagai penelitian menunjukkan bahwa kepatuhan pasien pada pengobatan

    penyakit yang bersifat kronis pada umumnya rendah.Penelitian yang melibatkan

    pasien berobat jalan menunjukkan bahwa lebih dari 70% pasien tidak minum obat

    sesuai dengan dosis yang seharusnya (Basuki, 2009).

    Konsep hidup sehat H.L.Blum sampai saat ini masih relevan untuk diterapkan.

    Untuk menciptakan kondisi sehat diperlukan suatu keharmonisan dalam menjaga

    kesehatan tubuh. H.L Blum menjelaskan ada empat faktor utama yang mempengaruhi

    derajat kesehatan masyarakat. Keempat faktor tersebut merupakan faktor determinan

    timbulnya masalah kesehatan yaitu faktor perilaku/gaya hidup (life style), faktor

    Universitas Sumatera Utara

  • 50

    lingkungan (sosial, ekonomi, politik, budaya), faktor pelayanan kesehatan (jenis

    cakupan dan kualitasnya) dan faktor genetik (keturunan).

    Perilaku sehat manusia mempunyai kontribusi, yang apabila dianalisis lebih

    lanjut kontribusinya lebih besar, sebab disamping berpengaruh langsung terhadap

    pasien DM, juga berpengaruh tidak langsung melalui lingkungan terutama

    lingkungan buatan manusia, sosio, budaya, serta faktor pelayanan kesehatan atau

    fasilitas kesehatan di rumah sakit.

    Selanjutnya dapat digambarkan dengan kerangka teori menurut H.L Blum

    sebagai berikut:

    Gambar 2.1. Kerangka Teori Blum

    Sumber: Notoatmodjo, 2010

    Status Kesehatan

    Lingkungan (Environment)

    Pelayanan Kesehatan

    Keturunan

    Perilaku

    (Behaviour)

    Universitas Sumatera Utara

  • 51

    2.5 Kerangka Konsep

    Berdasarkan kerangka teori di atas, selanjutnya dapat digambarkan bagan

    kerangka konsep sebagai berikut:

    Variabel Independen Variabel Dependen

    Faktor Risiko :

    Gambar 2.2 Kerangka Konsep Penelitian

    Kasus DM Komplikasi

    Gangren

    Pelayanan Kesehatan : - Kadar gula darah - Kepatuhan minum obat

    Perilaku : - Aktivitas fisik/olahraga - Diet

    Universitas Sumatera Utara