Patofisiologi dan Anatomi

BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA

1.1Patofisiologi dan Anatomi

Kanalis analis merupakan bagian akhir dari saluran pencernaan. Dimulai kira-kira 2 cm proksimal dari linea dentata sampai tepi anal. Kanalis analis secara anatomik mulai dari linea dentata sampai tepi anal, sedangkan kanalis analis surgical meliputi kanalis analis anatomik dan 2 cm proksimal dari lina dentata.

Lapisan mukosa kanalis analis surgikal bertransisi dari epitel kolumnar pada bagian atas linea dentata menjadi epitel skuamosa pada tepi anal, mengandung folikel rambut dan kelenjar sebasea. Zona transisional 0,5 1 cm di atas linea dentata, mengandung banyak nerve ending sehingga memungkinkannya dalam diskriminasi sensorik.

Gambar 1. Surgical Anal CanalHemoroid adalah bagian anatomi normal pada rektum distal dan kanalis analis. Hemoroid merupakan bantalan vaskular pada jaringan submukosa terdiri atas venul, arteriol, dan smooth-muscle fibers, terletak pada kanalis analis, dimulai dari atas linea dentata (insensate) sampai tepi anal (sensate). Secara mikroskopik, hemoroid adalah sinusoid dengan supply darah berasal dari arteri rektalis medial dan inferior. Perdarahan hemoroid sifatnya arterial, timbul dari pleksus arteri presinusoid, terbukti dengan warna merah terang dan memilki pH arteri. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan belakang, kanan depan dan kiri lateral, yang terjadi bersamaan dengan cabang terminal dari pleksus hemorhoidalis. Hemoroid berfungsi sebagai bantalan vaskular yang menjadi lebar dengan darah selama proses defekasi, melindungi kanalis analis dari trauma langsung pasase feses. Hemoroid melebar saat tekanan intrabdominal meningkat, antara lain pada obesitas, kehamilan, sering mengangkat beban berat, dan mengedan saat defekasi.Hemoroid dibedakan antara yang interna dan yang eksterna. Hemoroid interna adalah pelebaran vena hemoroidalis superior, merupakan bantalan jaringan ikat submukosa yang awalnya terletak di atas linea dentata dan dibatasi mukosa transisional. Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus, memperdarahi anoderm. Jaringan yang terhubung dengan venul dari lapisan superficial subkutan tepi anal, menyebabkan pelebaran hemoroid eksterna.

Gambar 2 . Formasi dari hemoroid

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid internus mengalirkan darah ke vena hemorrhoidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka.Hemoroid interna diklasifikasikan berdasarkan riwayat penyakit, bukan dari hasil pemeriksaan fisik. Klasifikasinya sebagai berikut :

1. Grade I : berdarah tanpa prolapsus

2. Grade II : prolapsus dengan reposisi spontan

3. Grade III : prolapsus dengan reposisi manual

4. Grade IV : inkarserata, prolapsus tidak dapat direposi

Gambar 3. Klasifikasi hemoroid interna

1.2Diagnosis

Diagnosis hemoroid sederhana tapi seringkali rumit. Seharusnya memperhatikan aspek-aspek sebagai berikut :a) Riwayat Perjalanan Penyakit1. Umur, umumnya penderita hemoroid berusia antara 30 50 tahun.2. Jenis kelamin, dapat terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan. Kehamilan dan melahirkan merupakan penyebab dasar terjadinya hemoroid pada perempuan muda, antara lain karena pengaruh pengaruh hormonal akibat kehamilan, kongesti vena, dan peningkatan tekanan intrapelvik pada kehamilan tua.3. Kebiasaan dalam buang air besar, antara lain eksesif straining, konstipasi kronik, serta diare kronik.

4. Kebiasaan makan, intake fiber dan air yang inadekuat sebagai predisposisi hemoroid. b) Riwayat SosialRiwayat sosial dan gaya hidup sangat perlu diperhatikan sebelum memberikan terapi pada hemoroid.c) Riwayat keluarga, pada individu tertentu kemungkinan memiliki predisposisi menderita hemoroid. Dinding vena atau valve venanya kemungkinan lemah.

d) Riwayat Pengobatan Riwayat operasi sebelumnya dapat mempengaruhi fungsi dari anorektal, Oleh karena itu, penderita yang sebelumnya menjalani fistulotomy dapat terjadi inkontinensia alvi. Penderita yang sebelumnya telah menjalani hemoroidektomi, rekurensinya terbatas. Penderita yang sebelumnya menjalani skeloterapi, mukosa seringkali menyatu dengan spinchter, menyebabkan operasi menjadi lebih sulit.

e) GejalaKeluhan utama dari hemoroid terutama meliputi keluarnya darah saat defekasi dan prolaps.1. Gejala Primer : Keluarnya darah saat defekasiDarah yang keluar berwarna merah terang dan tidak nyeri. Terjadi saat sedang defekasi atau segera setelah defekasi. Biasanya darah yang keluar sedikit, tetapi penderita juga dapat mengeluh perdarahan dalam jumlah banyak.Darah yang menetes atau tersemprot pada akhir defekasi sangat besar kemungkinan penyebabnya adalah hemoroid. Prolaps Biasanya terjadi pada hemoroid yang berukuran besar. Klasifikasi dari hemoroid interna didasarkan pada keluhan prolapsusnya.

2. Gejala Sekunder : Keluarnya Mukous

Mukous diproduksi oleh epitel kolumnar di atas linea dentata. Saat prolapsus terjadi, mukosa terekspos ke bagian luar dan menjadi teriritasi, sehingga mensekresikan mucous.

Nyeri

Hemoroid internus tanpa disertai prolapsus, tidak menyebabkan timbulnya nyeri. Prolapsus yang gagal untuk reposisi baik secara spontan maupun manual dapat terjadi strangulasi atau thrombosis sehingga menyebabkan nyeri yang sangat hebat.

Pruritus

Keluarnya mucous menyebabkan maserasi dan iritasi pada kulit, sehingga dapat terjadi pruritus.

Anemia

Anemia jarang terjadi karena hemoroid.

Perubahan pola defekasi

Inkontinensia alvi

Beberapa penderita dengan prolaps hemoroid yang besar dapat mengeluhkan inkontinensia alvi ringan..e) Pemeriksaan FisikPemeriksaan harus dilakukan pada ruang tersendiri, dengan penerangan yang baik. - Pemeriksaan Status Umum Pemeriksaan dimulai dengan memperhatikan penampilan umum dari pasien, tanda-tanda vital, serta faktor komorbiditas dari pasien.- Pemeriksaan Abdomen

Pemeriksaan dilakukan pada keempat quadran. Perhatian khusus antara lain pada kondisi berikut :

a. Distensi abdomen

b. Dilatasi vena dinding abdomen

c. Hepatomegali, splenomegali

d. Adenopati inguinal

e. Massa pada abdomen dan pelvis.

- Posisi PemeriksaanPemeriksaan umumnya dilakukan dengan posisi left lateral, knee-elbow position, knees up position or the face down. Left lateral position dikenal juga sebagai Sims position, merupakan pemeriksaan yang paling sederhana. Pasien diposisikan berbaring pada sisi kirinya dengan pinggul, lutut dan siku fleksi. Glutea juga diposisikan agak diangkat. Dengan demikian dapat meningkatkan akses ke anus. Posisi ini lebih nyaman untuk paisen, juga dapat ditoleransi oleh pasien yang kondisinya lemah dan cacat.

Pada posisi prone jackknife atau knee-elbow, pasien dengan posisi bersujud, sementara itu menahan tubuhnya dengan siku dan lutut. Posisi ini dapat memberi visualisasi yang sangat baik pada daerah perianal.

Gambar 4. (A) Left lateral position ; (B) Knee-elbow position- Inspeksi

Hemoroid tampak sebagai bantalan berwarna merah kebiruan dari jaringan prolaps di lubang anus. Hemoroid internal maupun eksernal yang telah mengalami strangulasi tampak ungu kebiruan, swollen, dan cenderung protrusi dari kanalis anal. Hemoroid eksterna dengan trombosis, terlihat bulat, swollen, mengumpul dengan ukuran lebih kecil pada tepi anal, tidak sampai pada linea dentata.

Gambar 5. Hemoroid eksterna dengan trombosis

Gambar 6 . Hemoroid interna

- Pemeriksaan Dengan Jari (Rectal Toucher)Sulit untuk dapat meraba hemoroid yang belum berkomplikasi dengan RT. Oleh karena, hemoroid rmerupakan bantalan vascular yang akan kosong dan mudah kolaps dibawah tekanan jari. Saat jari telah berada di dalam kanalis analis, harus diputar sehingga seluruh quadran dapat diperiksa. Selain garis mukosa, juga harus diperiksa prostate, serviks, dan struktur lain diluar rektum. Levator harus dipalpasi untuk memperoleh nyeri tekan, dan linea dentata harus diraba untuk adanya hipertrofi papil anal. Pasien diminta mengkontraksikan sphincter ani dan tonus otot dievaluasi. Dengan memasukkan jari secara penuh, pasien diminta untuk mengedan, kemungkinan dapat mendorong keadaan patologik ke arah bawah, sepeti karsinoma. Saat jari dikeluarkan, pasien diminta mengedan lagi. Kemungkinan dapat menyebabkan hemoroid dapat mengikuti jari-jari yang dikeluarkan lambat dari kanalis anal. Setelah itu, jari diperiksa adanya darah, lender, pus yang kemungkinan mengindikasikan kondisi patologik lainnya.Dengan memasukkan jari secara penuh, pasien diminta untuk mengedan, kemungkinan dapat mendorong keadaan patologik ke arah bawah. Saat jari dikeluarkan, pasien diminta mengedan lagi. Kemungkinan dapat menyebabkan hemoroid dapat mengikuti jari-jari yang dikeluarkan lambat dari kanalis anal. Setelah itu, jari diperiksa adanya darah, lendir, pus yang kemungkinan mengindikasikan kondisi patologik lainnya. Pemeriksaan Penunjang

1. Anoskop, diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol ke luar.

2. Proktosismoidoskopi, perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi.3. Darah samar1.3Diagnosis Banding

Perdarahan per rektal tanpa nyeri pada hemoroid harus dibedakan keganasan colorectal, inlammatory bowel disease, kelainan divertikular dan polip adenomatosus.

Perdarahan per rektal disertai nyeri saat defekasi dapat disebabkan ulkus rektal atau fisura ani. Mengedan saat defekasi dapat disebabkan obstruksi defekasi. Prolapsus juga dapat dijumpai pada prolaps rektum.

1.4PenatalaksanaanHemoroid sebagai bantalan vaskular merupakan bagian anatomi normal manusia. Oleh karena itu, hemoroid yang asimptomatik tidak memerlukan terapi. Tujuan penatalaksanaannya untuk memperbaiki gejalanya daripada menyembuhkannya.Kegunaan dari klasifikasi hemoroid interna berkorelasi baik dengan rekomendasi terapinya. Misalnya grade I dan II sering berhasil diterapi non-operative, sedangkan grade III dan IV lebih pada terapi operative.

Tabel 1. Rekomendasi Terapi Pada Hemoroid InternusGRADESYMPTOMS AND SIGNSMANAGEMENT

First degreeBleeding; no prolapseDietary modifications

Second degreeProlapse with spontaneous reductionRubber band ligation

Bleeding, seepageCoagulation

Dietary modifications

Third degreeProlapse requiring digital reductionSurgical hemorrhoidectomy

Bleeding, seepageRubber band ligation

Dietary modifications

Fourth degreeProlapsed, cannot be reducedSurgical hemorrhoidectomy

StrangulatedUrgent hemorrhoidectomy

Dietary modifications

a) Terapi Konservatif

Terapi konservatif utamanya digunakan pada hemoroid derajat I, dapat juga dikombinasikan dengan bentuk terapi lain pada hemoroid derajat lainnya. Terapi ini terdiri atas :

1. Modifikasi diet, antara lain diet tinggi serat dan cukup air.

2. Sitz baths (soaking in a warm tub) 3. Agen topikal

Berfungsi dalam memperbaiki gejala dari hemoroid. Dapat berbentuk supositoria, jelly dan salep. Contohnya Hydrokortison topical (Anusoli, Proctofoam) dapat mengurangi gejala pruritus. Salep yang mengandung anestesi (antara lain Analpram, Lidokain) berguna untuk mengurangi nyeri yang ditimbulksn trombosis pada hemoroid eksterna.b) Terapi Dilatasi Anal

Dilatasi anal yang dilakukan dalam anestesi dimaksudkan untuk memutuskan jaringan ikat yang diduga menyebabkan obstruksi jalan ke luar anus atau spasme yang merupakan faktor penting dalam pembentukan hemoroid.

Terapi ini digunakan untuk mengatasi gejala hemoroid yang diindikasikan untuk hemoroidektomi (Hemoroid derajat III dan IV). Juga dapat sebagai manajemen pada hemoroid yang mengalami strangulasi atau prolapsus dengan trombosis akut. c) Skleroterapi

Larutan sklerosan disuntikkan ke jaringan submukosa di dalam jaringan areolar yang longgar pada dasar dari hemoroid interna untuk membuat focus inflamasi. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anuskop.Hal ini memicu terjadinya fibrosis dan kontraksi pada bantalan submukosa anus. Kemudian memicu pembesaran pleksus vena. Pada akhirnya, terbentuk fiksasi bantalan submukosa pada posisi anatomiknya, menghindari prolapsus, dan mengurangi ukuran bantalan submukosa,

Agen skleroterapi yang biasa digunakan serta dosisnya antara lain :

a. 5% Quinine and urea hydrochloride, 35 ml

b. 1% Sodium tetradecyl sulfate, 24 ml

c. 5% Phenol in almond/vegetable oil, 35 ml

d. 23.4% Hypertonic saline, 35 ml

e. Sodium morrhuate, 35 ml

f. Aluminum potassium sulfate (OC-108), 913 ml Gambar 7. (a) Traditional Gabriel needle and syringe. (b) Penyuntikan larutan sklerosan pada tempat yang tepat dari hemoroid interna. d) Ligasi Dengan Gelang Karet ( Rubber Band Ligation )Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dalam jarak waktu dua sampai empat minggu.

Gambar 8 . Skema pada banding, menggambarkan area di mana pelebaran hemoroid harus ditekuk.e) Pembedahan

Terapi bedah dipilih untuk hemoroid derajat III atau IV. Indikasi lain untuk intervensi pembedahan meliputi perdarahan berulang dan anemia, mukous dan pruritus, inkontinensia, nyeri dan trombosis, Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, didasarkan pada menurunkan aliran darah ke pleksus hemoroidalis. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sphincter ani.Prosedur pembedahannya antara lain :

1. Closed Submucosal Hemorrhoidectomy

2. Open Hemorrhoidectomy

3. Whitehead Hemorrhoidectomy

4. Stapled Hemorrhoidectomy

Gambar 9. Filletting hemoroid dari bawah pertemuan kulit

Gambar 10 . Pertemuan kulit bagian posterior dipisahkan dari linea dentata, memutar anus keluar, dan hemoroid diangkat dengan gunting

Gambar 11 . Mengembalikan kembali perbatasan kulit pada arah jam 61.5 Prognosis

Prognosis untuk rekurensi dari hemoroid lebih banyak berkaitan dengan keberhasilan dalam merubah kebiasaan defekasi penderita. Meningkatkan diet serat, mengurangi makanan yang berefek konstipasi, merupakan langkah penting dalam mencegah rekurensi hemoroid,13