bab 1 pendahuluan

Upload: cynthia-jodjana

Post on 17-Jul-2015

658 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

BAB 1 Pendahuluan 1. LATAR BELAKANG Penyakit Hepatitis adalah penyakit yang disebabkan oleh beberapa jenis virus yang menyerang dan menyebabkan peradangan serta merusak sel-sel organ hati manusia. Hepatitis diketegorikan dalam beberapa golongan, diantaranya hepetitis A, B, C, D, E, F dan G. Di Indonesia penderita penyakit Hepatitis umumnya cenderung lebih banyak mengalami golongan hepatitis B dan hepatitis C. Hepatitis B sendiri semula di sebut dengan hepatitis serum, antigen yang ditemukan mula-mula disebut antigen Australia (HAA). Berperan penting dalam proses terjadinya karsinoma hepatoseluler. Hepatitis B dapat menyebabkan : Status pembawa yang simptomatik Hepatitis akut dengan kemungkinan pemulihan sempurna Hepatitis kronik, baik yang lamban maupun progesif Kurang dari 1% kasus dapat progesif menjadi sirosis Hepatitis fulminan dengan nekrosis hati masif

2. TUJUAN Adapun tujuan pembuatan makalah ini terbagi atas dua, yakni tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan umum dari pembuatan makalah ini adalah untuk memahami setiap materi yang di berikan dosen-dosen, sehingga dapat berguna kelak dalam memahami materi-materi berikutnya, yang berupa pemahaman akan Hepatitis B. Sedangkan tujuan khusus nya adalah sebagai pemenuhan tugas PBL yang diberikan oleh tutor.

BAB 2 ISI

SKENARIO KELOMPOK C7 Seorang anak laki-laki berusia 3 tahun telah menderita diare selama 5 hari. BAB nya cair, berwarna kehijauan, berbau amis, ampas ada, darah dan lendir. Anak juga mengalami demam tinggi, sakit perut (mules), dan mual muntah sejak 1 hari yang lalu. Kakak pasien yang berusia 5tahun mengalami keluhan yang sama. Pada pemeriksaan fisik didapatkan anak rewel dan tampak haus. Kelopak mata cekung, air maa tidak ada, bibir dan mukosa mulut kering, bising usus emningkat, turgor kulit >5detik. Suhu 39oC.

2.1 Anamnesis Anamnesis merupakan wawancara antara dokter dan pasien. Wawancara ini di gunakan untuk menentukan diagnostik dan sangat membantu untuk menentukan proses pemeriksaan selanjutnya. Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting: 1 1. 2. 3. 4. 5. Identitas pasien Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat kesehatan keluarga Riwayat pribadi, sosial-ekonomi-budaya

Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, agma, status perkawinan, pekerjaan, dan alamat rumah. Data ini sangat penting karena data tersebut sering berkaiatan dengan masalah klinik maupun gangguang sistem organ tertentu. 1 Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa pasien minta pertolongan dokter atau petugas kesehatan lainnya. Keluhan utama biasanya

diteluskan secara singkat berserta lamanya, seperti menuliskan judul berita utama surat kabar. 1 Pada umumnya keluhan yang sering dikemukakan pada pasien adalah adanya rasa mual, rasa lemah, dan timbulnya warna kekuningan pda kulit dan sklera mata, serta adanya perubahan warna air seni menjadi seperti air teh. 2 Mulai bertanya sejak kapan keluhan mual dan rasa lemas, tidak nafsu makan? Apakah keluhan tersebut disertai demam, atau gejala seperti influe enza? Tanyakan apakah ada perubahan warna air seni? Sejak kapan? Warna urine yang gelap atau seperti air teh menandakan adanya gangguan eksresi bilirubin ke dalam traktus gastrointestinal. 2

Tanyakan apakah ada perubahan warna tinjanya? Apakah menjadi pucat ataukeabu-abuan? Bila terjadi obstruksi sekresi bilirubin secara menyeluruh, maka warna tinja berubah menjadi pucat atau keabu-abuan/acholic (tanpa bilirubin). Tinja acholic dapat ditemukan pada hepatitis viral dan paling sering pda obstructive jaundice.

Tanyakan apakah pasien sadar akan adanya perubahan warna kulit dan skleranyamenjadi kuning? Jaundice dapat disebabkan karena gangguan intrahepatik seperti yang disebabkan karena gangguan hepatoseluler, dimana terjadi kerusakan hepatosit atau saluran empedu intrahepatikkolestatik yang disebabkan gangguan sekresi bilirubin karena kerusakan hepatosit atau saluran empedu intrahepatik. Hal ini sering dijumpai pada inflamasi sel hepar misalnya karena hepatitis. Jaundice juga dapat disebabkan karena gangguan ekstrahepatik dikarenakan sumbatan pada saluran empedu utama, yang biasa disebabkan karena batu empedu atau karsinoma pankreas.

Tanyakan juga apakah pasien merasakan gatal tanpa penyebab yang biasa? Danapakah juga dirasakan adanya nyeri di daerah hepar? Gatal sering menyertai ikterus/jaundice baik tipe kolestatik maupun obstruksi. Sedang rasa nyeri dapat disebabkan karena peregangan kapsula hepar, kolik empedu atau kanker pankres.

Tanyakan juga faktor-faktor resiko yang menyebabkan timbulnya penyakit hati,seperti 2 a. Hepatitis viral : tanyakan apakan makan makanan dengan sanitasi yang buruk untuk hepatitis A. b. Apakah pernah terpapar pada cairan tubuh, seperti darah, serum, semen, atau saliva melalui kontak seksual atau pemakaian jarum tidak steril (tindik telinga, tatto, akupuntur, drug abuse, dll) untuk kasus hepatitis B. Tanyakan juga apakah pernah mendapat transfusi darah atau obat intravena, untuk kasus hepatitis C. c. Tanyakan apakah pasien peminum alkohol, apa jenisnya, berapa banyak? Hal ini penting untuk memastikan adanya alcoholic hepatitis atau alcoholic cirrhosis. Tanyakan juga kemungkinan terpapar dengan obat yang bersifat hepatotoksik, cairan tokisik yang digunakan dalam industri atau toksin lingkungan lain, untuk memastikan adanya toxic liver damage. Kebanyakan pasien Hepatitis carrier atau yang kronik tidak memperlihatkan gejalagejala (asimptomatik).Pada sebagian lagi didapatkan hepatomegali atau bahkan splenomegali atau tanda-tanda penyakit hati konis lainnya,misalnya eritema Palmaris dan spider nervi. IPD 2.2 Pemeriksaan 2.2.1 Pemeriksaan fisik Hati Karena sebagian besar hati (hepar) dilindungi oleh dinding iga, pemeriksaan sulit dilakukan. Namun, besar serta bentuk hati dapat diperkirakan melalui perkusi dan mungkin palpasi, dengan tangan yang melakukan palpasi ini, Anda dapat mengevaluasi permukaan hati, konsistensinya, serta nyeri tekan pada hati. Perkusi Ukur rentang waktu vertikal pekak hati pada linea midklavikularis kanan. Dimulai pada ketinggian di bawah umbilikus (pada daerah timpani, bukan pada daerah redup),

lakukan perkusi ringan ke arah atas menuju daerah hati. Pastikan lokasi bunyi redup yang menunjukkan tepi bawah hati (margo inferior he par) pada linea midklavikularis tersebut. 3 Selanjutnya, kenali tepi atas daerah pekak hati pada linea midklavikularis. Lakukan perkusi ringan mulai dari daerah sonor paru ke bawah menuju daerah pekak hati. Jika perlu, sisihkan payudara pada pasien wanita secara hati-hati agar Anda merasa yakin bahwa perkusi benar-benar dimulai di daerah sonor. 3 Kini, ukur dalam satuan sentimeter jarak antara dua titik yang Anda ditemukan-jarak ini merupakan rentang vertikal pekak-hati (liver dullness). Rentang hati yang normal, seperti terlihat di bawah, umumnya berukuran lebih besar pada pria dibandingkan pada wanita dan pada orang yang bertubuh tinggi dibandingkan pada orang yang bertubuh pendek. Jika hati tampak membesar, tentukan tepi bawah hati dengan melakukan perkusi pada daerah lainnya. 3 Meskipun perkusi mungkin merupakan metode klinis yang paling akurat untuk memperkirakan ukuran vertikal hati, perkusi sering menunjukkan hasil yang tidak sesuai dengan keadaan hati yang sebenarnya. Palpasi Letakkan tangan kiri Anda di belakang tubuh pasien dalam posisi sejajar dengan dan menyangga iga ke-11 dan ke-12 kanan serta jaringan lunak di bawahnya. Jika perlu, ingatkan kepada pasien untuk melemaskan tubuhnya pada tangan Anda. Dengan menggunakan tangan kiri untuk mengangkat bagian tubuh tersebut ke atas, hati pasien dapat diraba dengan lebih mudah oleh tangan yang lain. 3 Tempatkan tangan kanan Anda pada sisi kanan abdomen pasien di sebelah lateral muskulus rektus sementara ujung jari-jari tangan Anda berada di sebelah inferior tepi bawah pekak hati. Sebagian pemeriksa lebih suka mengarahkan jari-jari tangan mereka ke atas ke arah kepala pasien, dan sebagian lainnya lebih suka posisi yang sedikit lebih miring seperti terlihat pada halaman berikutnya. Pada keduanya, lakukan penekanan secara hati-hati ke bawah dan ke atas. 3

Minta pasien untuk menarik napas dalam. Coba untuk meraba bagian tepi hati ketiga struktur ini bergerak menyentuh ujung jari-jari tangan Anda. Jika Anda merasakannya, kendurkan sedikit tekanan yang dilakukan oleh tangan Anda agar hati dapat menyusup di bawah permukaan ventral jari tangan Anda dan dengan demikian Anda dapat meraba permukaan anteriornya. Perhatikan setiap nyeri tekan yang terjadi. Jika hati pasien dapat diraba sepenuhnya, bagian tepi hati yang normal akan terasa lunak, tajam, serta teratur dengan permukaan hati licin. Hati yang normal mungkin memberi rasa sedikit nyeri ketika ditekan. 3 Pada saat inspirasi, hati dapat diraba sekitar 3 cm di bawah margo kostalis kanan pada linea midklavikularis. Sebagian orang bernapas dengan menggunakan dadanya daripada diafragma. Barangkali kita harus melatih mereka untuk bernapas dengan perutnya yang akan membawa hati-di samping lien dan ginjal-ke dalam posisi yang bisa diraba pada saat inspirasi. 3 Coba untuk menelusuri tepi hati ke arah lateral dan medial. Namun, palpasi melalui muskulus rektus tidak mudah dilakukan. Jelaskan atau buat sketsa tentang bagian tepi hati dan ukur jaraknya dari margo kostalis kanan pada linea midklavikularis. 3 Untuk meraba hati, Anda dapat mengubah-ubah tekanan menurut ketebalan dan resistensi dinding abdomen pasien. Jika tidak dapat merabanya, gerakkan tangan yang melakukan palpasi itu lebih dekat dengan margo kostalis dan coba sekali lagi untuk merabanya. 3 Teknik mengait (hooking technique) mungkin membantu, terutama pada pasien obesitas. Berdirilah di sebelah kanan dada pasien. Letakkan kedua tangan bersebelahan pada abdomen kanan di bawah batas pekak hati. Tekan dengan jari-jari tangan Anda dan angkat menuju margo kostalis. Minta pasien utnuk menarik nafas dalam. Bagian tepi hati yang terlihat di bawah ini dapat teraba oleh bantalan jari-jari kedua tangan Anda. 3

Menilai Nyeri Tekan pada Hati yang Tidak Teraba. Tempatkan tangan kiri Anda dalam posisi yang rata pada dinding iga kanan bawah dan kemudian dengna permukaan

ulnaris kepalan tangan kanan Anda, pukul tangan kiri itu dengan perlahan. Minta pasien untuk membandingkan perasaan yang timbul dengan yang disebabkan oleh pukulan yang sama pada sisi sebelah kiri. 3

2.2.2 Pemeriksaan lab Pada pemeriksaan ini pasien mendapatkan hasil laboratorium dengan HBSAg positif . Pasien perlu dilakukan pemeriksaan tambahan lainnya untuk memastikan apakah pasien tersebut menderita Hepatitis B kronik atau carrier. 1. Pemeriksaan serologi Hepatitis B didiagnosis dari hasil-hasil tes-tes darah spesifik virus hepatitis B (serologi) yang mencerminkan beragam komponen-komponen virus hepatitis B. Tes-tes serologi virus hepatitis B ini berbeda dari tes-tes darah hati standar (seperti ALT/SGPT dan AST/SGOT) yang dapat menjadi abnormal ketika hati dirusak oleh penyebab apa saja, termasuk infeksi virus hepatitis B. HBsAg dan anti-HBs Diagnosis infeksi hepatitis B dibuat terutama dengan mendeteksi hepatitis B surface antigen (HBsAg) dalam darah. Kehadiran HBsAg berarti bahwa ada infeksi virus hepatitis B aktif dan ketidakhadiran HBsAg berarti tidak ada infekis virus hepatitis B aktif. Menyusul suatu paparan pada virus hepatitis B, HBsAg menjadi terdeteksi dalam darah dalam waktu empat minggu. Pada inidividu-individu yang sembuh dari infeksi virus hepatitis B akut, eliminasi atau pembersihan dari HBsAg terjadi dalam waktu empat bulan setelah timbulnya gejala-gejala. Infeksi virus hepatitis B kronis didefinisikan sebagai HBsAg yang menetap lebih dari enam bulan. Setelah HBsAg dieliminasi dari tubuh, antibodi-antibodi terhadap HBsAg (anti-HBs) biasanya timbul.

Anti-HBs timbul setelah tiga bulan terinfeksi dan menetap. Kadar Anti-HBs jarang mencapai kadar tinggi dan pada 10-15% pasien dengan Hepatitis B akut tidak pernah terbentuk antibodi. Anti HBs diinterpretasikan sebagai kebal atau dalam masa penyembuhan. Dulu, diperkirakan HBsAg dan anti HBs tidak mungkin dijumpai bersama-sama, namun ternyata sepertiga carrier HBsAg juga memiliki HBs Antibodi. Hal ini dapat disebabkan oleh infeksi simultan dengan sub-tipe yang berbeda. individu-individu yang telah berhasil divaksinasi terhadap virus hepatitis B mempunyai anti-HBs yang dapat diukur dalam darah.

Anti-HBc Hepatitis B core antigen hanya dapat ditemukan dalam hati dan tidak dapat terdeteksi dalam darah. Kehadiran dari jumlah-jumlah yang besar dari hepatitis B core antigen dalam hati mengindikasikan suatu reproduksi virus yang sedang berlangsung. Ini berarti bahwa virusnya aktif. Antibodi terhadap hepatitis B core antigen, dikenal sebagai antibodi hepatitis B core (anti-HBc), bagaimanapun, terdeteksi dalam darah. Sebagai suatu kenyataan, dua tipe dari antibodi-antibodi anti-HBc (IgM dan IgG) dihasilkan. IgM anti-HBc adalah suatu marker atau indicator untuk infeksi hepatitis B akut. IgM anti-HBc ditemukan dalam darah selama infeksi akut dan berlangsung sampai enam bulan setelah timbulanya gejala-gejala. IgG anti-HBc berkembang selama perjalanan infeksi virus hepatitis B akut dan menetap seumur hidup, tidak perduli apakah individunya sembuh atau mengembangkan infeksi kronis. Sesuai dengan itu, hanya tipe IgM dari anti-HBc dapat digunakan secara spesifik untuk mendiagnosis suatu infeksi virus hepatitis B akut. Selain itu, menentukan hanya total anti-HBc (tanpa memisahkan kedua komponennya) adalah sangat tidak bermanfaat. HBeAg, anti-HBe, dan mutasi-mutasi pre-core Hepatitis B e antigen (HBeAg) dan antibodi-antibodinya, anti-HBe, adalah penanda-penanda (markers) yang bermanfaat untuk menentukan kemungkinan

penularan virus oleh seseorang yang menderita infeksi virus hepatitis B kronis. Mendeteksi keduanya HBeAg dan anti-HBe dalam darah biasanya adalah eksklusif satu sama lain. Sesuai dengan itu, kehadiran HBeAg menandakan aktivitas virus yang sedang berlangsung dan kemampuan menularkan pada yang lainnya, sedangkan kehadiran anti-HBe menandakan suatu keadaan yang lebih tidak aktif dari virus dan risiko penularan yang lebih kecil. Pada beberapa individu-individu yang terinfeksi dengan virus hepatitis B, material genetik untuk virus telah menjalankan suatu perubahan struktur yang tertentu, disebut suatu mutasi pre-core. Mutasi ini berakibat pada suatu ketidakmampuan virus hepatitis B untuk menghasilkan HBeAg, meskipun virusnya bereplikasi secara aktif. Ini berarti bahwa meskipun tidak ada HBeAg yang terdeteksi dalam darah dari orangorang dengan mutasi, virus hepatitis B masih tetap aktif pada orang-orang ini dan mereka dapat menularkan pada yang lain-lainnya.

Hepatitis B virus DNA Penanda yang paling spesifik dari replikasi virus hepatitis B adalah pengukuran dari hepatitis B virus DNA dalam darah. Anda ingat bahwa DNA adalah material genetik dari virus hepatitis B. Tingkat-tingkat yang tinggi dari hepatitis B virus DNA mengindikasikan suatu reproduksi/replikasi virus dan aktivitas virus yang sedang berlangsung. Tingkat-tingkat hepatitis B virus DNA yang rendah atau tidak terdeteksi dikaitkan dengan fase/tahap infeksi virus hepatitis B yang tidak aktif. Beberapa tes-tes laboratorium yang berbeda (assays) tersedia untuk mengukur hepatitis B virus DNA. PCR (polymerase chain reaction) adalah metode (assay) yang paling sensitif untuk menentukan tingkat hepatitis B virus DNA. Ini berarti bahwa PCR adalah metode yang terbaik untuk mendeteksi jumlah-jumlah yang sangat kecil dari penanda virus hepatitis B. Metode ini bekerja dengan memperbesar material yang sedang diukur sampai semilyar kali untuk mendeteksinya. Metode PCR, oleh karenanya, dapat mengukur sekecil 50 sampai 100 kopi (partikel-partikel) dari virus hepatitis B per mililiter darah. Tes ini, bagaimanapun, sebenarnya terlalu sensitif untuk penggunaan diagnosis yang praktis.

Tujuan mengukur hepatitis B virus DNA biasanya adalah untuk menentukan apakah infeksi virus hepatitis B aktif atau tidak aktif (diam). Perbedaan ini dapat dibuat berdasarkan jumlah hepatitis B virus DNA dalam darah. Tingkat-tngkat yang tinggi dari DNA mengindikasikan suatu infeksi yang aktif, dimana tingkat-tingkat yang rendah mengindikasikan suatu infeksi yang tidak aktif (tidur). Jadi, pasien-pasien denga penyakit yang tidur (tidak aktif) mempunyai kira-kira satu juta partikel-partikel virus per mililiter darah, sedangkan pasien-pasien dengan penyakit yang aktif mempunyai beberapa milyar partikel-partikel per mililiter. Oleh karenanya, siapa saja yang HBsAg positif, bahkan jika infeksi virus hepatitis B tidak aktif, akan mempunyai tingkat-tingkat hepatitis B virus DNA yang dapat terdeteksi dengan metode PCR karena ia begitu sensitif. Untuk tujuan-tujuan praktis, hepatitis B virus DNA dapat diukur menggunakan suatu metode yang disebut metode hybridization, yang adalah suatu tes yang lebih kuang sensitif daripada PCR. Tidak seperti metode PCR, metode hybridization mengukur material virus tanpa pembesaran. Sesuai dengan itu, tes ini dapat mendeteksi hepatitis B virus DNA hany ketika banyak partikel-partikel virus hadir dalam darah, berarti bahwa infeksinya aktif. Dengan kata lain, dari sudut pandang yang praktis, jika hepatitis B virus DNA terdeteksi dengan suatu metode hybridization, ini berarti bahwa infeksi virus hepatitis B adalah aktif.

Menginterpretasikan Tes-Tes Darah Virus Hepatitis B Interpretasi tes-tes (+ = positif dan - = negatif) darah (serologi) virus hepatitis B Anti HBs AntiHbc (total ) + + AntiHBc IgM HBV DN A Tahap awal infeksi akut Tahap Kemudian Interpretasi

HB sAg

HB eAg

AntiHBe

+ +

-

+ +

+ -

+ +

+ -

infeksi akut + + + Tahap kemudian infeksi akut Kesembuhan dengan kekebalan Vaksinasi yang sukses Infeksi kronis dengan reproduksi aktif Infeksi kronis dalam tahap tidak aktif Infeksi kronis dengan reproduksi aktif Kesembuhan, Hasil positif palsu, atau infeksi kronis

+

+ + -

+ +

-

+

-

+

+

-

+

-

-

+

-

+

-

+

-

-

+

+

-

-

+

-

-

+ atau -

2. Pemeriksaan Aminotransferase aspartat (AST) dan Aminotransferase alanin (ALT) Nilai rujukan AST : Dewasa:kisaran rata-rata :8-38 U/l;5-40 U/ml(frankel),4-36 IU/l,16-60 U/ml pada suhu 30C (Karmen),8-33 U/l pada suhu 37C (satuan SI).Kadar AST serum yang meningkat dapat terjadi pada infark miocardium (MI) akut dan kerusakan hati. Pada penyakit hati ,kadar serum dapat meningkat 10 kali atau lebih ,dan demikian dalam waktu yang lama. 2. Peran Biopsi Hati pada Hepatitis B Kronis Suatu biopsi hati adalah suatu bagian yang penting dari pengkajian seorang pasien dengan virus hepatitis B kronis. Tes ini bernilai karena inti yang kecil dari jaringan

yang diambil dari hati pada umumnya mewakili keseluruhan dari hati. Lebih jauh, suatu diagnosis dari hepatitis kronis biasanya dapat dibuat dari biopsi. Bagaimanapun, tipe hepatitis kronis (atau sirosis yang diakibatkannya), apakah itu hepatitis B, C, atau hepatitis autoimun, tidak dapat ditentukan secara pasti dari biopsi. Sejarah medis pasien, pemeriksaan fisik, tes-tes darah hati standar, dan testes darah virus hepatitis B (serologi), bersama dengan biopsi hati, digunakakn semuanya untuk membuat diagnosis dari tipe spesifik hepatitis kronis. Meski demikian, biopsi hati adalah tes yang menunjukan jumlah hati yang luka (peradangan) dan luka parut (fibrosis) pada hepatitis kronis atau sirosis. Informasi yang didapat dari biopsi kemudian digunakan untuk membantu menentukan prognosis (perjalanan dan hasil akhir) dari penyakit dan begitu juga keperluan untuk perawatan anti-virus.

2.3 Diagnosis 2.3.1 Hepatitis B kronik

Gambar 1.Hepatis B kronik

Diagnosis hepatitis B kronis hanya setelah enam bulan dari timbulnya hepatitis B akut.Seringkali sulit untuk mencurigai diagnosis hepatits B kronis berdasarkan hanya pada gejala-gejala pasien. Penyebab untuk kesulitan ini adalah bahwa individu-individu yang mengembangkan hepatitis B kronis, seperti diindikasikan sebelumnya, adalah biasanya individu-individu yang sama yang mempunyai sedikit atau tidak ada gejala-gejala untuk mengisyaratkan timbulnya hepatitis B akut mereka. Lebih dari itu, kebanyakan individu-individu dengan infeksi hepatitis B kronis tetap bebas gejala (asimptomatik) bertahun-tahun, bahkan sampai dua atau tiga dekade. Selama waktu ini, tes-tes darah pasien ini biasanya paling banyak abnormalnya ringan dan peradangan dan luka parut (fibrosis) hati majunya sedikit, jika memang ada. Adakalanya, bagaimanapun, individu-individu ini yang jika tidak dengan hepatitis B kronis yang tidak aktif mungkin mengembangkan pengaktifanpengaktifan kembali (flares) dari gejala-gejala akut, tes-tes darah hati yang meningkat, dan peradangan hati. Pengaktifan-pengaktifan kembali ini menyerupai hepatitis akut, namun dapat menyebabkan kemajuan dari luka parut (fibrosis) hati yang kronis.

Gambaran klinis Gambaran klinis Hepatitis B Kronik sangat bervariasi. Pada banyak kasus tidak didapatkan keluhan maupun gejala dan pemeriksaan tes faal hati hasilnya normal. Pada sebagian lagi didapatkan hepatomegali atau bahkan splenomegali atau tanda-tanda penyakit hati kronis lainnya, misalnya eritema palmaris dan spider nevi, serta pada pemeriksaan laboratorium sering didapatkan kenaikan kadar ALT walaupun hal itu tidak selalu didapatkan. Pada umumnya didapatkan kadar bilirubin yang normal. Kadar albumin serum umumnya masih normal kecuali pada kasuskasus yang parah. 9 Secara sederhana manisfestasi klinik Hepatitis B Kronik dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu : 9

1. Hepatitis B Kronik yang masih aktif (Hepatiti B Kronik Aktif). HBsAg positif dengan DNA VHB lebih dari 105 kopi/ml didapatkan kenaikan ALT yang menetap atau intermiten. Pada pasien sering didapatkan tanda-tanda penyakit hati kronik. Pada biopsi hati didapatkan gambaran peradangan yang aktif. Menurut status HBeAg pasien dikelompokkan menjadi Hepatitis B Kronik HBeAg positif dan Hepatitis B Kronik HBeAg negatif. 2. Carrier VHB Inaktif (Inactive HBV Carrier State). Pada kelompok ini HBsAg positif dengan titer DNA VHB yang rendah yaitu kurang dari 105 kopi/ml. Pasien menunjukkan kadar ALT normal dan tidak didapatkan keluhan. Pada pemeriksaan histologik terdapat kelainan jaringan yang minimal. Sering sulit membedakan Hepatitis B Kronik HBe negatif dengan pasien Carrier VHB Inaktif karena pemeriksaan DNA kuantitatif masih jarang dilakukan secara rutin. Dengan demikian perlu dilakukan pemeriksaan ALT berulang kali untuk waktu yang cukup lama. Pemeriksaan biopsi untuk pasien Hepatitis B Kronik sangat penting terutama untuk pasien dengan HBeAg positif dengan kadar ALT 2 x nilai normal tertinggi atau lebih. Biopsi hati diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti dan untuk meramalkan prognosis serta kemungkinan keberhasilan terapi (respons histologik). Sejak lama diketahui bahwa pasien Hepatitis B Kronik dengan peradangan hati yang aktif mempunyai resiko tinggi untuk mengalami progresi, tetapi gambaran histologik yang aktif juga dapat meramalkan respons yang baik terhadap terapi imunomodulator atau anti viral. 2.3.2 Diagnosis banding 2.3.2.1 Hepatitis B akut Gejala-Gejala Hepatitis B Akut Hepatitis B akut adalah penyakit awal yang timbulnya cepat dan berlangsung singkat yang berakibat dari infeksi virus hepatitis B. Kira-kira 70% dari dewasa-dewasa dengan hepatitis B akut mempunyai sedikit atau tidak ada gejala-gejala. Sisanya yang 30% mengembangkan gejala-gejala yang

signifikan dua sampai empat bulan setelah terpapar pada virus hepatitis B. Periode waktu ini antara terpapar dan gejala-gejala petama disebut periode inkubasi. Gejala-gejala yang paling umum dari hepatitis B akut adalah kelelahan, kehilangan nafsu makan, mual, dan sakit perut diatas daerah hati. Kekuningan atau jaundice (kulit kuning) seringkali menemani gejala-gejala lain ini. Ketika ini terjadi, infeksi biasanya dirujuk sebagai hepatitis ikterik akut [acute icteric (jaundiced) hepatitis]. Adakalanya, individu-individu dengan hepatitis B akut mengembangkan apa yang disebut gejala-gejala prodromal. Ini adalah gejala-gejala yang mulai tepat sebelum timbulnya gejala-gejala hepatitis. Kadangkala, gejala-gejala prodromal menyerupai suatu reaksi alergi, seperti ruam kulit, sakit dan bengkak sendi-sendi, dan demam derajat rendah. Waktu-waktu lain, gejalagejala prodromal menyerupai gejala-gejala influensa. Jarang (kurang dari 0.5% dari dewasa-dewasa), individu-individu dengan hepatitis B akut dapat mengembangkan gagal hati akut (hepatitis fulminan). Pasien-pasien ini merasa sangat sakit dengan gejala-gejala hepatitis akut Faktanya, sampai dengan 80% dari orang-orang dengan hepatitis fulminan dapat meninggal dalam waktu beberapa hari sampai beberapa minggu.

Yang Menentukan Hasil Akhir Hepatitis B Akut Seperti disebutkan sebelumnya, suatu kemampuan individu untuk menghilangkan atau mengeliminasi virus hepatitis B dari tubuh dan sembuh dari hepatitis B akut tergantung dari kekuatan respon imun tubuh pada infeksi. Lebih kuat respon imunnya, lebih besar kemungkinan mengeliminasi virus dan sembuh.Respon imun yang lebih lemah berakibat pada eliminasi virus yang lebih sedikit dan suatu kemungkinan yang lebih besar mengembangkan infeksi virus hepatitis B kronis. Tentu saja, kebanyakan bayi-bayi dan anak-anak yang memperoleh infeksi virus hepatitis B akut adalah asimptomatik, namun angka mereka mengembangkan virus hepatitis B kronis adalah lebih besar dari 95%.

Kebanyakan dewasa-dewasa (sekitar 95%), terutama yang dengan hepatitis B ikterik yang akut dan simptomatik, akan sembuh sepenuhnya dari infeksi dalam dua sampai tiga bulan. Mereka juga akan mengembangkan kekebalan, yaitu, perlindungan dari suatu infeksi virus hepatitis B yang berikutnya. Lebih dari itu, individu-individu ini jarang mengembangkan penyakit hati kronis. Berlawanan dengannya, orang-orang dewasa yang dengan sedikit atau tidak ada gejala-gejala selama episode hepatitis B akutnya, jika dibandingkan pada dewasa-dewasa dengan gejala-gejala, kemungkinan lebih kecil membersihkan/menghilangkan infeksinya dan lebih mungkin mengembangkan hepatitis B kronis.

Gambar 2.Hepatitis B akut 2.3.2.2 Hepatitis B Carrier Hepatitis B merupakan jenis hepatitis yang berbahaya. Jenis hepatitis ini merupakan jenis yang paling mudah menular dibanding jenis hepatitis yang lain. Hepatitis B menular melalui kontak darah atau cairan tubuh yang mengandung virus hepatitis B (VHB). Seseorang dapat saja mengidap VHB tanpa disertai gejala-gejala klinik ataupun kelainan dan gangguan kesehatan. Orang tersebut disebut pembawa VHB atau carrier VHB.

Seseorang dapat menjadi carrier karena individu tersebut mempunyai pertahanan tubuh yang baik atau karena VHB-nya yang tidak aktif. VHB yang tidak aktif menyebabkan mekanisme pertahanan tubuh tidak dapat

mengenalinya sebagai musuh sehingga sistem imunitas tidak melakukan perlawanan. Suatu saat jika pertahanan tubuh individu tersebut melemah atau VHB-nya menjadi aktif maka individu yang bersangkutan akan memperlihatkan gejala klinis hepatitis (hepatitis symptoms). Carrier VHB jumlahnya relatif banyak. Carrier VHB juga berpotensi menularkan hepatitis B. Sebagian besar orang yang terinfeksi virus ini akan sembuh. Hanya sebagian kecil saja yang berakhir pada kematian karena daya tahan tubuhnya sangat rendah. Sekitar 10% kasus hepatitis B akan berkembang menjadi hepatitis menahun (kronis). VHB pada penderita hepatitis B kronis dapat menjadi tidak aktif, namun sebagain lagi dapat menjadi aktif dan memperburuk kondisi hepatitis. Pada kasus terakhir inilah akhirnya biasa terjadi sirosis, kanker hati atau gagal hati yang berakhir pada kematian. Chronic hepatitis B HBsAg + > 6 b months Inactive HBsAg carrier HBsAg + 6 months HBeAg -, anti-HBe + HBV DNA >105 copies/ml HBV DNA < 105 copies/ml

Persisten or intermittent elevation in Persistently normal AST/ALT ALT/AST Liver Biopsy showing chronic hepatitis Liver Biopsy absence of significant (Necroinflammatory score 24) hepatitis (necroinflammatory score 100.000 atau 105 kopi/ml) dengan tanda-tanda aktivitas penyakit. Pada kelompok pasien tersebut didapatkan mutasi pada daerah precore dari genom VHB yang menyebabkan HBeAg tidak dapat diproduksi. Mutasi tersebut dinamakan mutasi precore. Berdasarkan status HBeAg, Hepatitis B Kronik dikelompokkan menjadi Hepatitis B Kronik HBeAg positif dan Hepatitis B Kronik HBeAg negatif. 9 bukuipd

Hepatitis B Kronik HBeAg negatif sering ditandai dengan perjalanan penyakit yang berfluktuasi dan jarang mengalami remisi spontan. Karena itu pasien dengan HBeAg negatif dan kadar DNA VHB tinggi merupakan indikasi terapi antiviral. Pada pasien dengan infeksi VHB mutan precore mungkin masih ada sisa-sisa VHB tipe liar yang belum mengalami mutasi. 9

Komplikasi yang dapat terjadi :

Sirosis hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B Pasien-pasien ini kemudian dapa menunjukan gejala-gejala dan tanda-tanda (penemuan-penemuan yang abnormal pada pemeriksaan fisik) dari sirosis. Contohnya, mereka dapat menjadi lemah, lelah, dan peka terhadap infeksi-infeksi. Mereka dapat juga kehilangan massa otot, terutama pada pundak dan kaki bagian atas. Faktanya, mereka dapat menunukan tanda nutrisi yang buruk dan kehilangan berat badan dari pencernaan yang abnormal, .Jadi, kekurangan-kekurangan dapat terjadi, contohnya, dari vitamin A, yang menyebabkan gangguan penglihatan waktu malam, atau dari vitamin D, yang menyebabkan penipisan tulang belakang (spine) atau tulang-tulang pinggul (osteopenia). Pasien-pasien dengan sirosis juga seringkali mengembangkan bukti yang nyata (stigmata) dari sirosis, termasuk payudara-payudara yang bengkak (gynecomastia), buah-buah pelir yang kecil (atrophic), telapak-telapak tangan yang merah (palmar erythema), dan pembuluhpembuluh yang membesar secara karakteristik pada kulit (spider angioma).

Sirosis hati yang lanjut yang disebabkan oleh virus hepatitis B

Sirosis yang telah lanjut, dikarakteristikan oleh perkembangan dari komplikasikomplikasi tertentu. Sirosis yang telah lanjut adakalanya dirujuk sebagai stadium akhir sirosis atau gagal hati kronis. Beberapa dari para ahli juga menggunakan istilah, decompensated cirrhosis, sebagai yang bersinonim dengan sirosis yang telah lanjut. Komplikasi-komplikasi ini termasuk yang berakibat terutama dari hipertensi portal (penahanan cairan, encephalopathy, perdarahan saluran pencernaan, hypersplenism, dan sindrom hepatorenal), dan juga coagulopathy, jaundice, dan sindrom hepatopulmonary.

Hipertensi portal adalah istilah untuk tekanan yang meningkat dalam sistem vena portal yang terjadi pada pasien-pasien dengan sirosis yang telah lanjut. (Sistim vena portal mengalirkan darah dari organ-organ usus dan perut ke hati). Komplikasikomplikasi sirosis yang paling umum yang berasal terutama dari hipertensi portal adalah penahanan cairan, hepatic encephalopathy, dan perdarahan gastrointestinal. Penahanan cairan menjurus pada pergelangan-pergelangan kaki yang bengkak (edema) dan suatu perut yang bengkak (ascites). Adakalanya, cairan didalam perut menjadi terinfeksi (spontaneous bacterial peritonitis) dan menyebabkan demam dan sakit perut. Hepatic encephalopathy menyebabkan keadaan mengantuk, kebingungan, dan bahkan koma. Vena-vena yang membesar (varices) dalam kerongkongan dan lambung yang pecah dapat menyebabkan perdarahan saluran pencernaan. Sebagai akibatnya, pasien mungkin muntah darah merah yang segar atau mengeluarkan darah yang berwarna gelap. Beberapa pasien-pasien mengembangkan hypersplenism, suatu komplikasi yang disebabkan, paling sedikit sebagian, oleh hipertensi portal. Pasien-pasien mempunyai suatu limpa yang membesar (splenomegaly), pengurangan sel-sel darah merah (anemia), pengurangan sel-sel darah puth (leucopenia), dan pengurangan platelet-platelet (thrombocytopenia). Anemia menyebabkan kelemahan; leucopenia menyumbang pada infeksi-infeksi; dan thrombocytopenia mengganggu pembekuan darah. Pasien-pasien dengan hipertensi portal juga dapat mengembangkan suatu persoalan yang serius dengan kefungsian ginjal-ginjal mereka tanpa kerusakan yang

sesungguhnya pada ginjal-ginjal itu sendiri (hepatorenal syndrome). Pada sirosis yang telah lanjut, seperti yang telah disebutkan, komplikasi-komplikasi penting lainnya dapat terjadi diluar dari yang terutama disebabkan oleh hipertensi portal. Contohnya, beberapa pasien-pasien cenderung mendapat memar dan perdarahan, sebagian besar karena gangguan fungsi hati menyebabkan kelainankelainan dalam proses pembekuan darah (coagulopathy). Pasien-pasien dengan sirosis yang telah lanjut dapat juga mengembangkan jaundice karena hati nyang rusak tidak mampu untuk mengeliminasi secara memadai suatu senyawa kuning yang disebut bilirubin. Lebih jarang lagi, beberapa pasien-pasien dapat menunjukan kesulitan bernapas karena hormon-hormon tertentu yang dilepas pada sirosis yang telah lanjut menyebabkan berfungsinya paru-paru yang abnormal (hepatopulmonary syndrome).

Kanker Hati Primer Virus Hepatitis B (hepatocellular carcinoma) Kanker hati dapat berkembang pada pasien-pasien yang terinfeksi virus hepatitis B kronis sebagai suatu komplikasi dari sirosis yang telah lanjut. Gejala-gejala dan tanda-tanda yang paling umum dari kanker hati adalah sakit perut dan suatu hati yang bengkak dan membesar, kehilangan berat badan, dan demam. Sebagai tambahan, tumor-tumor hati dapat menghasilkan dan melepaskan sejumlah senyawasenyawa, termasuk satu yang menyebabkan peningkatan sel-sel darah merah (erythrocytosis), gula darah yang rendah (hypoglycemia), dan kalsium darah yang tinggi (hypercalcemia). Tes-tes penyaringan (screening) diagnostik yang paling bermanfaat untuk kanker hati adalah suatu tes darah alpha-fetoprotein dan suatu studi gambar ultrasound dari hati.

Kelibatan virus hepatitis B dari organ-organ diluar hati (extra-hepatic) Jarang, infeksi hepatitis B kronis dapat menjurus pada kelainan-kelainan yang mempengaruhi organ-organ lain daripada hati. Endapan dari kompleks-kompleks imun virus hepatitis B pada beragam organ-organ biasanya menyebabkan kelainan-

kelainan ini. Suatu kompleks imun virus hepatitis B adalah suatu kesatuan yang berakibat dari pengikatan bersama dari suatu antibodi virus hepatitis B dan suatu antigen virus hepatitis B. (Suatu antigen adalah suatu senyawa yang adalah asing untuk tubuh dan suatu antibodi adalah suatu protein khusus yang dihasilkan oleh selsel darah putih dalam merespon pada antigen). Kompleks-kompleks imun virus hepatitis B yang menempati atau mengendap dalam arteri-arteri kecil diseluruh tubuh dapat berakibat pada suatu peradangan pembuluhpembuluh ini (vasculitis), disebut polyarteritis nodosa. Kondisi ini dapat menyebabkan suatu batasan yang lebar dari gejala-gejala, termasuk kelemahan otot, kerusakkan syaraf (neuropathy), borok-borok kulit yang dalam, persoalanpersoalan ginjal dengan kehilangan protein dalam urin (proteinuria), dan adakalanya gagal ginjal, hipertensi, demam-demam yang tidak dapat dijelaskan, dan sakit perut. Kompleks-kompleks imun virus hepatitis B dapat menyebabkan kerusakkan pada ginjal-ginjal dalam cara yang lain. Yaitu, kompleks-kompleks imun dapat diendapkan dalam glomeruli (elemen-elemen penyaring) dari ginjal, menyebabkan glomeronephritis yang adalah suatu penyakit yang berbeda dari polyarteritis nodosa. 2.6 Penatalaksanaan 2.6 Medika mentosa Pada saat ini dikenal 2 kelompok terapi untuk hepatitis kronik B,yaitu : I. Kelompok imunomodulasi :

Interferon Timosin alfa 1 Vaksinasi terapiII.Kelompok terapi virus

Lamivudin Adefovir dipivoksil

Tujuan pengobatan hepatitis B kronik adalh mencegah atau menghentikan progresi jejas hati (liver injury) dengan cara menekan replikasi virus atau menghilangkan injeksi Titik akhir yang serign dipakai adalah hilangnya petanda replikasi virus yang aktif menetap (HBeAg dan DNA HBV).Pada umumnya, serokonveksi dari HBeAg menjadi anti-HBe disertai dengan hilangnya DNA HBV dalam serum dan meredanya penyakit hati.Pada kelompok pasien hepatitis B kronik ,HBeAg negatif,serokonveksi HBeAg tidak dapat dipakai sebagai titik akhir terapi dan respon terapi hanya dapat dinilai dengan pemeriksaan DNA HBV. Terapi dengan Imunomodulator Interferon (IFN) alfa. IFN adalah kelompok protein intraseluler yang normal ada dalam tubuh dan diproduksi oleh berbagai macam sel. IFN alfa diproduksi oleh limfoit B, IFN beta diproduksi oleh monosit fibroepitelial, dan IFN gamma diproduksi oleh sel limfosit T. Produksi IFN dirangsang oleh berbagai macam stimulasi terutama infeksi virus. 9 Beberapa khasiat IFN adalah khasiat antivirus, imunomodulator, anti proliferatif, dan anti fibrotik. IFN tidak memiliki khasiat anti virus langsung tetapi merangsang terbentyknya berbagai macam protein efektor yang mempunyai khasiat antivirus. 9 Dalam proses terjadinya aktivitas antivirus, IFN mengadakan interaksi dengan reseptor IFN yang terdapat pada membran sitoplasma sel hati yang diikuti dengan diproduksinya protein efektor. Salah satu protein yang terbentuk adalah 2',5'oligoadenylate synthetase (OAS) yang merupakan suatu enzim yang berfungsi dalam rantai terbentuknya aktivitas antivirus. 9 Khasiat IFN pada hepatitis B kronik terutama disebabkan oleh khasiat imunomodulator. Penelitian menunjukkan bahwa pada pasien Hepatitis B Kronik sering didapatkan penurunan produksi IFN. Sebagai salah satu akibatnya terjadi gangguan penampilan molekul HLA kelas I pada membran hepatosit yang sangat

diperlukan agar sel T sitotoksik dapat mengenali sel - sel hepatosit yang terkena infeksi VHB. Sel - sel tersebut menampilkan antigen sasaran (target antigen) VHB pada membran hepatosit. 9 IFN adalah salah satu pilihan untuk pengobatan pasien hepatitis B kronik dengan HBeAg positif, dengan aktifitas penyakit ringan sampai sedang, yang belum mengenai sirosis. Pengaruh pengobatan IFN dalam menurunkan replikasi replikasi virus telah banyak dilaporkan dari berbagai laporan penelitian yang merupakan follow-up jangka panjang. 9 Beberapa faktor yang dapat meramalkan keberhasilan IFN : 9 1. Konsentrasi ALT yang tinggi - Konsentrasi DNA VHB yang rendah - Timbulnya flare-up selama terapi - IgM anti-HBc yang positif 2. Efek samping IFN - Gejala seperti flu - Tanda-tanda supresi sumsum tulang - Flare-up - Depresi - Rambut rontok - Berat badan turun - Gangguan fungsi tiroid

Sebagai kesimpulan, IFN merupakan suatu pilihan untuk pasien hepatitis B kronik nonsirotik dengan HBeAg positif dengan aktifitas penyakit ringan sampai sedang. 9 Dosis IFN yang dianjurkan untuk hepatitis B kronik dengam HBeAg positif adalah 5-10 MU 3 X seminggu selama 16-24 minggu. Penelitian menunjukkan bahwa terapi IFN untuk hepatitis B kronik HBeAg negatif sebaiknya diberikan sedikitnya selama 12 bulan. 9 Kontra indikasi terapi IFN adalah sirosis dekompensata, depresi atau riwayat depresi di waktu yang lalu, dan adanya penyakit jantung berat. 9 PEG Interferon. Penambahan polietilen glikol (PEG) senyawa IFN dengan umur paruh yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan IFN yang biasa. Dalam suatu penelitian yang membandingkan pemakaian PEG IFN alfa 2a dengan dosis 90, 180, atau 270 mikrogram tiap minggu selama 24 minggu menimbulkan penurunan DNA VHB yang lebih cepat dibandingkan dengan IFN biasa yang diberikan 4,5 MU 3 X seminggu. Serokonversi HBeAg pada kelompok PEG IFN pada masing - masing dosis adalah 27,33,37 % dan pada kelompok IFN biasa sebesar 25 %.9 1. Penggunaan steroid sebelum terapi IFN. Pemberian steroid pada pasien Hepatitis B Kronik HBsAg positif yang kemudian dihentikan mendadak akan menyebabkan flare up yang disertai dengan kenaikkan konsentrasi ALT. Beberapa penelitian awal menunjukkan bahwa steroid withdrawal yang diikuti dengan pemberian IFN lebih efektif dibandingkan dengan pemberian IFN saja, tetapi hal itu tidak terbukti dalam penelitian skala besar. Karena itu steroid withdrawal yang diikuti dengan pemberian IFN tidak dianjurak secara rutin. 9 2. Timosin Alfa 1. Timosin adalah suatu jenis sitoksin yang dalam keadaan alami ada ekstrak pinus. Obat ini sudah dapat dipakai untuk terapi baik sebagai sediaan parental maupun oral. Timosin alfa 1 merangsang fungsi sel limfosit. Pemberian Timosin alfa 1 pada pasien hepatitis B kronik dapat menurunkan replikasi VHB dan menurunkan konsentrasi atau menghilangkan DNA VHB. Keunggulan obat ini adalah tidak ada efek samping seperti IFN. Dengan kombinasi dengan IFN, obat ini akan meningkatkan efektifitas IFN. 9

3. Vaksinasi Terapi. Salah satu langkah maju dalam bidang vaksinasi hepatitis B adalah kemungkinan penggunaan vaksin Hepatitis B untuk pengobatan infeksi VHB. Prinsip dasar vaksinasi terapi adalah fakta bahwa pengidap VHB tidak memberikan respons tehadap vaksin Hepatitis B konfensional yang mengandung HBsAg karena individu - individu tersebut mengalami imunotoleransi terhadap HBsAg. Suatu vaksin terapi yang efektif adalah suatu vaksin yang kuat yang dapat mengatasi imunotoleransi tersebut. Salah satu dasar vaksinasi terapi untuk Hepatitis B adalah penggunaan vaksin yang menyertakan epitop yang mampu merangsang sel T sitotoksik yang bersifat Human Leucocyte Antigen (HLA)resttricted, diharapkan sel T sitotoksik tersebut mampu menghancurkan sel - sel hatu yang terinfeksi VHB. Salah satu strategi adalah penggunaan vaksin yang mengandung protein pre-S. Strategi kedua adalah menyertakan amtigen kapsid yang spesifik untuk sel limfosit T sitotoksik (CTL). Strategi ketiga adalah vaksin DNA. 9

Terapi Antivirus 1. Lamivudin. Lamivudin adalah suatu enantiomer ( - ) dari 3' tiasidin yang merupakan suatu analog nukleosid. Nukleosid berfungsi sebagai bahan pembentuk genom sehingga analog nukleosid bersaing dengan nukleosid asli. Lamivudin berkhasiat menghambat enzim reverse transkriptase yang berfungsi dalam transkipsi balik dari RNA menjadi DNA yang terjadi dalam replikasi VHB. Lamivudin menghambat produksi VHB baru dan mencegah terjadinya infeksi hepatosik sehat yang belum terinfeksi, tetapi tidak mempengaruhi sel sel yang telah terinfeksi karena pada sel - sel yang telah terinfeksi DNA VHB ada dalam keadaan convalent closed circular (triple c DNA). Karena itu setelah obat dihentikan, titer DNA VHB akan kembali lagi seperti semula karena sel sel yang terinfeksi akhirnya memproduksi virus baru lagi. Lamivudin adalah analog nukleosid oral dengan aktivitas antiviral yang kuat. Kalau diberikan dalam dosis 100 mg tiap hari, lamivudin akan menurunkan kadar VHB sebesar

95% atau lebih dalam waktu 1 minggu. Dengan metode hibridisasi, DNA VHB tidak bisa dideteksi lagi dengan metode non PCR dalam waktu 8 minggu tetapi masih dapat dideteksi dengan metode PCR. Setelah ditentukan selama 2 minggu kadar DNA akan kembali positif dan mencapi kadar sebelum terapi. 9 Menurut penelitian, dalam waktu 1 tahun serokonversi HBeAg menjadi anti HBe terjadi pada 16 - 18 % pasien yang mendapat lamivudin, sedangkan serokonversi hanya terjadi pada 4 - 6 % yang mendapat plasebo (p