asuhan keperawatan snh

ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS

Oleh:

Rizka Rahmaharyanti, S.Kep

G4D014001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS

PURWOKERTO

2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.SR DENGAN

STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS

Pengkajian dilakukan pada : Hari Selasa, tanggal 07 Oktober 2014, pukul 15.00 wib.

Di Ruang Teratai RSUD Banyumas.

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. SR

Umur : 72 th

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pendidikan : Sekolah Dasar

Pekerjaan : -

Alamat : Banjarparakan Rt. 02 Rw. 11, Rawalo

Suku Bangsa : Jawa / Indonesia

Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

Nomor RM : 717641

Masuk RS : 03/10/2014

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan kaki dan tangan kanan sulit digerakkan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan kaki sudah sulit digunakan untuk melangkah sejak 2 bulan

yang lalu, sehingga pasien menggunakan alat bantu berupa tongkat. Sekitar

seminggu yang lalu, pasien tidak selera makan hingga dibawa ke rumah sakit

dengan keluhan lemas, pusing, tangan kanan kesemutan dan susah berjalan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mempunyai penyakit yang serius hingga harus dirawat di

RS kecuali untuk penyakit stroke ini. Tidak pernah kontrol sebelumnya, pasien

dan keluarga juga tidak mengetahui bahwa pasien memiliki hipertensi.

4. Riwayat Keluarga

Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit

yang sama dengan pasien atau penyakit keturunan seperti hipertensi.

5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang

telah dilakukan, mulai dari pasien masuk rumah sakit (MRS), sampai diambil

kasus kelolaan. Masalah atau Dx medis pada saat MRS yaitu dari hemiparese

dextra sampai ke stroke non hemoragik.

C. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pemeliharaan kesehatan

Keluarga pasien mengatakan tidak tahu penyakit pasien. Pada saat pasien

mengeluh susah berjalan karena kaki kanannya terasa lemah, pasien langsung

menggunakan alat bantu tongkat, tanpa diperiksakan ke puskesmas atau tempat

pelayanan kesehatan lainnya. Pasien dibawa ke rumah sakit dalam kondisi yang

sudah lemah.

2. Nutrisi – pola metabolik

Sebelum sakit : Makan: nasi, lauk pauk, sayur, porsi habis, 3x/hari

Minum: 4-5 gelas/hari, 240 cc/gelas = 960-1200 cc/hari.

Jenis : kopi dan air teh, jarang minum air putih.

Selama sakit : Makan:

- Rumah : Nasi, lauk, maksimal 1x/hari porsi sedikit

- RS : Nasi, lauk pauk, sayur (rendah garam), ± 3 sendok

hanya pada saat mau makan obat

Minum: Air teh 2 gelas/hari, 240 cc/gelas = 480 cc/hari dan

air putih 1 gelas/hari = 240 cc/hari (hanya pada saat ingin

minum obat)

3. Pola eliminasi

a. Pola defekasi

Sebelum sakit : BAB minimal 1x/hari konsistensi lunak, warna kuning

dan bau khas.

Selama sakit : Belum BAB hingga pukul 10.00 saat pengkajian (5

hari di rumah sakit)

b. Pola eliminasi urin

Sebelum sakit : BAK 6-7x/hari (Sekali BAK ± 200 cc, 1200-1400

cc/hari), warna kuning jernih dan bau khas.

Selama sakit : Menggunakan diapers 3x ganti/hari (diapers penuh), ±

900 cc/hari, warna kuning jernih dan bau khas.

4. Aktifitas-pola latihan

Sebelum sakit : Kemampuan perawatan diri Pasien baik, dilakukan secara

mandiri baik dalam makan/minum, toileting, berpakaian

dan mobilitas fisik dengan bantuan tongkat.

Selama sakit : Kemampuan perawatan diri Pasien terbatas, dijelaskan

pada tabel

Kemampuan dlm perawatan diri 0 1 2 3 4Makan/minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilitas di tempat tidur √Berpindah √Ambulasi/ROM √

Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total.

5. Pola kognitif dan sensori

Kognitif:

a. Penglihatan

Penglihatan pasien masih baik, namun tidak menatap dengan fokus pada

lawan bicaranya bila diajak komunikasi. Hanya fokus menatap lawan bicara

dengan perintah.

b. Pendengaran

Pasien masih dapat mendengar suara, dalam jarak maksimal 2 meter.

c. Pengecap

Pasien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin

dengan baik.

d. Sensasi

Pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.

Sensori:

Pasien berbicara sedikit atau per kata sesuai yang ditanyakan. Walaupun pasien

terlihat tidak fokus, namun dapat menyimak semua perkataan perawat dengan

baik dan mengerti.

6. Pola istirahat-tidur

Pasien sebelum dirawat tidur 7-8 jam/hari. Selama dirawat pasien tidur 4-5

jam/hari terputus-putus karena gelisah akibat terpengaruh kondisi lingkungan.

7. Pola konsep diri

a. Gambaran diri/body image

Pasien mengatakan bahwa Pasien merasa bersyukur dengan anugrah yang

Tuhan telah berikan kepadanya. Pasien merasa gelisah karena masih belum

bisa menggerakkan tangan dan kaki kanannya dengan normal.

b. Identitas diri

Pasien adalah seorang laki-laki dan pasien merasa kurang puas dengan

keadaannya sekarang karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa.

c. Peran

Pasien berperan sebagai seorang ayah dari kelima orang anaknya dan kakek

dari cucu-cucunya.

d. Ideal diri

Pasien mengatakan bahwa walaupun Pasien sudah tua, tetapi Pasien ingin

cepat sembuh agar tidak merepotkan anak-anaknya dan dapat tetap

bermanfaat dan melakukan aktivitas secara mandiri.

e. Harga diri

Pasien tidak mempunyai harga diri rendah. Pasien tidak merasa malu karena

penyakitnya, melainkan ingin cepat sembuh.

8. Pola peran dan hubungan

Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh anak-anaknya secara bergantian.

Kelima anaknya telah menikah dan mempunyai kehidupan rumah tangga

masing-masing. Pasien sangat dekat dengan anak ketiganya karena tinggal

bersebelahan. Pasien tinggal sendirian di rumah, namun masih satu lingkungan

(bertetangga) dengan anaknya. Setiap ada masalah, pasien selalu menceritakan

kepada mereka.

9. Pola reproduksi dan seksual

Pasien berjenis kelamin laki-laki dan berperan ayah dari kelima orang anaknya.

Pasien sudah menjadi duda sejak istrinya meninggal 6 tahun yang lalu dan tidak

menikah lagi.

10. Pola pertahanan diri/koping

Pasien dan keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah selalu bercerita

kepada keluarganya.

11. Pola keyakinan dan nilai

Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien rajin beribadah. Sesudah sakit,

pasien juga rajin beribadah dengan kemampuannya.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : CM dengan GCS = E4M6V5

2. Tanda vital

a. Pernafasan: 18 x/menit

b. Nadi : 96 x/menit

c. Suhu : 36,5 0 C

d. Tekanan darah: 180/120 mmHg

3. Head to toe

a. Kepala : Tidak terdapat tanda-tanda peningkatan TIK

1) Kulit kepala : Tidak terdapat benjolan abnormal akibat darah yang

terakumulasi (edema), lembab

2) Mata : Pupil masih bereaksi terhadap cahaya, tidak terdapat

lagoftalmus, Isokor, tidak terdapat kelainan (tertinggal) pada

salah satu mata pada saat dilakukan tes melihat benda yang

bergerak.

3) Mulut : Pica nasolabialis kanan datar, sudut mulut simetris, tidak

terdapat atrofi papil, lidah berdeviasi ke arah kanan, bicara

pelo.

4) Wajah : Simetris, tidak terdapat fasikulasi

5) Telinga : bentuk simetris, pasien masih dapat mendengar dengan jelas

di kedua sisi.

b. Thorax : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada

1) Paru-paru : Tidak terdapat bunyi nafas tambahan, SD vesikuler

2) Jantung : Tidak terdapat bunyi jantung tambahan, Reguler,

c. Abdomen : cembung, supel, tympani, bising usus 4x/menit

d. Genitalia : Laki-laki.

e. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas : terpasang injection plug pada tangan kanan

2) Reflek dan kekuatan motorik :

Tangan kanan Tangan kiri

(3) (5)

Kaki kanan Kaki kiri

(3) (5)

f. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit jelek (keriput) dan kering,

akral dingin

4. Antopometri:

a. Berat Badan

Sebelum sakit : 52 Kg

Selama sakit : 47 Kg

b. Tinggi Badan : 162 cm

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium :

Pemeriksaan tanggal 3 Oktober 2014

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Interprestasi

Darah Lengkap :

- WBC

- NEU

- LYM

- MONO

- EOS

- BASO

- RBC

- HGB

3,70-10,1 103/uL

1,63-6,96 %

1,09-2,99 %

0,24-0,79 %

0,03-0,44 %

0,00-0,08 %

4,06-5,58 106/uL

12,9-15,9 gr/dl

14,1 103/uL

11,2 %

1,69 %

0,820 %

0,300 %

0,090 %

6,30 106/uL

14,9 gr/dl

Tinggi

Tinggi

Normal

Tinggi

Normal

Tinggi

Tinggi

Normal

- HCT

- MCV

- MCH

- MCHC

- RDW

- PLT

- MPV

37,7-53,7 %

81,1-96,0 fL

27,0-31,2 pg

31,8-35,4 gr/dL

11,5-14,5 %

155-355 103/uL

6,90-10,6 fL

47,0 %

74,7 fL

23,6 pg

31,6 gr/dL

13,1 %

472 103/uL

6,82 fL

Normal

Rendah

Rendah

Rendah

Normal

Tinggi

Rendah

Kimia Darah

- UREA UV

- Kreatinin

- Natrium

- Kalium

- Klorida

- Kalsium

-Total Protein

- Albumin

- Globulin

- Kolesterol

- Trigliserida

- HDL

- LDL

10-50 mg/dl

0,8-1,4 mg/dl

135-155 mmol/l

3,5-5,5 mmol/l

94-111 mmol/l

1,6-2,2 mmol/l

6,6-8,7 g/dl

3,46-4,6 g/dl

0-5 g/dl

0-200 mg/dl

0-200 mg/dl

35-65 mg/dl

62-130 mg/dl

20,2 mg/dl

0,72 mg/dl

140 mmol/l

3,9 mmol/l

94 mmol/l

2,4 mmol/l

5,99 g/dl

3,62 g/dl

2,37 g/dl

140,1 mg/dl

97,7 mg/dl

40 mg/dl

81 mg/dl

Normal

Rendah

Normal

Normal

Normal

Tinggi

Rendah

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

2. EKG : HR : 90x/menit, reguler

3. Rontgen Thorax : - Cardiomegali

- Pulmo dalam batas normal

4. CT Scan : - Suspek tacuner infark multiple di parietal bilateral

- Midline normal

- Systema ventrikel normal

F. Program Terapi

Dosis tiap ampul/vial

07-10-2014 08-10-2014 09-10-2014Terapi Dosis Dosis Dosis

IVFD Asering 500ml - - 20 tpmIVFD RL 500ml - - 20 tpmInj Citicolin 250mg 2x1 2x1 2x1Inj Ranitidin 50 mg 2x1 2x1 2x1Inj Piracetam 3gr 2x1 2x1 2x1Inj Lodomer (haloperidol)

0,5 mg 2x1 2x1 -

Tab Amlodipin 5 mg - 1x1 1x1Tab Diazepam 2 mg - - 2x1Tab Captopril 25 mg 3x1 3x1 3x1Tab Diovan 160 mg 2x1 2x1 2x1

II. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah

DS : Pasien mengatakan lemas dan pusing Pasien mengatakan kesulitan

menggerakkan tangan dan kaki kanannya

DO : Kelemahan pada ekstremitas kanan Kekuatan otot :

Tangan kanan Tangan kiri (3) (5)

Kaki kanan Kaki kiri (3) (5)

Lidah berdeviasi ke arah kanan, bicara pelo.

Tanda-tanda vital : TD : 180/120 mmHgNadiSuhuRR

:::

96 kali/menit36,5 oC18x/menit

Interupsi aliran darah

Ketidakefektifan pefusi jaringan serebral

DS : Pasien mengatakan kesusahan

menggerakkan tangan dan kaki kanannya

Keluarga pasien mengatakan selain eliminasi urin, seluruh aktivitas pasien dibantu.

DO :

Gangguan neuromuskular (hemiparese)

Hambatan mobilitas fisik

Pasien terlihat kesulitan membolak-balik posisi

Aktivitas pasien terbatas di tempat tidur, setiap pergerakan (tidur ke duduk,dll) dengan bantuan orang lain.

Kekuatan otot : Tangan kanan Tangan kiri (3) (5)

Kaki kanan Kaki kiri (3) (5)

Pasien tidak bisa duduk dengan postur tegak

DS : Keluarga pasien mengatakan bahwa

pasien tidak mau makan (tidak nafsu makan)

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien hanya ingin minum kopi atau teh

Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB sejak 5 hari setelah dirawat di RS

Pasien mengatakan berat badan (BB) sebelum sakit : 52kg

DO: Pasien terlihat kesulitan membuka

mulut Pasien terlihat kurang berminat

terhadap makanan BB pasien setelah sakit : 47 kg

Faktor biologis (Kelemahan otot pengunyah dan menelan)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

III.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pefusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah

2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular (hemiparese)

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis

(Kelemahan otot pengunyah dan menelan)

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No.

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d penyumbatan aliran darah

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral pasien efektif dengan kriteria hasil:

Circulation statusTissue Perfusion : cerebral

No Indikator Awal Tujuan1 2 3 4 5

1. Tekanan sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

3 v

2. Tidak ada ortostatik hipertensi

3 v

3. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

3 v

4. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

4 v

Intracranial Pressure (ICP) Monitoring - Tentukan faktor-faktor

yang berhubungan dengan kesadaran/penyebab penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK

- Monitor dan catat tekanan intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktivitas

- Monitor tanda-tanda vital, seperti catat adanya hipertensi/hipotensi

- Mempengaruhi penetapan intervensi. kerusakan/kemunduran tanda/gejala neurologis atau kegagalan mem-perbaiki setelah fase awal memerlukan tin-dakan pembedahan dan/atau pasien harus dipindh ke ruang perawatan kritis (ICU) untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK.

- Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan/resolusi kerusakan SSP. Dapat menunjukkan TIA yang merupakan tanda terjadi thrombosis CVS baru.

- Hipertensi/hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus

Menunjukkan fungsi sensori motorik kranial yang utuh : Tidak ada gerakan gerakan involunter

4 v

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

- Frekuensi dan irama jantung: auskultasi adanya murmur

- Catat pola dan irama pernapasan

- Evaluasi pupil, catat

ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya

- Perubahan terutama adanya bradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusak-an otak. Disritmia dan mur-mur mungkin men -cerminkan adanya penyakit jantung yang mungkin telah menjadi pencetus CSV seperti stroke setelah IM atau penyakit katup)

- Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan perlunya dukungan terhadap pernapasan

- Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak masih baik. ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan

- Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi

- Kaji fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara jika pasien masih sadar

- Posisikan pasien pada posisi semifowler (15o)

parasimpatis yang mempersarafinya. Respon terhadap reflek cahaya mengkombinasi –kan fungsi dari saraf cranial optikus (II) dan okulomototr (III).

- Gangguan penglihtan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan yang harus mendapatkan perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan

- Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin mengindikasikan penurunan/peningkatan TIK

- Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral

- Kolaborasi pemberian obat: Antihipertensi, neurotropik dan antipsikotik jika diperlukan.

Peripheral Sensation Management - Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/ tajam/tumpul

- Monitor adanya paretese

- Monitor kemampuan BAB

- hipertensi lama/kronis memerlukan penanganan yang hati-hati sesab penanganan yang ber-lebihan dapat mening-katkan resiko perluasan kerusakan jaringan. Hipertensi seringkali ter-jadi selama fase stroke akut. Neurotropik digu-nakan untuk mengopti-malkan kerja serebral (daya ingat, sirkulasi serebral dan gangguan psikomotor). Antipsikotik digunakan hanya jika pasien mengalami kelainan tingkah laku (gelisah).

- Gangguan sensasi, persepsi dan motorik (kelemahan) pada salah satu atau kedua bagian (sinistra/ dextra) mengindikasikan tidak efektifnya perfusi jaring-an dari serebral hingga perifer

- Melihat kemampuan organ pencernaan,

- Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

- Kolaburasi pemberian obat:Vasodilator perifer / aktivator serebral

apakah mengalami kelemahan atau tidak ditandai dengan adanya konstipasi

- Pada kasus stroke merupakan indikasi terjadinya perubahan neuromuscular

- Mengoptimalkan sirkulasi serebral dan perifer

2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular (hemiparese)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan mobilitas fisik pasien tidak terganggu dengan kriteria hasil :

Joint MovementMobility LevelSelf care : ADLsTransfer performance

No Indikator Awal Tujuan1 2 3 4 5

1. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik

3 v

2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

3 v

Exercise Therapy : Ambulation- Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi

- Kaji kemampuan Pasien dalam melakukan aktifitas

-Menggunakan skala ketergantungan (0-4). Pasien mampu mandiri (nilai 0) atau memerlukan bantuan/peralatan yang minimal (nilai 1); memer-lukan bantuan sedang/ dengan pengawasan/di-ajarkan (nilai 2); memerlukan bantuan/ peralatan yang terus menerus dan alat khusus (nilai 3); atau tergantung secara total pada pem-berian asuhan (nilai 4)

-Mengidentifikasi kemam-puan pemenuhan kebutuh -an aktivitas pasien secara

3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

3 v

4. Mempertahankan posisi yang optimal

3 v

5. Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena

2 v

6. Mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas

3 v

7. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

3 v

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

- Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

- Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)

- Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas (ROM)

- Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.

- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.

- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

mandiri-Mengidentifikasi respon

tubuh terhadap aktivitas

-Menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurun-kan sensasi dan lebih besar menimbulkan ke-rusakan pada kulit/ dekubitus

-Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirku-lasi, membantu mencegah kontraktur. Menurunkan risiko terjadinya hiper-kalsiura dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan. Catatan : Stimulasi yang berlebihan dapat menjadi pencetus adanya per-darahan berulang.

-Meningkatkan harapan terhadap perkembangan/ peningkatan dan memberikan perasaan

- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.

- Berikan alat Bantu jika Pasien memerlukan.

kontrol/kemandirian-Melatih kemampuan

pasien secara terus-menerus hingga terbiasa dan mampu melakukan pemenuhan kebutuhan sehari-hari secara mandiri

-Mengoptimalkan kemampuan berjalan pasien secara bertahap

3 Ketidakseimbang-an nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis (kelemahan otot pengunyah dan menelan)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nutrisi pasien seimbangdengan kriteria hasil :

Nutritional Status : food and fluid intakeNutritional Status : nutrient

No Indikator Awal

Tujuan1 2 3 4 5

1. Intake zat gizi (nutrien)

3 v

2. Intake makanan dan cairan

3 v

3. Energi 3 v4 Berat badan 3 v

Keterangan :1 = Tidak adekuat2 = Ringan3 = Sedang4 = Kuat

Nutrition Management- Kaji adanya alergi makanan

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

- Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)

- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

- Meminimalkan terjadinya reaksi alergi

- Meningkatkan suplai makanan yang sesuai kebutuhan

- Meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit

- Nutrisi yang seimbang menghindari terjadinya infeksi

- Meningkatkan penge-tahuan pasien mengenai makanan yang dibutuh-kan dirinya

- Mengetahui adanya tanda malnutrisi

5 = Adekuat total Nutrition Monitoring- Monitor adanya penurunan

berat badan

- Kaji kemampuan makan pasien

- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

- Monitor lingkungan selama makan

- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

- Monitor turgor kulit- Monitor mual dan muntah

- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

- BB yang turun drastis mengidikasikan adanya proses infeksi

- Mengetahui adanya tanda malnutrisi

- Mengurangi selera makan

- Kulit kering, turgor kulit yang jelek, rambut yang mudah patah mengidikasikan tanda malnutrisi

- Tanda kekurangan protein/malnutrisi

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl Jam Dx Implementasi Respon Paraf1 Selasa/

07-10-1415.00 1,2,3

1

1,2

1

- Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan- Memonitor keadaan pasien

- Mengkaji keluhan pasien

- Memonitor dan mencatat tekanan intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktivitas

- Memonitor tanda-tanda vital, seperti catat adanya hipertensi/hipotensi

- Memonitor fekuensi dan irama jantung: auskultasi adanya murmur

- Mencatat pola dan irama pernapasan

- Mengevaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya

- Mencatat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi

- Mengkaji fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara jika pasien masih sadar

- Tangan terbebas dari kuman- Keadaan pasien sedang, kesadaran compos

mentis- Pasien menyatakan badannya lemas,

pusing, tangan dan kaki sebelah kanan sulit digerakkan

- Tidak terdapat tanda-tanda peningkatan intrakkranial, respon neurologi pasien : Bicara pelo, kurang fokus, Kelemahan ekstremitas kanan (kekuatan otot ekstremitas kanan : 3 ; ekstremitas kiri : 5)

- TD : 180/120 mmHg Nadi Suhu RR

:::


- Irama jantung regular, bunyi jantung vesikuler dan tidak terdapat bunyi jantung tambahan

- Pola pernapasan kusmaul dengan irama regular

- Reaksi terhadap cahaya (dilatasi pupil) sama antara mata kanan dan kiri

- Tidak terdapat gangguan penglihatan dan lapang pandang, pasien masih bisa melihat jelas pada jarak 2 meter, namun pasien kurang fokus dan terlihat gelisah

- Pasien masih bisa berkomunikasi, namun suara yang dikeluarkan terdengar tidak jelas. Pasien bicara pelo.

1,2

2

3

- Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/ tajam/tumpul

- Memonitor adanya parestese

- Memonitor kemampuan BAB

- Mendiskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi dan motorik

- Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi- Mengkaji kemampuan Pasien dalam melakukan

aktivitas

- Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

- Pasien masih bisa merasakan sensasi panas, dingin, tajam dan tumpul pada kedua bagian tubuh (kanan dan kiri)

- Terdapat kelemahan pada anggota gerak bagian kanan

- Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB sama sekali setelah masuk rumah sakit (5hari)

- Pasien dan keluarga pasien mengatakan kemampuan berjalan pasien dibantu dengan tongkat sudah sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan pada kaki dan tangan yang kesemutan sudah diderita sejak lama, namun tidak pernah diperiksakan karena mengira hal tersebut wajar karena pasien sudah tua sudah tua. Kemampuan dalam perawat-an diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilitas di tempat tidur √Berpindah √Ambulasi/ROM √


- Pasien mengatakan kurang nafsu makan, susah membuka mulut dan mengunyah. Makan sedikit maksimal 3 sendok/hari.

18.00

21.00

22.00

- Mengkaji adanya alergi makanan

- Memonitor adanya penurunan berat badan

Hanya mau minum teh, minum air putih hanya pada saat mau minum obat.

- Pasien tidak memiliki alergi makanan, namun pasien sudah mengetahui harus menghindari makanan yang tinggi garam.

- Pasien mengatakan BB sebelum sakit 52 Kg, BB pasien selama sakit 47 Kg.

1

1,2,3

1

- Mengkolaborasikan pemberian obat: Antihipertensi dan antipsikotik jika diperlukan

- Mengkolaborasikan pemberian obat:Vasodilator perifer / aktivator serebral, neurotropik dan antasid

- Mengkolaborasikan pemberian obat: Antihipertensi

- Tablet Diovan (160mg) dan Lodomer (0,5mg), pasien terlihat lebih tenang

- Injeksi Citicolin (250mg), Ranitidin (50mg), Piracetam (3gr)

- Tablet Captopril (25mg)

2 Rabu/ 08-10-14

05.00

06.00

1,2

3

- Memonitor tanda-tanda vital

- Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)

- Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)

- Memonitor lingkungan selama makan- Menjadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

- Memonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

- Memonitor turgor kulit- Memonitor mual dan muntah


:::


- Pasien dan keluarga pasien mengerti dan melakukan alih baring tiap dua jam, pasien dibantu oleh keluarganya.

- Nasi Lembek dengan Diit Jantung Rendah Garam

- Lingkungan pasien selama makan tenang, tanpa gangguan

- Kulit pasien kering, turgor jelek, namun tidak terdapat perubahan pigmentasi. warna kulit : sawo matang, tidak pucat.

- Pasien sudah tidak merasa mual saat makan dan tidak muntah.

09.00

10.00

1

1,2,3

2,3

2

- Mengkolaborasikan pemberian obat: Antihipertensi, antipsikotik



- Memonitor adanya paretese

- Mengkonsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.

- Menganjurkan pasien melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas (ROM)

- Menganjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.

- Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

- Mendampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.


- Tablet Amlodipin (5mg), Diovan (160mg) dan Lodomer (0,5mg)


- Pasien masih belum BAB (6 hari di rumah sakit)

- Pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya mash susah digerakkan.

- Pasien diberikan terapi gerak aktif, latihan resistif, dan ambulasi di tempat tidur oleh fisioterapis yang dating ke ruangan.

- Pasien mengikuti latihan dengan aktif, dibatu oleh keluarga dan perawat.

- Semua gerakan dimulai dari bagian sebelah kiri (tanpa kelemahan). Pasien dan keluarga pasien mengerti dan menghafal semua gerakan.keluarga pasien juga berjanji untuk mengulangi latihan ROM 3x sehari.

- Pasien secara perlahan bisa melakukan mobilisasi di tempat tidur secara mandiri. Keluarga pasien mengerti untuk membiarkan pasien melakukan mobilisasi sendiri agar terbiasa.

- Keluarga pasien membantu jika pasien sudah tidak sangup memenuhi aktivitas sehari-harinya, misalkan toileting, seka dan makan.Kemampuan dalam perawat-an diri 0 1 2 3 4

12.00

12.00

13.00

18.00

22.00

3

3

1

1,2

3

1,2,3

aktivitas

- Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht





- Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



- Albumin : 3,62 g/dl (Normal : 3,46-4,6 g/dl)- Total Protein : 5,99 (Normal : 6,6-8,7 g/dl)- Hb :14,9 gr/dl (Normal : 12,9-15,9 gr/dl)- Ht : 47 % (Normal : 37,7-53,7%)Albumin, Hb dan Ht dalam rentang normal, total protein rendah- Nasi Lembek dengan Diit Jantung Rendah

Garam- Tablet Captopril (25mg)


:::



- Keluarga pasien mengeluhkan pasien susah makan. Pasien terlihat kesulitan membuka mulut dan mengunyah.

- Tablet Amlodipin (5mg), Diovan (160mg) dan Lodomer (0,5mg)

Kamis/09-10-14

05.00 1,2 - Memonitor tanda-tanda vital - TD : 180/110 mmHg Nadi : 86 kali/menit

06.00

09.00

10.00

3

1

1,2,3

2,3

2

- Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)


- Memonitor lingkungan selama makan- Menjadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

- Memonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

- Memonitor turgor kulit- Memonitor mual dan muntah




- Memonitor adanya paretese

- Mengkolaborasikan latihan dengan fisioterapis

- Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

- Mendampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.

Suhu RR

::

36 oC18x/menit

- Pasien dan keluarga pasien mengerti dan melakukan alih baring tiap dua jam, pasien dibantu oleh keluarganya.


- Lingkungan pasien selama makan tenang, tanpa gangguan

- Kulit pasien kering, turgor jelek, namun tidak terdapat perubahan pigmentasi. warna kulit : sawo matang, tidak pucat.

- Pasien sudah tidak merasa mual saat makan dan tidak muntah.

- Tablet Amlodipin (5mg), Diovan (160mg) dan Diazepam (2mg)


- Pasien masih belum BAB (7 hari di rumah sakit)

- Pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya mash susah digerakkan.

- Pasien diberikan terapi gerak aktif, latihan resistif, dan ambulasi di tempat tidur oleh fisioterapis yang dating ke ruangan.

- Pasien sudah bisa melakukan mobilisasi di tempat tidur secara mandiri, namun pada hari ini, pasien lebih banyak tidur.

- Keluarga pasien membantu pasien dalam toileting, seka, berpakaian dan makan.

12.00

13.00

18.0022.00

3

1

3

1


aktivitas






Kemampuan dalam perawat-an diri 0 1 2 3 4



- Tablet Captopril (25mg)


:::



- Tablet Amlodipin (5mg), Diovan (160mg), Diazepam (2mg)Pasien terlihat lebih tenang dan bisa tertidur pulas.

VI. EVALUASI

No Hari/tanggal Jam Diagnosa Keperawatan EVALUASI (SOAP) Paraf

1 Selasa/ 07-09-14

22.00 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d penyumbatan aliran darah

S :- Pasien mengatakan masih merasa pusing dan lemas- Pasien mengatakan kaki dan tangan kanannya sulit digerakkan- Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB sama sekali setelah

masuk rumah sakit (5hari)

O:- Keadaan pasien sedang, kesadaran compos mentis- Tidak terdapat tanda-tanda peningkatan intrakkranial, respon neurologi

pasien : Bicara pelo, kurang fokus, Kelemahan ekstremitas kanan (kekuatan otot ekstremitas kanan : 3 ; ekstremitas kiri : 5)

TD : 180/120 mmHg Nadi Suhu RR

:::


- Pasien terlihat gelisah disertai gerakan involunter pada tangan kiri

A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi

No Indikator Saat ini Awal Tujuan

1 2 3 4 51. Tekanan sistole dan

diastole dalam rentang yang diharapkan

3 3 v


3 3 v


3 3 v


4 4 v

5. Menunjukkan fungsi sensori motorik kranial yang utuh : Tidak ada gerakan gerakan involunter

4 4 v

P :Lanjutkan intervensi- Psisikan pasien semi fowler 15o

- Kolaborasikan pemberian obat : Anti hipertensi : Tablet Captopril (25mg) 3x1 dan Diovan

(160mg) 2x1 Vasodilator perifer/activator serebral : Injeksi Citicolin (250mg)

2x1 Neurotropik : Injeksi Piracetam (3gr) 2x1 Psikotik : Lodomer (0,5mg) 2x1 Antasid : Ranitidin (50mg) 2x1

Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular (hemiparese)

S :- Pasien mengatakan kesulitan tangan dan kaki kanannya susah digerakkan- Pasien mengatakan sulit beraktivitas karena kondisinya sekarang- Pasien dan keluarga pasien mengatakan kemampuan berjalan pasien

dibantu dengan tongkat sudah sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan pada kaki dan tangan yang kesemutan sudah diderita sejak lama, namun tidak pernah diperiksakan karena mengira hal tersebut wajar karena pasien sudah tua sudah tua.

O :- Kekuatan otot :

Tangan kanan Tangan kiri (3) (5) Kaki kanan Kaki kiri (3) (5)

- Pasien tidak bisa duduk dengan postur tegak- Pasien terlihat kesulitan membolak-balik posisi- Aktivitas pasien terbatas di tempat tidur, setiap pergerakan (tidur ke

duduk,dll) dengan bantuan orang lain.Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4Makan/minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilitas di tempat tidur √Berpindah √Ambulasi/ROM √


A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi


1 2 3 4 51. Pasien meningkat

dalam aktivitas fisik3 3 v


3 3 v


3 3 v


3 3 v


2 2 v


3 3 v


3 3 v

P : Lanjutkan intervensi- Anjurkan pasien untuk mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,

miring)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis (kelemahan otot pengunyah dan menelan)

- Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas (ROM)

- Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.

- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.

- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

ADLs pasien.- Berikan alat Bantu jika Pasien memerlukan.

S:- Pasien mengatakan masih lemas, kurang nafsu makan, susah membuka

mulut dan mengunyah. Makan sedikit maksimal 3 sendok/hari. Hanya mau minum teh, minum air putih hanya pada saat mau minum obat.

- Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, namun pasien sudah mengetahui harus menghindari makanan yang tinggi garam.

- Pasien mengatakan sudah tidak mual dan muntah

O :- Pasien terlihat tidak nafsu makan- Pasien terlihat kesulitan membuka mulut dan mengunyah- Berat badan pasien : 47 Kg

A : Masalah nutrisi belum teratasi


1 2 3 4 51. Intake zat gizi

(nutrien)3 3 v

2. Intake makanan 3 3 v

dan cairan3. Energi 3 3 v4. Berat badan 3 3 v

P : Lanjutkan intervensi- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien.- Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori- Monitor lingkungan selama makan- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

2. Rabu/ 08-10-14


S :- Pasien mengatakan kaki dan tangan kanannya masih sulit digerakkan- Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB sama sekali setelah

masuk rumah sakit (6 hari)

O:- Respon neurologi pasien : Bicara pelo, pasien sudah mulai fokus saat

diajak berinteraksi , Kelemahan ekstremitas kanan (kekuatan otot ekstremitas kanan : 3 ; ekstremitas kiri : 5)

- Pasien sudah muali tenang, tidak terlihat gelisah dan tidak terdapat gerakan involunter


:::


A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian




3 3 v


3 3 v


3 3 v


5 4 v


5 4 v


- Kolaborasikan pemberian obat : Anti hipertensi : Tablet Amlodipin (5mg) 1x1, Captopril (25mg)


3x1 dan Diovan (160mg) 2x1 Vasodilator perifer/activator serebral : Injeksi Citicolin (250mg)

2x1 Neurotropik : Injeksi Piracetam (3gr) 2x1 Psikotik : Lodomer (0,5mg) 2x1 Antasid : Ranitidin (50mg) 2x1

S :- Pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya masih susah digerakkan- Pasien mengatakan mulai bisa mobilisasi di tempat tidur dengan mandiri

secara perlahan- Pasien dan keluarga mengatakan mengerti bahwa gerakan penting

dilakukan untuk mengurangi resiko dekubitus dan atrofi otot, namun masih rag u mengaplikasikannya karena pasien masih merasa kesulitan.

O :- Kekuatan otot :

Tangan kanan Tangan kiri (3) (5) Kaki kanan Kaki kiri (3) (5)

- Aktivitas pasien terbatas di tempat tidur, setiap pergerakan muali dilakukan sendiri.

- Sudah bisa duduk dengan posisi yang lebih tegak dari sebelumnya (masih disangga)

Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4Makan/minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √Ambulasi/ROM √

Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 3 : di bantu orang lain dan alat,2 : dibantu orang lain, 4 : tergantung total.

A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian





4 3 v


5 3 v


4 3 v


3 2 v


4 3 v



3 3 v

P : Lanjutkan intervensi- Anjurkan pasien untuk mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,

miring)- Anjurkan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas

(ROM) 3x sehari dibantu oleh keluarga pasien- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai



S:- Pasien mengatakan sudah mulai mau makan, namun masih kaku saat

membuka mulut dan mengunyah. Makan habis seperempat porsi. Hanya mau minum teh, minum air putih hanya pada saat mau minum obat.

- Pasien mengatakan sudah mulai mau beraktivitas.

O :- Pasien terlihat sudah mau makan- Pasien terlihat kesulitan membuka mulut dan mengunyah- Kadar total protein dalam darah rendah : 5,99 g/dl (Normal : 6,6-8,7 g/dl)- Berat badan pasien : 47 Kg

A : Masalah nutrisi teratasi sebagian


1 2 3 4 51. Intake zat gizi 3 3 v

(nutrien)2. Intake

makanan dan cairan

4 3 v

3. Energi 4 3 v4. Berat badan 3 3 v

P : Lanjutkan intervensi- Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsul-tasikan dengan ahli gizi)- Konsultasikan pengurangan atau penghentian obat Lodomer karena

terlihat efek samping ekstrapiramidal ada pasienKamis/ 09-10-14


S :- Pasien mengatakan kaki dan tangan kanannya masih sulit digerakkan- Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB sama sekali setelah

masuk rumah sakit (7 hari)

O:- Respon neurologi pasien : Bicara mulai jelas, pasien sudah mulai fokus

saat diajak berinteraksi , Kelemahan ekstremitas kanan (kekuatan otot ekstremitas kanan : 3 ; ekstremitas kiri : 5)


:::


A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian




4 3 v


4 3 v


4 3 v


5 4 v


5 4 v


- Kolaborasikan pemberian obat : Anti hipertensi : Tablet Amlodipin (5mg) 1x1, Captopril (25mg)

3x1 dan Diovan (160mg) 2x1 Vasodilator perifer/activator serebral : Injeksi Citicolin (250mg)

2x1 Neurotropik : Injeksi Piracetam (3gr) 2x1 Psikotik : Lodomer (0,5mg) 2x1


Antasid : Ranitidin (50mg) 2x1 Laxative : Dulcolax (10 mg) 1x1

S :- Pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya masih susah digerakkan,

tapi sudah mendingan- Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengaplikasikan ROM yang

diajarkan 3x sehari

O :- Sudah bisa duduk dengan posisi yang lebih tegak - Aktivitas pasien di tempat tidur meningkat (tidak hanya tidur)

- Kekuatan otot : Tangan kanan Tangan kiri (3) (5) Kaki kanan Kaki kiri (3) (5)

Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4Makan/minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilitas di tempat tidur √Berpindah √Ambulasi/ROM √

Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 3 : di bantu orang lain dan alat,2 : dibantu orang lain, 4 : tergantung total.

A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian





5 3 v


5 3 v


4 3 v


3 2 v


4 3 v


3 3 v

P : Lanjutkan intervensi- Anjurkan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas

(ROM) 3x sehari dibantu oleh keluarga pasien- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai




S:- Pasien mengatakan sudah mulai mau makan, sudah tidak kaku saat

membuka mulut dan mengunyah. Makan habis setengah porsi. Masih mengkonsumsi air teh namun konsumsi air putih meningkat.

- Pasien mengatakan sudah mulai mau beraktivitas.

O :- Pasien terlihat sudah mau makan- Pasien terlihat sudah tidak kaku membuka mulut dan mengunyah- Berat badan pasien : 47 Kg

A : Masalah nutrisi teratasi sebagian


1 2 3 4 51. Intake zat gizi

(nutrien)4 3 v

2. Intake makanan dan cairan

4 3 v

3. Energi 4 3 v4. Berat badan 3 3 v

P : Lanjutkan intervensi- Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

asuhan keperawatan snh

Documents