AUDIOMETRI NADA MURNIA. PENDAHULUANAudiologi adalah ilmu pendengaran yang meliputi evaluasi pendengaran dan reahibilitasi individu dengan masalah komunikasi sehubungan dengan gangguan pendengaran. Ada dua alasan untuk melakukan evaluasi yaitu pertama, untuk mendiagnosis lokasi dan jenis penyakit dan kedua, untuk menilai dampak gangguan pendengaran terhadap proses belajar, interaksi sosial dan pekerjaan.1Pemeriksaan pendengaran dapat meningkatkan presisi dalam mendiagnosis lokus patologis dan penyakit-penyakit spesifik. Pasien-pasien dengan penyakit berbeda pada daerah yang sama (misalnya ketulian dan sindrom Meniere keduanya melibatkan koklearis) melaporkan pengalaman pendengaran yang berbeda dan akan memberikan temuan audiometri yang berbeda pula. Demikian juga dengan kualitas gangguan pendengaran akan mengakibatkan keterbatasan dalam keahlian yang memerlukan perhatian, perkembangan berbahasa, presisi bicara dan efektivitas komunikasi umum sesuai dengan derajat dan jenis gangguan. Rencana- rencana untuk mengadakan pendidikan khusus dan rehabilitasi harus dipengaruhi dan dituntun oleh hasil pemeriksaan pendengaran bersamaan dengan variable penting lainnya seperti intelegensi, motivasi dan dukungan keluarga. Dokter terpaksa harus memeriksa keutuhan telinga tengah secara tidak langsung dan sama sekali tidak dapat memeriksa koklearis dan sistem saraf akustikus kecuali dengan mempelajari cara-cara keduanya berfungsi sebagai jawaban terhadap bunyi. 1Kemampuan pasien untuk mendengar dapat ditentukan dengan berbagai cara mulai dari prosedur informal hingga pengukuran tepat berstandar tinggi yang memerlukan peralatan khusus. Dengan semakin sering atau menjadi rutinnya pemeriksaan pendengaran dilakukan di ruang praktek, maka semakin besar keahlian yang dapat dikembangkan pemerikasa dalam aplikasi praktis dan pengunaannya. Terdapat pelbagai metode uji pendengaran yaitu uji penala, audiometri nada murni, audiometric bicara, uji-uji khusus dan audiometri pediatrik. Ini adalah sangat penting untuk mengetahui fungsi pendengaran dan mengetahui penyakit- penyakit gangguan pendengaran.1

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI PENDENGARAN Anatomi

gambar 1. Anatomi telingaAnatomi telinga terbagi menjadi tiga bagian, yaitu : telinga luar, telinga tengah dantelinga dalam.1. Telinga Luar 2,3,4Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membrane timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. PAnjangnya kira-kira 2 -3 cm. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (modifikasi kelenjar keringat = kelenjar serumen) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada duapertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.

2. Telinga Tengah2,3,4Telinga tengah berbentuk kubus dengan : - Batas luar : membran timpani - Batas depan : tuba eustachius - Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis) - Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis. - Batas atas : tegmen timpani (meningen/otak) - Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium. Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membrane Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membrane propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapisan lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radial dibagian luar dan sirkuler di bagian dalam. 3. Telinga Dalam2,3,4Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.

Kanalis semisirklularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibule sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media (duktus kokleans) di antaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala limfa berisi endomedia. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa. Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala vestibule disebut sebagai membran vestibuli (Reissners Membrane)sedangkan dasar skala media adalah membrane basalis. Pada membran ini terdapat organ corti.Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membrane tektoria, dan pada membrane basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar, dan kanalis corti, yang membentuk organ corti. Fisiologi pendengaran

Gambar 2: Fisiologi Pendengaran 2,5Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membrane timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong.2 Oleh karena luas permukaan membran tympani 22 kali lebih besar dari luas tingkap oval, maka terjadi penguatan tekanan gelombang suara 15-22 kali pada tingkap oval. Selain karena luas permukaan membran timpani yang jauh lebih besar, efek dari pengungkit tulang-tulang pendengaran juga turut berkontribusi dalam peningkatan tekanan gelombang suara.3,4 Energi getar yang telah diamplifikasikan ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong. Sehingga cairan perlimfa pada skala vestibuli bergerak. Getaran ini diteruskan melalui membrane Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membrane basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan ransangan mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.2,5

C. GANGGUAN PENDENGARAN Gangguan telinga luar dan telinga tengah dapat menyebabkan tuli konduktif, sedangkan gangguan telinga dalam menyebabkan tuli saraf, yang terbagi atas tuli koklea dan tuli retrokoklea. Sumbatan tuba eustachius menyebabkan gangguan telinga tengah dan akan terdapat tuli konduktif. Gangguan pada vena jugulare berupa aneurisma akan menyebabkan telinga berbunyi sesuai dengan denyut jantung. Antara inkus dan maleus berjalan cabang n. fasialis yang disebut korda timpani. Bila terdapat radang di telinga tengah atau trauma mungkin korda timpani terjepit, sehingga timbul gangguan pengecap. Di dalam telinga dalam terdapat alat keseimbangan dan alat pendengaran, obat-obat dapat merusak stria vaskularis, sehingga saraf pendengaran rusak, dan terjadi tuli saraf. Setelah pemakaian obat ototoksik seperti streptomisin, akan terdapat gejala gangguan pendengaran berupa tuli saraf dan gangguan keseimbangan.2,5Ada tiga jenis gangguan pendengaran yang dapat dikenali dengan uji pendengaran yaitu tuli konduktif, tuli saraf (sensorineural deafness) serta tuli campur (mixed deafness). Pada tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara, disebabkan oleh kelainan atau penyakit di telinga luar atau di telinga tengah. Pada tuli saraf (perseptif, sensorineural) kelainan terdapat pada koklea (telinga dalam), nervus VIII atau di pusat pendengaran, sedangkan tuli campur, disebabkan oleh kombinasi tuli konduktif dan tuli saraf. Tuli campur dapat merupakan satu penyakit, misalnya radang telinga tengah dengan komplikasi ke telinga dalam atau merupakan dua penyakit yang berlainan, misalnya tumor nervus VIII (tuli saraf) dengan radang telinga tengah (tuli konduktif). Jadi jenis ketulian sesuai dengan letak kelainan.2Suara yang didengar dapat dibagi dalam bunyi, nada murni dan bising. Bunyi (frekuensi 20Hz-18.000Hz) merupakan frekuensi nada murni yang dapat didengar oleh telinga normal. Nada murni (pure tone), hanya satu frekuensi, misalnya dari garpu tala, piano. Bising (noise) dibedakan antara NB (narrow band), terdiri atas beberapa frekuensi, spektrumnya terbatas dan WN (white noise), yang terdiri dari banyak frekuensi.2

D. DEFINISI AUDIOMETRI NADA MURNIAudiometri berasal dari kata audire dan metrios yang berarti mendengar dan mengukur (uji pendengaran). Audiometri tidak saja dipergunakan untuk mengukur ketajaman pendengaran, tetapi juga dapat dipergunakan untuk menentukan lokalisasi kerusakan anatomis yang menimbulkan gangguan pendengaran Nada murni berarti bunyi yang hanya mempunyai satu frekuensi, dinyatakan dalam jumlah getaran per detik. Audiometri nada murni/ pure tune audiometry (PTA) adalah salah satu jenis uji pendengaran untuk menilai fungsi pendengaran.2,6

E. MANFAAT AUDIOMETRI1. Untuk mengukur batas pendengaran pada konduksi udara dan tulang serta derajat atau tipe ketulian. 2. Merekam hasil dapat disimpan dan dapat dugunakan untuk rujukan masa akan datang. 3. Audiogram berguna sebagai ukuran untuk pengunaan alat bantu dengar. 4. Membantu untuk mencari derajat kecacatan untuk tujuan medikolegal. 6

F. TUJUAN AUDIOMETRIAda empat tujuan audiometri, yaitu:61. Kegunaan diagnostik penyakit telinga2. Mengukur kemampuan pendengaran dalam menangkap percakapan sehari-hari. Atau validitas sosial pendengaran seperti untuk tugas dan pekerjaan, apakah butuh alat bantu dengar, ganti rugi seperti dalam bidang kedokteran kehakiman dan asuransi. 3. Skrining pada anak balita dan sekolah dasar4. Monitor pekerja yang bekerja di tempat bising.

G. ISTILAH DALAM AUDIOMETRI NADA MURNI 1 Nada murni (pure Tone): merupakan bunyi yang hanya mempunyai satu frekuensi, dinyatakan dalam jumlah getaran per detik.2,7 2 Bising: merupakan bunyi yang mempunyai banyak frekuensi, terdiri dari spectrum terbatas (Narrow band), spektrum luas (White noise).2,7 3 Frekuensi : merupakan nada murni yang dihasilkan oleh getaran suatu benda yang sifatnya harmonis sederhana (simple harmonic motion). Dengan satuannya dalam jumlah getaran per detik dinyatakan dalam Hertz (Hz).2,7 4 Intensitas bunyi: dinyatakan dalam desibel (dB). Dikenal dB HL (hearing level), dB SL (sensation level), dB SPL (sound pressure level). dB HL dan dB SL dasarnya adalah subjektif, dan inilah yang biasanya digunakan pada audiometer, sedangkan dB SPL digunakan apabila ingin mengetahui intensitas bunyi yang sesungguhnya secara fisika (ilmu alam).2,7 5 Ambang dengar: merupakan bunyi nada murni yang terlemah pada frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga seseorang. Terdapat ambang dengar menurut konduksi udara (AC) dan menurut konduksi tulang (BC). Bila ambang dengar ini dihubung-hubungkan dengan garis, baik AC maupun BC, maka akan didapatkan audiogram. Dari audiogram dapat diketahui jenis dan derajat ketulian.2,7 6 Nilai nol audiometrik (audiometric zone) dalam dB HL dan dB SL, yaitu intensitas nada murni yang terkecil pada suatu fekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga rata-rata dewasa muda yang normal (18-30 tahun). Pada tiap frekuensi intensitas nol audiometrik tidak sama. Pada audiogram angka-angka intensitas dalam dB bukan menyatakan kenaikan linier, tetapi merupakan kenaikan logaritmik secara perbandingan. Terdapat dua standar yang dipakai adalah ISO (International Standard Organization) dan ASA (American standard Association). Dengan nilai berupa 0dB ISO = -10 dB ASA atau 10dB ISO = 0 dB ASA.2,7 7 Notasi pada audiogram. Untuk pemeriksaan audiogram dipakai grafik AC, yaitu dibuat dengan garis lurus penuh (intensitas yang diperiksa antara 125 8000 Hz) dan grafik BC yaitu dibuat dengan garis terputus-putus (intensitas yang diperiksa: 250 4000 Hz). Untuk telinga kiri dipakai warna biru sedangkan untuk telinga kanan, warna merah.2,7 Gambar 3: simbol-simbol notasi pada audiogram 7

H. MEKANISME KERJA AUDIOMETRI Audiometer nada murni merupakan uji sensitivitas prosedur masing masing telinga dengan menggunakan alat listrik yang dapat menghasilkan bunyi nada-nada murni dari frekuensi bunyi yang berbeda beda, yaitu 250, 500, 1000, 2000, 4000 dan 8000 Hz dan dapat diatur intensitasnya dalam satuan desibel (dB). Bunyi dihasilkan dari dua sumber yaitu sumber pertama adalah dari earphone yang ditempelkan pada telinga, manakala sumber kedua adalah suatu osilator atau vibrator hantaran tulang yang ditempelkan pada mastoid (atau dahi) melalui satu head band. Vibrator menyebabkan osilasi tulang tengkorak dan menggetarkan cairan dalam koklear. Bunyi yang dihasilkan disalurkan melalui ear phone atau melalui bone conductor ke telinga orang yang diperiksa pendengarannya.1 Hasil pemeriksaan digambar sebagai audiogram dan akan diperiksa secara terpisah, untuk bunyi yang disalurkan melalui ear phone mengukur ketajaman pendengaran melalui hantaran udara, sedangkan melalui bone conductor telinga mengukur hantaran tulang pada tingkat intensitas nilai ambang. Dengan membaca audiogram yang dihasilkan kita dapat mengetahui jenis dan derajat kurang pendengaran seseorang. Gambaran audiogram rata-rata sejumlah orang yang berpendengaran normal dan berusia sekitar 18-30 tahun merupakan nilai ambang baku pendengaran untuk nada murni.1,2Tujuan pemeriksaan adalah menentukan tingkat intensitas terendah dalam dB dari tiap frekuensi yang masih dapat terdengar pada telinga seseorang, dengan kata lain ambang pendengaran seseorang terhadap bunyi.2I. SYARAT PEMERIKSAAN AUDIOMETRI NADA MURNI- Alat Audiometer7Audiometer yang tersedia di pasaran terdiri dari enam komponen utama yaitu;1. Oksilator yang menghasilkan berbagai nada murni, 2. Amplifier untuk menaikkan internsitas nada murni hingga dapat terdengar, 3. Pemutus (interrupter) yang memungkinkan pemeriksa menekan dan mematikan tombol nada murni secara halus tanpa tedengar bunyi lain, 4. Attenuator agar pemeriksa dapat menaikkan dan menurunkan intensitas ke tingkat yang dikehendaki, 5. Earphone yang mengubah gelombang listrik menjadi bunyi yang dapat didengar,

gambar 4. Contoh earphone supra aural56. Bone vibratorsMerupakan suatu transducer yang dirancang untuk memberi tekanan pada tulang bila diletakkan secara berkontak langsung dengan tengkorak. Nilai konduksi tulang pada audiometri nada murni dapat diukur dengan menggunakan alat seperti di bawah ini :

gambar 5. Bone-conduction vibrator67. sumber suara pengganggu (masking) yang sering diperlukan untuk meniadakan bunyi ke telinga yang tidak diperiksa. Narrow band masking noise atau garis selubung suara sempit merupakan suara putih atau white noise (sejenis suara mirip aliran uap atau deru angin) yang sudah disaring dari enegi suara yang tidak dibutuhkan uantuk menyelubungi bunyi tertentu yang sedang digarap. Ini adalah bunyi masking yang paling efektif untuk audiometerik nada murni.

Gambar 6. Contoh alat audiometerPada audiometri terdapat pilihan nada dari oktaf yaitu 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 dan 8000 Hz yang memungkinkan intensitas lebih dari 110 dB. Standar alat yang digunakan berdasarkan BS EN 60645-1(IEC 60645-1).2,6,7Alat audiometer harusnya selalu dapat dikalibrasi dengan exhaustive electroacoustic calibrations oleh badan pengkalibrasian nasional. Pemeriksaan termasuk pemeriksaan cara pakai, dan penyesuaian bioakustik seharusnya dilakukan tiap hari sebelum digunakan, sesuai standar BS EN ISO 389 series.6,7- Lingkungan Pemeriksaan yang BaikOrang yang diperiksa seharusnya dapat dilihat sepenuhnya oleh pemeriksa. Orang tersebut tidak boleh melihat atau mendengar pemeriksa dan audiometernya. Pemeriksaan dilakukan di dalalam ruangan dengan tingkat kebisingan terendah sehingga kepekaan pendengaran pasien tidak terganggu. Suara tambahan tidak boleh lebih dari 38 dB. Pemeriksaan ini sesuai standard BS EN ISO 8253-1.6,7- Kontrol InfeksiAlat yang telah terkena kontak dengan pasien harus dilakukan prosedur kontrol infeksi. Alat yang dipakai harus dibersihkan dan disinfeksi setiap kali pemakaian. Pemakaian disposable ear phone sangat direkomendasikan. Pemeriksa harus cuci tangan dengan sabun ataupun alkohol sebelum menyentuh pasien.6

J. PROSEDUR PEMERIKSAANSebelum dilakukan pemeriksaan, anamnesis mengenai riwayat penyakit harus telah didapatkan dan pemeriksaan otoskopi telah dilakukan. Tanyakan apakah menderita tinnitus atau apakah tidak tahan suara keras. Tanyakan pula telinga yang mendengar lebih jelas. Usahakan pasien lebih kooperatif.2,6- Pemeriksaan liang telingaHanya untuk memastikan kanal tidak tersumbat. Telinga harus bebas dari serumen. Alat bantu dengar harus dilepas setelah instruksi pemerisa sudah dijalankan. 8- Pemberian instruksiBerikan perintah yang sederhana dan jelas. Jelaskan bahwa akan terdegar serangkaian bunyi yang akan terdengar pada sebelah telinga. Pasien harus memberikan tanda dengan mengangkat tangannya, menekan tombol atau mengatakan ya setiap terdengar bunyi bagaimanapun lemahnya.1- Pemasangan earphone atau bone conductorLepaskan dahulu kacamata atau giwang, regangkan headband, pasangkan di kepalanya dengan benar, earphone kanan ditelinga kanan kemudian kencangkan sehingga terasa nyaman. Perhatikan membrane earphone tepat di depan liang telinga di kedua sisi.1,2 Seleksi telingaMulailah dengan telinga yang sehat dahulu. 5 Urutan frekuensiProsedur dasar pemeriksaan ini adalah, a) dimulai dengan signal nada yang sering didengar (familiarization), b) pengukuran ambang pendengaran. Dua cara menentukan nada familiarization:1,61. Dengan memulai dari 1000 Hz, dimana pendengaran paling stabil, lalu secara bertahap meningkatkan oktaf lebih tinggi hingga terdengar. 2. Pemberian nada 1000 Hz pada 30 dB. Jika terdengar, lakukan pemeriksaan ambang pendengaran. Jika tidak terdengar nada awal di tinggkatkan intensitas bunyi hingga 50 dB, dengan menaikkan tiap 10 dB hingga tedengar. Familiarization tidak selalu dilakukan pada setiap kasus. Terutama pada kasus forensic atau pasien dengan riwayat ketulian.6

MaskingPada pemeriksaan audiometri, kadang-kadang perlu diberi masking. Suara masking, diberikan berupa suara seperti angina (bising), pada headphone telinga yang tidak diperiksa supaya telinga yang tidak diperiksa tidak dapat mendengar bunyi yang diberikan pada telinga yang diperiksa.Pemeriksaan dengan masking dilakukan apabila telinga yang diperiksa mempunyai pendengaran yang mencolok bedanya dari telinga yang satu lagi. Oleh karena AC pada 45 dB atau lebih dapat diteruskan melalui tengkorak ke telinga kontralateral, maka pada telinga kontralateral (yang tidak diperiksa) diberi bising supaya tidak mendengar bunyi yang diberikan pada telinga yang diperiksa.2,7,8 Tujuan masking.5Tujuan utama dari uji audiologi dasar ialah untuk menilai fungsi auditoris dari masing-masing telinga. Tetapi ada beberapa keadaan pada uji konduksi udara dan uji konduksi tulang dimana hal ini tidak terjadi. Meskipun nada murni atau rangsangan bicara diberikan melalui transducer kepada telinga yang diuji, telinga yang tidak diuji pun dapat berkontribusi secara parsial bahkan total terhadap respon yang diobservasi. Apabila kita menduga telinga yang tidak diuji berespon selama pengujian telinga yang satunya, rangsangan masking harus diberikan pada telinga yang sedang diuji untuk mengurangi partisipasinya. Saat-saat menggunakan masking.5Masking kontralateral diperlukan kapanpun ada kemungkinan bahwa sinyal uji dapat diterima oleh telinga yang sedang tidak diuji. IA (interaural attenuation) adalah salah satu faktor utama yang dipertimbangkan saat mengevaluasi perlunya masking. audiometri nada murni konduksi udara :masking kontralateral diperlukan selama audiometri nada murni- konduksi udara apabila ambang konduksi udara pada telinga yang diuji setara atau melebihi ambang konduksi tulang telinga yang tidak diuji oleh suatu nilai IA konservatif (misalnya , ambang konduksi tulang tanpa masking).

audiometri nada murni konduksi tulang :Penggunaan masking kontralateral diindikasikan apabila hasil audiometri konduksi tulang tanpa masking menunjukkan adanya suatu air-bone gap pada telinga yang diuji sebesar 15dB atau lebih besar.

dimana

Sementara itu ASHA merekomendasikan bahwa , masking kontralateral harus digunakan apabila ada potensi air-bone gap sebesar 10 dB atau lebih. Pemilihan masking5Audiometer diagnostic standar memiliki 3 piihan rangsang masking: narrowband noise, speech spectrum noise, and white noise. Tujuan utama kita adalah untuk memilih suatu masker yang efisien. Suatu masker yang efisien adalah masker yang menghasilan tingkatan masking yang efektif dengan tingkat tekanan suara keseluruhan.White noise adalah suatu rangsangan spectrum luas yang berisikan energy yang sama sepanjang berbagai frekuensi. Oleh karena spectrum luasnya, ia memiliki kemampuan untuk menyamarkan stimuli nada murni dalam berbagai frekuensi. Jadi white noise merupakan masker yang adekuat untuk stimuli nada murni. Namun, white noise berisi komponen bising yang tidak berkontribusi terhadap efektivitas dari masker. Komponen bising tambahan di luar garis kritis nada secara sederhana menambah tingkat stimulus masking. Adapun masker yang paling efisien untuk stimuli nada murni ialah narrow band dengan luas bidang sedikit lebih besar dibandingkan dengan bidang sekitar nada. Narrow band masking memberikan efek masking yang paling besar dengan intensitas keseluruhan yang paling rendah. Sanders dan Rintelmann (1964) mengkonfirmasi bahwa narrowband noise jauh lebih efisien untuk stimuli nada murni jika dibandingkan dengan white noise. Untuk tekanan suara (50,70, dan 90 dB SPL), narrowband noise berpusat pada frekuensi dari sinyal nada murni (berkisar antara 250 sampai 4000Hz) secara konsisten menghasilkan suatu efek masking yang lebih besar (sekitar 10 sampai 20 dB) dibandingkan dengan white noise. K. INTERPRETASI AUIDOGRAM Terdapat ambang dengar menurut konduksi udara (AC) dan menurut konduksi tulang (BC). Apabila ambang dengar ini dihubungkan dengan garis, baik AC maupun BC, maka akan didapatkan didalam audiogram.7,8,9,10 1. Audiogram Normal Secara teoritis, bila pendengaran normal, ambang dengar untuk hantaran udara maupun hantaran tulang tercatat sebesar 0 dB. Pada anakpun keadaan ideal seperti ini sulit tercapai terutam pada frekuensi rendah bila terdapat bunyi lingkungan (ambient noise). Pada keadaan tes yang baik, audiogram dengan ambang dengar 10 dB pada 250, 500 Hz 0 dB pada 1000, 2000,4000, 10000 Hz pada 8000 Hz dapat dianggap normal.7 gambar 7. Gambar audiogram pada orang normal

2. Tuli KonduktifDiagnosis gangguan dengar konduktif ditegakkan berdasarkan prinsip bahwa gangguan konduktif (telinga tengah) menyebabkan gangguan hantaran udara yang lebih besar daripada hantaran tulang. Pada keadaan tuli konduktif murni, keadaan koklea yang baik (intak) menyebabkan hantaran tulang normal, yaitu 0 dB pada audiogram.2,6,7Pengecualian adalah pada tuli konduktif karena fiksasi tulang stapes (misalnya pada otosklerosis). Disini terdapat ambang hantaran tulang turun menjadi 15 dB pada 2000Hz. Diperkiran keadaan ini bukan karena ketulian sensorineural, tapi belum diketahui sebabnya. Penyebab ketulian koduktif seperti penyumbatan liang telinga, contohnya serumen, terjadinya OMA, OMSK, penyumbatan tuba eustachius. Setiap keadaan yang menyebabkan gangguan pendengaran seperti fiksasi kongenitalm fiksasi karena trauma, dislokasi rantai tulang pendengaran, juga akan menyebabkan peninggian amabang hantaran udara dengan hantaran tulang normal. Gap antara hantran tulang dengan hantaran udara menunjukkan beratnya ketulian konduktif.2,7Derajat ketulian yang disebabkan otitis media sering berfluktuasi. Eksarsebasi dan remisi sering terjadi pada penyakit telinga tenga terutama otitis media serosa. Pada orang tua sering mengeluhkan pendengaran anaknya bertambah bila sedang pilek, sesudah berenang atau sedang tumbuh gigi. dapat juga saat perubahan pada musim tertentu karena alergi.Penurunan Pendengaran akan menetap sekitar 55-60 dB pada pasien otitis media. Selama koklea normal, gangguan pendengaran maksimum tidak melebihi 60 dB. Konfigurasi audiogram pada tuli konduktif biasanya menunjukkan pendengaran lebih pada frekuensi rendah. Dapat pula berbentuk audiogram yang datar.2,7

Gambar 8. Audiogram tuli konduktif73. Tuli Sensorineural (SNHL)Tuli sensorineural terjadi bila didapatkan ambang pendengaran hantaran tulang dan udara lebih dari 25 dB. Tuli sensorineural ini terjadi bila terdapat gangguan koklea, N.auditorius (NVIII) sampai ke pusat pendengaran termasuk kelainan yang terdapat didalam batang otak.2 Kelainan pada pusat pendengaaran saja (gangguan pendengaran sentral) biasanya tidak menyeababkan gangguan dengar untuk nada murni, namun tetap terdapat gangguan pendengaran tertentu. Gangguan pada koklea terjadi karenadua cara, pertama sel rambut didalam koklea rusak, kedua karena stereosilia dapat hancur. Proses ini dapat terjadi karenainfeksi virus, obat ototoxic, dan biasa terpapar bising yang lama, dapat pula terjadi kongenital. Istilah retrokoklea digunakan untuk sistem pendengaran sesudah koklea, tetapi tidak termasuk korteks serebri (pusat pendengaran), maka yang termasuk adalah N.VIII dan batang otak.7Berdasarkan hasil audiometrik saja tidak dapat membedakan jenis tuli koklea atau retrokoklea. Maka perlu dilakukan pemeriksaan khusus. Pada ketulian Meniere, pendengaran terutama berkurang pada frekuensi tinggi. Tuli sensorineural karena presbikusis dan tuli suara keras biasanya terjadi pada nada dengan frekuensi tinggi.7 Apabila tingkat konduksi udara normal, hantaran tulang harusnya normal pula. Bila konduksi udara dan konduksi tulang keduaduannya abnormal dan pada level yang sama, maka pastilahnya masalah terletak pada koklea atau N. VIII, sedangkan telinga tengah normal.7

Gambar 9. Audiogram tuli sensorineural74. Tuli CampuranKemungkinan tarjadinya kerusakan koklea disertai sumbatan serumen yang padat dapat terjadi. Level konduksi tulang menunjukkan gangguan fungsi koklea ditambah dengan penurunan pendengaran karena sumbatan konduksi udara mengambarkan tingkat ketulian yang disebabkan oleh komponen konduktif.7Perbedaan anatara level hantaran udara dan tulang dikenal sebagai jarak udara- tulang atau air-bone gap. Jarak udara-tulang merupakan suatu ukuran dari komponen konduktif dari suatu gangguan pendengaran. Level hantaran udara menunjukkan tingkat patologi koklea, kadang disebut sebagai cochlear reserve atau cabang koklea.7

Gambar 10. Audiogram tuli campuran

I. JENIS DAN DERAJAT KETULIAN SERTA GAPDari audiogram dapat dilihat apakah pendengaran normal (N) atau tuli, jenis ketulian yaitu tuli konduktif, tuli sensorineural atau tuli campur.Derajat ketulian berdasarkan ISO 1964:8,10,11,12AMBANG PENDENGARANINTERPRETASI

0-25 dBNormal

26-40 dBTuli ringan

41-54 dBTuli sedang

55-70 dBTuli sedang berat

71-90 dBTuli berat

>90 dBTuli total

Nilai ambang dengar dapat diukur dengan menggunakan perhitungan seperti yang berikut: Menambahkan ambang dengar 500Hz, 1000Hz, 200Hz, 4000Hz lalu dibagi 4.2,10,11Misal, ambang dengar (AD) =

DAFTAR PUSTAKA

1. Levine S. Audilogi. Dalam : BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC;1997; 46-74.

2. Soepardi, Efiaty Arsyad et al. Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala Leher. Jakarta. Balai Penerbit FKUI; 2008; 10-22.

3. Sherwood, Lauralee. Human Physiology. 6thed. USA: The Thomson Corporation. 2007

4. Guyton A.C. Physiology of The Human Body. 11th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2003.

5. Katz, Jack. Handbook Of Clinical Audiology. 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer. 2009.

6. Dhingra PL: Assessment of hearing, Disease of ENT, 4 th edition: Elsevier: 2007

7. Kutz, Joe Walter ; Meyers, Arlend ; Bauer, Carol A, et al. Audiology Pure-Tone Testing. [cited on 22th Mei 2012]. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/1822962-overview

8. Hopkins, Johns. Pure Tone Audiometry. [cited on 22th Mei 2012]. Available from : http://www.johnshopkinsmedicine.org/puretoneaudiometry.html

9. Carol J.Y. How To Read An Audiogram. [cited on 31th Mei 2012]. Available from:http://www.wou.edu/education/sped/wrocc/HT%20Read%20Audiogram%20web.pdf

10. Timothy C.H. Audiometry. Pure Tone Audiometry. [cited on 31th Mei 2012]. Available from: http://www.dizziness-andbalance.com/testing/hearing/audiogram.html

11. General Practice Notebook. Audiogram Pure Tone. [cited on 31th Mei 2012]. Available from: http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=845873165

12. American Speech-Language-Hearing Association. (2005). Guidelines for Manual Pure-Tone Threshold Audiometry [cited on 31th Mei 2012]. Available from http://www.asha.org/docs/pdf/GL2005-00014.pdf

1