asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan …elib.stikesmuhgombong.ac.id/159/1/khikmah yuniati nim....

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

PADA Sdr. H DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG INAYAH KAMAR 6

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif

Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH:

KHIKMAH YUNIATI

A01301778

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

2016

HALAPIAN PENGESAⅡ AN PEⅣⅡBIMBING

Laporan Hasil Ujian Komprehensif telah Diterima dan Disetujui oleh

Pembimbing Ujian Akhir Diploma Itr Keperawatan STIKes Muhammadiyah

Gombong pada:

:Rabu,27 JuliHari/ Tanggal

Tempat

芍筵

ヲ

藝雉

一■●

．メ■■轟＝　褥孟鸞袋

辟趾翔

Pembimbing,

i聾∫

■'I■

111i∵ l ・■■・

1■

==‐

手'|

LEⅣIBAR PENGESAⅡ AN PENGUЛ

ASUⅡAN KEPERAWATAN PEMENUⅡ AN KEBUTUⅡ AN CAIRAN DAN ELEKTROLITPADA Sdr.Ⅱ DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DIRUANGINAYAⅡ KAMLR 6

RUMAⅡ SAKIT PKU MUIIAMMADIYAⅡ GOpIBONG

Yang dipersiapkan dan disusun oleh:Khikmah Yuniati

A01301778

Telah dipertahankan di depan Dewan PengujiPada tanggal. 3 Agustus 2016

‐,■・

●‐

計準・ゴ

メ

一■

・

Ｆ■１１‥ｉ■

．・■一１■●■

．

.11..)

Gombong

鱚

Mengetahui,

Ketua Program Studi D III Keperawatan

iv

Program Studi DIII Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

KTI, Juli 2016

Khikmah Yuniati1, Arnika Dwi Asti

1

ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

PADA Sdr. H DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG INAYAH KAMAR 6

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Pengkajian: pasien Sdr. H dengan diagnosa medis gagal ginjal kronik saat dikaji

mengatakan keluhannya sesak napas, batuk, mual, lemes, BAB 2x/hari sedikit

encer berwarna kuning, BAK 2x/hari berwarna seperti air teh sekitar 5 cc, belum

tahu makanan dan minuman yang dianjurkan dan dilarangnya, pasien asites,

terpasang oksigen 4liter/menit.

Diagnosa keperawatan: ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan

sindrom hipoventilasi, mual berhubungan dengan gangguan biokimia: uremia,

kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi,

defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

Intervensi dan implementasi: berdasarkan nursing interventions classification

telah dilakukan airway management, nutrition management, fluid management,

dan teaching: prescribed diet. Penulis fokuskan pada monitoring balance cairan,

setelah dihitung antara intake dan output tidak seimbang, pasien masih mengalami

kelebihan volume cairan (asites) karena belum mematuhi pembatasan asupan

cairan yang masuk.

Evaluasi: evaluasi setelah 3 hari dilakukan asuhan keperawatan masalah

ketidakefektifan pola napas belum teratasi, masalah mual teratasi, kelebihan

volume cairan belum teratasi dan masalah defisiensi pengetahuan teratasi.

Kata kunci: gagal ginjal kronik, monitoring balance cairan

v

Nursing Studies Program DIII

College of Health Sciences Muhammadiyah Gombong

KTI, July 2016

Khikmah Yuniati1, Arnika Dwi Asti

1

ABSTRACT

NURSING CARE THE NEEDS OF FLUID AND ELECTROLYTE Br. H WITH

CHRONIC KIDNEY FAILURE IN THE LIVING ROOM INAYAH 6

HOSPITAL PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Assessment: patients Br. H with a medical diagnosis of chronic renal failure

when assessed says complaints of shortness of breath, coughing, nausea, lemes,

defecation 2x / day slightly watery yellow, urination 2x / day the color of tea

water is about 5 cc, yet knows food and beverage the recommended and banning,

ascites patients, oxygen attached 4liter / min.

Nursing diagnosis: ineffective breathing patterns associated with hypoventilation

syndrome, nausea associated with biochemical disorders: uremia, an excess fluid

volume associated with impaired regulation mechanism, deficiency of knowledge

related to lack of information.

Intervention and implementation: based nursing interventions classification has

been done airway management, nutrition management, fluid management, and

teaching: prescribed diet. The author's focus on monitoring fluid balance, as

calculated between intake and output is not balanced, the patient still had excess

volume of fluid (ascites) because it has not complied with the incoming fluid

intake restrictions.

Evaluation: evaluation after 3 days do nursing care ineffectiveness problems

breathing pattern is not resolved, the problem is resolved nausea, excess fluid

volume has not been resolved and the problem of deficiency of knowledge is

resolved.

Keywords: chronic renal failure, fluid balance monitoring

vi

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan

rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah

dengan judul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan

Elektrolit Pada Sdr. H dengan Gagal Ginjal Kronik di Ruang Inayah Kamar 6

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong” ini dengan baik.

Karya tulis ilmiah ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu syarat dalam

menyelesaikan pendidikan Program Diploma III Keperawatan di STIKes

Muhammadiyah Gombong Tahun Akademik 2015/2016.

Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan atas

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan

ini menyampaikan terima kasih kepada:

1. Bapak Madkhan Anis, S. Kep, Ns selaku Ketua STIKes Muhammadiyah

Gombong.

2. Bapak Sawiji, S. Kep, Ns, M. Sc selaku Ketua Program Studi DIII

Keprawatan STIKes Muhammadiyah Gombong.

3. Ibu Arnika Dwi Asti, M. Kep selaku dosen pembimbing yang telah

membimbing dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini dengan teliti dan sabar.

4. Ibu Sri Rejeki, S. Kep, Ns selaku dosen penguji dan pembimbing di RS PKU

Muhammadiyah Gombong.

5. Ibu bapak dan seluruh staf serta tim kesehatan ruang Inayah Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Gombong yang yang telah memberikan kesempatan

dan bimbingan dalam proses ujian komprehensif.

6. Seluruh dosen dan staf STIKes Muhammadiyah Gombong yang telah

membimbing dan memberikan materi selama belajar di STIKes

Muhammadiyah Gombong.

7. Pihak perpustakaan STIKes Muhammadiyah Gombong yang telah

meminjamkan buku untuk referensi dalam pembuatan karya tulis ilmiah ini.

vii

8. Keluarga dan teman-teman seperjuangan yang telah memberikan semangat

dan motivasi sehingga karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik.

Penulis menyadari masih terdapat kekurangan dalam penyusunan karya tulis

ilmiah ini, meskipun telah berusaha semaksimal mungkin sesuai kemampuan.

Oleh karena itu, dengan kerendahan hati penyusun bersedia menerima kritik dan

saran yang bersifat membangun dan berguna untuk masa yang akan datang.

Akhirnya, semoga karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat baik bagi penyusun

sendiri, pembaca maupun bagi perkembangan ilmu pengetahuan.

Gombong, Juli 2016

Penulis

viii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ......................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING ............................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI ............................................................ iii

ABSTRAK ......................................................................................................... iv

ABSTRAC .......................................................................................................... v

KATA PENGANTAR ....................................................................................... vi

DAFTAR ISI ...................................................................................................... viii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ...................................................................................... 1

B. Tujuan ................................................................................................... 4

C. Manfaat Penelitian ................................................................................ 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Keseimbangan Cairan dan Elektrolit ............................. 6

B. Manajemen Pengukuran Balance Cairan .............................................. 13

C. Konsep Inovasi Tindakan Keperawatan ............................................... 14

BAB III RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian ............................................................................................. 17

B. Analisa Data .......................................................................................... 20

C. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi ................................................. 22

BAB IV PEMBAHASAN

A. Asuhan Keperawatan ............................................................................ 32

B. Analisa Inovasi Tindakan Keperawatan ............................................... 49

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan ........................................................................................... 52

B. Saran ..................................................................................................... 54

DAFTAR PUSTAKA

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Ginjal merupakan organ terpenting dalam mempertahankan homeostasis

cairan tubuh dengan mengatur volume cairan, keseimbangan osmotik, asam

basa, ekskresi sisa metabolisme, sisa pengaturan hormonal dan metabolisme

(Syaifuddin, 2011). Setiap ginjal memiliki 1 juta nefron yang berfungsi

sebagai filter untuk menyaring darah. Darah sebanyak 1-2 liter mengalir ke

ginjal untuk sekresi zat-zat sisa metabolisme berupa ureum, kreatinin, asam

urat, sulfat dan lain-lain. Sementara untuk zat yang masih berguna akan

direabsorpsi oleh tubuh (Suhardjono, 2009). Penyakit gagal ginjal kronik

merupakan gangguan fungsi ginjal yang bersifat progresif dan irreversibel

dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme,

keseimbangan cairan dan elektrolit yang dapat mengakibatkan uremia

(Lukman, 2009).

Penderita gagal ginjal mengalami peningkatan setiap tahunnya dan

berdasarkan center for disease and prevention prevensi gagal ginjal kronik di

Amerika Serikat apada akhir tahun 2002 sebanyak 345.000 orang, pada akhir

tahun 2007 bertambah 80.000 orang, dan pada tahun 2010 mengalami

peningkatan yang sangat tinggi yaitu lebih dari dua juta orang (Lukman,

2009).

Sedangkan WHO (World Health Organization) menaksir di Indonesia

akan terjadi peningkatkan penderita gagal ginjal antara tahun 1995-2025

sebesar 41,4 %. Tahun 2011 di Indonesia terdapat 15.353 penderita yang

menjalani hemodialisa dan pada tahun 2012 mengalami peningkatan

sebanyak 4.268 orang sehingga secara keseluruhan terdapat 19.612 penderita

yang baru menjalani hemodialisa sampai akhir tahun 2012 pada 244 unit

hemodialisa di Indonesia (Indonesa Renal Registry (IRR), 2013).

2

Susalit (2012) mengatakan bahwa, jumlah penderita gagal ginjal di

Indonesia saat ini terbilang tinggi, mencapai 300.000 orang tetapi belum

semua pasien dapat tertangani oleh para tenaga medis dan baru sekitar 25.000

orang pasien yang di tangani artinya ada 80 persen pasien tidak tersentuh

pengobatan sama sekali. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2013

menunjukan pervalensi gagal ginjal kronik berdasarkan diagnosa dokter di

Indonesia sekitar 0,2 % pervalensi tertinggi di Sulawesi Tengah sekitar 0,5 %

di ikuti Aceh, Gorontalo dan Sulawesi Utara masing-masing 0,4 %.

Sementara Sulawesi Selatan, Lampung, Jawa Barat, Jawa Tengah Jogyakarta

dan Jawa Timur masing-masing 0,3 %.

Kasus gagal ginjal di Provinsi Jawa Tengah kasus tertinggi adalah Kota

Surakarta yaitu sebesar 1.497 kasus (25,22%) dibandingkan dengan jumlah

keseluruhan kasus gangguan fungsi ginjal di kabupaten atau kota lain di Jawa

Tengah. Apabila dibandingkan kasus keseluruhan penyakit tidak menular lain

di Kota Surakarta terdapat proporsi sebesar 10,80 %. Sedangkan kasus

tertinggi kedua adalah Kabupaten Sukoharjo yaitu 742 kasus (12,50%) dan

dibandingkan dengan jumlah keseluruhan penyakit tidak menular lain di

Kabupaten Sukoharjo adalah 2,57 %. Kabupaten atau kota lain yang tidak

tercatat atau tidak tampak ada kasusnya juga cukup banyak. Hali ini

disebabkan karena mungkin tidak ada laporan dan tidak ada kasusnya.

Sedangkan rata-rata kasus gangguan fungsi ginjal di Jawa Tengah adalah

219,25 kasus. Sedangkan untuk Kabupaten Kebumen prevalensinya mencapai

3% atau sekitar 456 penderita (Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah,

2012).

Penyakit gagal ginjal kronik dipengaruhi beberapa faktor yaitu infeksi

pada ginjal, penyakit vaskuler, batu ginjal dan lainnya. Salah satu yang biasa

menjadi penyebab utama seseorang yang selalu menunda untuk BAK,

sehingga urin dapat mengendap dan refluk ke dalam ginjal. Konsumsi

minuman yang banyak mengandung pewarna yang akan membuat ginjal

bekerja lebih dari biasanya (Kusuma, 2012). Dari penyebab tersebut,

3

Glomerular Filtration Rate (GFR) diseluruh massa nefron turun dibawah

normal mengakibatkan sekresi protein terganggu, retensi natrium dan

eritropoietin turun sehingga terjadinya sindrom uremia yang diikuti oleh

peningkatan asam lambung (mual) dan pruritus (perdarahan). Hb yang

menurun akan mengakibatkan suplai oksigen didalam hemoglobin turun dan

pasien GGK akan mengalami kelemahan. Hipertrofi ventrikel akan

mengakibatkan payah jantung kiri sehingga bendungan atrium kiri naik

mengakibatkan tekanan vena pulmonalis sehingga kapiler paru nait terjadi

edema paru yang mengakibatkan difusi O2 dan CO2 terhambat sehingga

pasien merasa sesak. Proses retensi natrium menyebabkan total cairan ekstra

selular meningkat, kemudian terjadilah edema. Edema tersebut menyebabkan

beban jantung naik sehingga adanya hipertrofi ventrikel kiri dan curah

jantung menurun. Proses hipertrofi tersebut diikuti juga dengan aliran darah

ke ginjal, kemudian terjadi retensi natrium dan H2O meningkat. Hal ini

menyebabkan kelebihan volume cairan pada pasien GGK (Sudoyo, 2009).

Cairan yang diminum pasien gagal ginjal tahap lanjut harus diawasi.

Dengan perlu dilakukan pengaturan asupan cairan yang masuk sehingga tidak

terjadi kelebihan volume cairan di dalam tubuh (Tofazzi dan Mazzoni, 2012).

Berdasarkan penelitan pada tanggal 3 April 2012 dilakukan oleh Irwan di

RSUD Dr.Moewardi Surakarta diperoleh data bahwa 12 pasien dari 48 pasien

mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh

(PERNEFRI, 2008). Apabila tidak segera di atasi, penderita yang mengalami

gagal ginjal pada akhirnya akan menemui kematian (Mambo, 2006).

Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong dilakukan pengelolaan

pada pasien dengan gagal ginjal kronik yang memiliki latar belakang sudah

bolak balik ke rumah sakit. Saat dilakukan pengkajian pasien datang dengan

keluhan sesak napas. Akibat terjadinya penumpukan cairan di perut (asites)

karena tidak mampu melakukan pembatasan asupan cairan yang masuk,

sehingga harus dilakukan pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit

dengan cara menghitung balance cairan. Berdasarkan uraian di atas membuat

penulis tertarik untuk menyusun karya tulis ilmiah dengan judul “Asuhan

4

Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit Pada Sdr. H

dengan Gagal Ginjal Kronik di Ruang Inayah kamar 6 Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Gombong”.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Menjelaskan asuhan keperawatan yang diberikan pada klien dengan

pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit pada kasus pasien gagal

ginjal kronik (Chronic Kidney Disease) dengan menggunakan

pendekatan proses asuhan keperawatan yang disusun secara sistematis

dan komprehensif.

2. Tujuan Khusus

a. Memaparkan hasil pengkajian pada kasus pasien gagal ginjal kronik

dengan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

b. Memaparkan hasil analisa data pada kasus pasien gagal ginjal kronik

dengan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

c. Memaparkan hasil perumusan diagnosa keperawatan pada kasus

pasien gagal ginjal kronik dengan pemenuhan kebutuhan cairan dan

elektrolit

d. Memaparkan hasil rencana tindakan keperawatan pada kasus pasien

gagal ginjal kronik dengan pemenuhan kebutuhan cairan dan

elektrolit

e. Memaparkan hasil implementasi keperawatan pada kasus pasien

gagal ginjal kronik dengan pemenuhan kebutuhan cairan dan

elektrolit

f. Memaparkan hasil evaluasi keperawatan pada kasus pasien gagal

ginjal kronik dengan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

g. Memaparkan inovasi tindakan keperawatan pada kasus pasien gagal

ginjal kronik dengan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

5

C. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Keilmuan

a. Mahasiswa

Melatih membuat karya tulis ilmiah setelah melakukan

pengelolaan kasus di rumah sakit tentang pasien dengan gagal ginjal

kronik.

b. Institusi

Sebagai bahan referensi dan bahan bacaan guna memenuhi

kebutuhan pembelajaran dan pengetahuan tentang asuhan

keperawatan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit pada pasien

dengan gagal ginjal kronik bagi para ilmuwan bidang kesehatan.

2. Manfaat Aplikatif

a. Perawat Rumah Sakit

Memberikan wawasan untuk menerapakan asuhan keperawatan

dengan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dengan

menghitung keseimbangan cairan dan memberikan motivasi agar

menjaga pola hidup sehat dan menjaga asupan cairan yang masuk.

b. Klien dan Keluarga

Memberikan pemahaman tentang pembatasan asupan cairan dan

memberikan motivasi untuk selalu menjaga kesehatanya.

c. Peneliti

Dapat dijadikan sebagai data atau sumber data penelitian dan

mendorong melakukan penelitian lebih lanjut.

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

PADA Ny. DENGAN PENYAKIT CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

DI RUANG INAYAH RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Untuk Memenuhi Ujian Akhir Praktek Pada Semester VI

Disusun Oleh:

Khikmah Yuniati

A01301778


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH GOMBONG

2016

1

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Diagnosa keperawatan : Defisiensi pengetahuan b.d kurang pajanan

Pokok Bahasan : Gagal ginjal kronik

Sub pokok Bahasaan : Pengertian, penyebab, tanda gejala, diit yang tepat

untuk pasien gagal ginjal kronik

Sasaran : Sdr. H di Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah

Gombong

Hari / tanggal : Sabtu, 11 Juni 2016

Waktu : 30 menit (Pukul 09.00-09.30 WIB)

Tempat : Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah

Gombong

A. Tujuan Instruksional Umum

Setelah mengikuti penyuluhan kesehatan selama 1 x 30 menit klien

diharapkan mampu memahami tentang penyakit gagal ginjal dengan baik dan

benar

B. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah mengikuti penyuluhan kesehatan selama 1 x 30 menit diharapkan

klien dapat:

1. Mengetahui pengertian penyakit gagal ginjal kronik

2. Mengetahui penyebab penyakit gagal ginjal kronik

3. Mengetahui tanda gejala penyakit gagal ginjal kronik

4. Mengetahui diit yang tepat untuk penyakit gagal ginjal kronik

C. Materi Pengajaran

1. Pengertian gagal ginjal kronik

2. Penyebab gagal ginjal kronik

3. Tanda gejala gagal ginjal kronik

4. Diit yang tepat untuk pasien gagal ginjal kronik

2

D. Metode

1. Ceramah

2. Demonstrasi

3. Tanya jawab

E. Materi

Terlampir

F. Media

1. Lembar balik

2. Leaflet

3. Alat tulis

G. Kegiatan Pembelajaran

NO KEGIATAN WAKTU EVALUASI

1. Memberi salam, menanyakan

keadaan audience

2’

Audience menjawab salam dan

menyetujui kontrak waktu

2. Menjelaskan maksud

kedatangan dan membuat

kontrak waktu

3’

Audience mendengarkan dengan

seksama dan menyetujui kontrak waktu

yang ditetapkan bersama

3. Melakukan pendidikan

kesehatan tentang pengertian,

penyebab, tanda gejala, dan

diit yeng tepat untuk pasien

gagal ginjal

15’

Audience memperhatikan dengan

seksama.

4. Menanyakan kepada audience

tentang kejelasan materi yang

disampaikan.

Mempersilahkan audience

mengajukan pertanyaan

3’

Menanggapi dengan melakukan

pertanyaan

Menjawab pertanyaan dari audience

5. Mengavaluasi audien setelah

dijelaskan

5’ Audience menjawab pertanyaan

3

6. Mengakhiri kontrak waktu dan

berpamitan kepada audience

2’

Audience mempersilahkan dengan baik

H. Evaluasi

1. Struktural

a. Persiapan media yang akan digunakan (poster, leaflet, alat tulis)

b. Persiapan tempat yang akan digunakan

c. Kontrak waktu

d. Persiapan SAP

2. Proses

a. Selama penyuluhan peserta memperhatikan penjelasan yang

disampaikan

b. Selama penyuluhan peserta aktif bertanya tentang penjelasan yang

disampaikan

c. Selama penyuluhan peserta aktif menjawab pertanyaan yang diajukan

3. Hasil

a. Audiens dapat menjelaskan kembali pengertian gagal ginjal kronik

b. Audiens dapat menyebutkan penyebab gagal ginjal kronik

c. Audiens dapat menyebutkan tanda gejala gagal ginjal kronik

d. Audiens dapat menyebutkan diit yang tepat untuk pasien gagal ginjal

4

Lampiran

MATERI PEMBELAJARAN

A. PENGERTIAN

Gagal ginjal kronik adalah destruksi struktur ginjal yang progresif dan

terus- menerus (Corwin, 2009).

Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal untuk

mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat

destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa

metabolit (toksik uremik) di dalam darah ( Muttaqin Arif , 2011 ).

Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang

bersifat persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu

penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori

ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).

Gagal ginjal kronis (Chronic Renal Failure) adalah kerusakan ginjal

progresif yang berakibat fatal dan ditandai dengan uremia (urea dan limbah

nitrogen lainnya yang beredar dalam darah serta komplikasinya jika tidak

dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal) (Nursalam, 2006).

Jadi, dapat disimpulkan bahwa gagal ginjal kronik (CKD) merupakan

gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible yang menyebabkan

kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul gejala uremia yaitu

retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah.

B. PENYEBAB

Menurut Corwin (2009) penyebab gagal ginjal kronik yaitu:

1. Prerenal: Akibat dari kondisi yang menyebabkan aliran darah ginjal

berkurang dan menurunnya filtrasi glomelurus

Contoh : muntah ,diare

2. Intrarenal : Kerusakan actual jaringan ginjal akibat trauma glomelurus

atau tubulus ginjal

5

Contoh : bahan kimia,cidera akibat terbakar, tranfusi,obat NSAID,

minuman bersoda dan perpengawet, alkohol

3. Postrenal: Terjadi akibat sumbatan atau gangguan aliran urune melalui

saluran kemih

Contoh : batu saluran kemih ,tumor, bekuan darah

C. TANDA GEJALA

Menurut Nursalam (2006) tanda gejala dari gagal ginjal kronik yaitu:

1. Pasien tamapak sangat menderita dan letargi disertai mual, muntah, diare,

pucat

2. Pembengkakan tungkai, kaki , pergelangan kaki atau menyeluruh

3. Berkurangnya rasa, terutama di tangan atau kaki

4. Tremor pada tangan.

5. Kulit dari membran mukosa kering akibat dehidrasi

6. Lemah, sakit kepala, kedutan otot, dan kejang

7. Pengeluaran urin sedikit dan mengandung darah

8. Peningkatan kreatinin

D. DIIT YANG TEPAT UNTUK PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK

Menurut Nursalam (2006) diit yang tepat dari gagal ginjal kronik yaitu:

1. Membatasi cairan

2. Diet rendah protein : tahu, tempe, kacang-kacangan

3. Membatasi garam, kalium, fosfor dan elektrolit lainya

4. Mendapatkan cukup kalori

5. Makan

a. Buah : anggur merah, apel,alpukat,pisang

b. Sayuran: kubis,kol,paprika merah,daun papaya,buncis

c. Makanan : putih telur,ikan,kentang,hati

6

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC.

Mansjoer. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media

Aesculapius.

Muttaqin Arif, Sari Kumala. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gangguan

Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika.

Nursalam. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem

Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika

Price, Sylvia A. 2009. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Ahli Bahasa: Brahm U. Pendit. Editor: Huriawati Hartanto. Edisi

VI. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. C. & Bare, B. G Brunner and Suddarth’s 2010. Buku Ajar

Keperawatan Medikal Bedah. Volume 3. Edisi 8. Jakarta: FKUI.

LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN PENYAKIT CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

Disusun Guna Memenuhi Ujian Akhir Praktek

Pada Semester VI

Disusun Oleh:

Khikmah Yuniati

A01301778


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2016

3

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Gagal ginjal kronik adalah destruksi struktur ginjal yang progresif dan

terus- menerus (Corwin, 2009).


mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat

destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa

metabolit (toksik uremik) di dalam darah ( Muttaqin Arif , 2011 ).

Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang

bersifat persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu

penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori

ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).

Gagal ginjal kronis adalah kerusakan ginjal progresif yang berakibat

fatal dan ditandai dengan uremia (urea dan limbah nitrogen lainnya yang

beredar dalam darah serta komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau

transplantasi ginjal) (Nursalam, 2006).

Jadi, dapat disimpulkan bahwa gagal ginjal kronik (CKD) merupakan

gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible yang menyebabkan

kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul gejala uremia yaitu

retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah.

B. ETIOLOGI

Menurut Price dan Wilson (2009) klasifikasi penyebab gagal ginjal

kronik adalah sebagai berikut :

1. Penyakit infeksi tubulointerstitial: Pielonefritis kronik atau refluks

nefropati

2. Penyakit peradangan: Glomerulonefritis

3. Penyakit vaskuler hipertensif: Nefrosklerosis benigna, Nefrosklerosis

maligna, Stenosis arteria renalis

4

4. Gangguan jaringan ikat: Lupus eritematosus sistemik, poliarteritis

nodosa, sklerosis sistemik progresif

5. Gangguan congenital dan herediter: Penyakit ginjal polikistik, asidosis

tubulus ginjal

6. Penyakit metabolik: Diabetes mellitus, gout, hiperparatiroidisme,

amiloidosis

7. Nefropati toksik: Penyalahgunaan analgesi, nefropati timah

8. Nefropati obstruktif: Traktus urinarius bagian atas (batu/calculi,

neoplasma, fibrosis, retroperitineal), traktus urinarius bawah (hipertropi

prostat, striktur uretra, anomaly congenital leher vesika urinaria dan

uretra)

C. MANIFESTASI KLINIS

Menurut Nursalam (2006) manifestasi klinis dari gagal ginjal kronik

adalah:

1. Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia

a. Retensi toksik uremia → hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa

sal.cerna, gangguan pembekuan, masa hidup eritrosit memendek,

bilirubuin serum meningkat/normal, uji comb’s negative dan jumlah

retikulosit normal.

b. Defisiensi hormone eritropoetin

Ginjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) → def. H

eritropoetin → Depresi sumsum tulang → sumsum tulang tidak

mampu bereaksi terhadap proses hemolisis/perdarahan → anemia

normokrom normositer.

2. Kelainan Saluran cerna

a. Mual, muntah: dikompensasi oleh flora normal usus → ammonia

(NH3) → iritasi/rangsang mukosa lambung dan usus.

b. Stomatitis uremia: mukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi

cairan saliva banyak mengandung urea dan kurang menjaga

kebersihan mulut.

5

c. Pankreatitis: berhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase.

3. Kelainan mata

4. Kardiovaskuler : hipertensi, pitting edema, edema periorbital,

pembesaran vena leher

5. Kelainan kulit

a. Gatal, terutama pada klien dgn dialisis rutin karena: toksik uremia

yang kurang terdialisis, peningkatan kadar kalium phosphor, alergi

bahan-bahan dalam proses HD

b. Kering bersisik: karena ureum meningkat menimbulkan penimbunan

kristal urea di bawah kulit.

c. Kulit mudah memar

d. Kulit kering dan bersisik

e. Rambut tipis dan kasar

6. Neuropsikiatri

7. Kelainan selaput serosa

8. Neurologi :

a. Kelemahan dan keletihan

b. Konfusi

c. Disorientasi

d. Kejang

e. Kelemahan pada tungkai

f. Rasa panas pada telapak kaki

g. Perubahan Perilaku

9. Kardiomegali.

Tanpa memandang penyebabnya terdapat rangkaian perubahan fungsi

ginjal yang serupa yang disebabkan oleh desstruksi nefron progresif.

Rangkaian perubahan tersebut biasanya menimbulkan efek berikut pada

pasien : bila GFR menurun 5-10% dari keadaan normal dan terus

mendekati nol, maka pasien menderita apa yang disebut Sindrom Uremik

6

D. ANATOMI FISIOLOGI

1. Anatomi

Anatomi ginjal menurut price dan Wilson (2009) dan Smletzer dan

Bare (2010), ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang

terletak pada kedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikilebih

rendah dibandingkan ginjal kiri karena tekanan ke bawah oleh hati. Katub

atasnya terletak setinggi iga kedua belas. Sedangkan katub atas ginjal kiri

terletak setinggi iga kesebelas. Ginjal dipertahankan oleh bantalan lemak

yang tebal agar terlindung dari trauma langsung, disebelah posterior

dilindungi oleh iga dan otot-otot yang meliputi iga, sedangkan anterior

dilindungi oleh bantalan usus yang tebal. Ginjal kiri yang berukuran

normal biasanya tidak teraba pada waktu pemeriksaan fisik karena dua

pertiga atas permukaan anterior ginjal tertutup oleh limfa, namun katub

bawah ginjal kanan yang berukuran normal dapat diraba secara bimanual.

Ginjal terbungkus oleh jaringan ikat tipis yang dikenal sebagai kapsula

renis. Disebelah anterior ginjal dipisahkan dari kavum abdomen dan isinya

oleh lapisan peritoneum. Disebelah posterior organ tersebut dilindungi

oleh dinding toraks bawah. Darah dialirkan kedalam setiap ginjal melalui

arteri renalis dan keluar dari dalam ginjal melalui vena renalis. Arteri

renalis berasal dari aorta abdominalis dan vena renalis membawa darah

kembali kedalam vena kava inferior. Pada orang dewasa panjang ginjal

7

adalah sekitar 12 sampai 13 cm (4,7-5,1 inci) lebarnya 6 cm (2,4 inci)

tebalnya 2,5 cm (1 inci) dan beratnya sekitar 150 gram. Permukaan

anterior dan posterior katub atas dan bawah serta tepi lateral ginjal

berbentuk cembung sedangkan tepi lateral ginjal berbentk cekung karena

adanya hilus.

Apabila dilihat melalui potongan longitudinal, ginjal terbagi

menjadi dua bagian yaitu korteks bagian luar dan medulla di bagian dalam.

Medulla terbagi-bagi menjadi biji segitiga yang disebut piramid,

piranidpiramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut

kolumna bertini. Piramid-piramid tersebut tampak bercorak karena

tersusun oleh segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron.

Papilla (apeks) dari piramid membentuk duktus papilaris bellini dan

masukke dalam perluasan ujung pelvis ginjal yang disebut kaliks minor

dan bersatu membentuk kaliks mayor, selanjutnya membentuk pelvis

ginjal.

Ginjal tersusun dari beberapa nefron. Struktur halus ginjal terdiri

atas banyak nefron yang merupakan satuan fungsional ginjal, jumlahnya

sekitar satu juta pada setiap ginjal yang pada dasarnya mempunyai struktur

dan fungsi yang sama. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowmen yang

mengintari rumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal,

lengkung henle dan tubulus kontortus distal yang mengosongkan diri ke

duktus pengumpul. Kapsula bowman merupakan suatu invaginasi dari

tubulus proksimal. Terdapat ruang yang mengandung urine antara rumbai

8

kapiler dan kapsula bowman dan ruang yang mengandung urine ini

dikenal dengan nama ruang bowmen atau ruang kapsular. Kapsula

bowman dilapisi oleh sel-sel epitel. Sel epitel parielalis berbentuk gepeng

dan membentuk bagian terluar dari kapsula, sel epitel veseralis jauh lebih

besar dan membentuk bagian dalam kapsula dan juga melapisi bagian luar

dari rumbai kapiler. Sel viseral membentuk tonjolan-tonjolan atau

kakikaki yang dikenal sebagai pedosit, yang bersinggungan dengan

membrana basalis pada jarak-jarak tertentu sehingga terdapat daerah-

daerah yang bebas dari kontak antar sel epitel. Daerah-daerah yang

terdapat diantara pedosit biasanya disebut celah pori-pori.

Vaskilari ginjal terdiri dari arteri renalis dan vena renalis. Setiap

arteri renalis bercabang waktu masuk kedalam hilus ginjal. Cabang

tersebut menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara pyramid dan

selanjutnya membentuk arteri arkuata yang melengkung melintasi basis

piramid-piramid ginjal. Arteri arkuata kemudian membentuk

arteriolaarteriola interlobaris yang tersusun oleh parallel dalam korteks,

arteri ini selanjutnya membentuk arteriola aferen dan berakhir pada

rumbai-rumbai kapiler yaitu glomerolus. Rumbai-rumbai kapiler atau

glomeruli bersatu membentuk arteriola eferen yang bercabang-cabang

9

membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan kapiler

peritubular.

Darah yang mengalir melalui sistem portal akan dialirkan ke dalam

jalinan vena menuju vena intelobaris dan vena renalis selanjutnya

mencapai vena kava inferior. Ginjal dilalui oleh darah sekitar 1.200 ml

permenit atau 20%-25% curah jantung (1.500 ml/menit).

2. Fisiologi Ginjal

a. Fungsi Ginjal

Menurut Price dan Wilson (2009), ginjal mempunyai berbagai macam

fungsi yaitu ekskresi dan fungsi non-ekskresi. Fungsi ekskresi

diantaranya adalah :

- Mempertahankan osmolaritas plasma sekitar 285 mOsmol dengan

mengubah-ubah ekskresi air.

- Mempertahankan kadar masing-masing elektrolit plasma dalam

rentang normal.

- Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan

kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3

- Mengekresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme

protein,terutama urea, asam urat dan kreatinin.

Sedangkan fungsi non-ekresi ginjal adalah :

- Menghasilkan rennin yang penting untuk pengaturan tekanan darah.

- Menghasilkan eritropoetin sebagai faktor penting dalam stimulasi

produksi sel darah merah oleh sumsum tulang.

- Metabolism vitamin D menjadi bentuk aktifnya.

- Degradasi insulin.

- Menghasilkan prostaglandin.

b. Fisiologi Pembentukan Urine

Pembentukan urine diginjal dimulai dari proses filtrasi plasma. Pada

glomerolus. Sekitar seperlima dari plasma atau 125 ml/menit plasma

dialirkan di ginjal melalui glomerolus ke kapsula bowman. Halini dikenal

dengan istilah laju filtrasi glomerolus/glomerular filtration rate (GFR)

10

dan proses filtrasi pada glomerolus disebut ultrafiltrasi glomerulus.

Tekanan darah menentukan beberapa tekanan dan kecepatan alirn darah

yang melewati glomeruls. Ketika darah berjalan melewati struktur ini,

filtrasi terjadi. Air dan molekulmolekul yang kecil akan dibiarkan lewat

sementara molekul-molekul besar tetap bertahan dalam aliran darah.

Cairan disaring melalui dinding jonjot-jonjot kapiler glomerulus dan

memasuki tubulus, cairan ini disebut filtrate. Filrat terdiri dari air,

elektrolit dan molekul kecil lainnya. Dalam tubulus sebagian substansi

ini secara selektif diabsobsi ulang kedalam darah. Substansi lainnya

diekresikan dari darah kedalam filtrat ketika filtrat tersebut mengalir di

sepanjang tubulus. Filtrate akan dipekatkan dalam tubulus distal serta

duktus pengumpul dan kemudian menjadi urine yang akan mencapain

pelvis ginjal. Sebagian substansi seperti glukosa normalnya akan

diabsorbsi kembali seluruhnya dalam tubulus dan tidak akan terlihat

dalam urine. Berbagai substansi yang secara normal disaring oleh

glomerulus, diabsorbsi oleh tubulus dan diekresikan kedalam urine

mencakup natrium, klorida, bikarbinat, kalium, glukosa, ureum, kreatinin

dan asam urat. Terdapat 3 proses penting yang berhubungan dengan

proses pembentukan urine, yaitu :

1) Filtrasi (penyaringan) : kapsula bowman dari badan malpighi

menyaring darah dalam glomerus yang mengandung air, garam,

gula, urea dan zat bermolekul besar (protein dan sel darah) sehingga

dihasilkan filtrat glomerus (urine primer). Di dalam filtrat ini terlarut

zat yang masih berguna bagi tubuh maupun zat yang tidak berguna

bagi tubuh, misal glukosa, asam amino dan garam-garam.

2) Reabsorbsi (penyerapan kembali) : dalam tubulus kontortus

proksimal zat dalam urine primer yang masih berguna akan

direabsorbsi yang dihasilkan filtrat tubulus (urine sekunder) dengan

kadar urea yang tinggi.

3) Ekskesi (pengeluaran) : dalam tubulus kontortus distal, pembuluh

darah menambahkan zat lain yang tidak digunakan dan terjadi

11

reabsornsi aktif ion Na+ dan Cl- dan sekresi H+ dan K+. Di tempat

sudah terbentuk urine yang sesungguhnya yang tidak terdapat

glukosa dan protein lagi, selanjutnya akan disalurkan ke tubulus

kolektifus ke pelvis renalis.

E. PATOFISIOLOGI

Pada awal gagal ginjal kronik fungsi renal menurun, produk akhir

metabolism protein yang normalnya dieksresikan didalam urin tertimbun

dalam darah. Terjadinya uremia dan mempengaruhi setiap system darah.

Semakin banyak timbunan dalam sampah, maka gejala samkin berat.

Penurunan jumlah glomeroli yang normal menyebabkan penurunan kliens

substansi darah ynag seharsunya dibersihkan oleh ginjal. Dengan

menurunya glomerulo filtrate rate (GFR) mengakibatkan klirens kreaini

dan peningkatan kadar kreatinin serum. Hal ini menimbulkan gangguan

metabolism protein dalam usus yang mengakibatkan anoreksia, nausea

maupun vomitus yang menimbulkan perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh.

Peningkatan ureum kreatini sampai ke otak mempengaruhi fungsi

kerja, mengembangkan gangguan pada saraf, terutama pada neurosensori.

Selain Blood Ureum Nitrogen (BUN) biasanya juga meningkat. Pada

penyakit ginjal tahap terakhir urin tidak dapat di konsentrasikan atau

diencerkan secara normal sehingga terjadi ketidakkeseimbangan cairan

elektrolit. Natrium dan cairan tertahan meningkatkan resko gagal jantung

kongestif. Penderita dapat menajdi sesak nafas, akibat

ketidakkeseimbangan sampai oksigen denga kebutuhan, sehingga perlu di

monitor balance ginjal menjelaskan kresikan muatan asam (H positif) yang

berlebihan. Terjadi penurunan produksi eritoprotein yang mengakibatkan

terjadinya anemia. Sehingga pada penderita dapat timbul kelemahan dan

kulit terlihat pecah menyebabkan tubuh tidak toleran terhadap aktivitas.

Dengan menurunya fitrasi melalui glomereulus ginjal terjadi peningkatan

kadar fosfat serum dan penuruanan kadar serum kalsium. Penurunan kadar

12

kalsium serum menyebabkan sekresi parathorman dari kalenjar paratiroid.

Lanjut penurunan fungsi ginjal dan perkembangan gagal ginjal kronis

berkaitan dengan gangguan yang mendasari, ekskresi protein dalam urin

dan adanya hipertensi (Smeltzer,. S. C & Bare, B. G, 2010)

F. PATHWAY

(Corwin, 2009)

13

H. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan keluaran urine,

diet berlebih dan retensi cairan dan natrium.

Intervensi

a. Kaji lokasi dan luas edema

b. Catat intak dan output per 24 jam

c. Timbang dan catat BB setiap hari

d. Batasi cairan / makanan yang masuk

e. Pertahankan intake dan autput yang akurat

f. Jelaskan pada pasien & keluarga mengenai pembatasan cairan

g. Kolaborasikan pemberian deuretik sesuai program

h. Kolaborasikan dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul

i. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang

meningkat

Intervensi :

a. Auskultasi bunyi jantung dan paru

b. Kaji TTV

c. Kaji adanya keluhan nyeri dada

d. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas

e. Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan

membrane mukosa mulut.

Intervensi:

a. Kaji status nutrisi ( pengukuran BB,antropometri,nilai laboratorium )

b. Kaji adanya alergi makanan

c. Pelihara oral hygine sebelum makan

d. Tawarkan makan makanan dengan porsi sedikit tapi sering

e. Hidangkan makanan yang menimbulkan selera dan menarik dalam

penyajiannya

14

f. Anjurkan diit tinggi kalori,rendah protein, rendah natrium

diantaranya waktu makan

g. Kolaborasikan pemberian anti emetik sesuai program

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, keletihan.

Intervensi:

a. Kaji adanya faktor kelelahan

b. Kaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan penuhi kebutuhan

ADL

c. Identifikasi factor stess/psikologis yang dapat memperberat.

d. Ciptakan lingkungan tengan dan periode istirahat tanpa gangguan

e. Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan

f. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium darah

g. Kolaborasikan untuk pemberien suplemen,zat besi,asam folat dan

multivitamin

5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi.

Intervensi:

a. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

b. Diskusikan tentang penyakit gagal ginjal kronik

c. Bantu klien untuk mengidentifikasi cara memahami berbagai

perubahan akibat penyakitnya

d. Tanyakan hal- hal yang belum jelas

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Corwin (2009) pada pasien Gagal Ginjal Kronik di lakukan

pemeriksaan, yaitu :

1. Kreatinin plasma meningkat, karena penurunan laju filtrasi glomerulus.

2. Natrium serum rendah / normal.

3. Kalium dan fosfat meningkat

4. Hematokrit menurun pada animia Hb : biasanya kurang dari 7-8 gr/dl.

5. GDA : PH : penurunan asidosis matabolik (kurang dari 7,2).

15

6. USG ginjal.

7. Pielogram retrograde.

8. Arteriogram ginjal.

9. Sistouretrogram.

10. EKG.

11. Foto rontgen.

12. SDM waktu hidup menurun pada defisiensi eritopoetin.

13. Urine :

Volume : oliguria, anuria

Warna : keruh.

Sedimen : kotor, kecoklatan.

BD : kurang dari 1,0125.

Klerin kreatinin : menurun.

Natrium : lebih besar atau sama dengan 40 m Eq/L.

Protein : proteinuria.

J. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan untuk mengatasi penyakit gagal ginjal kronik menurut

Smeltzer dan Bare (2010) yaitu :

1. Penatalaksanaan untuk mengatasi komplikasi

a. Hipertensi diberikan antihipertensi yaitu Metildopa (Aldomet),

Propanolol (Inderal), Minoksidil (Loniten), Klonidin (Catapses), Beta

Blocker, Prazonin (Minipress), Metrapolol Tartrate (Lopressor).

b. Kelebihan cairan diberikan diuretic diantaranya adalah Furosemid

(Lasix), Bumetanid (Bumex), Torsemid, Metolazone (Zaroxolon),

Chlorothiazide (Diuril).

c. Peningkatan trigliserida diatasi dengan Gemfibrozil.

d. Hiperkalemia diatasi dengan Kayexalate, Natrium Polisteren Sulfanat.

e. Hiperurisemia diatasi dengan Allopurinol.

f. Osteodistoofi diatasi dengan Dihidroksiklkalsiferol, alumunium

hidroksida.

16

g. Kelebihan fosfat dalam darah diatasi dengan kalsium karbonat,

kalsium asetat, alumunium hidroksida.

h. Mudah terjadi perdarahan diatasi dengan desmopresin, estrogen

i. Ulserasi oral diatasi dengan antibiotic.

2. Intervensi diet yaitu diet rendah protein (0,4-0,8 gr/kgBB), vitamin B dan

C, diet tinggi lemak dan karbohirat

3. Asidosis metabolic diatasi dengan suplemen natrium karbonat.

4. Abnormalitas neurologi diatasi dengan Diazepam IV (valium), fenitonin

(dilantin).

5. Anemia diatasi dengan rekombion eritropoitein manusia (epogen IV atau

SC 3x seminggu), kompleks besi (imferon), androgen (nandrolan

dekarnoat/deca durobilin) untuk perempuan, androgen (depo-testoteron)

untuk pria, transfuse Packet Red Cell/PRC.

6. Cuci darah (dialisis) yaitu dengan hemodialisa maupun peritoneal dialisa

7. Transplantasi ginjal.

17

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC.

Mansjoer. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media

Aesculapius.

Muttaqin Arif, Sari Kumala. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gangguan

Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika.

Nursalam. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem

Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika

Price, Sylvia A. 2009. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Ahli Bahasa: Brahm U. Pendit. Editor: Huriawati Hartanto. Edisi

VI. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. C. & Bare, B. G Brunner and Suddarth’s 2010. Buku Ajar

Keperawatan Medikal Bedah. Volume 3. Edisi 8. Jakarta: FKUI.

Di Susun Oleh:

Khikmah Yuniati (A01301778)


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH GOMBONG

2016

Pengertian Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal

untuk mempertahankan metabolisme serta

keseimbangan cairan dan elektrolit akibat

destruksi struktur ginjal yang progresif dengan

adanya penumpukan sisa metabolit (toksik

uremik) di dalam darah ( Muttaqin Arif, 2011 ).

Penyebab

1. Prerenal : aliran darah menurun akibat

nya muntah dan diare

2. Intrarenal: kerusakan ginjal karena

minum/ makan yang berpengawet,

alkohol

3. Postrenal : sumbatan saluran kencing

seperti batu ginjal, tumor/ kanker

Stikes, Kelompok 3A, DIII Keperawatan

Tanda Gejala 1. Mual, muntah, diare, pucat

2. Pembengkakan tungkai, kaki ,

pergelangan kaki atau menyeluruh

3. Berkurangnya rasa, terutama di tangan

atau kaki


5. Kulit dari membran mukosa kering

akibat dehidrasi

6. Lemah, sakit kepala, kedutan otot, dan

kejang

7. Pengeluaran urin sedikit dan mengandung

darah


DIIT YANG TEPAT

1. Membatasi cairan

2. Diet rendah protein : tahu, tempe, kacang-

kacangan

3. Membatasi garam, kalium, fosfor dan

elektrolit lainya


5. Buah : anggur

merah, apel,alpukat,pisang

6. Sayuran: kubis,kol,paprika

merah,daun papaya,buncis

7. Makanan : putih telur,ikan,kentang

8.

Stikes, Kelompok 3A, DIII Keperawatan

Khikmah Yuniati/ A01301778/ D3 Keperawatan

GAGAL GINJAL KRONIK

Khikmah Yuniati/ A01301778

STIKES Muhammadiyah Gombong


A. PENGERTIAN


mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit

akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan adanya penumpukan

sisa metabolit (toksik uremik) di dalam darah ( Muttaqin Arif , 2011 ).

Gagal ginjal kronis (Chronic Renal Failure) adalah kerusakan ginjal

progresif yang berakibat fatal dan ditandai dengan uremia (urea dan limbah

nitrogen lainnya yang beredar dalam darah serta komplikasinya jika tidak

dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal) (Nursalam, 2006).


Apa Itu GAGAL GINJAL KRONIK ???

Aliran darah tidak lancar terjadi Kerusakan ginjal

dalam menyaring/ infiltrasi


B. PENYEBAB

Menurut Corwin (2009) penyebab gagal ginjal kronik yaitu:

1. Prerenal: Akibat dari kondisi yang menyebabkan aliran darah ginjal berkurang dan

menurunnya filtrasi glomelurus

Contoh : muntah ,diare

2. Intrarenal : Kerusakan actual jaringan ginjal akibat trauma glomelurus atau tubulus

ginjal

Contoh : bahan kimia,cidera akibat terbakar, tranfusi,obat NSAID, minuman

bersoda dan perpengawet, alkohol

3. Postrenal: Terjadi akibat sumbatan atau gangguan aliran urune melalui saluran

kemih

Contoh : batu saluran kemih ,tumor, bekuan darah


PENYEBAB

Muntah

& Diare

Batu Ginjal

dan Kanker

Minuman

berpengawet

& alkohol


C. TANDA GEJALA

Menurut Nursalam (2006) tanda gejala dari gagal ginjal kronik yaitu:

1. Pasien tamapak sangat menderita dan letargi disertai mual, muntah, diare,

pucat

2. Pembengkakan tungkai, kaki , pergelangan kaki atau menyeluruh



5. Kulit dari membran mukosa kering akibat dehidrasi

6. Lemah, sakit kepala, kedutan otot, dan kejang




TANDA GEJALA

Muntah Pembengkan

Bibir kering Pusing






D. DIIT YANG TEPAT UNTUK PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK

Menurut Nursalam (2006) diit yang tepat dari gagal ginjal kronik yaitu:

1. Membatasi cairan

2. Diet rendah protein : tahu, tempe, kacang-kacangan

3. Membatasi garam, kalium, fosfor dan elektrolit lainya


5. Makan

a. Buah : anggur merah, apel,alpukat,pisang

b. Sayuran: kubis,kol,paprika merah,daun papaya,buncis

c. Makanan : putih telur,ikan,kentang,hati

Untuk anitoksik dan mengurangi peradangan ginjal


DIIT YANG TEPAT PASIEN GAGAL INJAL

Batasi

minum

Diet rendah protein

Batasi garam Cukup Kalori

Buah : anggur merah, apel,

alpukat, pisang

Sayuran: kubis, kol, paprika

merah, daun papaya,buncis

Makanan : putih telur, ikan,

kentang, hati

7/・DA 動,ヽ D彩褐6ル S cキNら 6uハ ∬ ∫[■μ 研ヽこ予tMI‖ Aヾ t CFD

(31,o″/c lC/ρんεマリ|∫[ハ∫ε」

Dtru*rl6-]M94li l'rttt4! -o lttrm $fl hu uuoulptYaq GonropG

D\luqulJ 0\,El\ :yfrfU*tt Qr,rrrlt,tl \

havovts

議M STu】 )|‖ ドじ?じ陶リハ詔ド‖

″1、烏61 1し Hじ ¥▼stHATAN

"10

}},+u+tv +rrr wNGEsA }}AI\'

As.rttRtrs FV?EPAr\rtlA l\r

lAun s, H D\,N\g4N G+rrrsau*u__sE1t,M Eppsu tHA N i cFD

(f″ 19″

`c___秘

型生γ__21年′町リDt Pqnru O INAqAi1 tnrrtrp G BuuAH s&rir PFu l.iulrAi\l 1rr4 D 1\rAr.t 6ol.lBo1116

3boll_p、Jのkぃ

↑(。っ。し、ul l

Pon,b;*,r,, k\,n,ir

―

― ― ― ― ―― ― ― ― ― ― ― ― ―

|

¨

rTTN」ハリ4ドヤ綸Sus

ハ,P7N6「ハ61A絲__10,0,`l_卜laЦ面0 __1 9つ uni_Jo6_(い .″ めlb♪

bOり __ __ 1_い叫9h、 :h鉦 _■ _L艶Lいo9"りdw公__■山り , _______Lりηi __ _ l lChlいりぬ %1●ぃ__ _ ___ __ _

1 )agnh麟,_"1lCD ___ _ 、 __ηqmq : 勁f、ヽuぃ肝 _ 1り知 l

bqⅢ・ __ _ 十~―' いい____ _ 一‐―――― ―― ― ――

_ 力1,粒hi■___ _J l“ J屯 ___AhmqL_________― L力鍋地umm____ ____― ―――― ―― ― 一

助け_______1_belぃ τゝ,湿、_

脳m_____三 __首趣堕_ルL`中_____― ――――――――――――――――――聴 FM 1 289 31θ

__Ъ 卿 1_m山_ 二_l F_力J_型1_｀_型並型墜2_1__ ____― ―― ― ―___脳 n阻並止__二 _1__■2_q_`″4し __01ク 2壷空ュ_______― ―――

一　

　

一　

　

一　

　

一　

　

一

一　

　

一　

　

一　

　

一

一　

　

一　

　

一　

　

一

-Mrn"--\,lrnur

鴇 V

4「しa｀り0

Auah , Kubu/Ylen

ΥIКoiqム , : Euruh

LMgL飾咀■_kllo: 旬ab

3 k\uhqn Wuma

鞣ign cヽ,Oahm wttk na,"

Rmouat \0whot*n,\sYro*-'１■

____3slc/n_ねコ喚_堕_in_t「P,_〕血9堕qヵ嗜、 _嚇妙り脚9bり"II_?ッ

● 2107けrJ___ _″ J_色__塾 ll___蝕ッ9口m_Ⅷ L__馴I′ ヵ口]“li｀い範 L,シ駐 J世ド_.りoだ 71｀ t―_____Jりい |⊆L_塑』ヒ軽 n91_11吐 _「pfり ,し D i TD:り/● 0"|し ′N'炒夕″D

R' :ox/mgniu, 9,2'),g'c ,\jrJ2 S1 1, ?wvnqanan ,\anq rvdah dlbu^nhan uqllu A,ζ〃 m a戯鍬、 bim剣、 Lnuヽ .0。 m。9物的 1彎 D町 3やめ ,1あ7h Onihaず n,o).

{g!!u \y- dsnl,r}gxn 0@,Iutmn 4 n'9 eam@ \Y Ftda luYrql 2o,sd tt)tg lada fuyrl1 Qn\ n$ pqlt,,ll ,i ff [,1)lg (h:iro lnar,irr, q,hg \t,t'tot' fvrnar G duw^n kelDhan Vdv

t,tmo _!i.qrt_41!60 ,hq!l a1V ' 1.D ' walfi r4n\1z, lrJ BTzrlrnaniv, Y+ al(/ rrrsnit , \. )7,s

_17o■_」ュ_塑:_hQ_…Ⅲ軍9塾,_の三嘘∠p_d卯 l騎王 _1輩2_上_lt7"_・ b止 ―し撃クFi

8_獅_沖0 ?じルl l∂"b烙

鮨,.σn 輛1前υmn ?υ診ゞした,9 astc, 特""ゎ

h

掏並D 撻担基_J阻 __‖りl咀_lL生切隆_上狸

“

喘あσn u"ぃ口dτ"αヽ

:二 l_,ヽ「 ||

3 \d.rnhrrq lcnon r,r* tamb

,\\qrrqt

%品物惣粥19o・nl ωl。翌艶 1_J2:牲型1_"gP__セ |セ1■ド rtO Jり

_グ勉

"理し

\)qr?irqq9[ krrnql 6, rrrE\ 4lgkuKqq F-VkqtLal ttrlsn -hqvarqllgy pya\< ru(ts

hhik rmual, \arno9. Blg al n i(d{i! g_ncer borqaryq kqUE,!/!(';;/hohlro.,Dspq ,igyvr.\i air h\1Elliftg 9-c9. [a1vp \v qtattqp bo]urn \a[ ttlb:n9

:

中

'い

|ム墨 ,並__υ7咳 _pcttci麟 _押」lk止いQ虹 _望wII_1ツゆ p二 ′多

`′

nwFir9

{otayi dda rrr4qyrl \a\uqg prrg )r'vD))E luyoXtI l.sbulon s!tsti- hifsrtstr5t .Ytllhr

- f4t-1qu={UuF- hqEpeh -duddq-&L}gL vswvQqw

__EN _hp,-MlorrnEt '_Y_rytlrvcniL, &far jot*A, 41

b Yob \rt*igゝn wc TnqlCTn

^卜abr

9ab bdan hrAra sIdK Yt'vrwuna]yran fkzn' .\ovw,@\\

―――――重WL―山n__nloOm air卑瑾L_24 uluゝ主___

いり

rnq\1qna! AqV drqnJvrvrqn jat dr\:ovvU , fgrsiu,l E3orng t!+ql_Yr- 4 Vm

Yqn@ nsryalaEqn Ms[-lollne !qu! -qfelSlμl｀ 9に働`ワ _____

Ycrsrcn tt\sryoba\qn Vqfuq Wu\vawryn h'dd\( fu W,v rne'nqonLq pnyakiL ry1grl.

IV'ジ |

_O_____

Vamanuhrn hbrrhrhon dor* Nonunr! Virainio Honderq?n

臨し :

hu di\qtr ' $asion tnvrgabtVan trqkan 't^lha; Vnga gnnr)oY yhunryvnaYtctn

buuu d:qn ninurn crr yuhh Trabs /hqn , mw'r), kvraryt minaL

nqtrrqrt

< ?o\, L\irn,nan

99Oum !e!{ib . Frisn ltul aYaYTaq g{v, g -qx lhon . bzruotq kqnlnq , BAK

θ^雌

ai Oロトnl口_Scl～

“

711やD′ aioKukan∫●のo いClpaゎ

\aaf dilq3i I lttltcn \targablan Bf,B arlv'can (dth,'f wrsr, borta,rzrna kunir

BAK \x(\an; barWfn" &prl qir tah sokihzr 9cc derytao

SqhdUJn qk! ' tstrsn nVWVqWo! CIqnlu rhu\qi(uY(q!1 drttn'brc $smbqhtu yvne

\ua dinrmah fun itW \rznslobh

fut- dr\ri1, : Olb W:WgfuYglr da\am htlot}rl,k ll akt,,.tzzs djbcrrnlur

saai llqdj, qry r BAYC , frfi F@ialTqttiFi %稗t WЧhn dan hい Om.

lObulum srxlrrb , larizn lqukil:en - lKa Agran ldq\ \qr?n,ra Ishrqbcl, prron hdur

Ihdqrn t Bjlq. h_slur t:aru t O tSn, ,\Aqk ada qarypval \dur_19ヽいうヽi J ,,o史 Ω卿 ¨ 巨 n_り 11_■Jの ■ _s、力

"_′

ヽヤIP´り 1‐ f■ Dノ

Ervr, hgqr iqql-S dswan prnn alVdlrk / sa\ansan duduk

$qdtl' ,4 lqm rnglr)l1h , yotno)ra1 )qn

wdqr6g laKaiaot-

lqif aq\orn 1ry-ryLqlattun Tngqp! tolqrqc pWqian kqruna

_b r, tD.Tw_,

nglpSt4Wry yYaiat !!1c olan

1-_[y!r don

Yar, d@in fariorr tngp-gpal'ra1 Ykqiqry t bq\ aqn n\inut

ar lban kan rabun , Srlqt

i\altulrqn rrcara

l!ry1 \ay1vrqV$ pbun d,an

2x /Yron'

tnqrdi

qiq, dswn olibantu.

4itunht FoAm'lZo

d ?ola AXhYitqt

<olaK.

ha

――― ――一 ― 一―一理卿墨虹野 2望婉 ,_動"短

Q'菫 _●1鯵11_",り,pO■っ

'r ?ok, Nsnahindai %\rr^Sabs\urn $ht : plr'an lqv@V)tqn tnraomk dwEm vc)an WYaK aalghindao

望空1%"ゞ _」墜nう●h｀

lort abt_' QmsI lqxoalqY@r! bq[qh &t, wt wgspY ullrit

wrsrahrn&i sssql( ttqrqs dqn 4ai,rh

0・り。%、0ぃ、∫i

~~1~~~~

8obdunr Sa\trU : lasrOn wrargratatCqn bsd<or'runiltasi YnaThuna)tqn bd'asa hwa

dorr \ndonosia

udt a\kii , [qrion tvronoatqbn bor\Ofnunihij Wnavnakqn Lqbarq )qaa

o\qn \ndonerirr.一　

　

一

eobdrum tqlib ' gsion Tnqnoatakqn S\u\at E rr:aktu dc'rgan dudqY

9at alYqli , fq$@n \naryMYan horrgr,r bordoa don tholqL dwqa, dfi,tYt

L loQ Yvxrvqrii

Sddunr rqYit , &nun lrrorpabaYhn Y:aaarp rnain k nlmqh 'hrnqn unhrlL

menehlhv\Qn \gonqr\al dq" t1gp11pq IVguk aiki)i \Urion r'oatgottaYan Vn\, Yaobnl dvrwqn fu\,.are^ yanq

hvatl don lariorr A robsh\elq.

珈、工 ‰ 並一　

　

一

姓dり

"_mL_:__ヵJm__k,りい理塾 D_極 __ヽ

qυq、 chあ nh′ θoっり腸

di runq\ \=q*n, bq rg\ssi xVolch

Udb djxo\ , {!l!sn IngI'gqtd)crn \doVr baruSa &run, \ron.l wtsru,

蜘し、あ、動リラkt,

n ?oU bo)dar

86,c\Um ya\tL\, I Flan rnvrgaholtgl _hqra tqhr,$Ep- fgDus\tlqqa

hdLdt\qtli ' k$bt *o,,r66kan $&h Fahcrnr \tntana YfmUqkrLnUa

h\zpi Mum hhu kn\qna tulcrprt don hjnuman whq

一聰fun dt\arananuq

3 Yqt*cnksuqn Unurn

o hrodmn ut^urn , \qt,ch

l, kradam, , (omlorrnsn\ir

ι つ gol6o rnfnlla "

a ヽ ' BE x/nr anib

O l♀ : "パ|いぃ)し

∫ ∫ : 36° C

9 '70, : %%h BS stba\urn $dhit , po & Vb &qt jni , 1o lrs

i \* soba\um ,m\<iL , 16? qn , 1g sq| ini .. lct cn

m

\0. lsrnunkroan \;r<

o YqrU , hrt lc r,,eroc|,of,r,l , tqbu-t \:r1J! , hitqrrr, Iiplqk @ W\qs Mka

b. f$q : olmstnt, \cq\< @ b!<qr lkac, Mob I 6iqrg!1r1 sHorq \te![.llqnzt- oncmis, plsxIIap)) lornal, 1r,ljrl) isq]rrql,

a.、輸りt l、りb墜 il_b墜,塑動卑 ′じk商助商 LヽL- s -tWg-- ' --bu,L-@ ctu wtug,{an lBsuqr ?rlf , 0" 14y Vy.yt

: ぁヽヽ(ωσ ぃ矢ο

,r ,tt‐ ,f ‐rg.り ,イ 27Pり ,り狗■p οV ヽ ‰

ち_ |(■Σコdt._三.聖貿_フ ″■C,「」■ ・

■∫)磁戯Cr __aゞ範ゞ .″ a)2庇スg 1ヽヽり

& ' bonui lbrisrallilc 1l x/ Fro.nru

´）

ヽ

一ヽ）

L: 採ヒコぃり_Wnl_

inpr-\l! s-Tn -Alrlvay Vvt.Ma-[Eqq . gkg) \qreov

&uqh: \aq\-yqlpa\"tl gat, kdrrrzra! obf- E9!4 rti'; lss ) , \'dak

ldqlq, _qkor l b,, v

ャむb協ド乙,dchに

(. Qx'nq,k^iq , \'dak lo$ooa kgt F'

%1

Y_ht

:_ 8h平ぃ,′ ゎヽK_qFと _11｀、・ _

?ool - !o* ,

rヽ′ : 、1′′,

一　

二

\r ?sv,on

\obralorium B An; 'nV \rs a0 UIB )

?arncri\<raan t11 鏑 o 鮨‖cl)卜θ卜ぃ。l

A\burnin rnobuols -. Lnncrvnl srcon し 0,0 和,ノ aし ζ′,0 ~'′ θ0

B,\\rubinbta\ fn*,)Co , Piquhzed illlqnilc いつ′81 ゆ化クノ酬し 0′ ω |フ ω

Bi\iru\in lirvx ma\ods . hq'tohwd ulfan;lic θ.めp,′at ∠ θ′ュθ

\nl ltnvilFsaon Ffc rr,d, Vrwal 't Doni ma (00 m wB) ' !lnq5 toKikqrdr

M[ &Norikaan \qbrahrium 9q,a tqft,- ) g funi orrb too aa D)g)

Yarnqnksqon や6siキ珈Oβ n ho rrno)

tcubぶし F .to, ro tpls 1uL 4′ 8′ ― lο ,8ο

し、tmit t Zll18 \r'cluL ４

１ ´ル′lo

hamoz)obin L lr,6 9/∂し 11. o - tfl,o

Fanqhxnt し33 % 12 ‐ 54

劇ヽ t7θ ′フキt 1夕 ′0 _ %∂

ｕｌｌ

′し

ヽ ∂フ′8υレ豊._2_二 _三21_2

lt ctC`9′

3'/Jι `LO・

57,0

″もヽmbο iし 43ο \013 /1L tSン ‐ ■動

rtorno ri I

0′ o t QO‐ (′ 0

kotil しθ′o t コ`θ

4/0

1ヽnm〕 l1 88 ′3 2"ο

ヽわ′0

Umiant Lち′∂ Z ?r, g - 116,9

a,o - B,oヽ :

)l θ∫t

Uroa fvnlodq, r ut-eo<n ldoot /uu) It qL,o レノat い`′0- '夕 ′θ

kmrhrnn Inotnelo. , 4lkalina ?icraFn Ⅵ 3,θ 鯵亀し 0,9 ′ヽ3

t5 Ot tnoluJo , \f<,`3′

oり/じ o,0 - 10,o

%?下配ヽ。1 1午

“19,0 り/し 0´ ∂ _4},ο

la ' \vraoi-' I

__ e lvtU Ul 9_?a lart _@!! _lt, r) !S!_ _t tn1 mni\dil 2x iQ mg

- c

-\-U- ondanxinvn lI me

d \nr co,thqrons )- Y \ ?r

0 \n3 fumsemrc,l 7 x ao W___.1 ]nTuI, Irttoiidqz\e 1x W_:E9 Orq) \fbtrorton t r \ R) nvr

ヽ 0。| し'(bt

gχ 、グ

1 1taLL, lrnqql kUI -_

¨

L Anq、剛臨L、q: 跡 )

卜り,シ、 ηヽ9ぃしのヵa、ヽら FI'「ノMυ卜qぃか硼ゎab Ch""り ,● .

[,turtru ; Doua tr\r,]r Maqbh Wryu;*b b●「

‖

komiq, W ' - [u,icn hslzatqtqn rafak fiqrr,, hr\dolrc1ovt (inolmrn 出lllJ

00り nl - lan'cn nql?or\aY(on \s1qh barnafDrc *ifon yo\aP`。マ■|, れれハ

洵1ら - \Uogrr rnangakakom svtc'lu pda Fnn hqJur h

tぃ |∞ 切B d\a\, ahrgah p\uCuK Ltw za1,

DO . fhron hrlihat n1s{V?vral@n otot ban}u

Wlnqtagqo , drpsarq o2 <Yn binaml '

N ' Brv/fiq,niL, YF . ag, Imsniu

- f\qtlo9 fuW\a\- odonga ntro\nh 4odv9 )r&1_1,_1,い Oν 「ダ|●ヽはいo“ Iり,い Vヽr y

9lrlultasr lqru ror,chj di lntorcarto \\, V

‐(に叫しatts.

９

一　

ｍ

ヽ

h , - tbsisn $atElrlhrkqn rnqkqn :-vlhon hornga 翻ヽ鮨吻潟 p 為鳥: 一　

一9ハ〕ヽねι I fondoK ttrarearndXqn bubur (oo uq ) bbki"ゞal や)ャ、クト

( ta,oa tr)ru. \bnsn rugraqhlcqn uinurvr otrpulih i 9qlqs u鐙 1、)し

qヽ下

fhnvn natpYa\an fiudJ,Kurarg minat

整虹二唖庭並並狙 _塾L生lhェ_鋼ih主

q,ncsr barunrro Vvn\no ,$AK a r l\tqo

bqu2ffla sur,orli \oh qirFh sdtqr:fqDo , - fnukpscr b'bi. \<rr;ns

- BB robaurn h)li\ bfu, srart ini 10

. \q,i) \4U \oukorft \O , to \01s / Ll L

hqql lqb antrurit 1. IB \D1 C /uU

hanl \qb urgq q0,0 t\o lilV

l9q rye )

tholrqnicma ▼トハてゎ。iん

nヾ 9、

IIIII

いllnahE0｀

ln inp p5111

Wv d|an\ur十

一

|

― 一 ― ― ― ― J― ― ―

tcrn aqr, ―一二dt\ararpqga

C horirac一ゆiWlW kqrqq*rtrn

kqlub&l fo\ums !q)Er, - b-ufu! uv1L Lw1 枷ヤゞしni1/q' 輌一 Yhorhnon

vlasi

Jqrg d,q!!rE4l -dqn dteslagq

―

0uni aorL

(rr orUt)B)

_‐ 掏¨p pQ多9唸Km_J勢≦_癒坐|:輔「ヽヽ (01hf 'CC

h: - hall \qb hrnqtoUit- yrGglM_ 9ヽゞ |しし、に,に景っk下しラ3ち

- lyut lu!ri1q. 1r ccftnqkql + r"x cc

[minum) + Foo Io [Ufl.]!- dcfi

μ`01C)十'?'9ヽT,,vq♪ __=__リッリ

%ai ba\qncs a"irqfl : \ o

ら

\an&ohia.rb hlil

$ir4y Nqnrgtorrnl

i E,4l )

dan Safal(

s. NOnrtor yangEo naan

oht bqnfu lUnayararr

4. Mono, Vqda -hndq

hr'yownfilal

I looirron gnvn

Un;h,tk ngnqYy ry', al,v,

nniywlar f 7<:wtur

hoto*121

L, FlaMmri Sankan

0l s1Vai ;nd'll0si

3 , hqLon_!&VI : b\ub,n rivqrS ' ′lFt々スxのam,Mn

Dubri\'o 1 llanosqperl

Wpwwtlw s-Qqro r,l Itc,o)

dthofopi(ap fiqtalah rnual |lη i qぁり。

dtyt bU[ari d,ang4n Vrtfu,;o - &Er,anhanl , Uutn rtatuE (toq )l a NOr.itlr inlayts

dg1 vnrnqrn

3. I\lorrlhrr tnukora

bibir, VolrtrgY,a

j. -Mgr&r mtql DuaLqh

l. ItOlttu1. bqror clbujrlD,

Utuq

6- 4 u1rt9! nq!91

qgdilrLl- bpi rrAni

PI_uEr^ heuani

B. \roloboran' Vviwan a

tq

'h,t*,

g Pcrrtuhornltqn turayi \v line.

1 oda !<slr,{\qn

[{onibr 1-fv

?, ['lonibr irana tuyae

ltlqmuaran se\ana ?x 4

butarr dulall

tlqht, Vanilahor)

\ I kAuhan Vkrtri

, , kr\rlon hraL

Q,o114,uoronjlqryq tl a grdleoPc"t n^rrrqL lC4llql.O\uUq cairan dept qry,6;

da駆狙 _とⅢ 2__h唖!_|____御″汐傷ル″∝ (ο

`ο

′)

生J並 _Lき並blhap

|?_2112堕⊆ID囲.91ぃ _

1塾212墜)_lh∂ 禦口 Jの

] _ _h1rrgtigrn o

― ― 1助画一―

――

|~~‐寸~~~~~―

¬「――~~~~~―――

_J______ | ______― ――

―■―■――――~十~~「~~~~~司~~~~~― ~~

|

ヨIIII

|ヽぃic′ lp叫 iscDゞ

Suni aro I f*rornrrn

りり13)lt`汲 Ю。

一 |――J騨型―上

|― 1鷲淋――可

)し ,)υrkl

ぃヽ。杉2211 : Fqlohqn q,krFnrh

，

一Ｊ

一　　　　　　．・　　一．．．．．一一一一一

一　

Ｄ疏7: hr*n x

! r n&X o"t, \(di,rhqn,

'[o ( leoieo mmt]a

l 1 \colytrzn akr{rirn

! : hut,on brut3 ' \,lulqr Loiryg

J I hu\an \i@!g ; -6dot or1o1 Eo)irMn

Qlolah dl\qKu\tc.rn hndqxqn

しn mqma γヽ2ο

いmヽt_塾主●コ?ヽn_W嘔畳壼

{qflLql W,lzsla\wldqpar te.ralal dcrpqn

ヽヾt19 q`゛ :

tno,rtdqv , d;vr LtBot)

51qan)grkon dan

:il:

h,ru[orz ,\!4t. aD 1,

e. I'tonibr 1{Y I

: :耳二三二一

I t'rqlqt2 lqli,kq!hgryryl1qlim dqn

24空シ聖.主9J幽夕`卜ヽ 9 pl、「、 hゝdい脇)い a、

t bτ Dししop いいbpp

r`、)ni、f、Obkt dの |

Ш塁__のコュL_____■ __( h\qhqo !-e11?n -

iv rgh K lqJyo i

in,t硼ス●

dloj ( ee ry) fn,r,*,. kr)i hrxzkat t/rn,ot',

_7望ン■量也■■ユ_____――J――_ _gn iU \toYrclr.t; I

嗽il。物い λ di●、

Ino\'anan [n\numan

611し角

― 珈 an ―

二」

“

堕吐胆iり

GE[婦亜●

u, 1rn f lomv nto

\,{qkhr I$o 0> \n, pla.monbal 、

一

\1ta@l

kqmiE - Nlsri,ont]-or 1a,0 , Ip goleo mmYE, \J B1.r1nr , YF gt f n ,

f :3 toL , sy0, ao t

0 , {hgrnbran lnuhon Vonn

l,*),t,t--g }vo;t aqg

(raog irtu)

\l ro iNlB

一

　

・

　

　

　

　

一　

　

　

一

Ч6mθ n)ゎ「,も、, ,ヽan∫ i

lrrMCr,onihr \rUrna norpa r dan

r01ak

一―勧か

j1*,^,り1,い 12 千 9, fqti(n UvrgatVe.t&ao qufaK

D. lalta9 FneD dang)<a\

l, POnrn bqE_atakan nranjadi \ubi\

lycrniz,r da" rqraF Vr1uargD. Yy ' aerlnr)

O i"orlilql par'egowlra^ olar banlr.r

一　

　

　

一

lt 11 utlU 〕 flanr bc.n )'rqn ;rlr &rni po) ar

l? ,o h1B 1 -lularnon)br ltrVgutban o'fry

C.anlv lvtnc ?at-r,n

I

Flrna?ara?\:0 plnan lve)1, ifrug ,r" n*,

Voryvn2kya p?_sll!2, fl"qEAtq- hlqIIK(\Y

ゞ

一〇地ぃt/6(コ |口o ンク剣々壁ιθrr4 1V

一　

一　

一　

一　

一

|,雰り13 [{amonili,r landa va,nb

h 1o*nn'rn

I(Yt)kuLI

P a7 tnle NI-l\{rnbsnPr. \orqpi \V \'ne lYh,krJ

lflut l'idn rn 90r rnL

4,k,,,

二

一二

l! 3o t0l& - Nonzkali tdarlya q\6yqi f Yqfer, fn\tnqalrtha^ lolczfi alvrc);

Incl kr non 0

[ki,,,,l).)t 1,0\p) ! ILlunonrh,. ln[qke nqkan ]on -), fQnun \n,VYalalaa fraVgn f ftr.a]o

\xinunr brurt , hinvrn 9 l(llqr dirpuhh

u:'

一　

一

lθ 4θ わ13 l l'ierrronilrrr tr,vYOrc, bib'r _) あル;サ :

θ:ゅンυヮ♭ルに ko9la qs tatg Nlananiir.,r uual tanfuh l, ptr,vn nartuYaltqn mn) in612t ldak

助υρhh

l, so |り 13 Homon jhr koryurylf,;ra,r1V '0yun9\rr> ArCt tr

l}.sr (p1s it Nlan on jli:r \'r,,dar aJbunti n dqo t fuvtvrQa ln C , illbonin 2, 0 n2/4 13 to - c ,oa)

Dfaa 1A, a hE/AU Ltt ,o - 3.s,0 )

"ID

|′ θθ l\un9a6 ivrY(an lhnan f, Yclivr, nVnrzfukan s-aat hdctt- Ⅸ

hytttqn ndr iltib lzrf,l (Qnnq tluaI d,; nc,,n+ctatl<r.tr) t/rt!'Dl( tvctl(an

f,- ntnr, (Uikit \-

|,′ダ

衡v句。、Vν ''V`V ノ

loつけni ε′)6

(鈴 ωめ13

クε∂,い 13

c3 ln tu iB

や00r

' l'{sn,(ra n kan hrq UDsSrrid

あ |ゥ S(し國 lソ αた n 協なυ10り,ο ♭ ヒ

―

“

⊆T?亘ば鐵堕_クタr9/qゞ膀 2■「躍生レィP 61■ 十(`=

a,θοり12 ―ツてP,τJ筍,iCヮ'179 C)

Qt) l1\g Jl(qro, \\) O Ntan hdol< olorEi otnL

′

` うθクノIB ' Morrr,)r. inYaia d,on gn61s 『:

陶ゞ cつりにしのしひkαη Oα lraめ ,w nνοん

__り型堕2空_1″セIttr■ヒ地ィ_lny rcy !ap1r,: _1iy tsh , Mp txlanlta(- barworm kun tncz I so cr:

hlrrr, (aircln a I . lr cc I tctlr.an) n r,oo cc (nins ⌒メ1/r7・

f As.5 (. ir_fl:_e boraFi obL)て ,31“ / hao

0 ' boo Lltrlt ) t Fo cc ( Fclrc.t )

+ ':; cc (un:n, I|

― ― -1-― ____― ―― ―

―

―

― ― ― ― ― ― ――

― ― ― ― ― ―

|

1o ,ym/q mklri .D Otx/,, , ?P,

- Ncrpqgu[a! .pr1c,, l?fqn_frotuiq hv1q2l .mlrsrh r\.tr,

I'lqr@f,ql tqqpllnlolr

l' -Pt, \navaYaYTan lhat) fnqka\

JtYn15', 99u 4 rann\q1

= ι`,66:)J - LSi = -. )'.tp (-'t.6,,

」1脇:'

__ケ

“

l)″ ,I『〔と2_■=カシ_2_1

f , Lctr!! r|CyyTtal-ao r4sak 6cyhaa

り=ん

″、19″「

ヽ歩マ|ニ

■_」空望生のgセ整■_曼亡_ン型

夕ヽκ セ月夕|ク ♭∽oし

W,|sx{a-l\ory,on ilr,. υ Pα●gn rvltan ol>r btnhL

. I!q[en]|1,r h4q.-@a, 21 19p● 1_2空 tr iヒ1望墜 |:"″た′

] hrprra&&l _ Yoryurgl;na d\vk)l: \unora 6ibi,kc/メ n,

θt h力kaし,デ θttι

■2219ηビ翌_|レ

QniYai\ eD ag lY

|ソ ′ |リル

唖 ①

μふρi

)多イθ :降りわ′bり

_望空 5りk l“ィp蟹″_レ空

081'"IB

frukr,

“

ら \rny)l rnonYorl %s?0。 br,た

θ8 30しθlB Vol.rhuhcrn hsrrodid\rea r,_ 筋あ1/

ルわ′イ|, 1⊆ 脚|じ

13 θθ

"12

―――

′一　

　

■―

・　

　

―

0

Mwrotat rct?on privn sohlqh t , Frtl tacngciizKan lobih nycinar

hdcrlt k.rnas, f,daw n'tal t'':untahhqn,ocliaJira

V呻 9nlぃ■917りひaしヮi悔しM‖ f , pt'trn Ynvrga\a\tan \c\atr a)tgi一　

一　

一　

二

|

Mごぃ。ぃ「ぃ麟Kι 醸しnヵη n"凋\\ot\\vMn

13 0「 "13 t, ftatt6n lnarVqtqivn lhakqn

13)沙り13 1

lllort )tubYt, rnit'tltv 3

qulac' cltrpdhl' b l Txlar air fa)

l'1 u'ror,il, r huhoya 6;bir 0 mutktta 6ibi. kan'rg

"lθ

|| - f'fgn',pn1iur {nval nrYntah f \bnrtn Ycrgcllqlgln nnrti μち′(

lat,', h'aaw nunfuh Ｉル

lg′ O 17Vlg

りの的13

・―

い

- lloro n, nr. ko n)ure hra

. ['lgrnbtrnkan- tcop; ,fvf\svn,d

t0 nv lV

0: bjびγフわゆ qpCわか

θ ) 糟qk ″{ビヮ「 σttat

リlも ?o lly 13 反詰:0(「し

',「

昴;jふ11'ふ f pattn ffcrqataYdn b,kiL rat |れ

'\rvo, ixrvry,1n 1lar,q67rnbilczn lla)♭ |′ υハック

A,im [ol dqah

lB m {.{tts ) lltr4qn;prltan lonon tn"rkqn l, lanrLn hsryalat@n lctal hd,qb 勁あ'sa,likiL tupi Jlnng frval A yacan tq)d(an VnlqF-

t,akan9 *inun [udifr;t u

IS υ,い 13 ll - Nangrtlurkqn fiukqn flrukrn ∫` 子の'〔

ρ いGセクレkαハ lηワυ メ,磁

hou,rn fi"akqn sqvrh ytary, )igr(lfux|,6ο ω12 f4ononilu r rtqfur hilran 0 , {hvnbran mtko;a bib;r 勁妬′′′

にゎし

|タ

"′

Urn,onil"nr hqn'l lqb qiLvnr,t O alt>unirt )o nelAl ア);''ス

dotn Qrvq ンに4 14,∂ ●フ″ ι

お ,θ′ "12 l\lonront$' fun4o odv^, I q;hr (), Plrrrti pig.n ankrソ

″″y～

'3

θO しり|` 〕 I\'{rrnonihr, 11n lL__レ菫■ 竺望レ?フレ4口 ηた

)a; 'xrbar,al:

0 ID eolca mn)le.D 0t*i,,Yf oo x/n . g, t( r'C

'ρ

θ2 1の名

,ζ θ」妙lβ 〕 _ l‐ lthぃ〉σn υ′ ,ら /膚 ′にしηn 0 , Sorztlr iwrkumn€; 脚け

blrro,\ kanu W a-gv/n一　

一′

一　

一　

一　

二

一一一

「

~‐ ~~

|

11,

∂ζ3ο い13 - Nurnonlhr rnbrks, dqn \an1e C lan:an rhrqtt \,qn InaFan )

ツヴ ,y,4[lり f′留_12望gI

fttf世♪L__J_J_響 177_9ヒ

"|′__ |',卜 _1■ _swII望 11里し __

bclリレ ,ハら、

Ma9rilr,e hlqnco cqiran , I ' \uo cc (n rkzn) + Gvo cc,

-&1ry) l--r'g:!*!!l!!c " _tql' ob.av ). I OrJg ,+ lt a^

0. しοσ CIけし)|,cc(ulハ c)

| =C。 ,cハクス

T~瓦Iお」「~葛

r――一―

半 _墜=―

単一― ― ――

| , キ ■0フ G〔 /い o″

%b、 ′[t ,. i

- l\o16rFrn tervpl t0J otr 1umrym,E,

\t hni ao[

(θらの ltl

00 l0 til/B

のω り13

W rE lDrs' l'/

_lЧし"′

,ぉr′「11ノ lθ ,つ :q)′ れ p力llp′ 陶∂針/ゎ

- \\.lunon;furr7′ 7,_グ 7η _1_,1_ン,10 〃

"?'αレンハQルた

rlo1l lqrolng,)qc clvnsqn tnik

ぅ|レθゞ 7σ,しη _2二 lli空 _=亜空2生_翌望J 立 1__慶l

--k y'i: I-lstz*y:g:- - I

掏フ pαl。″clゎ 1/1′ ρノル脅

- U.s dlaYv1tl,aY: 41ta

YInn ratnilowlvr- PI空_Jγy望生翌_杢五りg71labi\ ngqnan, sprai. furl(uro1

,望,P二_21二空JgP,_型 ,

いC●οn,|。 r 0ュ

οt rμ l 夕多x/.2 ′θ,9求

(面雨 D

l rDttο

(ο αゞに蛯 _t___墜てЙ聖し上Iw仁_豊壁1留1脅

二21_量生竺|__1望′てコ望竺!Ca/__

N*e!ry llpa\jyan lq{-o-l -- -! rrr.vryvtl-akan 691t)^

ylan dtiyayiy,ga,

2_11_L型螢笙量聖 __■望盪 |五__ ■_主上壁空 _堕量蜜上_竺三翠盪型

_1 _聖11ク璧望P_二髪惣_J49nV二:整ハみ lu r r\an ngncloty;a,1'c1,t

・響`鰺

lAIⅢぃりθ llx \rrr ?\ornon\,ar\ 毎′ο0 FryI脅ギ

lo O'"13 - MumOnihr W@vooo,n ol-ot fqr;

\krna,ralan

- Nirmopibr tranda krMa,

\ ilrcr vrrn h \ ar- N(nrnr\r adaqro 0'.,:ar', \(/ -t,^

I'l*rnrfr. vi*<,

θ)い1、 .ヽし ,cn多グuV●∩0いし

堕ην wI,T7″ハ

91 11,の 1甲

“,■10P

卜範ぅに,bりけ出e ancかむ′

ルυlの及フも,♭「「レセバリ

|ゞ「叩

“

P PvP′ :「d4かプ`αl

41o)%「防の1物 nqハ

∫「: P'q, 9γ ,々ワ lCan _

P?|マ?「FIンあF?甲

tめレr/ P,“あ 3,α ra`ヽ

_ _望 !Я lゴPll__

0」いク″θ, もあ′ヽ″レ7ヵ:じ

ゞ、 %|♪ 7ハ ,こr9ク 1フレ`a^

そヽし/f ン圏/ “″′″六

本わ′ι

10θ 7い lβ ;

〕

〕

み ″f

み′ι19リリl

lり oο WIじ〆tヶ′ι

ル″|クθり13 [,l orr0rrilo. m,lkoV q bibif

|,,ゞけ|, || )\.iC r,lOnl$r lv,tal frUnlzl, ″″ι

lθ 発 ″|` i - Vsr,olibl ftg!rgtiva. 0' N|()vns\va q^wic 〆ち,`

l,l.U ll,tla耐リ - ^lunbttnkan furufi inPr θ [;lzir alcrrei θ♭at 脇ル

rレ gbゎメ′c7.り 1 動小,ノ |夕したゞ

\u nt srint;d

11ク s lti13一リ

l"{cmorribr lQdar alhsnin O, a,ll}rntn 2,3 ng/dt-

W atrttig 〕「ン,シ ?り′“

9■ _″27,77■ n

Wイ|||1 2′ :Jl申? _

型野ζ"■

1__理ェr_翌々c_

√I Fヴ「1性rγ l■ハP7ι

わしして “ぃ1動 n oη ″οιルの

ツ p。に1,′ ク,い′“ sクノlilダ

‐

r. ″・ 3)υ′ ″σ多クル杉ハ

り′ι

協lθ i:|なリ漏 zλ

fnau oaftctn {Ylvth

\iotne disaranlrctn

,}θο lt B [lcn,oni/-r, , itq\ur fidas p ,llq1,6rqn ntylr6;a bil,'r kpnyz

170「"lι

11 \ r!^rnrhD. adar,!a Vgarcn ∂ Fットα♪k, ι

| 9 20 tntft - Nlsmonifrr Plaha & sn'no ouLltyy fi pptn tt1/・ θη Ⅲグ%だうだクリ θ41ヵ。人

|

ttUbur + hinrD 37nie-r air, λ

L生上_三笠柳生菫L望励′ | 4 \am6(/l{ Vonttg (zs

194,"|) ht6q Lalancv cairan 0 I , 9bct G*Vn) + c@cL [n jnup") ′勁ρメ+ Zrt) {r ( tn+u-c ) " 9i3 c<,

θ:t,∂θ(」リリ十多ιι(υ"ncノ

十

～cc tw民 )ゞ=c,3〔 6

Bc, )ンク

,Sψ ‐ らps七十多多|(`/

一

一

一

二

　

一

一　

一

― |

一　

一

らだ、り0,、iMY、

\-qtnl9 .

g 2e1j aert,

ω ω13)

鴇ヽ、9,

FJ_塾ぃ "Q99■聾o■ _望つし _い壺ノ″1叩 19P!ゆ11 νttTttP

- \D 0olQ0 prrlfe,\J Br.r/m, \L( Nx/n, 9 3a "c, Sg0z ?o Qo

ki:rlthal_ lqpal psw.t dalq,<al , hr\uro ne o2 1P-/n

!1il,rt- vtefig7nnafon dl,,:r bqn(r., I'arnapasdt\

‐11,い ,ソ ЧI′_ホ79｀CヽⅢィloj′り、9 9η 7か壇

Iイ″望

―――一―並 l菫■翌=A . l.lqralah _壁幽ヒq夕ゆ

“P い・ツ!?="Y∬ 軍ゝ聖,

Y . \qOurthn JnLurwnri

nonitor ftt [{unqius !sasgk, yqrggunqol, 0rot'oon! Et 、、a♂

- \oryl\gt,- -I loliilqLflrg f ygrrokln,tfu lftrlrtorsi dugrln ltm1arfu1/ 191g\qJ

' kO\qlnrasi kntrrn 0t sa.$L{\ \ndiKqsr

-t 1 1?9rqn fg17-rlSlr, lrd..rtc alcrrti fncih-qnan

9 ?vnr 9916 ' hnul -11"yglaYSt

tlqklal :xMok bubrar + Trnv!ql .[uhh ]9,t'lezg+ytv) :_ lat n .\u:VMYq! y\LeJ kayl \ia9N mulra!

- k1grn \vyglug! gk2r'- \idqlc w,r,'ra\ d; y\x)n\auv uf rncrxqt Ao*.

Yh1tr,;rr" lUdt\tiL'

- \An'm fo12ot-aHan t^tav nla46rn Su)trrti gonT Jr'rq rq nka n

A , ' \r'ur- bibiq )tnnre \,or,1sngYra qn?:yyiq,

- A\ior,1njl ?, o-nz la\ , uwc4 Ab,o nas/ dv

I . flqralah llyq\ \rv\un, tura\zrr

P \ un),.,uk ., i1^fty ,gner

1｀セ蜘型 Ш 主〕

"lalヱ “

Q山 [_量い鈍ヽ'mね

u怜 ′ヽ ,k"a bb亀

hrto,\ i'r,unkah ko!,unr\,r, , a\\,rrrnin

__ .lUlrn_ryUn scdi[ ht siye,-et1[\1ql _rskqLNN lrylft--iltg91-}ftsr qth qq,-h,- lqtali11kun )\ \irg

V64,σ、口9弩ιへbbハつい蠅 n ,輔 ∂些 _b"ソf十 _壼 υTで=711ttl_12177?on'sn \xanaataKan BAtr p6'u q y llrlB ?1 \uy--\- !!l:s-

郡 :ゥん′ マ 8ゞχ/h′ )gxln, t; .L'C,9pl)2. 90 %

l\r,tt{ora bi\:ic

A\bvrnin e.,0r,9ldt, wq A /′し

Jtntl giWs , V\ancs aian . /t"r J lG '-L / hlh

. M^r,rt " vO\ur"r, oTirzn h\um h.ar-r-'

\r,pigi w6n \nhowtns,

\1,!l13[us _hi d11si._l_lrr, ulqt/ lots', Vrvq r a\buririri. trlalrc

|

|―

――

十

一 ―i

l―

―

|

¬~~

いしヽx,静ヾ Rヽ〔、ヽ(anぬ漱町ヽK´ ,｀ D′。, frlれ,I

⊆0三二五lil

Lva\uasi (roa

ramiq , m ヲ[而

!,, !:l

Zvm,aL ,

\g Crtni \ot(,

(r, es

ちッひ.♪くゎ| (;1,so )

, , - Yalan trrgn?abh2n AfaK hrwurcang dcrn l}atto{dr Wbr\ ngarton,

hrnaia+ \dqK hr\q\u hro,t

た

い1臨クト

0=´つ・ッ

“

9坤ぃっ′ツ,71か ′=卜 'gχ

′hバ“`′「 :9′ Iァ 9ク ?Pl %nMb

- ilaf,{r hrgYa\ t r\\GW?u t)aien d\,rrr L,a n h, ptnq paran ,Q !-!r"' farran pucqv , lHuna iKtonE , Vl}vng\'ra a,rlomis- , fivttuyu biUir

A . lqcq\ah krr,*aorh<ryuXh;an \roia nqfqr hlurv, hntzri? I.onTrr\kao intolyCn!,

- $L:ntl0r !V, lpno ngryos X rlrak. lronggonoql oiul brnh_r prnaposo!, r4drto:

_ヽもboms uヽltcln 9.鏑りa「 MikO●

Эυhnat, t. 'Yq5,,rn noryphkcn hotok o\vy?zi fioFsnarn

!oQlr rytt- [oon mlr)oo*aYan Y]rcrki. \p0s bubur + ??(J\a>-aiy[ufi\ + r2olar 日ヽ

(aa.ss tl)lD

Ial'cn V1wry,VVan g.rat &d.\t \"!.a\ c.lirnan4zaau!<an unhlK

d,an r'rr1_u1n saCtKi\ "- Vqs'an ltengaYoiVan !n61r.r rrg)r61q &)l!tIl Ja"e .)iz;t42nt(on

- Nukora biblr \r.sdre, kon;unpli-a anO m,

t\rrr\r\ s1yi7\ ba\um brabas

qti adr.r !\ q\qrgry rna'[,.irrr, l]Dnrior rlbor<eqqxal 1yrqry- Y,rqilqra b]b1 ,

lur,\, hylb\, Vcqughm, \oaur r,t\[umrn

- [riyrhl' rnohol a/ih1t !tl' *n,V , ari-]-qrkgrn Ir,aKrin frotem hsuqni

?i,ma! ,

ro?un1?ll 聯印ヽぃ。nbヽ

(a1c.ro i.Ore, 1,fl tgり,つV, Paぃ , ?`0,11"ッ「すンロf「いlP,,ヽ |ヽつ。17'

二bⅢ ■w¨

“

1,小ュ,,ドドいairぃ ′嘲V静 348 ぁ

- !',r + 4.l1 (, t\- :iL : | .v I t. fon

A = Mtrralqh Fu\rbihon y,o\ttmo coi.an \rlipn \era\.ea,:

\onjvV\<an \rrFtrygnyl

I I's!Ll!ul!'dqs! - llv_,_ t{ry13l]\:n-w91 duur-_tlla|k

Y,可?呼,__ぃだ中PらII"‐やPIT wt_坐毀〕ギlⅢ

_二_%Ш 亘 __ _______―――

_LAぃぃマンフレMn m四キぃっぃ v彎イP,| _-losru1 IoWtuV.n eakir raab dianbi\ )qyahngo,

P LclryuvXan \nbcrircnqf

: &)g!ryt- -wuulsr-qt:e!e\,h-. th\sl[tq lY-ug.- --Ialq yv, qhkan l\\h \rD lrJl?ih ryqrhan, \irox Vm<rr, hiialc

″0%

E utuoo' (ro+7 )luKti

Gbhr,

11 )ynl aarl

( tr or t,ote)

' - Iqlon lnurgaYa)tan Aroh bcrdrcrm bah bcrzt rolaW lctdi l'no\qm ,

llto\cil **qrt lqnn Sr:mi1ou)\rr yorricn \\\aD9a\-. 1\a^ $.<tnjold\

\abrh hyaman , tovh \sr\44.c)rq )an dlrnryar \aN barktu

:´や ?ツ

`2_〕

〕レやづβ//し躍 ,σガm′ Fl',′ FiC w主セ_空ユ-

\tr.ur<ln \om9), SFlvrq 'tFfonX t \arSurg\;va qnarnis

,

- hqaranT Uq {P-lr'^ lcinarat konv1.

「しっ●ヽいを、,"て,ャ, りu,97ク

'´

リツいや口漁

. \ctn)wk.ln )rwrvanri- lnOnrlXr 11{ \'oolKqn り、chび口

"halKaぃ

.lhQ,|

- hgntty \rar$ naps l rtruK aq90n tun\{rliu\f / 1oL,r\Or

nror\\\\r !(WVr,o40 otw U)ni) ptrn(ilrso0 - \'1 ,,-,..,1, '11.,111,., f . !r;'.';,.

FfrPfl,ri

D,rrn,r\i

ＩＡ

　

ヮ

‐

A= \"lqE iql rnua\ brqtad

Ydrisn lrsnggqko! fid\@n \h yor, bulur I ninr4 z 11a)as {IJ,?llh,

いて__1並墾撃主。L±い′■全31ェ _上雪野 _聖J吃 _υ [上 )

, pl'on a$Lus , o,\bvnin a I ne /alfu\arca. gal iall ‐1 3ぅ |“ /haヽ

YqZbl lgtglllzqtgn kdgblhan Ylums ca;ra\ [\r,. Fara6e

lLquylcr_rB!(lq坐l」L_」:塾上 ,ヽ社里1_ュ

"`._ぃ

111■ _r4,■吐、二上、_覺_1_坐上m- 19ni\-1 \"I1Ko 4tLq!l\ o$U! Jtiv !4O,y cq\rqn

Yq\qbq{ lqlql 4l1q.tfr \o1or\iq\ug, c\c,q1o!r\, Tl_lon FUa_lゞ = CS ヽ↓n I klrl !c1\a* fonhryl hr|<an nrinurn * d,'Fl

Q. ,Yqtot bj\,r_! rnor.pvy!1rrk11 ciqn ycnd$rw.Wn ,\En \,ailr,\^ictrn1ru hcfia\or\no", V(,"ntg.n1, dgn Lc.ncrr.riraLroncan,j yrinuriian

Aa di anJvrkern b d\'rr.roftinlp

_艶埜」璽聖ゴ_世士いい[聯師III

\@,ry(t9'lE wtn)

(il or wir;

マGY鶴・ヽxan 、ヽ、、nハ (bりも ,ヽヽ苅hah、 )

輛 l

bbヽ ′

0・

へけ

I'toKt,r %シ Ev,.r\uqr,' (ro*7)%砂マ

Sb柚下

`ι

′F:OJ_wit__空 1__

919“

"_/いlr“γ,り

H,iPmqh,^Yrulrra\i

〆高鷹圧~

いIKtt V.

、た9A

LWヽ,c¬

― ――

|

一　

一　

一　

一　

一　

．　

一　

一　

一　

一　

一　

一　

一　

一

1i !yn) aoif

(kr q) lnte

%もb も

\1 )yxl 26t1,

0,ぉい13)

一Ｔヽ

′bbitl′

t ?uni rot0 RAK 3 ct rnvq!, qir lsl . 0AB rr \q".\xlr Q2r cc

(r9 rE wrn) 0-' ,hrlfgq \eib;. k*na, hr'on ar)bor ,a\bvnin a t ns /al- ?*-ll\arus aslix1e -l 3;i (i ' \r;r,i

A . Nlarb\ Fo,porqy75n1-61n kCsbih.n \)unra Ce;rart blm t-srat

マ・口ヽ

"沐

、ぃ、っ、“

nヽ

!10',\.bL stu[is \idrrut ,11V, ydqriq i alrt1s \nil \uU Iurco r n\bun,rn

- n'0rrh I \r,tqKt dqn \rr\c outlul , \r\rria !,cr\rlncrr cct\ran

一一一一二

- Yo\q[oraci hnnkun r\tr tq,\rK, \ari oc\io\rrs , clcrrr (ulci\. \ns \]or.

ちしぃ ,N I ' 1as'crt \rrgngatokan k\r* lcl\qn \orlarrzl vctY-o,n rrinur. ,m dtq.

1 9brfi ηじ 0. .1on'vn \ur\jhqL yrqhpvrhqhkqn r),an vcn)ua2a.Van dstn \,qik

n O wlり Yrolynfu \r(n)0\rr\n ,", Knr,\""t' dgn Lc.nar.i,rc.,1lrq1,51 1-, A yrinuriian

ハ`

Vs d\; av\vrvc)(' o Ji*r*r**T4- dcSrg).1 \'o'?qLrrurn \.eralztn

Yo"trt'rn*un \r,hrronr, ( VcAukan torrlr.V"" f

『‐‐lanぃ聖7り a■,9P 叩卜ヽも1りり` やq甲 , Fリク4●ゲl P919,2

,ゞJ^_輛烈n __マ21,i S,Jiゃリマ「 P,いいの,9レイq,■ 7り笹||

)ぐふヽゃy,m9P,wッて cヽrンノク吻d9n 暁197で,シr"Iり?

- hrrlarargr {Jz 4P-/r'^ btnaral konul

A ' Uqrqlah F<rhcla\rcpkhl-n fra lqyas- bdum kerqhe"' , \un;Utkan \nNrWnci

1 {ヽも、an

',hSぃってりahhヽぃdヽn‰ ″ヴIЧ,vi`ツ 1,y壁_1′¢77_1lr Pり ,さ

は illi`

LEⅣIBAR KONSULTASI

Nallla :Khikmah Yuniati

NIM :A01301778

飲Mし 1●aA晰噺

林レ派Klく%「

αMArレИ～£Йし ■

′

"肱03/匠4+

際♭ 2

&ru t

S{Wi

06,t r

stguai

勉31_′″

幅卿い‰

ムγｌｌ

Z訂昨卜滅友

‰廠fずC観縦・

Hari, Tanggal

々〔知 i2o%

夕多加 1

μ「 2じ

t Jul[ z.16

Materi Konsultasi

年

―

ο趨″碑ん

けた

静1鷹

夕 .

じ「

1イ

多′1

No. Bab，ｎ

ＴＴＤ

ｍｈｉｍｈＰａＷ

ＴＤ

・ａｓＩｓ

Ｔ

ａｈＭ

つタ

5 め,I%

ヨ

tュ

肛

窯

μ

か L

LEMBAR KONSULTASI

ａａｍ　　

‐Ｍ

Ｎ　　Ｎ

:Khikmah Yuniati

:A01301778

No. Hari, Tanggal Bab Materi KonsultasiTTD

PembimbingTTD

Mahasiswa

t.

η

ｌ

　

　

　

　

　

いろ

り

Lβ ルtf・′

じ

鉤η艤〔L

加ルキ1紘

Цけに

マイ　　でニダ

1-ヴ

|lillll:

∫e∫t/ar

脇

ぃce/

Wttra憾榊・

にQづ衛々物α

l

般′

町じ

じ

レ～ん〆

一り 9lda,9

脇

郷♭ル

ル置

に

１

１

‐シ

asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan …elib.stikesmuhgombong.ac.id/159/1/khikmah yuniati nim....

Documents