ASUHAN KEPERAWATAN TB PARUI. PENGKAJIAN A. IDENTITAS IDENTITAS KLIEN Nama Jenis kelamin Uumr Suku/bangsa Pendidikan tarakhir Agama Alamat Pekerjaan Tanggal MRS Tanggal pengkajian Diagnosa Medis : Tn. M : Laki - laki : 72 tahun : Banjar : SMA : Islam : Alalak : Swasta : 16 Agustus 2011 : 19 Agustus 2011 : TB PARU

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Jenis kelamin Umur Pekerjaan Alamat Hubungan dengan klien : Nn. K : Perempuan : 28 tahun : Ibu rumah tangga : Alalak : Anak klien

B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan Utama Pada saat pengkajian tanggal 19 Agustus 2011 pasien mengeluh sesak nafas dan batuk. 2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang Malam sebelum masuk RS, pasien mengelug sesak nafas dan batuk. Melihat keadaan pasien, keluarga klien merujuk klien ke rumah sakit Islam Banjarmasin 3. Riwayat Kesehatan/ penyakit Dahulu Pada tanggal 28 Juli pasien baru keluar dari rumah sakit Islam dengan keluhan sesak nafas setelah 3 hari perawatan dari rumah Sakit Islam 4.Riwayat Kesehatan/ penyakit Keluarga Klien mengatakan dari keluarga tidak ada yg memiliki penyakit yang sama seperti klien.

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum Kilen dapat bergerak seperti biasa, dapat berjalan-jalan seperti biasa tanpa di bantu. tingkat kesadran klien Composmentis dengan GCS 4, 5, 6. Ket : 4 (Respon membuka mata spomtan) 5 (Respon verbal orientasi baik) 6 (Respon motorik mengikuti perintah)

Hasil pengukuran tanda-tanda vital klien : TD : 110/80 mmHg N R S : 104x/menit : 28 x/menit : 36C

Data Antropmetrik BB : 53 kg TB : 161 cm LLA : 23 cm 2. Kulit Kebersihan kulit kurang bersih, kulit klien terlihat kusam, tidak terdapat lesi atau luka pada kulit, turgor kulit kembali 2 detik. 3. Kepala dan Leher Struktur kepala dan leher tampak simetris, kebersihan kulit kepala baik tidak terdpat ketombe, persebaran rambut merata, warna rambut hitam dan di tumbuhi banyak uban, tidak ada benjolan pada kepala. 4. Penglihatan dan Mata Struktur mata tampak simetris, kebersiahn mata baik (tidak ada secret yang menempel paa mata), mata dapat digerakan kesegala arah, tidak ada kelainan dalam penglihatan, kilen tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata 5. Penciuman dan Hidung Struktur hidung normal (tidak cacat), kebersihan hidung baik, tidak ada secret didalam hidung, tidak ada peradangan, perdarahan, dan nyeri, fungsi penciuman baik (dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan alkohol) 6. Pendengaran dan Telinga Struktur telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga baik, tidak ada peradangan, perdarahan, dan nyeri, klien mengtakan telinganya tidak berdengung, fungsi pendengaran baik(kilen dapat menjawab pertanyaan dengan baik). klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Mulut dan Gigi Struktur mulut dan gigi tampak simetris, mukosa bibir terlihat basah, kebersihan mulut dan gigi cukup baik, tidak terapat peradangan dan perdarahan pada gusi, lidah tampak bersih dan klien tidak meggunakan gigi palsu. 8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 28x/menit, tidak ada nyeri tekan pada dada, suara napas vascular (tidak ada terdengar bunyi nafas tambahan seperti wheezing atau ronchi), CRT kembali 3 detik. 9. Abdomen Struktur abdomen simetris, abdomen tampak datar(tidak ada benjolan), saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan, klien mengatakan tidak nyeri didaerah abdomen 10. Genetalia dan Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki dan klien tida ada keluhan atau gangguan pada sistem reproduksi. Klien memiliki 5 orang anak. 11. Ekstremitas Atas dan Bawah Struktur ekstermitas atas dan bawah (kiri dan kanan) simetris, tidak ada kelainan bentuk tulang, otot, dan sendi, pada tangan kanan terpasang infis RL 20 ttpm, skala kekuatan otot : 4444 4444 4444 4444 Ket : 0 1 2 3 4 5 : Parlisis total : Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot : Gerakan otot penuh menantang gravitasi dengan sokongan : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan : Gerakan noramal penuh memntang gravitasi dengan sediikt tahanan : Gerakan normal penuh mentang gravitasi dengan tahanan.

Skala aktivitas 0 Ket : 0 1 2 3 4 5 : Ketidaktergantungan secara keseluruhan : Membutuhkan penggunaan alat bantu : Membutuhka bantuan minimal : Membutuhkan bantuan atau beberapa pengawasan : Membutuhkan pengawasan total : membutuhka bantuan total

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL1.Aktivitas dan Istirahat Dirumah : klien mengatakan sebelum masuk RS,klien hanya berdiam diri dirumah. Klien mengatakan tidur siang dan tidur malamnya 8 jam. Saat klien tidur siang 1 jam dan tidur malamnya 8 jam. : Kien tampak lemah dan hanya berbaring ditempat tidur dengan posisi semi fowler. Klien mengatakan tidak dapat tidur siang.dan tidur malamnya 5-6 jam,sedangkan aktivitas klien tidak ada.

Di RS

2. Personal Hygiene Di rumah : Klien mengatakan mandinya 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, dan memotong kuku apabila panjang. : personal hygiene klien kurang, klien mengatakan tidak ada mandi selama 1 hari. Hanya di seka oleh keluarga 1x/hari. Klien tidak ada mandi karena takut infusnya terlepas saat melepas baju, klien hanya berkumur-kumur, dan kuku klien terlihat pendek.

Di RS

3. Nutrisi Dirumah : Klien mengatkan makan 2x sehari karena sedang bulan puasa dan klien mengatakan minumnya 6-7 gelas sehari : Klien makan 3x/hari. Nafsu makan klien baik, klien dapat menghabiskan makanan yang disediakan oleh rumah sakit.

Di RS

4. Eliminasi (BAB dan BAK) Dirumah : Klien mengatakan BAB lancar 1x/hari dan BAK tidak menentu bisa 5x/hari atau lebih. : klien mengatakan BAB 1 hari sekali dan BAK 1-2x/hari, klien tidak terpasang kateter dan tidak ada keluhan nyeeri saat BAK.

Di RS

5. Seksulitas Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 5 anak.

6. Psikososial Hubungan klien dengan keluarga baik. Hubungan klien dengan petugas kesehatan baik. Klien dapat menerima tindakan atau terapi dari perawat dengan baik.

7. Spiritual Klien beragama Islam dan klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

E. DATA FOKUSa. Data Subjektif y y y klien mengeluh sesak nafas klien mengeluh batuk klien mengatakan tidak mandi selama 1 hari

b. Data Objektif Inspeksi :y y y

Nafas klien terlihat cepat dgn respirasi 28x/menit Kulit klien terlihat kusam Klien tampak berbaring dengan posisi semi fowler

Auskultasi :y

TD : 110 / 80 mmHg

Perkusi :y

-

Palpasi :y

Nadi : 104x / menit

Berat badan : 53 kg Tinggi badan : 161cm LLA : 23 cm

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium Tanggal 26 Juli 2011 Parameter Kimia Darah Gula Darah Sewaktu Test Faal Hati SGOT SGPT Test Faal Ginjal Creatinina Blood Urea Lemak Darah HDL Cholesterol Triglyseride LDL Hasil 132 54 76 0,99 31,9 33 201 82 152 Normal Up to 120 Lup to 37,Pup to Up to 37 1,1-0,6 10-50 35-60 Up to 200 60-150 Up to 150

G.TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN) Injeksi : - Lameson IV -Neurosanbe IV - Ranitidin IV 2x125 mg 1x1 2x1

Oral : - Mucera -Santibi plus - Quidex - Maghtral

3x1 tablet 3x1 tablet 2x500 mg 3xC1 syr

II. ANALISA DATA

No1. DS: y y DO: y y

DataKlien mengeluh sesak nafas Klien mengeluh batuk

ProblemBersihan jalan nafas tidak efektif

EtiologiSekret

Nafas klien terlihat cepat dengan respirasi 28x/menit Klien Nampak berbaring dengan posisi semi Fowler

2

DS: y Klien mengatakan tidak mandi selama 1 hari

Defisit perawatan diri (Mandi)

Penurunan motivasi

DO: y `

Kulit klien terlihat kusam

Prioritas Masalah: 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekret 2. Defisit perawatan diri (Mandi) berhubungan dengan Penurunan motivasi

III. PERENCANAANNo 1 Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekret DS: y y Klien mengeluh sesak nafas Klien mengeluh batuk Tujuan Masalah ketidakefektifan jalan nafas dapat teratasi dengan kriteria evaluasi : Klien tidak mengeluh sesak lagi Klien tidak mengeluh batuk lagi Perencanaan Intervensi 1. seka klien di tempat tidur delam posisi duduk\ rasional 1. untuk membersihkan tubuh klien dari kuman-kuman penyakit 2.menghilangkan rasa takut klien akan terlepas infusnya saat melepas baju 3. untuk menambah pengetahuan klien tentang perawatan diri

-

2. ajarkan cara melepas dan memakai baju dengan terpasang infus 3.ajarkan tentang pentingnya merawat diri terutama mandi

DO: y Nafas klien terlihat cepat dengan respirasi 28x/menit Klien Nampak berbaring dengan posisi semi Fowler

y

2

Defisit perawatan diri (Mandi) berhubungan dengan Penurunan motivasi DS: y Klien mengatakan tidak mandi selama 1 hari

Masalah deficit perawatan diri (mandi) dapat teratasi dengan kriteria evaluasi : Klien merasa segar Kulit klien tampak tidak kusam lagi

1. Menyeka klien

Klien marasa nyaman dan segar

DO:y

Kulit klien terlihat kusam

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No 1 Hari/ TanggalJumat, 19 Agustus 2011

Pukul No DX08.30

Implementasi

Evaluasi TindakanKlien masih mengeluh sesak nafas Klien masih mengeluh batuk

Paraf

I

S: 1. Mengatur posisi yang pas dan senyaman mungkin bagi klien. klien dengan posisi semi fowler. 2. Mengajarkan cara batuk O: yang efektif klien melakukan apa yang diajarkan 3. Memantau respon klien. klien merasa

Klien Nampak berbaring dengan posisi semi fower

A: puas atas tindakan yang diberikan P: -

Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutka n

S: Klien merasa segar

O: kulit klien tampak tidak kusan lagi

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

2

Jumat, 19 09.15 Agustus 2011

II

1. menyeka klien klien 1.klien dapat merasa nyaman dan segar mengerti informasi yang disampaikan perawat 2.klien dapat mengerti dan mengulangi informasi ketika di tanya kembali

09.50