2

tahun merupakan kelompok umur terbanyak menderita neuropati diabetik

(67,74%).22 WHO (World Health Organization) menggolongkan usia lanjut

menjadi 3, lanjut usia atau elderly yaitu 60-74 tahun, lanjut usia tua atau old 75-90

tahun, dan usia sangat tua atau very old > 90 tahun.26 Neuropati diabetik paling

sering dijumpai pada penderita diabetes berusia lebih dari 50 tahun .jarang

dijumpai pada usia dibawah 30 tahun dan sangat jarang pada anak-anak.22

Bila dihubungkan dengan lamanya diabetes, ditemukan kasus terbanyak

adalah penderita yang mengidap DM > 10 tahun (40,54%).22 Ditemukan adanya

korelasi yang bermakna antara lamanya mengidap diabetes dengan frekuensi

Neuropati diabetik. Dengan kata lain makin lama penderita mengidap diabetes,

makin besar kemungkinan untuk mendapatkan Neuropati diabetik.22 Kendali

glukosa yang tidak baik atau hiperglikemi yang menahun meningkatkan resiko

terjadinya komplikasi neuropati diabetik.12 Selain itu faktor stress ikut menjadi

faktor resiko terjadinya neuropati diabetik.4

Permasalahan lain yang hampir selalu menyertai nyeri neuropati diabetik

adalah adanya gangguan tidur dan gangguan kejiwaan berupa anxiety dan depresi

yang secara keseluruhan menurunkan quality of life.14

Oleh karena itu dilakukan penelitian dengan judul “Faktor-faktor yang

berhubungan dengan nyeri neuropati diabetik di RSUD dr. H. Abdul Moeloek

tahun 2013”

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah di atas maka dapat diambil suatu rumusan

masalah sebagai berikut : “Faktor-faktor yang berhubungan dengan nyeri

neuropati diabetik di RSUD dr. H Abdul Moeloek tahun 2013”

3

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui Faktor-faktor yang berhubungan dengan nyeri neuropati

diabetik di RSUD dr. H Abdul Moeloek tahun 2013.

1.3.2 Tujuan khusus

a. Mengetahui hubungan antara hiperglikemi dengan nyeri

neuropati diabetik di RSUD dr. H Abdul Moeloek tahun 2013.

b. Mengetahui hubungan antara lama menderita diabetes dengan

nyeri neuropati diabetik di RSUD dr. H Abdul Moeloek tahun

2013

c. Mengetahui hubungan antara stress dengan nyeri neuropati

diabetik di RSUD dr. H Abdul Moeloek tahun 2013

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat bagi peneliti

Dapat memberikan informasi dan menambah pengetahuan mengenai

Faktor-faktor yang berhubungan hubungan antara stres dengan nyeri

neuropati diabetik di RSUD Abdul Moeloek tahun 2013.

1.4.2 Manfaat bagi masyarakat

Diharapkan dapat menjadi informasi bagi masyarakat terutama

penderita neuropati diabetik tentang pengaruh stres terhadap nyeri

neuropati diabetik.

1.4.3 Manfaat bagi rumah sakit

4

Dapat memberikan edukasi kepada pasien penderita neuropati

diabetik untuk menghindari faktor-faktor yang memperberat keluhan,

seperti stres.

I.5 Ruang Lingkup

a. Tempat penelitian akan dilakukan di RSUD Abdul Moeloek.

b. Waktu penelitian akan dilakukan bulan Desember 2013

c. Subjek penelitian adalah pasien usia 45-90 tahun yang terdiagnosa

neuropati diabetik

d. Objek penelitian adalah faktor stres terhadap nyeri neuropati diabetik

e. Jenis penelitian ini adalah Analitik dengan data sekunder rekam medis dan

data primer kuesioner.

5

2.3 Epidemiologi

Prevalensi neuropati diabetik bertambah sesuai dengan lamanya

penyakit. Insiden neuropati diabetik meningkat dari 7,5 % menjadi 45 %

setelah lebih dari 25 tahun menderita diabetes melitus. Hasil dari Rochester

diabetic neuropathy study menunjukkan bahwa prevalensi umur dan jenis

kelamin yang disesuaikan pada semua bentuk neuropati diabetika adalah

60,4%. Sedangkan polineuropati distal adalah 47,3%. Menurut Pirart (1965),

dari 1175 pasien diabetes 21% menunjukkan tanda klinis neuropati, hanya 6%

menunjukkan gejala gangguan sensorik berupa rasa nyeri, sedangkan penulis

lain menyatakan bahwa 7,5% penderita neuropati diabetika mengalami nyeri.4

Nyeri pada neuropati diabetika mempunyai pengaruh yang bermakna

terhadap kualitas hidup penderitanya. Pada penelitian prospektif terhadap

sekitar 105 penderita polineuropati diabetika dengan nyeri yang diperiksa

6

dengan VAS (Visual Analoge Scale)/skala Analog Visual mempunyai derajat

nyeri rata-rata 6 dan dengan deskripsi nyeri berupa rasa terbakar, rasa

kesetrum, rasa seperti disilet dan kaku. Nyeri ini bertambah berat pada malam

hari atau dalam keadaan stres. Nyeri ini dapat mengganggu secara bermakna

dari tidur. Kenikmatan hidup dan mengganggu dengan derajat sedang terhadap

pekerjaan normal, aktivitas umum, mobilitas, aktivitas sosial dan keadaan

jiwa.4

2.4 Patofisiologi

2.4.1 Neuropati diabetik

Neuropati diabetik tidak terjadi oleh karena faktor tunggal,

melainkan karena interaksi beberapa faktor, seperti faktor metabolik,

vaskular, dan mekanik. Faktor kausatif utama adalah gangguan metabolik

jaringan saraf.2

Mekanisme terjadinya neuropati diabetik yang banyak dianut

adalah2,4 :

1. Hipotesis vaskuler

2. Hipotesis osmotik

3. Hipotesis inositol

4. Hipotesis glikosilasi

5. Hipotesis hipoksia

6. Hipotesis hormonal

1. Hipotesis vaskuler

7

Terjadinya neuropati diabetik karena adanya perubahan struktural

dan fungsional dalam vasa nervorum. Pada pengamatan mikroskopik,

terjadi penebalan dinding arteriola saraf pada penderita neuropati diabetik.

Selanjutnya terjadi perubahan permeabilitas dari vasa intraneural yang

secara jelas bertanggung jawab terhadap terjadinya neuropati yang

reversibel.4

2. Hipotesis osmotik

Pada diabetes melitus peranan insulin memobilisasi glukosa sangat

minimal. Dalam kondisi hiperglikemik glukosa diubah oleh aldose

reduktase menjadi sorbitol. Akumulasi sorbitol dapat terjadi 24-48 jam

setelah hiperglikemia, terutama pada neuron, lensa, pembuluh darah, dan

eritrosit. Sorbitol bersifat higroskopik, sehingga akan meningkatkan

tekanan osmotik sel.4

3. Hipotesis inositol

Mio-inositol merupakan bagian plasma dan membrane sel. Pada

diabetes melitus, mio-inositol banyak diekskresikan lewat urin, dan

sebaliknya akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel mempengaruhi

pengambilan mio-inositol. Rendahnya kadar mio-inositol ini menyebabkan

gangguan fungsi ATP-ase, sehingga terjadi gangguan konduksi saraf. Mio-

inositol merupakan prekursor polifosfo-inositida yang penting dalam

mengatur aksi potensial saraf. Penurunan mio-inositol menyebabkan

8

gangguan pada sel schwan dan akson. Proses ini menyebabkan terjadinya

demielinisasi dan degenerasi akson.4

4. Hipotesis glikosilasi

Akibat glukosa darah yang tinggi, molekul-molekul glukosa akan

melekat pada protein, termasuk protein saraf perifer. Sehingga terbentuk

myelin glikosilasi. Myelin protein glikosilasi ini mempunyai reseptor

spesifik terhadap makrofag yang selanjutnya akan difagositosis oleh sel-

sel makrofag yang mengakibatkan hilangnya myelin secara segmental. 4

5. Hipotesis hipoksia

Akibat hiperglikemi pada saraf perifer akan menyebabkan

penurunan aliran darah yang disebabkan kombinasi antara hiperviskositas

darah dan mikroangiopati seperti yang terjadi pada hipotesis vaskuler.

Akan didapatkan penurunan oksigen endoneural sampai 25 %, yang

selanjutnya akan menurunkan kecepatan hantaran saraf, kandungan mio-

inositol, konsumsi oksigen. Berkurangnya oksigen ini akan menyebabkan

kerusakan saraf.4

6. Hipotesis hormonal

Fungsi saraf perifer pada polineuropati diabetika dipengaruhi 3

hormon: testosterone, tiroksin dan insulin. Hormn tiroksin mempengaruhi

normalnya kecepatan hantar, peningkatan aktivitas natrium-kalium

ATPase dan pada saraf yang sehat terjadi peningkatan konsentrasi ikatan

lipid-inositol. Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi

saraf , yaitu hilangnya serabut saraf, atrofi akson, edema nodus ranvier,

9

disfungsi aksoglia, dan edema endoneural. Keadaan ini selanjutnya

menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer, yaitu4 :

a. Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan sarung myelin , akson yang terputus

dari pusat melisut, akson dan myelin terpecah-pecah, destruksi oleh

makrofag, degenerasi terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2

segmen perubahan perikarion (24-48 jam perikarion membengkak )

badan nissl terpecah-pecah dan menghilang, nucleus pindah ke

pinggir, sel schwan berpoliferasi, terjadi lesi transversa pada berkas

saraf.

b. Degenerasi Aksonal

Pertama kali terjadi pada bagian distal kemudian

berkembang ke proksimal, proses selanjutnya seperti degenerasi

wallerin.

c. Demielinisasi dan remielinisasi

Lesi terjadi pada sel Schwann, lesi dimulai dari nodus

ranvier, meluas ke segmen-segmen internodus, destruksi oleh sel

makrofag. terjadi remielinisasi pada sel Schwann, keadaan ini dapat

terjadi berulang-ulang sehingga terjadi proliferasi sel-sel Schwann

yang tersusun konsentris berlapis-lapis, sehingga menimbulkan

benjolan-benjolan pada saraf.2,4

2.4.2 Nyeri Neuropati diabetik

Merupakan salah satu gejala positif dari neuropati diabetik.

Beberapa peneliti menduga nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

10

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit

serabut bermielin A delta namun berkaitan juga dengan serabut-serabut

bermielin yang besar. Setelah terjadi cedera pada saraf perifer karena

kadar gula darah yang berlangsung lama, beberapa serabut C akan

kehilangan kontak sinaptik dengan medulla spinalis dan terjadi degenerasi

aksonal. Sebagai kompensasi pada serabut bermielin besar timbul tunas

(sprout) di daerah yang mengalami kehilangan sinap, yaitu di daerah

superfisial dari kornu dorsalis medulla spinalis. Serabut yang besar juga

timbul cetusan ektopik abnormal. Merupakan penggerak utama timbulnya

nyeri neuropati. Komponen lain adalah hilangnya fungsi inhibisi pada

medulla spinalis (terjadinya degenerasi dari GABA-ergik pada kornu

dorsalis) ditandai dengan pengeluaran glutamate dan aspartat yang

berlebihan.4

Hipotesis terjadinya nyeri berdasarkan anatomi dan neuropatofisiologi.

Hipotesis ini terdiri dari tiga tipe nyeri :

a. Tipe nyeri superfisial (disestesia),

Berupa rasa terbakar, alodinia, dan seperti digigit semut. Distribusi nyeri

terletak di kutan dan subkutan. Nyeri tipe ini berkaitan dengan penigkatan

cetusan dari serabut nosiseptif peka rangsang yang rusak atau abnormal,

terutama serabut-serabut yang mengalami sprouting dan regenerasi.

b. Tipe nyeri dalam

Nyeri ini dirasakan lebih dalam dari nyeri pertama. Gambaran nyeri yang

dirasakan seperti nyeri ditusuk jarum atau rasa kesetrum, nyeri ini terjadi

karena : (1) Adanya aktivitas spontan dan peningkatan mekanosensitif

11

disekitar badan sel ganglion radiks dorsalis akibat kerusakan serabut-

serabut aferen (2) hilangnya inhibisi segmental dari serabut-serabut

bermielin besar dan serabut bermielin kecil (3) peningkatan cetusan yang

disebabkan oleh stimulasi fisiologis dari ujung saraf aferen nosiseptif yang

menginervasi nervi nervorum.4

c. Nyeri otot

Nyeri dirasakan seperti diremas-remas, rasa ngilu, rasa lemas otot, atau

rasa seperti tertarik. Otot yang mengalami kram dan spasme ini akibat dari

cedera sekunder pada saraf motorik atau berkaitan dengan lengkung

refleks (Livingstone’s vicious circle), dimana input nosiseptif

mengaktifkan neuron motorik dalam medulla spinalis yang mendahului

terjadinya spasme otot, dimana perubahan aktivitas nosiseptor otot dan

arus balik terhadap medulla spinalis memungkinkan terjadinya spasme.4

2.5 Gejala klinis

Gambaran klinik neuropati terlihat pada 20% penderita diabetes

melitus, tetapi dengan pemeriksaan elektrofisiologi pada diabetes melitus

asimtomatik tampak bahwa penderita sudah mengalami neuropati subklinik.

Pada kasus yang jarang, neuropati mungkin merupakan tanda awal suatu

diabetes melitus. Bentuk-bentuk gambaran klinik adalah sebagai berikut 2 :

1. Polineuropati sensorik-motorik simetris

Bentuk ini paling sering dijumpai, keluhan dapat dimulai

dari yang paling ringan sampai dengan yang paling berta. Ada rasa

tebal atau kesemutan, terutama pada tungkai bawah dan

menurunnya serta hilangnya refleks tendon Achilles.

12

Kadang-kadang ada rasa nyeri di tungkai. Nyeri ini dapat

mengganggu penderita pada waktu malam hari, terutama pada

waktu penderita sedang tidur. Kadang-kadang penderita mengeluh

sukar berjinjit dan sulit berdiri dari posisi jongkok.2

2. Neuropati otonom

Keluhan ini bermacam-macam, bergantung pada saraf

otonom mana yang terkena. Penderita dapat mengeluh diare yang

bergantian dengan konstipasi, dilatasi lambung atau disfagia.

Gangguan pengosongan kandung kemih disebabkan oleh karena

mukosanya kurang peka lagi. Gangguan berkeringat dapat berupa

hiperhidrosis, berkeringat hanya keluar banyak di sekitar wajah,

leher, dada bagian atas (gustatory sweating), terutama sesudah

makan. Sementara itu gangguan lain dapat berbentuk hipotensi

ortostatik dan bahkan sinkop yang sulit diatasi.2

3. Mononeuropati

Berbeda dengan polineuropati yang bersifat lambat maka

mononeuropati terjadi secara cepat dan biasanya lebih cepat pula

membaik. Yang sering terkena adalah nervi kraniales, ulnaris,

medianus, radialia, femoralis, peroneus, dan kutaneus femoralis.

Apabila beberapa saraf terkena namun dari akar yang berlainan

maka keadaan tersebut dinamakan mononeuropati multipleks.2

2.6 Klasifikasi

Menurut perjalanan penyakitnya, neuropati diabetik dibagi menjadi :

13

a. Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala yang muncul sebagai

akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan

patologik sehingga masih reversibel.

b. Neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat

kerusakan struktural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen

yang reversibel.

c. Kematian neuron/tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan

serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible.

Kerusakan serabut saraf pada umumnya dimulai dari distal menuju ke

proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal.

Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti

polineuropati simetris distal.

Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi :

a. Neuropati difus

Polineuropati sensori-motor simetris distal

Neuropati otonom : neuropati sudomotor, neuropati otonom

kardiovaskuler, neuropati gastrointestinal, neuropati genitourinaria

Neuropati lower limb motor simetrsi proksimal (amiotropi)

b. Neuropati fokal

Neuropati kranial

Radikulopati/pleksopati

Entrapment neuropati.7

2.7 Diagnosis

14

Diagnosis Neuropati diabetika mencakup :

2.7.1 Anamnesa

Gangguan sensorik, gejala negatif muncul berupa rasa baal, rasa geli,

seperti memakai sarung tangan, sering menyerang distal anggota gerak,

terutama pada anggota gerak bawah, gangguan keseimbangan, astereognosis.

Gejala nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala di atas.7

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis

nyeri neuropati diabetik. Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri, kemudian

dimana lokasi nyeri tersebut, kualitas, distribusi nyeri, bagaimana pengaruh

terhadap rabaan atau sentuhan, faktor yang memperingan atau yang

memperberat. Pasien dapat memberikan keluhan lebih dari satu tipe nyeri,

riwayat nyeri dapat menolong pemeriksa untuk mengumpulkan keterangan-

keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropatik atau tipe nosiseptif. Untuk

menentukan tingkat beratnya nyeri atau yang berhubungan dengan

karakteristik, pola nyeri dapat menggunakan kuesioner nyeri McGill (MPQ)

sedangkan untuk menentukan ada tidaknya nyeri dapat menggunakan VAS.4

Riwayat perkembangan penyakit yang mendasari perlu ditanyakan

terhadap pasien. Perkembangan dari neuropati yang menyertai nyeri, seperti

adanya gangguan motorik, gangguan otonom perlu ditanyakan pada pasien.

Selain itu diperlukan juga riwayat penyakit DM nya.4

Gangguan motorik, dapat terjadi gangguan koordinasi, paresis

proksimal atau distal, yang manifestasinya berupa kesulitan naik tangga, sulit

bangkit dari kursi/lantai, sering terjatuh, sulit bekerja atau mengangkat lengan

keatas bahu, mudah tersandung.4

15

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat, perasaan melayang pada

posisi tegak, sinkop terutama saat buang air besar, batuk, bersin, impotensi,

sulit ejakulasi, sulit menahan buang air besar atau kecil, konstipasi, gangguan

adaptasi dalam gelap dan terang.4

2.7.2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien dengan keluhan neuropati diabetik

dilakukan pada semua sistem tubuh, ini berkaitan dengan komplikasi yang

mungkin terjadi pada DM. pasien dengan gejala dan tanda gangguan pada

ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi perifer karena

ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif. Bila ada keluhan lapang

pandang, dilakukan pemeriksaan oftalmologi, pemeriksaan kulit terutama

dilakukan pada daerah kaki, apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ada

ulkus.4

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf cranial, tonus

otot, kekuatan, pemeriksaan refleks tendon patella dan Achilles. Observasi

mengenai cara berjalan, berjalan ditempat, dan berjalan dengan jari kaki.

Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi, temperature,

raba, dan pemeriksaan propioseptik.4

2.7.3 Pemeriksaan penunjang

Semua pasien dengan nyeri neuropati diabetik harus dilakukan

pemeriksaan gula darah puasa, urinalisis, kadar HbA1C, kolesterol total,

cholesterol HDL, cholesterol LDL, trigliserida, asam urat, serta pemeriksaan

lain, bila ada indikasi seperti elektrolit, hitung jenis sel darah, vitamin B12,

16

serum protein elektroforesis, folat, keratin kinase, LED, antibodiantinuklear,

dan elektrokardiografi. 4

Menurut Veves A dan Boulton AJM (1992) yang dikutip oleh Sutjahjo

menyatakan bahwa penegakan diagnosis Neuropati Diabetik secara klinis

cukup didapatkan 2 dari 4 kriteria sebagai berikut :

1). Adanya gejala-gejala klinis

2). Didapatkan tanda-tanda kelainan sensorik

3). Didapatkan tanda-tanda kelainan motorik

4). Pemeriksaan Elektromioneurografi (EMNG).22

2.8 Konsep stres

2.8.1 Definisi stress

Stres adalah stimulus atau situasi yang menimbulkan distress

dan menciptakan tuntutan fisik dan psikis pada seseorang. Stres

membutuhkan koping dan adaptasi. Sindrom adaptasi umum atau teori

Selye menggambarkan stress sebagai kerusakan yang terjadi pada

tubuh tanpa memperdulikan apakah penyebab stres tersebut positif

atau negatif.11

Menurut American Institute of Stress (2010), tidak ada definisi

yang pasti untuk stres karena setiap individu akan memiliki reaksi yang

berbeda terhadap stres yang sama. Stres bagi seorang individu belum

tentu stres bagi individu yang lain. Sedangkan menurut National

Association of School Psychologist (1998), stres adalah perasaan yang

tidak menyenangkan dan diinterpretasikan secara berbeda antara individu

yang satu dengan individu lainnya.11

17

Stres adalah respon/reaksi tubuh terhadap stresor psikososial

(tekanan mental/beban kehidupan). Stres dewasa ini digunakan secara

bergantian untuk menjelaskan berbagai stimulus dengan intensitas

berlebihan yang tidak disukai, berupa respon fisiologis, perilaku, dan

subjektif terhadap stress. 11

2.8.2 Sumber stres

Sumber stres terdiri dari 3 aspek, antara lain:

a. Frustasi

Timbul bila ada aral melintang (stresor) antara kita dan

tujuan kita. Ada frustasi yang timbul karena stresor dari luar,

seperti bencana alam, kecelakaan, kematian, norma-norma, adat

istiadat, peperangan, keguncangan, ekonomi, diskriminasi rasial

atau agama, persaingan yang berlebihan, perubahan yang terlalu

cepat, pengangguran dan ketidak pastian sosial. frustasi yang

timbul karena stresor dari dalam misalnya cacat, atau kegagalan

dalam usaha dan moral sehingga penilaian diri sendiri menjadi

sangat tidak enak merupakan frustasi yang berhubungan dengan

kebutuhan akan harga diri.

b. Konflik

Terjadi bila kita tidak dapat memilih antara dua atau lebih

macam kebutuhan atau tujuan. Memilih yang satu berarti tidak

tercapainya yang lain. Misalnya konflik yang terjadi bila kita harus

memilih antara beberapa hal yang semuanya tidak kita inginkan,

misalnya pekerjaan yang tidak menarik atau menganggur.

18

c. Tekanan

Tekanan dari dalam datang dari cita-cita atau norma-norma

kita yang kita gantungkan terlalu tinggi dan kita mengejarnya tanpa

putus asa, sehingga terus menerus berada dibawah tekanan.

Tekanan dari luar datang dari lingkungan, misalnya peningkatan

kebutuhan belanja rumah tangga. Tekanan sehari-hari walaupun

kecil, tetapi bila menumpuk dan berlangsung lama (stresor jangka

panjang), dapat menimbulkan stres yang hebat. 8

2.8.3 Tanda-tanda stres

Tanda-tanda stres yang perlu diperhatikan diantaranya :

1) Merasa gelisah

2) Menjadi cepat marah

3) Lelah yang berkepanjangan

4) Sukar berkonsentrasi

5) Kehilangan minat terhadap rekreasi

6) Menjadi terlalu khawatir dengan hal-hal yang sebenarnya tidak

dapat diselesaikan dengan perasaan khawatir saja

7) Bekerja berlebihan

8) Merasa masa depannya suram.8

2.8.4 Reaksi tubuh terhadap stres

Stres memiliki pengaruh yang cukup besar terhadap sistem

metabolisme tubuh karena akan menguras vitamin dan mineral. Stres

merangsang pengeluaran hormon adrenalin secara berlebihan, sementara

19

untuk memproduksi hormon tersebut dibutuhkan vitamin B, mineral, zinc,

kalium dan kalsium. Stres dapat menguras zat-zat yang dibutuhkan untuk

memproduksi hormon tersebut. Pada saat seseorang mengalami tekanan

emosional, laju penggunaan vitamin C akan meningkat. Seseorang bahkan

bisa kehilangan citamin C hingga 2500 mg, ketika dalam kondisi marah.18

Stres psikis yang tidak terkontrol menimbulkan kesan pada tubuh adanya

keadaan bahaya dan gawat darurat, sehingga memicu dilepaskannya

hormon-hormon kewaspadaan (kortisol, katekolamin, adrenalin) secara

berlebihan yang berdampak buruk pada tubuh.18,3

Stres fisik atau mental dapat menggiatkan sistem simpatis

seringkali keadaan tersebut dianggap merupakan tujuan dari sistem

simpatis untuk menyediakan aktivitas tambahan tubuh pada saat stres.

Keadaan ini seringkali disebut respon stres simpatis. Perangsangan saraf

simpatis pada medulla adrenal menyebabkan pelepasan sejumlah besar

epinefrin (adrenalin) dan norepinefrin ke dalam sirkulasi darah.

Hipotalamus akan menolong untuk mempersiapkan tubuh untuk fight to

fight akibat rangsangan stres. Hal ini menyebabkan : 16

1. Peningkatan tekanan arteri

2. Peningkatan aliran darah untuk mengaktifkan otot-otot,bersamaan

dengan penurunan aliran darah ke organ-organ yang tidak diperlukan

untuk aktivitas motorik yang cepat.

3. Peningkatan kecepatan metabolisme sel di seluruh tubuh.

4. Peningkatan konsentrasi glukosa darah.

5. Peningkatan proses glikolisis di hati dan otot

20

6. Peningkatan kekuatan otot

7. Peningkatan aktivitas mental

8. Peningkatan kecepatan koagulasi darah.

Keadaan tersebut membutuhkan energi yang didapat dari ATP.

ATP harus terus menerus tersedia agar seluruh aktivitas tubuh dapat

berlanjut. ATP yang tersedia terbatas, meskipun begitu ada 3 jalur yang

dapat memasok ATP. Yaitu sistem fosfagen, glikolisis anaerob, dan

fosfolirasi oksidatif. Dari ketiga jalur tersebut, glikolisis anaerob

merupakan jalur utama untuk menyediakian energy selama beberapa

menit. Namun jalur metabolisme glikolisis anaerob menghasilkan produk

samping berupa asam laktat.16

2.9 Pengukuran tingkat stres

Tingkat stres adalah hasil penelitian terhadap berat ringannya

stres yang dialami seseorang. Tingkatan stres ini diukur dengan

menggunakan Depression Anxiety Stress Scale 42 (DASS 42) oleh

lovibond. Psycomethric properties of The Depression Anxiety Stress

Scale 42 (DASS) terdiri dari 42 item. DASS adalah seperangkat skala

subjektif yang dibentuk untuk mengukur stres emosional negatif dari

depresi, kecemasan dan stres. DASS 42 dibentuk tidak hanya untuk

mengukur secara konvensional mengenai status emosional, tetapi untuk

proses yang lebih lanjut untuk pemahaman, pengertian, dan pengukuran

yang berlaku dimanapun dari status emosional, secara signifikan

biasanya digambarkan sebagai stres.8

21

DASS dapat digunakan baik itu oleh kelompok atau individu

untuk tujuan penelitian. Tingkatan stres pada instrumen ini berupa

normal, ringan, sedang, berat, sangat berat. Psychometric Properties of

The Depression Anxiety Stress Scale 42 (DASS) terdiri dari 42 item,

yang dimodifikasi dengan penambahan item menjadi 49 item,

penambahannya dari item 43-49 yang mencakup 3 subvariabel, yaitu

fisik, emosi/psikologis, dan perilaku. Jumlah skor dari pernyataan item

tersebut, memiliki makna 0-29 (normal); 30-59 (ringan); 60-89

(sedang); 90-119 (berat); >120 (Sangat berat).8

2.10 Hubungan antara stress dengan nyeri

22

Gambar 2.1 proses perjalanan nyeri.13,15,16,20

2.11 Derajat nyeri

Pengukuran derajat nyeri dapat menggunakan skala analog visual

(visual analog scale, VAS). Suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri

yang dirasakan. VAS merupakan alat pengukuran keparahan nyeri yang lebih

sensitif karena pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian.9

Visual Analogue Scale (VAS) Skala yang pertama sekali dikemukakan

oleh Keele pada tahun 1948 yang merupakan skala dengan garis lurus 10 cm,

dimana awal garis (0) penanda tidak ada nyeri dan akhir garis (10)

menandakan nyeri hebat. Pasien diminta untuk membuat tanda digaris tersebut

untuk mengekspresikan nyeri yang dirasakan. Penggunaan skala VAS lebih

23

gampang, efisien dan lebih mudah dipahami oleh penderita dibandingkan

dengan skala lainnya. Penggunaan VAS telah direkomendasikan oleh Coll dkk

karena selain telah digunakan secara luas, VAS juga secara metodologis

kualitasnya lebih baik, dimana juga penggunaannya realtif mudah, hanya

dengan menggunakan beberapa kata sehingga kosa kata tidak menjadi

permasalahan. Willianson dkk juga melakukan kajian pustaka atas tiga skala

ukur nyeri dan menarik kesimpulan bahwa VAS secara statistik paling kuat

rasionya karena dapat menyajikan data dalam bentuk rasio. 9

Pasien diminta untuk memproyeksikan rasa nyeri yang dirasakan

dengan cara memberikan tanda berupa titik pada garis lurus VAS (visual

analog scale) antara 0-10

Gambar. 2.2 visual analog scale9

VAS dapat diukur secara kategorikal 0= tidak ada nyeri, 1-3 = nyeri ringan, 4-

6 = nyeri sedang, 7-9 = nyeri berat, 10 = nyeri sangat berat

24

2.12 Kerangka Teori

Diabetes melitus

-Mio-inositol saraf menurun

-Sorbitol saraf meningkat

-Glukosa saraf meningkat

-Penebalan membran basalis disfungsi endotel

Hiperglikemi

-degenerasi aksonal

-degenerasi wallerian

-demielinisasi dan remielinisasi sel schwann

Neuropati diabetik

Nyeri neuropati diabetik (salah satu

gejala)

Stress pada lansia

25

2.13 Kerangka konsep

Variable Independen Variabel Dependen

2.14 Hipotesis

a. Ada Hubungan antara stress dengan nyeri neuropati diabetik di RSUD dr.

H Abdul Moeloek tahun 2013.

b. Tidak ada hubungan antara stres dengan nyeri neuropati diabetik di RSUD

dr. H Abdul Moeloek tahun 2013

StresNyeri Neuropati

diabetik

26

27

3.4 Populasi dan subjek Penelitian

3.4.1 Populasi

Populasi merupakan keseluruhan objek penelitian atau objek yang

diteliti. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien berusia

45-90 tahun yang terdiagnosa neuropati diabetik di RSUD dr. H

Abdul Moeloek.

3.4.2 Sampel

Sampel adalah objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh

populasi.

Teknik Pengambilan sampel menggunakan rumus slovin.

n = N

1 + Ne2

n = Jumlah sampel

N= Jumlah populasi

e = Batas toleransi kesalahan (5% / 0,05)

n = 66 1 + 66 (0.05)2

= 57Didapatkan sampel sebanyak 57 berdasarkan kriteria inklusi dan

eksklusi

Kriteria Inklusi

28

a. Penderita neuropati diabetik

b. Lansia ≥ 45 tahun

c. Keadaan umum: compos mentis

d. Bersedia menjadi responden

Kriteria Eksklusi

a. Tidak bersedia menjadi responden

b. Usia ≤ 45 tahun

c. Nyeri akibat proses keganasan

d. Polineuropati karena obat-obatan, alkohol

3.5 Variabel Penelitian

Variabel Dependen : Nyeri Neuropati diabetik

Variabel Independen : stres

3.6 Definisi Operasional Variabel

Definisi operasional adalah batasan variable-variabel yang diamati

atau diteliti mengarah kepada pengukuran atau pengamatan terhadap

variabel-variabel yang bersangkutan serta pengembangan instrumen dan

alat ukur.

Variabel Definisi

Operasional

Alat Ukur Cara ukur Hasil ukur Skala

ukur

Stres stimulus

atau situasi

yang

menimbulka

n distress

dan

Kuesioner

Skala

DASS

Wawancara 0= normal (0-

14)

1= stress

ringan (15-

18)

2= stres

Ordinal

29

menciptaka

n tuntutan

fisik dan

psikis pada

seseorang

sedang(19-

25)

3= stres

berat(26-33)

4=sangat

berat(>34)

Nyeri

Neuropati

diabetik

Nyeri yang

ditimbulkan

dari gejala

(sindrom)

yang

disebabkan

oleh

degenerasi

saraf perifer

(spinal dan

kranialis)

atau otonom

sebagai

akibat

diabetes

mellitus

Skala

VAS dan

Rekam

Medis

Wawancara

dan ceklis

0 = tidak

nyeri (nilai 0)

1 = nyeri

ringan(1-3)

2 = nyeri

sedang(4-6)

3 = nyeri

berat(7-9)

4 = nyeri

sangat

berat(10)

Ordinal

3.7 Alat ukur

Alat ukur yang digunakan pada penelitian ini adalah data rekam

medis pasien neuropati diabetik,Skala DASS dan Skala VAS di RSUD

Abdul Moeloek .

30

3.8 Pengumpulan data

3.8.1 Alat pengumpulan data

Alat pengumpulan data adalah rekam medis Rumah sakit

tentang neuropati diabetik, dan kuesioner tentang gangguan stres.

3.8.2 Teknik pengumpulan data

Teknik pengumpulan data pengaruh gangguan stres dan

neuropati diabetik adalah dokumentasi catatan rekam medis dan

wawancara kuesioner secara langsung oleh peneliti.

3.9 Validitas dan Reabilitas

3.9.1 Validitas

Validitas merupakan suatu indeks yang menunjukan

alat ukur itu benar-benar diukur (Saryono, 2008). Uji validitas

bertujuan untuk mengetahui sejauh mana ketepatan dan

kecermatan suatu alat ukur dalam melakukan tugas

pengukurannya (Rusmini, 2009). Analisis yang digunakan

adalah uji statistic korelasi Product moment.17

r = N ( XY) ( X) x ( Y)

[n X2 - ( X)2][n Y2- ( Y)2]

Keterangan :

r : koefisien korelasi

Σ X : jumlah skor pertanyaan

Σ Y : jumlah skor total

N : jumlah responden

31

Kriteria pengujian :

Jika r > r tabel, berarti item pernyataan adalah valid

Jika r < r tabel, berarti item pernyataan adalah tidak valid

Setelah di hitung dengan korelasi product moment, ditemukan

41 item valid dan 1 item tidak valid. Hal ini berarti terdapat 41 item

yang mengukur konstruk general psychological distress dan dapat

membedakan antara subjek yang memiliki tingkat general

psychological distress tinggi dan rendah.10

3.9.2 Reabilitas

Reliabilitas merupakan indeks yang menunjukan sejauh mana

suatu alat pengukur dapat dipercaya dan dapat diandalkan (Saryono,

2008). Bila suatu alat pengukur digunakan dua kali untuk mengukur

gejala yang sama dan hasil pengukuran relatif konsisten, maka alat

pengukur tersebut reliabel. Dengan kata lain reliabilitas menunjukkan

konsistensi suatu alat pengukur didalam mengukur gejala yang sama

(Sastroasmoro & Ismael, 2002). Reliabilitas pernyataan dalam penelitian

ini dihitung dengan menggunakan analisis Alpha-Cronbach yang dapat

digunakan baik untuk instrumen yang jawabanya berskala maupun yang

bersifat dikotomis (hanya mengenal dua jawaban yaitu benar dan salah).

Rumus koefisien reliabilitas Alpha-Cronbach (Arikunto, 2006):

r11 = K 1- a2b

(K – 1) a2t

Keterangan :

32

r11 = Reliabilitas instrumen

k = Banyaknya butir pertanyaan atau banyaknya soal

a2b = Jumlah varians butir

a2t = Varians total

Kriteria pengujian :

Jika r hitung’ > r tabel, berarti kuesioner reliabel

Jika r hitung’ < r tabel, berarti kuesioner tidak reliabel

Dari Kuesioner DASS didapat nilai r hitung sebesar (a =0 .9483). Jadi

kuesioner dinyatakan reliabel.17

3.10 Pengolahan data

Setelah data terkumpul melalui kuesioner, maka dilakukan tahap

pengolahan data. Pengolahan data dalam penelitian ini dilakukan dengan

menggunakan program statistik komputer dengan langkah sebagai berikut :

1. Editing

Pada tahap ini penulis melakukan penelitian terhadap data yang diperoleh

kemudian memastikan apakah terdapat kekeliruan atau tidak dalam

pengisian.

2. Coding

Setelah melakukan editing data, penulis memberikan kode tertentu pada

tiap data sehingga memudahkan penulis dalam melakukan analisa data.

3. Processing

Processing adalah proses pengetikan data dari kuesioner ke program

komputer agar dapat dianalisa.

33

4. Cleaning

Cleaning adalah kegiatan pengecekan kembali data yang dimasukkan ke

dalam program komputer agar tidak terdapat kesalahan.17

3.11 Analisa data

Analisa data dilakukan secara bertahap mencakup analisis Univariat

untuk menghitung distribusi frekuensi dan analisis Bivariat untuk menilai

hubungan antara variabel independen dan variabel dependen dengan

menggunakan uji chi-square.17

3.11.1 Analisa univariat

Analisa univariat dimaksudkan untuk menggambarkan masing-masing

variabel independent dan variabel dependent yaitu faktor stres dan nyeri

neuropati diabetik.

3.11.2 Analisa bivariat

Analisa bivariat dimaksudkan untuk mengetahui hubungan antara

variabel independent (Stres) dengan variabel dependent (Nyeri neuropati

diabetik), dianalisis menggunakan uji statistic chi-square (x2) dimana data-

data yang sudah diedit diberi kode dan ditabulasikan kemudian dimasukan

dan diolah menggunakan komputerisasi dengan rumus chi-square sebagai

berikut :

Keterangan :

∑ = Penjumlahan

34

X = Chi square

O = Nilai observasi pada sel table

E = Nilai ekspetasi yang dihitung dengan rumus.17

Derajat yang digunakan dalam penelitian ini yaitu 95% taraf kebebasan dan α

≤ 0,05 dimana :

a. jika p value ≤ 0,05 artinya ada hubungan bermakna secara statistik

atau H0 ditolak (Ha diterima).

b. jika p value > 0,05 artinya tidak ada hubungan secara statistik atau

H0 gagal ditolak (Ha ditolak).

3.12 Alur Penelitian

Identifikasi Masalah

Menentukan Tujuan Penelitian

Pengumpulan Tinjauan Pustaka

Pembuatan Proposal Penelitian

Penyajian Proposal Penelitian

Pengumpulan data penelitian

Analisis dan Pengolahan data

Pembuatan laporan penelitian

Penyajian Hasil Penelitian

35

kesimpulan