asuhan keperawatan pneumonia

Download Asuhan keperawatan pneumonia

Post on 27-Jul-2015

712 views

Category:

Education

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S UMUR 38 TAHUN DENGAN PENYAKIT PNEUMONIA DI BANGSAL ANGGREK BOUGENVIL RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI Disusun Oleh : 1. ABDUL GHONI 2. DESSY CRISNAWATI 3. DIANA WULANDARI 4. LUSIANA DWI SANTIKA 5. NINDYA PERDANA 6. NOURMA KHARDHANITA DHEVi POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA DIII KEPERAWATAN 2014 2. ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 22 Desember 2014 pukul 09.00 WIB di bangsal Anggrek Bougenvil. Data diperoleh dari pasien, keluarga pasien, dan catatan medis. 1. Identitas Pasien Nama : Ny. S Umur : 38 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Gumuk RT4 RW6, Sidoharjo, Susukan, Semarang Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga No. RM : 14478102 Tanggal masuk : 14 Desember 2014 16.40 Dx. Medis : Dyspnea dengan CHF pneumonia 2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. N Umur : 42 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Swasta Alamat : Gumuk RT 04 RW 06, Sidoharjo, Susukan, Semarang Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Hubungan dengan pasien : Kakak 3. Keluhan utama Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak. 3. 4. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang di IGD rujukan dari rumah sakit Simo dengan decomp dengan sesak nafas 2 hari yang lalu, panas sejak 2 minggu yang lalu, batuk disertai dahak 2 bulan dan nyeri tenggorokan. 5. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan pernah di rawat di Rumah Sakit Simo dengan keluhan yang sama. 6. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien, dan juga tidak memiliki hipertensi maupun DM. 7. Pola fungsional a Pola nutrisi Sebelum sakit Pasien mengatakan makan 3x sehari, habis 1 porsi dengan menu nasi, lauk dan sayur. Minum 1000 ml/hari. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi Selama sakit Pasien mengatakan pasien mendapatkan diit tinggi protein rendah kalori dari Rumah Sakit. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dari sebelumnya. Minum 600 ml/jam. b Pola eliminasi Sebelum sakit Pasien mengatakan BAB 1x/hari di pagi hari dengan konsistensi berwarna coklat dan bau khas feses. Tidak ada masalah dalam BAB. BAK 4-5 x/hari warna kuning jernih, bau khas urine. Selama sakit Pasien mengatakan selama di Rumah Sakit susah BAB, sudah 2 hari pasien tidak merasa ingin BAB. BAK 5-6 x/hari dengan konsistensi cair warna kuning jernih dan bau khas urine. 4. c Pola istirahat tidur Sebelum sakit Pasien mengatakan sebelum sakit tidur malam 7-8 jam/hari. Pasien mengatakan tidak pernah tidur siang. Selama sakit Pasien mengatakan selama sakit tidur malam 5-6 jam /hari. Pasien tidur siang 4 jam/hari d Pola pemeliharaan dan persepsi kesehatan Pasien mengatakan bila sedang sakit selalu periksa ke rumah sakit. Persepsi mengenai sakit yang diderita :pasien mengatakan sudah tau sedikit tentang penyakit yang diderita. e Pola Toleransi dan Koping Stress Selama sakit pasien merasa cemas terhadap penyakit yang dideritanya. Bila ada masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri, pasien akan meminta bantuan orang lain. f Pola hubungan dan Peran Pasien sebagai ibu rumah tangga, perannya tidak dapat dilakukan selama sakit. Hubungan selama dirawat di rumah sakit tidak ada gangguan, keluarga selalu menemani pasien. g Pola Seksualitas Pasien sebagai seorang ibu mempunyai 3 orang anak. Pasien tidak mempunyai penyakit kelamin. h Pola Nilai dan Kepercayaan Pola spiritual pasien baik karena pasien mengatakan bahwa sakit itu datangnya dari Allah dan kita hanya bisa berusaha untuk sembuh. Sebelum sakit pasien shalat 5 bwaktu di rumah bersama suami dan anak-anaknya. Selama sakit pasien tetap shalat 5waktu di tempat tidur. i Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit Pasien beraktivitas sehari-hari dan memenuhi ADL secara mandiri 5. Selama sakit Pasien mengatakan sesak nafas bila digunakan untuk beraktivitas. Activity Daily Living 0 1 2 3 4 Makan / minum Mandi / toileting Berpakaian Mobilisasi Berpindah j Pola Persepsi dan Konsep Diri Pengetahuan tentang penyakit saat ini : pasien hanya mengetahui sedikit Perawatan/tindakan yang dilakuka : pasien mengerti 1) Gambaran Diri : Pasien mengatakan saat ini sedang sakit dan mempunyai keinginan untuk sembuh 2) Ideal Diri Pasien mengatakan bisa menerima penyakitnya walaupun terkadang merasa cemas 3) Peran Keluarga bisa menerima keadaan pasien walaupun peran yang dijalankan pasien selama sakit menjadi minimal. 4) Identitas Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dengan 3orang anak yang masih dalam usia sekolah. Persepsi diri baik walaupun terkadang merasa cemas berlebih. 5) Harga Diri Pasien merasa minder dan sedikit menarik diri dari masyarakat karena penyakit yang dideritanya. 8. pemeriksaan fisik a keadaan umum : sedang b kesadaran : compos mentis 6. c TTV Tekanan Darah : 150/90 mmHg Nadi : 88 x/menit Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,7 C d Pemeriksaan Head To Toe 1) Mata konjungtiva anemis, sklera mata ikterik 2) Hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan 3) Mulut tidak mengalami kelainan konginetal, mukosa bibir lembab 4) Telinga bentuk dan ukuran simetris antara kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada serumen 5) Kepala Bentuk kepala mesocepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka 6) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid 7) Dada Pemeriksaan Paru Inspeksi : pernapasan cepat, frekuensi pernapasan 24, pengembangan dada sejajar, simetris, penggunaan otot bantu pernapasan: Dyspnea Palpasi : taktil fremitus (getaran) raba kanan dan kiri sama Perkusi : sonor dari clavikula (batas atas) ICS 5 (batas bawah) (Paru-paru dextra) sonor dari clavikula (batas atas) ICS 3 (batas bawah) (Paru-paru sinistra) 7. Auskultasi : terdengar ronki/ cracles (seperti suara gesekan rambut) Pemeriksaan Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada ics 5 Palpasi : Ictus cordis teraba 2 cm dari md clavikula sinistra Perkusi : bunyi pekak ICS 2 parasternum dextra (batas atas ), ICS 3,4 parasternal (batas bawah) jantung kanan bunyi pekak ICS 2 parasternum sinistra (batas atas ), ICS 6 jantung kiri(jantung melebar) auskultrasi : BJ 1 terdengar di ICS 5 sinistra dan ICS 3 sinistra parasternum BJ 2 terdengar di ICS 2 baik sinistra maupun dextra, suara 1-2 reguler, lemah 8) Abdomen Inpeksi : abdomen kanan sama dengan kiri Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit Palpasi : hepar tidak teraba Perkusi : bunyi tympani 9) Kulit Kulit tampak bersih dan elastis 10) Ekstremitas atas Pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm dipasang sejak 14 Desember 2014 11) Ekstremitas bawah Reflek normal 12) Genetalia Tidak ada gangguan pada genetalia 8. 9. Data penunjang a Pemeriksaan EKG pada tanggal 14 Desember 2014 Hasil: HR :96bpm AXIS : 58 deg R-R : 623 ms RVS : 1.10Mv P-R : 116 ms sv1 : 1.00 Mv QRS : 81 ms R+S : 2.18 mV QT : 308 ms QTC : 390 b Laboratorium pada tanggal 14 Desember 2014 Pemeriksasan Hasil Satuan Harga normal Keterangan Hematologi Darah lengkap Hemoglobin Leukosit LED Hitung jenis sel Eosinofil% Basofil% Neutrofil batang% Neutrofil segmen% Limfosit % Monosit Ht Proitein plasma Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC RDW 13.7 16.790 H 35 H 10.9 H 0.2 0 L 69.8 L 9.2 L 9.9 H 40.1 494 H 4.96 80.8 27.6 34.2 13.2 g/dl /ul /mm % % % % % % % g/dl 10 3/ul 10 6/ul Fl Pg g/dl % 12-16 4800-10.000 0-20 1-3 0-1 1-6 50-70 20-40 2-8 37-47 6-8 150-450 4.2-5.4 80-100 27-32 32-36 9. KIMIA SGOT SGPT 13 15 u/l u/l