att_1441884841631_case tht
DESCRIPTION
aTRANSCRIPT
STATUS PASIEN
Identitas Pasieno Nama : An. Ao Umur : 4 tahuno Jenis Kelamin : Laki - lakio Alamat : Semper, Jakarta utarao Pekerjaan : Belum bekerjao Pendidikan : Belum sekolaho Agama : Islamo Suku : Jawa
Anamnesis
: sakit pada telinga dalam kiri
: Batuk, pilek, pendengaran berkurang di kedua telinga
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu•Pasien pernah mengalami keluhan yang
sama pada usia 3 tahun. Keluhan sering timbul bila pasien menderita batuk pilek. Keluhan akan berangsur – angsur berkurang seiring dengan batuk pilek yang sembuh.
Riwayat Penyakit Keluarga•Anggota keluarga lain tidak pernah
mengalami keluhan yang sama dengan pasien
•Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Kebisaan•Orang tua pasien mengatakan pasien sering jajan dan minum es
Riwayat Pengobatan•keluhan saat ini belum di obati
Pemeriksaan FisikSTATUS GENERALIS• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Kooperasi : kooperatif• Tekanan darah : -• Frekuensi nadi : 80 kali/menit• Frekuensi napas : 20 kali/menit• Suhu : 36,7oC• Kepala : Normocephali• Mata : CA -/-, SI -/-• Leher : KGB tidak teraba membesar• Thoraks : Dalam batas normal• Abdomen : Dalam batas normal• Ekstremitas : Dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik TelingaKANAN TELINGA LUAR KIRINormotia Bentuk telinga luar Normotia
Normal, nyeri tarik (-)
Daun telinga Normal, nyeri tarik (-)
Normal, nyeri tekan (-), tidak ada benjolan
Retroaurikular Normal, nyeri tekan (-), tidak ada benjolan
Tidak ada Nyeri tekan tragus Tidak adaKANAN LIANG TELINGA KIRILapang Lapang / Sempit Tertutup serumen
Hiperemis Warna Epidermis Warna menyerupai kulit
Ada Sekret Tidak adaAda Serumen Ada
Tidak ditemukan Kelainan Lain Tidak ditemukan
Pemeriksaan Fisik TelingaKANAN MEMBRAN
TIMPANIKIRI
Tidak Intak Bentuk Sulit dinilaiPutih mutiara Warna Sulit dinilai
(-) Reflek Cahaya Sulit dinilaiCentral,tepi rata Perforasi Sulit dinilai
Tidak ada Kelainan Lain Sulit dinilai
Uji PendengaranKANAN TELINGA KIRI
Tidak dilakukan Tes Berbisik Tidak dilakukan( + ) Rinne ( + )
Tidak ada lateralisasi Weber Tidak ada lateralisasiMemanjang Scwabach Memanjang
Tes Audiometri : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Fisik HidungKANAN HIDUNG KIRINormal Bentuk Hidung
LuarNormal
Tidak ditemukan Deformitas Tidak ditemukan
Tidak adaada
Nyeri Tekan Dahi Pipi
Tidak adaTidak ada
Tidak ditemukan Krepitasi Tidak ditemukan
Pemeriksaan Fisik HidungKANAN RINOSKOPI
ANTERIORKIRI
Tenang Vestibulum Nasi TenangDalam batas normal,
tidak ada massaCavum nasi Dalam batas normal,
tidak ada massaTidak Hiperemis Mukosa Tidak Hiperemis
Eutrofi Konka Media EutrofiHipertropi Konka Inferior Hipertropi
Normal Meatus Nasi NormalTidak ada Deviasi Septum Tidak adaTidak ada Sekret Tidak adaTidak ada Massa Tidak adaTidak ada Kelainan Lain Tidak ada
Pemeriksaan Fisik HidungKanan Rinoskopi Posterior KiriNormal Koana Normal
Tidak hiperemis Mukosa Konka Tidak hiperemis(-) Sekret (-)
Sulit dinilai Muara Tuba Eustachii
Sulit dinilai
(-) Massa (-)
KANAN TRANSILUMINASI KIRITerang Sinus Frontal TerangTerang Sinus Maksila Terang
Pemeriksaan Fisik TenggorokFARING Hasil PemeriksaanDinding Faring
Tidak oedem, tidak bergranular
Mukosa Tidak hiperemisUvula DitengahArkus Faring Simetris, tidak hiperemis
TONSIL Hasil PemeriksaanPembesaran T1-T1Kripta Tdak melebarDestritus Tidak adaPerlekatan Tidak adaSikatrik Tidak ada
Pemeriksan Fisik TenggorokLaringoskopi Indirek Hasil pemeriksaan
Valekula Sulit dinilaiEpiglotis Sulit dinilaiAritenoid Sulit dinilai
Plika interaritenoid Sulit dinilaiPlika ventrikularis Sulit dinilai
Plika vokais Sulit dinilaiSinus morgagni Sulit dinilaiSinus piriformis Sulit dinilai
Cincin trakea Sulit dinilaiMassa / Kelainan lain Sulit dinilai
ResumeAnamnesis•Seorang laki – laki 4 tahun datang dengan keluhan telinga kanan keluar cairan sejak 4 hari SMRS. Cairan berwarna bening, banyak, sedikt lengket, tidak berbau dan darah (-). Selain keluar cairan OS juga merasa pendengarannya berkurang dan sakit di telinga kanannya.•1 minggu SMRS OS mengalami batuk pilek, tidak diobati namun keluhan batuk pilek sekarang sudah tidak lagi dirasakan.
•Keluhan seperti ini pernah dirasakan OS pada usia 2 tahun . Bila pasien batuk pilek.
•Keluhan berangsur membaik seiring batuk pilek yang sembuh.
•Riwayat Alergi disangkal
Pemeriksaan fisik•Status Generalis dalam batas normal•Status THT
Telinga Liang telinga kiri tertutup serumen Epidermis telinga kanan hiperemis Ada sekret pada telinga kanan (bening,
banyak, agak lengket, tidak berbau dan darah (-) )
Membran timpani kanan sudah perforasi dengan letak perforasi central, tepi rata, warna tidak hiperemis
Menbran timpani kiri sulit dinilai
Tes Rinne (+) kanan dan kiri Tidak ada lateralisasi Tes Swabach memanjang kanan dan kiri
HidungDalam batas normal
TenggorokDalam batas normal
Diagnosis Kerja•Otitis media supuratif kronik auricula dextra•Serumen prop auricula sinistra
Diagnosa Banding•Otitis media supuratif kronik maligna•Otitis media stadium perforasi
Rencana Penatalaksanaan
Medikamentosa▫H2O2 3% 20 cc : 3 x III tetes AD (cuci
telinga)
▫Chloramphenicol : 3 x II tetes AD▫Carbogliseril 15 ml : 3 x V tetes AS
Non Medikamentosa▫Menjaga kebersihan telinga▫ Jangan mengorek-ngorek telinga▫Hindari berenang untuk menghindari air masuk
ke dalam telinga.▫Apabila menderita demam,batuk dan pilek
segera obati agar tidak berulang penyakitnya▫Minum obat teratur sampai habis▫Kontrol ke dokter jika keluhan masih ada
Pemeriksaan Penunjang• Tes resitensi antibiotik bila keluhan tidak
membaik• Tes audiometri bila liang telinga sudah bersih dan
keluhan sudah membaik
Prognosa• Ad vitam : ad bonam• Ad functionum : dubia ad bonam• Ad sanationum : dubia ad bonam