asuhan keperawatan pada ny y dg edh

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY Y

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY Y

DENGAN EDH

DI BANGSAL CEMPAKA RSMS PURWOKERTO

Oleh

Kiki Andryani, S. Kep

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2009

A. PENGKAJIAN

Tanggal: 2 Juli 2009

Jam: 08.30 WIBa. Identitas

Nama: Ny. YUmur: 43 tahun

Jenis Kelamin: PerempuanPendidikan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Wanadadi 2/3 No. Reg: 775646Diagnosa medis: CKR dengan EDHTanggal Masuk RS: 28 06 2009b. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama:

Pasien mengalami penurunan kesadaran.

RPS:

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran post kecelakaan. 20 menit stetelah masuk RSMS pasien langsung pingsan satu setengah jam kemudian sadar penuh. Pasien mengeluh lemas, pusing, dan nyeri kepala. Dari telinga pasien keluar darah segar yang terus menerus.RPD:

Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kecelakaan atau cedera kepala.

RPK:

Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan ataupun penyakit menular.

c. Pola Kesehatan fungsional

Pemeliharaan Kesehatan :

Keluarga pasien mengatakan cara memelihara kesehatan keluarga selama dirumah yaitu dengan menjaga kebersihan badan dan lingkungan serta makan secara teratur dengan makanan yang cukup gizi. Selama dirawat di RS pasien mengikuti program terapi yang diberikan.

Nutrisi Metabolik

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan teratur 3x sehari dengan nasi, sayur, dan laukpauk. Minum 5-6 gelas/ hari. Selama dirawat pasien diberikan makanan diit 3x sehari. Eliminasi

Keluarga pasien mengatakan sebelum dirawat BAB pasien normal 1x sehari, BAK 4-5 kali sehari, tidak ada keluhan seperti nyeri saat BAB/BAK, dsb. Selama dirawat di RS pasien belum pernah BAB. BAK tidak ada masalah, 4-5 kali sehari. Pasien tidak terpasang kateter.

Aktivitas

Selama dirawat aktivitas pasien hanya diatas tempat tidur.

No.Kemampuan perawatan diriSkore

1.

2.

3.

4.

5.Makan/minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Ambulasi/ROM2

2

2

0

2

Ket.

0 : mandiri

1 : alat bantu

2 : dibantu orang lain

3 : dibantu orang lain dan alat

4 : tergantung total

Pola Persepsi Kognitif

Pasien dan keluarga tidak mengerti penyakit yang diderita.

Pola Istirahat

Keluarga mengatakan sebelum pasien biasa tidur 6-8jam per hari. Selama sakit pasien lebih banyak tidur 10 jam sehari.Konsep Diri

Gambaran diri : Pasien adalah seorang istri. Yang mempunyai 1 suami dan 3 anak. Pasien juga seorang ibu rumah tangga. Identitas diri: Pasien sebagai seorang istri dengan 3 anak.

Peran: Ny Y adalah seorang wanita dan seorang istri..

Ideal diri: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang.

Harga diri: Pasien tidak memiliki harga diri rendah, terbukti selama di rumah pasien senang bergaul denga ibu-ibu di komplek rumahnya.

Pola Peran dan Hubungan

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit hubungan pasien keluarganya baik, tidak ada hambatan dalam komunikasi, pasien tinggal serumah dengan suami dan ketiga anaknya. Selama dirawat pasien ditunggui oleh suami, anak dan saudara kandungnya yang lain. Pasien masih bisa berkomunikasi namun agak terhambat dikarenakan telingan pasien yang selalu mengeluarkan darah dan maka dari itu telinga pasien di sumbaut menggunakan kapas. Suara pasien terdengar masih lirih karena pasien merasa lemes. Pola Reproduksi dan Seksual

Ny. Y adalah seorang wanita dan seorang istri. Pasien juga memiliki 3 orang anak. Pola Pertahanan dan Koping

Pasien merintih jika merasa kesakitan, dan merasa cemas jika akan dilakukan tindakan medis. Keluarga mengatakan cemas dengan keadaan istrinya, untuk mengatasi cemas keluarga banyak bertanya kepada perawat tentang penyakit istrinya.

Keyakinan dan Nilai

Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien selalu taat beribadah. Selama sakit pasien tidak dapat menjalankan ibadahnya.d. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: Compos Mentis

GCS: E4V4M6TTV: TD = 130/90, N=80 x/menit, S=36,6oC, RR=20x/menit

Head to toe:

Kepala : terdapat luka tertutup balutan, terdapat rembesan cairan pada balutan. Terdapat pembengkakan sepanjang luka.

Mata: mata kanan bengkak, mata kanan tidak dapat membuka sempurna, konjungtiva anemis (+),sclera ikterik (-), reaksi pupil terhadap cahaya : mata kanan lebih lambat

Telinga: mengeluarkan darah segar.Hidung : simetris, tidak ada rinorhea

Mulut: gigi patah (-), gigi palsu (-), caries (-), mukosa bibir lembab

Leher: tidak ada kaku kuduk, peningkatan JVP (-), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax: simetris, retraksi dinding dada (-), bunyi jantung reguler

Suara paru vesikuler, tidak ada suara tambahan

Abdomen: tidak ada massa, teraba supel, distensi (-), peristaltic 6x/menit

Punggung: tidak ada lesi

Genitalia: jenis kelaminwanita, terpasang DC

Ekstrimitas :

Ekstrimitas atas : tangan kanan terpasang infus, ROM kurang aktif

Ekstrimitas bawah : ROM kurang aktif, oedem (-)

Kekuatan otot :

55

55

Kulit: Turgor kulit lembab, elastisitas baik, capillary refill < 1 detik

e. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan tanggal 28 Juni 2009

Ureum darah: 12,0 (N= 15-36,4 mg/dl)

Kreatinin darah: 0,67 (N= 0,7-12 mg/dl)

Glukosa sewaktu: 116 (N=< 200 mg/dl)

Px. Elektrolit

Natrium: 140 mmol/l(N= 137-145 mmol/L)

Kalium: 3,3 mmol/l(N= 3,5-5,1 mmol/L)

Klorida: 107 mmol/l(N= 98-107 mmol/L)

Kalsium: 8 mg/dl(N)

Px. Darah Lengkap

HB: 14,1 g/dl(N= 12-16 g/dl)

Lekosit: 10.900 ul(N= 4800-10800/ul) Hemotokrit : 39 %

(N= 37-47%)

Eritrosit: 4,66 juta/ul(N= 4,2-5,4 juta/ul) Trombosit: 312.000 /ul(N= 150000-400000/ul)

MCV: 83,9 fl

(N= 79-94-97 fl)

MCH:30,3

(N= 27-31 pgr)

MCHC: 36,1

(N= 33-37%)

HItung Jenis

Segmen: 75 %

(N= 40-70%)

Limfosit

: 21%

(N= 25-40%)

Monosit

: 4%

(N= 2-8%) PT:13,6 (N= 10,8-14,4 dtk) APTT: 31,6 (N= 24-36 dtk)

Px. CT Scan : CKR dengan EDHPemeriksaan tanggal 3 Juli 2009

Px. Elektrolit

Natrium: 144 mmol/l(N= 137-145 mmol/L)

Kalium: 3,6 mmol/l(N= 3,5-5,1 mmol/L)

Klorida: 109 mmol/l(N= 98-107 mmol/L)

Kalsium: 8,4 mg/dl(N)

Px. Darah Lengkap

HB: 12,0 g/dl(N= 12-16 g/dl)

Lekosit: 10.600 ul(N= 4800-10800/ul)

Hemotokrit : 36 %

(N= 37-47%)

Eritrosit: 4,15 juta/ul(N= 4,2-5,4 juta/ul) Trombosit: 293.000 /ul(N= 150000-400000/ul)

MCV: 86,5 fl

(N= 79-94-97 fl)

MCH:28,9

(N= 27-31 pgr)

MCHC: 33,4

(N= 33-37%)

HItung Jenis

Segmen: 85 %

(N 40-70%)

Limfosit

: 10%

(N 25-40%)

Monosit

: 5%

(N 2-8%)

f. Therapi

Manitol 4x 125 cc

Fenitoin 3x100 grRanitidine 2x1 amp

Torasix 2x1 amp

Brain act 2x1 amp

Ampicilin 3x1 gr

Infus RL 20 tpm

B. ANALISA DATA

No.TanggalDataProblemEtiologi

. 1.

2.

.

3.

.

2/7/09

2/7/09

2/7/09

DS : pasien mengatakan nyeri di kepalanya

DO :

Pasien tampak merintih

Pasien lebih sering tidur

Terdapat luka tertutup balutan di kepala pasien

Area luka tampak bengkak P : nyeri berasal dari luka, nyeri meningkat bila banyak bergerak

Q : nyeri tumpul, dengan skala 7 S : nyeri mengganggu aktivitas, pasien terlihat lebih sering tidur menghadap ke kiri untuk menghindari nyeri

T : nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak dirasakan bila pasien tidur

TTV :

TD = 130/90

N =80 x/menit S =36,6oC RR =20x/menitDS :

Suaminya mengatakan cemas dengan keadaan istrinya.DO :

Keluarga dan suaminya sering bertanya apakah Ny. Y baik-baik saja?, jika Ny. Y sedang kesakitan.DS :

Pasien mengatakan badannya lemas.

DO :

Pasien lebih banyak tidur ditempat tidur

ADL dibantu oleh orang lain.

Pasien belum mampu duduk secara mandiri.Nyeri akut

Kecemasan keluarga

Intoleransi

aktivitas

Discontinuitas jaringan dan peningkatan TIK

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan pasien

Kelemahan fisik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d discontinuitas jaringan dan peningkatan TIK.

2. Kecemasan keluarga b.d kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan pasien.

3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan.D. NCP

TanggalNo DPTujuanIntervensi

2/7/2009

2/7/2009

2/7/2009

1

2

3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil :

1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.5. Skala nyeri 1-2Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kecemasan keluarga dapat berkurang dangan kriteria hasil :

1. Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan

2. Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien

3. Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat dangan kriteria hasil :

1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

7. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

10. Tingkatkan istirahat1. Bina hubungan saling percaya

2. Dengarkan dengan aktif dan empati.

3. Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

4. Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

2. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan.

3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

7. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

8. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

E. IMPLEMENTASI

Tanggal/JamNo DPImplementasiResponParaf

2/7/2009

09.30

09.45

10.1012.30

13.00

13.30

3/7/0921.30

23.00

06.30

06.454/4/2009

22.00

23.00

06.3006.45

1

1

1

1

23

1

1

2

31124

Mengukur TTV

Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi nyeri

Mengkaji skala nyeri

Mengjarkan tehnik relaksasi nafas dalam

Kolaborasi pemberian teraphi injeksi ssp Menganjurkan keluarga untuk memberi dukungan pasien dan mengurangi stimulus

Membina hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga Dengarkan dengan aktif dan empati keluhan pasien dan keluarga. Memberikan dorongan spiritual untuk keluarga. Memotivasi dan membantu pasien dan keluarga agar sering menggerak-gerakan kaki dan tangan pasien. Mengukur TTV



Mengobservasi luka post operasi

Kolaborasi pemberian analgetik :

Rantin 1amp, Kutoin 100 mg, Toraxic 30 mg, Brain act 1 amp, Piracetam 3gr Membina hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga Dengarkan dengan aktif dan empati keluhan pasien dan keluarga. Memberikan dorongan spiritual untuk keluarga. Membantu pasien untuk menggerak-gerakan kaki dan tangannya Mengukur TTV



Mengobservasi luka post operasi

Kolaborasi pemberian analgetik :

Rantin 1amp, Kutoin 100 mg, Toraxic 30 mg, Brain act 1 amp, Piracetam 3gr

Dengarkan dengan aktif dan empati keluhan pasien dan keluarga. Memberikan dorongan spiritual untuk keluarga. Memotivasi dan membantu pasien dan keluarga agar sering menggerak-gerakan kaki dan tangan pasien.

DS : ps. mengatakan kepalanya sakit, dan dirasakan terus-menerus, nyeri tidak dirasakan kalau sedang tidur.

DO :Pasien kooperatif,

TD = 130/90 mm/hg N =80 x/menit

S =36,6oC

RR =20x/menitSkala nyeri 6DO : pasien melakukan latihan nafas dalam

DO : ps. kooperatif

Injeksi ssp (+)

DS:suami pasien mengatakan

akan menemani istrinyanya bergantian dengan kakak atau adik dari istrinya.DO: keluarga dan pasien dapat bekerjasamaDS : suaminya mengatakan khawatir dengan keadaan istrinya saat ini

DO : pasien tampak terbaringlemas.

DS : suaminya mengatakan selalu membantu istrinya dan mau mencoba untuk latihan menggerakan kaki dan tangan istrinya perlahan-lahan.DO : pasien tampak terbaring lemas.

DS : pasien mengatakan masih merasa pusing tapi sudah berkurang.Pasien mengatakan tengkuknya terasa pegal.DO :

Pasien tidur terus setelah operasi TD = 120/90 mm/hgN = 80x/mnt

S = 36,9oC

R = 22x/mn

Skala nyeri 5

DS : pasien masih merintih menahan nyeri post op.

DO : ps. kooperatif

Injeksi ssp (+)

DS : suaminya mengatakan khawatir dengan keadaan istrinya saat ini

DO : pasien tampak terbaring lemas.

DO : pasien tampak sangat lemas.DS : pasien mengatakan pusingnya berkurang.DO :

TD = 120/100 mm/hg

N = 82x/mnt

S = 36,6oC

R = 24x/mn

Skala nyeri 5

DO : ps. kooperatif

Injeksi ssp (+)

DS : suaminya mengatakan sudah agak lega setelah melihat perkembangan istrinya.DO : pasien sudah dapat sedikit menggerakan kaki dan tangannya.

F. EVALUASI

Tanggal/JamNo DPEvaluasi

2/7/2009

13.45 wib3/7/0907.00 wib4/7/09

06.45 wib

1

2312312

3S : pasien mengatakan kepalanya sakit, dan dirasakan terus-menerus, nyeri tidak dirasakan kalau sedang tidur.

O: skala nyeri 6

TTV : TD = 130/90 mm/hg

N =80 x/menit

S =36,6oC

RR =20x/menitA : Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

1. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

2. Melakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

3. Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri

4. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

5. Meningkatkan istirahat

S : keluarga dan suami pasien mengatakan khawatir dengan keadaan istrinya saat ini.

O : keluarga pasien tampak cemas dan banyak bertanya kepada perawat

A : Masalah kecemasan keluarga belum teratasi


1. Memberi penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

2. Memberikan dorongan spiritual untuk keluarga.S : suaminya mengatakan selalu membantu istrinya dan mau mencoba untuk latihan menggerakan kaki dan tangan istrinya perlahan-lahan.

O : pasien tampak terbaring lemas.

A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.

2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social.S : pasien mengatakan masih merasa pusing tapi sudah berkurang.

Pasien mengatakan tengkuknya terasa pegal.O :

Pasien tidur terus setelah operasi pasien masih merintih menahan nyeri post op. TD = 120/90 mm/hg

N = 80x/mnt

S = 36,9oC

R = 22x/mn

Skala nyeri 5

Injeksi ssp (+)A :

Masalah nyeri belum teratasi







S : suaminya mengatakan khawatir dengan keadaan istrinya saat ini


A : Masalah kecemasan keluarga belum teratasi



2. Memberikan dorongan spiritual untuk keluarga.S : -


A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian

1. P : Lanjutkan intervensi


3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social.S : pasien mengatakan pusingnya berkurang.O :Pasien kooperatif dan Injeksi ssp (+)

TD = 120/100 mm/hg

N = 82x/mnt

S = 36,6oC

R = 24x/mn

Skala nyeri 5A :Masalah nyeri teratasi sebagian

1. P : Lanjutkan intervensi :






S : suaminya mengatakan sudah agak lega setelah melihat perkembangan istrinya.O : -

A :

Masalah kecemasan keluarga teratasi sebagian

1. P : Lanjutkan intervensi :


3. Memberikan dorongan spiritual untuk keluarga.S : -O : pasien sudah dapat sedikit menggerakan kaki dan tangannyaA : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian

1. P : Lanjutkan intervensi


3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social.

_1308040471.unknown

asuhan keperawatan pada ny y dg edh

Documents