Asuransi Jiwa

Klaim Asuransi Jiwa merupakan tuntutan dari Pemegang Polis / Penerima pengalihan hak

kepada Penanggung atas pembayaran Jumlah Uang Pertanggungan (UP) atau Saldo Tunai yang

timbul karena syarat-syarat dalam perjanjian asuransinya telah terpenuhi. Penerima Klaim yaitu

Pemegang Polis atau yang ditunjuk sebagai ahli waris yang tercantum dalam polis.

Dasar – Dasar Klaim :

1. Kematian dari penerima

2. Pemegang polis menghentikan pembayaran premi dan mengakhiri perjanjian asuransi ketika

polis telah menghasilkan saldo tunai.

3. Pemegang polis menghentikan pembayaran premi dan mengakhiri perjanjian asuransi ketika

polis telah menghasilkan saldo tunai.

4. Penerima mengalami kecelakaan.

5. Penerima karena sakit memerlukan rawat inap atau rawat jalan.

Klaim Meninggal :

Klaim Meninggal terjadi apabila penerima manfaat atau pemohon yang disebutkan dalam polis

telah meninggal dunia sementara polis masih berlaku.4

Persyaratan Klaim Meninggal :

1. Polis asli atau duplikat jika polis asli hilang atau surat keterangan pengganti polis/ pengakuan

hutang jika polis asli dijadikan sebagai jaminan pinjaman.

2. Tanda terima pembayaran asli dari premi terakhir.

3. Surat keterangan kematian dari Lurah/ Kepala Desa yang dilegalisir oleh Camat, atau

Sertifikat Kematian.

4. Surat Keterangan dari Kepolisian atau pihak berwenang jika penerima manfaat meninggal

dunia karena kecelakaan.

5. Pengajuan klaim atas kematian.

6. Kuesioner klaim.

7. Surat keterangan kesehatan dari Dokter/ Rumah Sakit jika penerima manfaat meninggal

dunia ketika dalam perawatan oleh Dokter/Rumah Sakit.

8. Fotokopi kartu keluarga (jika berlaku).

9. Surat kuasa dari penerima pengalihan hak jika terdapat beberapa penerima pengalihan hak

dan untuk sementara terdapat hambatan.

10. Surat keputusan mengenai perwalian dari Pengadilan Negeri jika penerima pengalihan ha

usianya belum memenuhi syarat menurut hukum, sementara orang tuanya meninggal dunia.

11. Surat keputusan mengenai ahli waris dari Pengadilan Negeri jika Pemegang Polis yang

ditunjuk untuk menerima manfaat telah meninggal dunia.

12. Polis asli atau duplikat jika polis asli hilang atau surat keterangan pengganti polis/

pengakuan hutang jika polis asli dijadikan sebagai jaminan pinjaman .

13. Tanda terima pembayaran asli dari premi terakhir.

14. Surat keterangan kematian dari Lurah/ Kepala Desa yang dilegalisir oleh Camat, atau

Sertifikat Kematian.

15. Surat Keterangan dari Kepolisian atau pihak berwenang jika penerima manfaat meninggal

dunia karena kecelakaan.

16. Pengajuan klaim atas kematian.

17. Kuesioner klaim.

18. Surat keterangan kesehatan dari Dokter/ Rumah Sakit jika penerima manfaat meninggal

dunia ketika dalam perawatan oleh Dokter/Rumah Sakit.

19. Fotokopi kartu keluarga (jika berlaku).

20. Surat kuasa dari penerima pengalihan hak jika terdapat beberapa penerima pengalihan hak

dan untuk sementara terdapat hambatan.

21. Surat keputusan mengenai perwalian dari Pengadilan Negeri jika penerima pengalihan hak

usianya belum memenuhi syarat menurut hukum, sementara orang tuanya meninggal dunia.

22. Surat keputusan mengenai ahli waris dari Pengadilan Negeri jika Pemegang Polis yang

ditunjuk untuk menerima manfaat telah meninggal dunia.5

DAFPUS

4. Diunduh dari : asuransi jiwa. www.anneahira.com/klaim-asuransi-jiwa.html, pada tanggal 30

Januari 2012.

5. Diunduh dari : klaim asuransi jiwa www.krl.co.id/prosedur-klaim-asuransi.html, pada tanggal

30 Januari 2012

VISUM ET REPERTUMNo.02/TU.RSCM/1/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, dr.Star, dokter Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo,

menerangkan bahwa atas permintaan Pol:B/789/VR/I/I2/Serse tertanggal 10 December 2015,

maka pada tanggal sepuluh Deecember tahun dua ribu lima belas , pukul sembilan lewat

sembilan menit Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di ruang bedah jenazah bagian

Forensik Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo telah melakukan pemeriksaan atas jenazah yang

menurut surat permintaan tersebut adalah:------------------------------------------------------------------

Nama : tidak diketahui----------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------

Umur : 55 tahun-------------------------------------------------------------------------

Kebangsaan : Indonesia----------------------------------------------------------------------------

Agama : tidak diketahui----------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : tidak diketahui----------------------------------------------------------------------

Alamat : tidak diketahui----------------------------------------------------------------------

Mayat telah diidentifikasi dengan sehelai label berwarna merah muda, dengan materai lak merah,

terikat pada ibu jari kaki kanan.------------------------------------------------------------------------------

Hasil

Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------

1.Pemeriksaan Luar------------------------------------------------------------------------------------------

1) Mayat tidak dibungkus--------------------------------------------------------------------------------

2) Tidak ditemukan tanda tanda dehidrasi

3) Tidak ditemukan Luka pada tubuh mayat

4) Ditemukan kebiruan pada wajah dan bibir mayat serta jejas busa pada mulut pasien.

5) Tidak ada kaku mayat,Ditemukan lebam mayat berwarna merah teramg, dan mayat tidak

membusuk. -------------------------------------------------------------------------------------

6) Mayat adalah seorang laki-laki bangsa Indonesia, umur kurang lebih Lima puluh lima

tahun, kulit berwarna sawo matang, gizi baik, panjang badan seratus tujuh puluh

sentimeter dan berat badan tujuh puluh kilogram dan zakar disunat. ------------------------

7) Rambut kepala berwarna hitam dan putih , panjang dua sentimeter dengan bentuk ikal.

Alis berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang lima milimeter.

----------------------------------------

8) Kedua mata tertutup. Selaput bening mata keruh, kedua teleng mata bundar dengan garis

tengah empat milimeter. Tirai mata berwarna coklat muda. Selaput bola mata dan selaput

kelopak mata kanan dan kiri berwarna putih, tidak tampak perdarahan maupun pelebaran

pembuluh darah.---------------------------------------------------------------------------------------

9) Hidung berbentuk biasa. Kedua daun telinga berbentuk biasa.----------------------------------

10) Kedua bibir tampak tebal. Gigi geligi ada 32 buah -----------------------------------------------

11) Dari lubang hidung, telinga, mulut dan lubang lainnya tampak biasa. ------------------------

12) Alat kelamin berbentuk biasa tanpa di temukan tanda-tanda kekerasan. Lubang dubur

berbentuk biasa tidak menunjukkan kelainan.----------------------------------

13) Pada tubuh tidak di temukan luka-luka .----------------------------------

2. Pemeriksaan dalam (bedah jenazah)

14) Jaringan lemak bawah kulit daerah dada dan perut berwarna kuning kecoklatan, tebal di

daerah dada lima milimeter sedangkan di daerah perut sebelas sentimeter. Otot-otot

berwarna coklat dan cukup tebal.--------------------------------------------------------------------

15) Sekat rongga badan sebelah kanan setinggi sela iga keempat dan yang kiri setinggi sela

iga kelima,ditemukan bau khas Amandel pada saat pembukaan rongga dada

mayat---------------------------------------------------------------------------------------------

16) Jaringan dibawah kulit leher tidak menunjukan kelainan

-------------------------------------------------------------------------------

17) Dinding rongga perut tampak licin, berwarna kelabu mengkilat. Dalam rongga perut tidak

terdapat darah maupun cairan. Tirai usus tampak menutupi sebagian besar usus. ---------

18) Lidah berwarna kelabu, perabaan lemas, tidak terdapat bekas tergigit maupun resapan

darah. Tonsil tidak membesar dan penampangnya tidak menunjukkan kelainan. Kelenjar

gondok berwarna coklat merah, tidak membesar dan terdapat patah ujung rawan pada sisi

sebelah kiri, berat dua puluh gram.------------------------------------------------------------------

19) Batang tenggorok, cabangnya, dan selaput lendirnya berwarna putih kemerahan dan tidak

menunjukkan kelainan. Kerongkongan kosong. Selaput lendirnya berwarna putih.

-------------------------------------------------------------------------

20) Paru kanan terdiri dari tiga bagian berwarna kelabu tidak tampak kelainan. Paru kiri

terdiri dari dua bagian, berwarna kelabu Tidak tampak kelainan .-------------21

21) Jantung tidak tampak membesar. Selaput luar jantung tampak terdapat bintik perdarahan.

Pada pada jantung kanan tidak tampak kelainan. Katup jantung tidak menunjukkan

kelainan. Lingkaran katup serambi bilik kanan sebelas sentimeter sedangkan yang kiri

sembilan setengah sentimeter. Lingkaran katup nadi paru sepanjang enam setengah

sentimeter. Tebal otot bilik jantung kanan empat milimeter dan yang kiri dua belas

milimeter. Otot puting cukup tebal. Pembuluh nadi jantung tidak tersumbat dan

dindingnya tidak menebal. Sekat jantung Tidak di temukan kelainan pada septumnya.

Berat jantung tiga ratus gram.

--------------------------------------------------------------------------------------------

22) Hati berwarna coklat, permukaannya rata, tepinya tajam dan perabaan kenyal padat.

Penampang hati berwarna merah-coklat dan gambaran hati tampak jelas.Organ tampak

Normal Berat hati adalah seribu dua ratus

gram.------------------------------------------------------------------------

23) Kandung empedu berisi cairan berwarna hijau coklat, selaput lendirnya berwarna hijau

seperti beludru. Saluran empedu tidak menunjukkan penyumbatan.---------------------------

24) Limpa berwarna ungu kelabu, permukaannya keriput dan perabaan lembek.

Penampangnya berwarna merah hitam dengan gambaran limpa jelas. Berat limpa seratus

sepuluh gram.-----------------------------------------------------------------------------------------

25) Terdapat perforasi pada Lambung mayat ,Mukosa Lambung berupa korosi dan berwarna

merah kecoklatan dan pada saat di raba mukosa lambung licin .-----------------

26) Anak ginjal kanan berbentuk trapesium dan yang kiri berbentuk bulan sabit. Gambaran

kulit dan sumsum jelas, tidak menunjukkan kelainan. Berat anak ginjal kanan delapan

gram dan yang kiri sembilan gram.-----------------------------------------------------------------

27) Ginjal kanan dan kiri bersimpai lemak tipis. Simpai ginjal kanan dan kiri tampak rata dan

licin. Berwarna coklat dan mudah dilepas. Berat ginjal kanan sembilan puluh gram dan

yang kiri seratus gram. Penampang ginjal menunjukkan gambaran yang jelas, piala ginjal

dan saluran kemih tidak menunjukkan kelainan.-------------------------------------------------

28) Kandung kencing berisi cairan berwarna kekuningan dan selaput lendirnya berwarna

putih, tidak menunjukkan kelainan.-----------------------------------------------------------------

29) Kulit kepala tidak terdapat kelainan, tulang tengkorak utuh.. Otak besar,Otak kecil dan

batang otak tidak menunjukkan perdarahan baik pada permukaan maupun

penampangnya. ---------------------------------------------------------------------------------------

VISUM ET REPERTUMNo.02/TU.RSCM/1/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, dr.Star, dokter Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo,

menerangkan bahwa atas permintaan Pol:B/789/VR/I/I2/Serse tertanggal 10 December 2015,

maka pada tanggal sepuluh Deecember tahun dua ribu lima belas , pukul sembilan lewat

sembilan menit Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di ruang bedah jenazah bagian

Forensik Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo telah melakukan pemeriksaan atas jenazah yang

menurut surat permintaan tersebut adalah:------------------------------------------------------------------

Nama : tidak diketahui----------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Wanita-----------------------------------------------------------------------------

Umur : 50 tahun-------------------------------------------------------------------------

Kebangsaan : Indonesia----------------------------------------------------------------------------

Agama : tidak diketahui----------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : tidak diketahui----------------------------------------------------------------------

Alamat : tidak diketahui----------------------------------------------------------------------

Mayat telah diidentifikasi dengan sehelai label berwarna merah muda, dengan materai lak merah,

terikat pada ibu jari kaki kanan.------------------------------------------------------------------------------

Hasil

Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------

1.Pemeriksaan Luar------------------------------------------------------------------------------------------

1) Mayat tidak dibungkus--------------------------------------------------------------------------------

2) Tidak ditemukan tanda tanda dehidrasi

3) Tidak ditemukan Luka pada tubuh mayat

4) Ditemukan kebiruan pada wajah dan bibir mayat serta jejas busa pada mulut pasien.

5) Tidak ada kaku mayat,Ditemukan lebam mayat berwarna merah teramg, dan mayat tidak

membusuk. -------------------------------------------------------------------------------------

6) Mayat adalah seorang Perempuan bangsa Indonesia, umur kurang lebih Lima puluh

tahun, kulit berwarna Kuning langsat, gizi baik, panjang badan seratus lima puluh lima

sentimeter dan berat badan lima puluh kilogram ------------------------

7) Rambut kepala berwarna Coklat , panjang lima belas sentimeter dengan bentuk lurus.

Alis berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang lima milimeter.

----------------------------------------

8) Kedua mata tertutup. Selaput bening mata keruh, kedua teleng mata bundar dengan garis

tengah empat milimeter. Tirai mata berwarna coklat muda. Selaput bola mata dan selaput

kelopak mata kanan dan kiri berwarna putih, tidak tampak perdarahan maupun pelebaran

pembuluh darah.---------------------------------------------------------------------------------------

9) Hidung berbentuk biasa. Kedua daun telinga berbentuk biasa.----------------------------------

10) Kedua bibir tampak tebal. Gigi geligi ada 32 buah -----------------------------------------------

11) Dari lubang hidung, telinga, mulut dan lubang lainnya tampak biasa. ------------------------

12) Alat kelamin berbentuk biasa tanpa di temukan tanda-tanda kekerasan. Lubang dubur

berbentuk biasa tidak menunjukkan kelainan.----------------------------------

13) Pada tubuh tidak di temukan luka-luka .----------------------------------

2. Pemeriksaan dalam (bedah jenazah)

14) Jaringan lemak bawah kulit daerah dada dan perut berwarna kuning kecoklatan, tebal di

daerah dada lima milimeter sedangkan di daerah perut sebelas sentimeter. Otot-otot

berwarna coklat dan cukup tebal.--------------------------------------------------------------------

15) Sekat rongga badan sebelah kanan setinggi sela iga keempat dan yang kiri setinggi sela

iga kelima,ditemukan bau khas Amandel pada saat pembukaan rongga dada

mayat---------------------------------------------------------------------------------------------

16) Jaringan dibawah kulit leher tidak menunjukan kelainan

-------------------------------------------------------------------------------

17) Dinding rongga perut tampak licin, berwarna kelabu mengkilat. Dalam rongga perut tidak

terdapat darah maupun cairan. Tirai usus tampak menutupi sebagian besar usus. ---------

18) Lidah berwarna kelabu, perabaan lemas, tidak terdapat bekas tergigit maupun resapan

darah. Tonsil tidak membesar dan penampangnya tidak menunjukkan kelainan. Kelenjar

gondok berwarna coklat merah, tidak membesar dan terdapat patah ujung rawan pada sisi

sebelah kiri, berat dua puluh gram.------------------------------------------------------------------

19) Batang tenggorok, cabangnya, dan selaput lendirnya berwarna putih kemerahan dan tidak

menunjukkan kelainan. Kerongkongan kosong. Selaput lendirnya berwarna putih.

-------------------------------------------------------------------------

20) Paru kanan terdiri dari tiga bagian berwarna kelabu tidak tampak kelainan. Paru kiri

terdiri dari dua bagian, berwarna kelabu Tidak tampak kelainan .-------------21

21) Jantung tidak tampak membesar. Selaput luar jantung tampak terdapat bintik perdarahan.

Pada pada jantung kanan tidak tampak kelainan. Katup jantung tidak menunjukkan

kelainan. Lingkaran katup serambi bilik kanan sebelas sentimeter sedangkan yang kiri

sembilan setengah sentimeter. Lingkaran katup nadi paru sepanjang enam setengah

sentimeter. Tebal otot bilik jantung kanan empat milimeter dan yang kiri dua belas

milimeter. Otot puting cukup tebal. Pembuluh nadi jantung tidak tersumbat dan

dindingnya tidak menebal. Sekat jantung Tidak di temukan kelainan pada septumnya.

Berat jantung tiga ratus gram.

--------------------------------------------------------------------------------------------

22) Hati berwarna coklat, permukaannya rata, tepinya tajam dan perabaan kenyal padat.

Penampang hati berwarna merah-coklat dan gambaran hati tampak jelas.Organ tampak

Normal Berat hati adalah seribu dua ratus

gram.------------------------------------------------------------------------

23) Kandung empedu berisi cairan berwarna hijau coklat, selaput lendirnya berwarna hijau

seperti beludru. Saluran empedu tidak menunjukkan penyumbatan.---------------------------

24) Limpa berwarna ungu kelabu, permukaannya keriput dan perabaan lembek.

Penampangnya berwarna merah hitam dengan gambaran limpa jelas. Berat limpa seratus

sepuluh gram.-----------------------------------------------------------------------------------------

25) Terdapat perforasi pada Lambung mayat ,Mukosa Lambung berupa korosi dan berwarna

merah kecoklatan dan pada saat di raba mukosa lambung licin .-----------------

26) Anak ginjal kanan berbentuk trapesium dan yang kiri berbentuk bulan sabit. Gambaran

kulit dan sumsum jelas, tidak menunjukkan kelainan. Berat anak ginjal kanan delapan

gram dan yang kiri sembilan gram.-----------------------------------------------------------------

27) Ginjal kanan dan kiri bersimpai lemak tipis. Simpai ginjal kanan dan kiri tampak rata dan

licin. Berwarna coklat dan mudah dilepas. Berat ginjal kanan sembilan puluh gram dan

yang kiri seratus gram. Penampang ginjal menunjukkan gambaran yang jelas, piala ginjal

dan saluran kemih tidak menunjukkan kelainan.-------------------------------------------------

28) Kandung kencing berisi cairan berwarna kekuningan dan selaput lendirnya berwarna

putih, tidak menunjukkan kelainan.-----------------------------------------------------------------

29) Kulit kepala tidak terdapat kelainan, tulang tengkorak utuh.. Otak besar,Otak kecil dan

batang otak tidak menunjukkan perdarahan baik pada permukaan maupun

penampangnya. ---------------------------------------------------------------------------------------