A. DEFENISI Atresia bilier adalah suatu defek kongenital yang merupakan hasil dari tidak adanya atau obstruksi satu/lebih saluran empedu pada ekstra hepatik atau intra hepatik (Suriadi, 2001)Atresia bilier adalah sumbatan saluran empedu mengenai seluruh atau sebagian dari saluran empedu ekstrahepatik atau intrahepatik, ekstrahepatik bila sumbatan terjadi didalam duktus koledokus, dan intrahepatik bila penyumbatan terjadi antara sel hati dan duktus koledokus. (Ilmu Kesehatan Anak , 1985 : 542)Atresia biliary merupakan obliterasi atau hipoplasi satu komponen atau lebih dari duktus biliaris akibat terhentinya perkembangan janin, menyebabkan ikterus persisten dan kerusakan hati yang bervariasi dari statis empedu sampai sirosis biliaris, dengan splenomegali bila berlanjut menjadi hipertensi porta. (Kamus Kedokteran Dorland 2002)Atresia bilier atau atresia biliaris ekstrahepatik merupakan proses inflamasi progresif yang menyebabkan fibrosis saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik sehingga pada akhirnya akan terjadi obstruksi saluran tersebut. (Donna L. Wong 2008: 1028)Atresia bilier merupakan kegagalan perkembangan lumen pada korda epitel yang akhirnya menjadi duktus biliaris, kegagalan ini bisa menyeluruh atau sebagian. (Chandrasoma & Taylor,2005)Atresia Billiary merupakan kelainan kongenital yang berhubungan dengan kolangio hepatic intra uteri dimana saluran empedu mengalami fibrosis. Proses ini sering berjalan terus setelah bayi lahir sehingga prognosis umumnya buruk. (Sjamsu Hidajat, 1998)

Gambar 1Atresia Bilier

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

1. Anatomi Sistem Biliary

Hati terletak di belakang tulang-tulang iga (kosta) dalam rongga abdomen daerah kanan atas. Hati memiliki berat sekitar 1500 gr, dan di bagi menjadi empat lobus. Setiap lobus hati terbungkus oleh lapisan tipis jaringan ikat yang membentang ke dalam lobus itu sendiri dan membagi massa hati menjadi unit-unit yang lebih kecil, yang disebut lobulus. Sirkulasi darah ke dalam dan ke luar hati sangat penting dalam penyelenggaran fungsi hati.Saluran empedu terkecil yang disebut kanalikulus terletak di antara lobulus hati. Kanalikulus menerima hasil sekresi dari hepatosit yang membawanya ke saluran empedu yang lebih besar yang akhirnya akan membentuk duktus hepatikus. Duktus hepatikus dari hati dan duktus sistikus dari kandung empedu bergabung untuk membentuk duktus koledokus (commom bile duct) yang akan mengosongkan isinya ke dalam intestinum. Aliran empedu ke dalam intestinum di kendalikan oleh sfingter Oddi yang terletak pada tempat sambungan (junction) di mana duktus koledokus memasuki duodenum.Kandung empedu (vesika felea), yang merupakan organ berbentuk sebuah pear, berongga dan menyerupai kantong dengan panjang 7,5-10 cm, terletak dalam suatu cekungan yang dangkal pada permukaan inferior hati dimana organ tersebut terikat pada hati oleh jaringan ikat yang longgar. Kapasitas kandung empedu 30-50 ml empedu. Dindingnya terutama tersusun dari otot polos. Kandung empedu dihubungkan dengan duktus koledokus lewat duktus sistikus.a. Kandung EmpeduKandung empedu adalah sebuah kantung berbentuk seperti buah pear,memiliki panjang 7-10 cm dengan kapasitas 30-50 ml namun saat terdistensi dapat mencapai 300 ml. Kandung empedu berlokasi di sebuah lekukan pada permukaaan bawah hepar yang secara anatomi membagi hepar menjadi lobus kanan dan lobus kiri. Kandung empedu dibagi menjadi 4 area secara anatomi yaitu fundus, leher, corpus, dan infundibulum. Fundus berbentuk bulat dan ujungnya 1-2 cm melebihi batas hepar, strukturnya kebanyakan berupa otot polos, kontras dengan korpus yang kebanyakan terdiri dari jaringan elastis. Leher biasanya membentuk sebuah lengkungan, yang mencembung dan membesar membentuk Hartmanns pouch.Kandung empedu terdiri dari epitel silindris yang mengandung kolesterol dan tetesan lemak. Mukus disekresi ke dalam kandung empedu dalam kelenjar tubuloalveolar yang ditemukan dalam mukosa infundibulum dan leher kandung empedu, tetapi tidak pada fundus dan korpus. Epitel yang berada sepanjang kandung empedu ditunjang oleh lamina propria. Lapisan ototnya adalah serat longitudinal sirkuler dan oblik, tetapi tanpa lapisan yang berkembang sempurna.

Perimuskular subserosa mengandung jaringan penyambung, saraf, pembuluh darah, limfe dan adiposa. Kandung empedu ditutupi oleh lapisan serosa kecuali bagian kandung empedu yang menempel pada hepar. Kandung empedu dibedakan secara histologis dari organ-organ gastrointestinal lainnya dari lapisan muskularis mukosa dan submukosa yang sedikit.Arteri sistika yang mensuplai kandung empedu biasanya berasal dari cabang arteri hepatika kanan. Lokasi Arteri sistika dapat bervariasi namun hampir selalu di temukan di segitiga hepatosistica, yaitu area yang dibatasi oleh Ductus sistikus, Ductus hepaticus komunis dan batas hepar (segitiga Calot). Ketika arteri sistika mencapai bagian leher dari kandung empedu, akan terbagi menjadi anterior dan posterior. Aliran vena akan melalui vena kecil dan akan langsung memasuki hepar, atau lebih jarang akan menuju vena besar sistika menuju vena porta. Aliran limfe kandung empedu akan menuju kelenjar limfe pada bagian leher.Persarafan kandung empedu berasal dari nervus vagus dan dari cabang simpatis melewati pleksus celiaca. Tingkat preganglionik simpatisnya adalah T8 dan T9. Rangsang dari hepar, kandung empedu, dan duktus biliaris akan menuju serat aferen simpatis melewati nervus splanchnic memediasi nyeri kolik bilier. Cabang hepatik dari nervus vagus memberikan serat kolinergik pada kandung empedu, duktus biliaris dan hepar.b. Pembentukan empeduEmpedu dibentuk secara terus menerus oleh hepatosit dan dikumpulkan dalam kanalikulus serta saluran empedu. Empedu terutama tersusun dari air dan elektrolit, seperti natrium, kalium, kalsium, klorida serta bikarbonat, dan juga mengandung dalam jumlah yang berati beberapa substansi seperti lesitin, kolesterol, billirubin serta garam-garam empedu. Empedu dikumpulkan dan disimpan dalam kandung empedu untuk kemudian dialirkan ke dalam intestinum bila diperlukan bagi pencernaan. Fungsi empedu adalah ekskretorik seperti ekskresi bilirubin dan sebagai pembantu proses pencernaan melalui emulsifikasi lemak oleh garam-garam empedu.Garam-garam empedu disintesis oleh hepatosit dari kolesterol. Setelah terjadi konjugasi atau pengikatan dengan asam-asam amino (taurin dan glisin), garam empedu diekskresikan ke dalam empedu. Bersama dengan kolesterol dan lesitin, garam empedu diperlukan untuk emulsifikasi lemak dalam intestinum. Proses ini sangat penting untuk proses pencernaan dan penyerapan yang efisien. Kemudian garam empedu akan diserap kembali, terutama dalam ileum distal, ke dalam darah portal untuk kembali ke hati dan sekali lagi diekskresikan ke dalam empedu. Lintasan hepatosit empedu intestinum dan kembali lagi kepada hepatosit dinamakan sirkulasi enterohepatik. Akibat adanya sirkulasi enterohepatik, maka dari seluruh garam empedu yang masuk ke dalam intestinum, hanya sebagian kecil yang akan diekskresikan ke dalam feses. Keadaan ini menurunkan kebutuhan terhadap sintesis aktif garam empedu oleh sel-sel hati.c. Ekskresi BilirubinBilirubin adalah pigmen yang berasal dari pemecahan hemoglobinoleh sel-sel pada sistem retikuloendotelial yang mencakup se-sel Kupffer dari hati. Hepatosit mengeluarkan bilirubin dari dalam darah dan melalui reaksi kimia mengubahnya lewat konjugasi menjadi asam glukoronat yang membuat bilirubin lebih dapat larut di dalam larutan yang encer. Bilirubin terkonjugasi diekskresikan oleh hepatosit ke dalam kanalikulus empedu di dekatnya dan akhirnya dibawa dalm empedu ke duodenum.Dalam usus halus, bilirubin dikonversikan menjadi urobilinogen yang sebagian akan diekskresikan ke dalam feses dan sebagian lagi diabsorbsi lewat mukosa intestinal ke dalam daerah portal. Sebagian besar dari urobilinogen yang diserap kembali ini dikeluarkan oleh hepatosit dan diekskresikan sekali lagi ke dalam empedu (sirkulasi enterehepatik). Sebagian urobilinogen memasuki sirkulasi sistemik dan diekskresikan oleh ginjal ke dalam urin. Eliminasi bilirubin dalam empedu menggambarkan jalur utama ekskresi bagi senyawa ini.Konsentrasi bilirubin dalam darah dapat meningkat jika terdapat penyakit hati, bila aliran empedu terhalang (yaitu, oleh batu empedu dalam saluran empedu) atau bila terjadi penghancuran sel-sel darah merah yang berlebihan. Pada obstruksi saluran empedu, bilirubin tidak memasuki intestinum dan sebagai akibatnya, urobilinogen tidak terdapat dalam urin.

Gambar 2

Anatomi Bilier

2. Fisilogi Kandung EmpeduKandung empedu berfungsi sebagai depot penyimpanan bagi empedu. Di antara saat-saat makan, ketika sfingter Oddi tertutup, empedu yang diproduksi oleh hepatosit akan memasuki kandung empedu. Selama penyimpanan, sebagian besar air dalam empedu diserap melalui dinding kandung empedu sehingga empedu dalam kandung empedu lebih pekat lima hingga sepuluh kali dari konsentrasi saat diekskresikan pertama kalinya oleh hati. Ketika makanan masuk ke dalam duodenum akan terjadi kontraksi kandung empedu dan relaksasi sfingter Oddi yang memungkinkan empedu mengalir masuk ke dalam intestinum. Respon ini diantarai oleh sekresi hormon kolesitokinin-pankreozimin (CCK-PZ) dari dinding usus.C. ETIOLOGIEtiologi Atresia Billiary masih belum diketahui dengan pasti. Atresia Billiary terjadi antara lain karena proses inflamasi berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan progresif pada duktus bilier ekstra hepatik sehingga menyebabkan hambatan aliiran empedu. Ada juga sebagian ahli yang menyatakan bahwa faktor genetik ikut berperan, yang dikaitkan dengan adanya kelainan kromosom trisomi 17, 18 dan 21 serta terdapatnya anomaly oragan pada 10-30 % kasus Atresia Billiary. (Parlin Ringoringo)Atresia atau hipoplasia dapat melibatkan semua atau sebagian dari duktus biliaris ekstrahepatic dan juga duktus intrahepatic.

Hal penting yang harus diketahui bahwa atresia bilier bukanlah penyakit yang diturunkan. Kasus atresia bilier pernah terjadi pada bayi kembar identik, dimana hanya satu anak yang menderita penyakit tersebut. (Steven M, 2009)Insiden Atresia Billiary adalah 1/10000 sampai 1/14.000 kelahiran hidup. Rasio atresia billiary pada anak perempuan dan laki-laki adalah +1,4:1. Dari 904 kasus atresia billiary yang terdaftar di lebih dari 100 institusi, atresia billiary terdapat pada ras Kaukasia (62%), berkulit hitam (20%), Hispanik (11%), Asia (4,2%) dan Indian Amerika (1,5%).D. KLASIFIKASI ATRESIA BILLIERMenurut anatomis atresia billier ada 3 tipe:

1. Tipe IAtresia sebagian atau totalis yang disebut duktus hepatikus komunis, segmen proksimal paten2. Tipe IIaObliterasi duktus hepatikus komunis (duktus billiaris komunis, duktus sistikus, dan kandungempedusemuanya)3. Tipe IIb Obliterasi duktus bilierkomunis, duktus hepatikus komunis, duktus sistikus, kandung empedu normal4. Tipe IIIObliterasi pada semua system duktus billier ekstrahepatik sampai ke hilusTipe I dan II merupakan jenis atresia yang dapat di operasi (correctable) sedangkan tipe III adalah bentuk atresia yang tidak dapat di operasi (non correctable), bila telah terjadi sirosis maka dilakukan transpalantasi hati. (Parlin Ringoringo)Gambar 3Klasifikasi Atresia Bilier

E. PATOFISIOLOGIPenyebabnya sebenarnya atresia bilier tidak diketahui sekalipun mekanisme imun atau viral injurio bertanggung jawab atas progresif yang menimbulkan obstruksi saluran empedu. Berbagai laporan menunjukkan bahwa atresia bilier tidak terlihat pada janin, bayi yang baru lahir (Halamek dan Stefien Soen, 1997). Keadaan ini menunjukan bahwa atresia bilier terjadi pada akhir kehamilan atau pada periode perinatal dan bermanisfestasi dalam waktu beberapa minggu sesudah dilahirkan. Inflamasi terjadi secara progresif dengan menimbulkan obstruksi dan fibrosis pada saluran empedu intrahepatik atau ekstrahepatik (Wong, 2008).Obstruksi pada saluran empedu ekstrahepatik menyebabkan obstruksi aliran normal empedu keluar hati, kantung empedu dan usus akhirnya akan menyebabkan peradangan, edema, degenerasi hati, bahkan hati menjadi fibrosis dan sirosis.

Obstruksi melibatkan dua duktus hepatic yaitu duktus biliaris yang menimbulkan ikterus dan duktus didalam lobus hati yang meningkatkan ekskresi bilirubin. Obstruksi yang terjadi mencegah terjadi bilirubin ke dalam usus menimbulkan tinja berwarna pucat seperti kapur.

Obstruksi bilier menyebabkan akumulasi garam empedu di dalam darah sehingga menimbulkan gejala pruritus pada kulit. Karena tidak adanya empedu dalam usus, lemak dan vitamin A, D, E, K tidak dapat di absorbsi sehingga mengalami kekurangan vitamin yang menyebabkan gagal tumbuh pada anak (Parakrama, 2005).

F. MANIFESTASI KLINIS

1. Warna tinja pucat, terhambatnya aliran empedu untuk mengakut garam empedu yang diperlukan untuk mencerna lemak dalam usus halus dimana fungsi empedu adalah mengekresikan bilirubin dan membantu proses pencernaan melalui emulsifikasi lemak oleh garam empedu2. Asites3. Spenomegali4. Distensi abdomen5. Hepatomegali6. Pruritus, akibatnya adanya obstruksi pada saluran empedu maka terjadi resistensi garam empedu7. Jaundice dalam 2 minggu sampai 2 bulan(kenaikan kadar bilirubin berlangsung cepat >5 mg/dl dalam 24 jam, kadar bilirubin serum >12 mg/dl pada bayi cukup bulan serta >15 mg/dl pada bayi premature pada minggu pertama kehidupan), karena obtruksi pengaliran getah empedu dalam duodenum akan menimbulkan gejala yang khas yaitu getah empedu tidak dibawa ke duodenum tapi di serap oleh darah dan penyerapan empedu ini akan menyebabkan kulit dan membrane mukosa berwarna kuning8. Letargi9. Urine berwarna gelap, sebagian urobilinogen memasuki sirkulasi sistemik dan di ekresikan ginjal ke dalam urine pada obstruksi saluran empedu bilirubin tidak memasuki intestinum sehingga urobilinogen tidak terdapat dalam urine10. Bayi tidak mau minum dan lemah11. Mual muntahG. KOMPLIKASI1. KolangitisKomunikasi langsung dari saluran empedu intrahepatic ke usus, dengan aliran empedu yang tidak baik, dapat menyebabkan ascending cholangitis. Hal ini terjadi terutama dalam minggu-minggu pertama atau bulan setelah prosedur Kasai sebanyak 30-60% kasus. Infeksi bisa berat dan kadang-kadang fulminan. Ada tanda-tanda sepsis (demam, hipotermia, status hemodinamik terganggu), ikterus yang berulang, feses acholic dan mungkin timbul sakit perut. Diagnostic dapat dipastikan dengan kultur darah atau biopsy hati. 2. Hipertensi portal

Aliran darah yang melewati hati terganggu (rusak) meningkatkan tekanan darah yang melewati vena vortal, diikuti oleh penumpukan cairan dirongga abdomen mengakibatkan volume intravena menurun dan ginjal melepas renin yang meningkatkan skeresi hormon aldesteron oleh kelenjar adrenal yang selanjutnya membuat ginjal menahan natriun dan air dalam upaya unruk menggembalikan volume intravaskuler dalam keadaan normal.3. Hepapulmonary syndrome dan hipertensi pulmonalSeperti pada pasien dengan penyebab lain secara spontan (sirosis atau prehepatic hipertensi portal) atau diperoleh (bedah) portosystemic shunts, shunts pada arterivenosus pilmo mungkin terjadi. Biasanya, hal ini menyebabkan hipoksia, sianosis dan dyspneu. Diagnosis dapat ditegakkan dengan scintigraphy paru. Selain itu, hipertensi pulmonal dapat terjadi pada anak-anak dengan sirosis yang menjadi penyebab kelesuan dan bahkan kematian mendadak. Diagnosis dalam kasus ini dapat ditegakkan oleh echocardiograf. Transplantasi liver dapat membalikkan shunts, dan dapat membalikkan hipertensi pulmonal ke tahap semula.

4. Keganasan

Hepatocarcinomas, hepatoblastomas, dan cholangiocarcinomas dapat timbul pada pasien dengan atresia bilier yang mengalami bilier. Skrining untuk keganasan harus dilakukan secara teratur dalam tindak lanjut pasien dengan operasi Kasai yang berhasil.H. PEMERIKSANAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemerikasaan rutin1) Kadar komponen bilirubin direk < 4 mg/dl.2) Kadar SGOT normal.3) Kadar SGPT normal.b. Pemeriksaan khususPemeriksaan Aspirasi Duodenum (DAT) merupakan upaya diagnostik yang cukup sensitif. Pawlaskaw menyatakan bahwa karena kadar bilirubin dalam empedu hanya 10 %, sedangkan kadar asam empedu di dalam empedu adalah 60%. Maka asam empedu di dalam cairan duodenum dapat menentukan adanya Atresia Billiary.2. PenelitianUntuk menentukan potensi saluran empedu dan menilai parenkim hati.a. Pemeriksaan Ultra SonografiDiagnostik USG dilakukan dalam 3 fase: saat puasa, saat minum dan sesudah minum.b. Sintigrafi Hati1) Isotop TechnetiumSebelum dilakukan pemeriksaan, pasien diberikan fenobarbital 5 mg/kgBB per hari per oral dalam 2 dosisi selama 5 hari. Pada Atresia Billiary, proses pengambilan isotop normal, tetapi ekskresinya ke usus lambat atau tidak terjadi sama sekali.2) Indeks hepatik kurang dari 4,3 merupakan petunjuk kuat adanya Atresia Billiary.

c. Pemeriksaan KelangiografiPemeriksaan ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreaticography) merupakan upaya diagnostik dini yang berguna untuk membedakan antara Atresia Billiary dengan kolestasis intra hepatik.

Gambar 4

Kelangiografi

d. Liver scanScan pada liver dengan menggunakan metode HIDA (Hepatobiliary Iminodeacetic Acid). HIDA melakukan pemotretan pada jalur dari empedu dalam tubuh, sehingga dapat menunjukkan bilamana ada blockade pada aliran empedu.

3. Biopsi hatiGambaran histopatologik hati adalah alat diagnostic yang paling dapat diandalkan. Di tangan seorang ahli patologi yang berpengalaman, akurasi diagnostiknya mencapai 95%, sehingga dapat membantu pengambilan keputusan untuk melakukan laparatomi eksplorasi, dan bahkan berperan untuk penentuan operasi Kasai. Keberhasilan aliran empedu pasca operasi Kasai ditentukan oleh diameter duktus bilier yang paten di daerah hilus hati. (Steven M, 2009)I. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien dengan kasus Atresia Billiary antara lain:

1. Terapi Medika Mentosa

Terapi Medika Mentosa ini bertujuan untuk:

a. Memperbaiki aliran bahanbahan yang dihasilkan oleh hati, terutama asam empedu (asam litokolat), dengan memberikan:

1) Fenobarbital 5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis per oral.

Fenobarbital akan merangsang enzim glukoronil transferase yang berfungsi untuk mengubah bilirubin indirek menjadi bilirubin direk.

2) Enzim sitokrom P-450, berfungsi untuk oksigenasi toksin.

3) Enzim Na+, K+, ATPase yang berfungsi menginduksi aliran empedu.

4) Kolestiramin 1gr/kgBB/hari dibagi menjadi 6 dosis atau sesuai jadwal pemberian susu. Kolestiramin memotong siklus enterohepatik asam empedu sekunder.b. Pencitraan untuk menentukan potensi saluran empedu dan menilai parenkim hati.1) Asam ursodeoksikolat, 310 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis per oral. Asam ursodeoksikolat mempunyai daya ikat kompetitif terhadap asam litokolat yang hepatotoksik.2. Terapi NutrisiTerapi Nutrisi ini memungkinkan anak tumbuh dan berkembang seoptimal mungkin, yaitu dengan :

a. Pemberian makanan yang mengandung Medium Chain Trigliserida (MCT) untuk mengatasi mal absorbsi lemak.

b. Penatalaksanaan defisiensi vitamin yang larut dalam lemak.

3. Terapi Bedah

Jika pada semua pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis gagal atau dengan hasil yang meragukan, Fitzgerald mengajukan untuk segera dilakukan Laparatomi Eksplorasi pada keadaan sebagai berikut:

a. Bila feses tetap akolik dengan bilirubin direk > 4 mg/dl atau terus meningkat meskipun telah diberi Fenobarbital atau telah dilakukan Uji Prednison selama 5 hari.

b. Gamma-GT meningkat > 5 hari

c. Tidak ada defisiensi alfa-1 antitripsin.

d. Pada Sintigrafi tidak ditemukan eksresi usus.

Jika diagnosis telah ditegakkan, maka segera dilakukan intervensi bedah dengan ketentuan :

a. Pada Atresia Billiary yang dapat dikoreksi (correctable) yaitu tipe I dan II dengan intervensi bedah portoenterostomi

b. Pada Atresia Billiary yang tidak dapat dikoreksi (noncorrectable), terlebih dahulu dilakukan laparatomi eksplorasi untuk menentukan potensi duktus bilier yang ada di daerah hilus hati dengan bantuan Frozen Section. Masih ada atau tidaknya duktus bilier yang paten tetap dikerjakan operasi Kasai, yaitu operasi untuk melompati Atresia Billiary dan langsung menghubungkan hati dengan usus halus (hanya untuk tujuan jangka pendek) dan bila mungkin untuk persiapan transplantasi hati (untuk tujuan jangka panjang).1) Terapi bedah Kasai prosedurProsedur yang terbaik adalah mengganti saluran empedu yang mengalirkan empedu ke usus. Tetapi prosedur ini hanya mungkin dilakukan pada 5-10% penderita. Untuk melompati atresia bilier langsung menghubungkan hati dengan usus halus, dilakukan pembedahan yang disebut operasi Kasai.Pembedahan akan berhasil jika dilakukan sebelum bayi berusia 8 minggu. Biasanya pembedahan ini hanya merupakan pengobatan sementara pada akhirnya perlu dilakukan pencangkokan hati. (Widodo Judarwanto).

Gambar

Kasai Prosedur

DAFTAR PUSTAKAHull, David dan Derek I. Johnston. 2008. Dasar-Dasar Pediatric Edisi 3. Jakarta; EGC

Ringoringo, Parlin. Atresia Bilier Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta; FKUI RSCM

Suradi dkk. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi 2. Penebar Swadaya, Jakarta

Schwartz, Shires Spencer. 2002. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah Edisi 6. Jakarta; EGC17