AUDIT REKAM MEDIK DI RS BHAYANGKARA DALAM ASPEK MEDIKOLEGAL

Nama : Moh. Rivaldi (09 777 027) Nuzhah (09 777 009)

Pembimbing : dr. Annisa Anwar Mukhtar, S.H, M.Kes, Sp.F

Arti rekam medis itu sendiri menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Pasal 47 UU Praktik Kedokteran

Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.

Sampul depan Rekam Medik

Pasien dirujuk dari RSU Wirabuana oleh dr. X pada tanggal 14 februari 2015, nomor surat rujukan SR/14/II/2015 dengan diagnosa paraparese e.c Sudden HT Attack (190/100). pada lembar surat rujukan disamping semua data dan identitas pasien yang akan dirujuk terisi termasuk obat yang telah diberikan sesaat sebelum pasien dirujuk.

Dari surat rujukan yang masuk tertera pasien ini dirujuk dar RSU Wirabuana, tetapi pada lembar RM tindakan perawat di UGD RSU Bhayangkara tertulis pasien dirujuk dari RSU Anuptapura

Pasien masuk UGD RSU Bhayangkara pada tanggal yang sama dengan surat rujukan pukul 19.30 WITA. Keluhan pasien saat masuk dengan penurunan kesadaran, GCS 3 dan banyak lendir. pasien sudah terpasang dengan Gudel, dan saat masuk UGD dilakukan Suction lendir. Pemfis :Td : 130/70 mmHgTn : 67 klai/menitS : 38,50 CP : 16 kali/menit

• Terapi yang tercantum di lembar RM ini sudh sesuai dengan diagnosa dan gejala pada pasien

• tetapi terapi dengan kondisi pasien koma, tidak diberikan tindakan pemberian O2. untuk pemberian obat .

• Dari hasil anamnesa pasien datang 1 jam SMRS dengan penurunan kesadaran, mual -, muntah -, kejang -, Riwayat HT +, Riwayat jantung +.

• pada lembar RM ini dokter mendiagnosa dengan Stroke hemoragik, seharusnya untuk penegakkan diagnosis stroke (hemoragiik/non hemaoragik) wajib dilakukan Ct-Scan (gold standart), apabila prosedur ini belum dilakukan maka dokter hanya boleh menuliskan diagnosis suspek stroke hemoragik.

• Berdasarkan teori penegakkan stroke, kita harus menggali anamnesa lebih dalam lagi seperti :

saat kejadian serangan (beraktifitas/ tidak) ?

ada sakit kepala/tidak ? ada muntah atau tidak ? ada penurunan kesadaran/tidak ? saat serangan, TD berapa ?

• Berdasarkan hasil anamnesis pada pasien ini, sulit untuk diketahui secara pasti apakah pasien ini mengarah ke stroke non hemoragik atau ke stroke hemoragik. Kesimpulan ini diambil berdasarkan skor hasanuddin. Jika hasil skor <15 = stroke non hemoragik, > 15 = stroke hemoragik. Namun kendala yang ditemukan untuk mendiagnosis pasti yaitu tidak adanya anamnesis dan pemeriksaan pasti yang lengkap.

Skor hasanuddin• Penurunan kesadaran = ? (seharusnya

ditanyakan berapa jam dari pasien ditemukan defisit neurologisnya sampai mengalami penurunan kesadaran).

• Muntah = Tidak ada (0)• Tekanan darah sesaat setelah serangan = ?• Sakit Kepala = (0)• Sedang beraktivitas = ?

Tidak dapat diketahui. Karena hasil anamnesis tidak lengkap.

Terapi yang telah diberikan pada pasien ini salah satunya adalah mannitol, obat ini bersifat diuretik osmotik sehingga dapat berguna untuk menurunkan fiskositas darah. Seperti yang kita ketahui jika fiskositas berkurang maka akan terjadi pengurangan tahanan pada pembuluh darah, sehingga apabila salah mendiagnosis stroke maka akan terjadi kesalahan fatal. Seharusnya mannitol tidak boleh diberikan selama hasil Ct-Scan belum keluar atau dengan bantuan penegakkan diagnosis stroke (skor hasanuddin, algoritme gadjah mada dan skor sirriraj)

Pemeriksaan laboratorium

• Dari saat pasien masuk sampai meninggal di RSU Bhayangkara, tidak satupun pemeriksaan laboratorium di lakukan

• Pemeriksaan laboratorium yang disarankan : GDS, Profil Lipid, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal,

• Pemeriksaan Roentgen : Ct-Scan

Pada lembar resume pasien di diagnosis masuk tidak ditulis. diagnosis keluar stroke hemoragik, udem cerebri + koma hemisfer.

Lembar observasi pasien DI ICU sebelum Meninggal TD : 190/100N : 50P : 12S : 36.8

• Pasien meninggal pada tanggal yang sama saat dirujuk yaitu tangga 14 februari 2015 jam 23.00 WITA• Seharusnya dilampirkan

hasil EKG pada saat pasien baru masuk, dan dibandingkan pada saat pasien di observasi terakhir.

MCODIa : Cerebral Ischemia (ICD-10 167.82)

(Penurunan kesadaran GCS 5, nadi tidak teraba)Ib : edema cerebral (ICD-10 G 93.6)

(hipertensi TD 190/100, bradikardi 50x/mnt, penurunan frekuensi napas 12x/mnt)

Ic : Stroke (ICD-10 I 63)(paraparese, TD 190/100mmHg)

Id : Hipertensi grade II(ICD-10 I 10)(anamnesis Riw. HT, pemfis TD 190/100mmHg)

II : Coronaria Heart Dissease (ICD-10 I 125.10)(dari hasil riwayat anamnesis, namun untuk kepastiannya tidak ada karena tidak terlampir EKG dan pemeriksaan lainnya yang menunjukkan adanya penyakit jantung (foto Thorax pembesaran ventrikel, atherosklerosis aorta), SGOT, Enzim jantung.

Pada pasien ini tidak di temukan surat keterangan kematian karena di RS bhayangkara tidak pernah melampirkan surat keterangan kematian di status pasien melainkan hanya tersimpan di urusan administrasi dari RS Bhayangkara. Surat keterangan kematian hanya dibuat atas permintaan keluarga untuk urusan jasa raharja ataupun asuransi lainnya.