Asuhan keperawatan gawat darurat trauma abdomen

BAB IPENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANGAbdomen adalah sebuah rongga besar yang dililingkupi oleh otot-otot perut pada bagian ventral dan lateral, serta adanya kolumna spinalis di sebelah dorsal. Bagian atas abdomen berbatasan dengan tulang iga atau costae. Cavitas abdomninalis berbatasan dengan cavitas thorax atau rongga dada melalui otot diafragma dan sebelah bawah dengan cavitas pelvis atau rongga panggul.Antara cavitas abdominalis dan cavitas pelvis dibatasi dengan membran serosa yang dikenal dengan sebagai peritoneum parietalis. Membran ini juha membungkus organ yang ada di abdomen dan menjadi peritoneum visceralis.Pada vertebrata, di dalam abdomen terdapat berbagai sistem organ, seperti sebagian besar organ sistem pencernaan, sistem perkemihan. Berikut adalah organ yang dapat ditemukan di abdomen: komponen dari saluran cerna: lambung (gaster), usus halus, usus besar (kolon), caecum, umbai cacing atau appendix; Organ pelengkap dai saluran cerna seperti: hati (hepar), kantung empedu, dan pankreas; Organ saluran kemih seperti: ginjal, ureter, dan kantung kemih (vesica urinaria); Organ lain seperti limpa (lien).Istilah trauma  abdomen atau gawat abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan dirongga abdomen  yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagian keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering  beru tindakan beda, misalnya pada obstruksi, perforasi atau perdarahan, infeksi, obstruksi atau strangulasi jalan cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis.Evaluasi awal sangat bermanfaat tetapi terkadang cukup sulit karena adanya jejas yang tidak jelas pada area lain yang terkait. Jejas pada abdomen dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam. Pada trauma tumpul dengan velisitas rendah (misalnya akibat tinju) biasanya menimbulkan kerusakan satu organ. Sedangkan trauma tumpul velositas tinggi sering menimbulkan kerusakan organ multipel.Aktivitas dalam kehidupan sehari-hari memungkin seseorang untuk terkena injury yang bisa saja merusak keutuhan integritas kulit, selama ini kita mungkin hanya mengenal luka robek atau luka sayatan saja namun ternyata di luar itu masih banyak lagi luka/trauma yang dapat terjadi pada daerah abdomen.Insiden trauma abdomen meningkat dari tahun ke tahun. Mortalitas biasanya lebih tinggi pada trauma tumpul abdomen dari pada trauma tusuk. Walaupun tehnik diagnostik baru sudah banyak dipakai, misalnya Computed Tomografi, namun trauma tumpul abdomen masih merupakan tantangan bagi ahli klinik. Diagnosa dini diperlukan untuk pengelolaan secara optimal.Trauma abdomen akan ditemukan pada 25 % penderita multi-trauma, gejala dan tanda yang ditimbulkannya kadang-kadang lambat sehingga memerlukan tingkat kewaspadaan yang tinggi untuk dapat menetapkan diagnosis.

B.    TUJUAN PENULISAN1.    Tujuan Umum:Mengetahui lebih lanjut tentang perawatan luka yang dimungkinkan karena trauma, luka insisi

bedah, kerusakan integritas jaringan.2.    Tujuan Khusus:a.    Mengetahui Pengertian Trauma Abdomen.b.    Mengetahui Etiologi Trauma Abdomen.c.    Mengetahui Patofisiologi Trauma Abdomen.d.    Mengetahui Manifestasi Klinis Trauma Abdomen.e.    Mengetahui Penatalaksanaan Trauma Abdomen.f.    Mengetahui Komplikasi Trauma Abdomen.g.    Mengetahui Asuhan Keperawatan Trauma Abdomen.1)    Mengetahui tindakan keperawatan pada pasien dengan trauma abdomen2)    Mengetahui masalah yang mungkin timbul pada pasien dengan trauma abdomen3)    Memenuhi tugas pembuatan makalah pada mata kuliah dalam program S1 Keperawatan

C.    METODE PENULISANDalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang ada, baik di perpustakaan maupun di internet.

D.    SISTEMATIKA PENULISANMakalah ini terdiri dari lima bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut :BAB I: Pendahuluan, terdiri dari : latar belakang, tujuan  penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan.BAB II: Membahas tinjauan teoritis dan asuhan keperawatan yang terdiri dari: pengertian Trauma Abdomen, penyebab Trauma Abdomen, patofisiologi Trauma Abdomen, manifestasi klinis Trauma Abdomen, penatalaksanaan Trauma Abdomen, pengkajian, diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan pada pasien dengan Trauma AbdomenBAB III: asuhan keperawatan pada pasien trauma abdomen kasusBAB IV: Terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB  IITINJAUAN TEORITIS

A.    DEFINISITrauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja, (Smeltzer, 2001).

Trauma perut merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi, (FKUI, 1995).

B.    ETIOLOGIBerdasarkan mekanisme trauma, dibagi menjadi 2 yaitu :1.    Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritonium).Disebabkan oleh :a.    Luka akibat terkena tembakanb.    Luka akibat tikaman benda tajamc.    Luka akibat tusukan2.    Trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritonium).     Disebabkan oleh :a.    Terkena kompresi atau tekanan dari luar tubuhb.    Hancur (tertabrak mobil)c.    Terjepit sabuk pengaman karna terlalu menekan perutd.    Cidera akselerasi / deserasi karena kecelakaan olah ragaØ

C.    PATOFISIOLOGI  Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor–faktor fisik  dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan  dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga karakteristik dari permukaan  yang menghentikan tubuh juga penting.Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme:1.    Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.2.    Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.3.    Terjadi gaya akselerasi-deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler.Patoflow:Trauma(kecelakaan)        ↓Penetrasi & Non-Penetrasi

        ↓Terjadi perforasi lapisan abdomen(kontusio, laserasi, jejas, hematom)       ↓Menekan saraf peritonitis       ↓Terjadi perdarahan jar.lunak dan rongga abdomen  →   Nyeri       ↓Motilitas usus        ↓Disfungsi usus  →   Resiko infeksi       ↓Refluks usus output cairan berlebih       ↓Gangguan cairan        Nutrisi kurang daridan eloktrolit           kebutuhan tubuh        ↓Kelemahan fisik        ↓Gangguan mobilitas fisik (Sumber : Mansjoer, 2001)

D.    MANIFESTASI KLINIS1.    Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritonium) :a.    Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organb.    Respon stres simpatisc.    Perdarahan dan pembekuan darahd.    Kontaminasi bakterie.    Kematian sel2.    Trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritonium).a.    Kehilangan darah.b.    Memar/jejas pada dinding perut.c.    Kerusakan organ-organ.d.    Nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas dan kekakuan (rigidity) dinding perut.e.    Iritasi cairan usus.E.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1.    Foto thoraksUntuk melihat adanya trauma pada thorak.2.    Pemeriksaan darah rutinPemeriksaan Hb diperlukan untuk base-linedata bila terjadi perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000 /mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar.3.    Plain abdomen foto tegakMemperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retro perineal dekat

duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus.4.    Pemeriksaan urine rutinMenunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital.5.    VP (Intravenous Pyelogram)Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal.6.    Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL inihanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard).a.    Indikasi untuk melakukan DPL adalah sebagai berikut :1)    Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya2)    Trauma pada bagian bawah dari dada3)    Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas4)    Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat, alkohol, cedera otak)5)    Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang)6)    Patah tulang pelvisb.    Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut :1)    Hamil2)    Pernah operasi abdominal3)    Operator tidak berpengalaman4)    Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan7.    Ultrasonografi dan CT ScanSebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan retro peritoneum.Pemeriksaan khusus1.    Abdomonal ParacentesisMerupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari100.000 eritrosit /mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100–200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi.2.        Pemeriksaan LaparoskopiDilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber penyebabnya.3.    Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi.

F.    PENATALAKSANAAN1.    Pre HospitalPengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi dilokasi kejadian. Paramedik mungkin harus melihat apabila sudah ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal dilakukan prosedur ABC jika ada indikasi. Jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan jalan napas.

a.    AirwayDengan kontrol tulang belakang. Membuka jalan napas menggunakan teknik ‘head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu,periksa adakah benda asing yang dapat

mengakibatkan tertutupnya jalan napas, muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya.b.    BreathingDengan ventilasi yang adekuat. Memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara ‘lihat – dengar – rasakan’ tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada napas atau tidak. Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan).c.    CirculationDengan kontrol perdarahan hebat. Jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapatdilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 30 : 2 (30kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas).Penanganan awal trauma non- penetrasi (trauma tumpul) :a.    Stop makanan dan minumanb.    Imobilisasic.    Kirim kerumah sakit.Penetrasi (trauma tajam)a.    Bila terjadi luka tusuk, maka tusukan (pisau atau benda tajam lainnya) tidak boleh dicabut kecuali dengan adanya tim medis.b.    Penanganannya bila terjadi luka tusuk cukup dengan melilitkan dengan kain kassa pada daerah antara pisau untuk memfiksasi pisau sehingga tidak memperparah luka.c.    Bila ada usus atau organ lain yang keluar, maka organ tersebut tidak dianjurkan dimasukkan kembali kedalam tubuh, kemudian organ yang keluar dari dalam tersebut dibalut kain bersih atau bila ada verban steril.d.    Imobilisasi pasien.e.    Tidak dianjurkan memberi makan dan minum.f.    Apabila ada luka terbuka lainnya maka balut luka dengan menekang.g.    Kirim ke rumah sakit.2.    Hospitala.    Trauma penetrasiBila ada dugaan bahwa ada luka tembus dinding abdomen, seorang ahli bedah yang berpengalaman akan memeriksa lukanya secara lokal untuk menentukan dalamnya luka. Pemeriksaan ini sangat berguna bila ada luka masuk dan luka keluar yang berdekatan.b.    Skrinning pemeriksaan rontgenFoto rontgen torak tegak berguna untuk menyingkirkan kemungkinan hemo atau pneumotoraks atau untuk menemukan adanya udara intra peritonium. Serta rontgen abdomen sambil tidur (supine) untuk menentukan jalan peluru atau adanya udara retro peritoneum.c.    IVP atau Urogram Excretory dan CT ScanningIni di lakukan untuk mengetauhi jenis cedera ginjal yang ada.d.    Uretrografi.Di lakukan untuk mengetauhi adanya rupture uretra.e.    SistografiIni digunakan untuk mengetauhi ada tidaknya cedera pada kandung kencing, contohnya pada :1)    Fraktur pelvis2)    Traumanon – penetrasi3.    Penanganan pada trauma benda tumpul dirumah sakit :a.    Pengambilan contoh darah dan urine

Darah di ambil dari salah satu vena permukaan untuk pemeriksaan laboratorium rutin, dan juga untuk pemeriksaan laboratorium khusus seperti pemeriksaan darah lengkap, potasium, glukosa, amilase.b.    Pemeriksaan rontgenPemeriksaan rongten servikal lateral, toraks antero posterior dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus di lakukan pada penderita dengan multi trauma, mungkin berguna untuk mengetahui udara ekstraluminal di retro peritoneum atau udara bebas di bawah diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomi segera.c.    Study kontras urologi dan gastrointestinalDilakukan pada cedera yang meliputi daerah duodenum, kolon ascendens atau decendens dan dubur.Sumber : (Hudak & Gallo, 2001).

G.    KOMPLIKASI1.    Segera : hemoragi, syok, dan cedera.2.    Lambat : infeksi3.    Trombosis Vena4.    Emboli Pulmonar5.    Stress Ulserasi dan perdarahan6.    Pneumonia7.    Tekanan ulserasi8.    Atelektasis9.    Sepsis

H.    ASUHAN KEPERAWATAN1.    PENGKAJIANDasar pemeriksaan fisik ‘head to toe’ harus dilakukan dengan singkat tetapi menyeluruh dari bagian kepala ke ujung kaki.Pengkajian data dasar menurut Brunner & Suddart (2001), adalah :a.    Aktifitas / istirahatData Subyektif : Pusing, sakit kepala,nyeri, mulasData Obyektif : Perubahan kesadaran, masalah dalam keseimbangan cedera (trauma).b.    SirkulasiData Obyektif : Kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas (hipoventilasi, hiperventilasi, dll).

c.    Integritas egoData Subyektif : Perubahan tingkah laku / kepribadian (tenang atau dramatis)Data Obyektif : Cemas, bingung, depresi.d.    EliminasiData Subyektif : Inkontinensia kandung kemih / usus atau mengalami gangguan fungsi.e.    Makanan dan cairanData Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera makan.Data Obyektif : Mengalami distensi abdomenf.    NeurosensoriData Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara,vertigo

Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan statusmental, kesulitan dalam menentukan posisi tubuhg.    Nyeri dan kenyamananData Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah, merintih.h.    PernafasanData Subyektif : Perubahan pola nafasi.    KeamananData Subyektif : Trauma baru / trauma karena kecelakaan.Data Obyektif : Dislokasi gangguan kognitif, gangguan rentang gerak

2.    DIAGNOSA KEPERAWATANa.    Defisit Volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahanb.    Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.c.    Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatand.    Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisike.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera tusuk.f.    Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan perifer, perubahan sirkulasi, kadar gula darah yang tinggi, prosedur invasif dan kerusakan kulit. infeksi tidak terjadi / terkontrol.

3.    PERENCANAAN KEPERAWATANa.    Defisit Volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan.Tujuan : Terjadi keseimbangan volume cairan.Kriteria hasil: Kebutuhan cairan terpenuhiIntervensi :1)    Kaji tanda-tanda vitalRasional: untuk mengidentifikasi defisit volume cairan2)    Pantau cairan parenteral dengan elektrolit, antibiotik dan vitaminRasional: mengidentifikasi keadaan perdarahan3)    Kaji tetesan infusRasional: awasi tetesan untuk mengidentifikasi kebutuhan cairan.4)    Kolaborasi : Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.Rasional: cara parenteral membantu memenuhi kebutuhan nuitrisi tubuh.5)    Kolaborasi Tranfusi darahRasional: menggantikan darah yang keluar.

b.    Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.Tujuan : NyeriteratasiIntervensi :1)    Kaji karakteristik nyeriRasional:  mengetahui tingkat nyeri klien.2)    Beri posisi semi fowler.Rasional: mengurngi kontraksi abdomen3)    Anjurkan tehnik manajemen nyeri seperti distraksiRasional: membantu mengurangi rasa nyeri dengan mengalihkan perhatian

4)    Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi.Rasional: analgetik membantu mengurangi rasa nyeri.5)    Managemant lingkungan yang nyamanRasional: lingkungan yang nyaman dapat memberikan rasa nyaman klien

c.    Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatanTujuan : Ansietas teratasiIntervensi :1)    Perilaku koping baru dan anjurkan penggunaan ketrampilan yang berhasil pada waktu laluRasional: koping yang baik akan mengurangi ansietas klien.2)    Dorong dan sediakan waktu untuk mengungkapkan ansietas dan rasa takut dan berikan penangananRasional: mengetahui ansietas, rasa takut klien bisa mengidentifikasi masalah dan untuk memberikan penjelasan kepada klien.3)    Jelaskan prosedur dan tindakan dan beripenguatan penjelasan mengenai penyakitRasional: apabila klien tahu tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan, klienmengerti dan diharapkan ansietas berkurang4)    Pertahankan lingkungan yang tenang dantanpa stresRasional: lingkungan yang nyaman dapat membuat klien nyaman dalam menghadapi situasi5)    Dorong dan dukungan orang terdekatRasional: memotifasi klien

d.    Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisikTujuan : Dapat bergerak bebasIntervensi :1)    Kaji kemampuan pasien untuk bergerakRasional: mengidentifikasi kemampuan klien dalam mobilisasi2)    Dekatkan peralatan yang dibutuhkan pasienRasional: meminimalisir pergerakan kien3)    Berikan latihan gerak aktif pasifRasional: melatih otot-otot klien4)    Bantu kebutuhan pasienRasional: membantu dalam mengatasi kebutuhan dasarklien5)    Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.Rasional: terapi fisioterapi dapat memulihkan kondisi klien

e.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera tusuk.Tujuan: Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.Kriteria Hasil :1)    tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.2)    luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.3)    Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.Intervensi:1)    Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.Rasional : mengetahui tingkat kerusakan kulit klien2)    Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka

Rasional : mengkaji resiko terjadinya infeksi3)    Pantau peningkatan suhu tubuh.Rasional : mengontrol tanda-tanda infeksi4)    Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.Rasional : membantu proses penyembuhan luka dan menjaha agar luka kering dan bersih5)    Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.Rasional : memperbaiki keutuhan integritas kulit secara cepat6)    Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.Rasional : menjaga luka agar tidak terpapar mikroorganisme7)    Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.Rasional : membunuh mikroba penyebab infeksi

f.    Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan perifer, perubahan sirkulasi, kadar gula darah yang tinggi, prosedur invasif dan kerusakan kulit.Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol.Kriteria hasil :1)    Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.2)    Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.3)    Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.Intervensi :1)    Pantau tanda-tanda vital.Rasional : mengetahui keadaan umum klien2)    Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.Rasional : menjaga agar luka bersih dan kering3)    Lakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infus, kateter, drainase lukaRasional : mencegah terjadi infeksi lebih lanjut4)    Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.Rasional : memberikan data penunjang tentang resiko infeksi5)    Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.Rasional : membunuh mikroorganisme penyebab infeksi

   

BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA JAKARTA TIMUR

A.    Pengkajian1.    Identitas Kliena.    Nama:  Tn. M

b.    Umur:  50 tahunc.    Jenis Kelamin:  laki-lakid.    No. RM:  098834-1023456e.    Pendidikan:  SMAf.    Pekerjaan:  Karyawan swastag.    Agama:  Islamh.    Alamat:  Jl. Raya Bogor. Gg.Suci RT 09/02 No.2    Tanggal masuk:  17 November 2013Jam Masuk:  pukul 20.00 WIBTanggal&Jam Pengkajian: 17 November 2013 jam 21.00 WIB

2.    Type rujukan: datang sendiri, tidak memakai ambulance. Diantar anak klien.3.    Jenis kasus: kecelakaan. Tidak perlu visum.4.    Identitas Penanggung JawabNama                      :  Tn. EUmur                      :  25 tahunAlamat                   : Jl.Raya Bogor. Gg.Suci RT 09/02 No.2Hubungan dengan klien   :  anak5.    Diagnosa Medis: ruptur limfa e.c trauma tembus abdomen6.    Riwayat Penyakita.    Keluhan UtamaKlien mengatakan sakit pada perut sebelah kiri.b.    Riwayat Penyakit SekarangPasien masuk Rumah Sakit ± 1,5 jam yang lalu (± pukul 20.00 WIB). Kronologis klien: ketika sedang mengendarai sepeda motor, klien mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien ditabrak mobil angkot yang ada di belakangnya saat pulang kerja dan melaju di Jalan Raya Pondok Gede. Klien terjatuh membentur aspal, tertancap paku ±10 cm dan sempat pingsan. Klien langsung dibawa ke rumah sakit dengan dijemput anaknya. Klien merasa perut sebelah kiri sakit, mual.c.    Riwayat KeluargaKeluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.7.    Pemeriksaan Fisik:a.    Umum: TD: 140/80 mmHgN: 82 x/ menitS: 37o CRR: 24 x/ menitKeadaan umum: baik, kesadaran: Compos mentis.Perdarahan: minimal di abdomen kiri atas.b.    KepalaBentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva anemis. Hidung simetris tidak ada secret.c.    LeherTidak ada kaku kuduk.d.    Paru1)    Inspeksi       : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama2)    Palpasi         : fremitus vokal kanan dan kiri sama

3)    Perkusi        : sonor4)    Auskultasi    : vesikulere.    Abdomen1)    Inspeksi       : terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan2)    Auskultasi    : peristaltik usus 5x/menit3)    Palpasi         : ada pembesaran hati4)    Perkusi         : pekakf.    EkstremitasEkstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas dan bawah dalam batas normal.8.    Pemeriksaan Penunjanga.    Hasil laboratorium tanggal 17-11-2013 pukul 09.30 WIB:1)    Hemoglobin             : 10,5 g/dl           (n : 14-17,5 g/dl)2)    Eritrosit                    : 5,00 105/ul        (n : 4,5-5,9 106/ul)3)    Leukosit                   : 12,5 104/ul        (n : 4,0-11,3 103/ul)4)    Hematokrit               : 41,8%               (n : 40-52%)5)    Trombosit                 : 2086)    Gol darah                 : A7)    HBSAG                   : - (negatif)b.    Hasil USG Abdomen tanggal 17-11-2013 pukul 09.45 WIB:Gambaran: ruptur dan perdarahan pada limfa anterior. terdapat luka tembus namun tidak mengenai organ dalam abdomen.9.    Primary Survaya.    AirwayBebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret.b.    BreathingKlien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 4 liter/ menitFrekuensi napas: 24 x/ menit, pernafasan reguler.c.    CirculasiTD : 140/ 80 mmHgN   :  82 x/ menitCapillary reffil: < 3 detikd.    DisabilityKesadaran : Compos MentisGCS : E= 4, M= 5, V= 6e.    ExposureTerdapat luka tembus disertai sedikit perdarahan, jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kiri atas.10.    Secondary Survay1)    AMPLEa)    Alergi :Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obat-obatan.b)    Medicasi :Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit mengkonsumsi obat sakit kepala.c)    Pastillnes :Klien pernah di rawat di Rumah Sakit Harapan Bunda.

d)    Lastmeal :Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh.e)    EnvironmentKlien tinggal di daerah yang padat penduduknya dan perkotaan yang penuh kesibukan (Jakarta Timur).

B.    Analisis DataNo.    Data (Sign & Symptom)    Etiologi    Problem

1.    Data Subjektif :a.    Klien mengatakan perut sebelah kanan sakitb.    P  : bila bergerak dan bernafasc.    Q : seperti tertusuk-tusukd.    R : perut sebelah kanane.    S  : 7f.    T  : hilang timbulData Objektif :a.    Klien tampak mengerang-erang menahan sakit.b.    Terdapat luka lecet dan jejas pada abdomen sebelah kananc.    Trauma abdomend.    Nyeri akut    Adanya trauma abdomen atau luka tembus abdomen.    Nyeri 2.    Data Subjektif  : -Data Objektif :a.    Terdapat luka lecet pada perut kananb.    Terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kananc.    Hb : 10,5 g/dld.    Leukosit : 12,5 104/ule.    Luka non-penetrasi abdomen    Kontaminasi bakteri, luka tembus abdomen    Resiko tinggi infeksi3.    Data Subjektif: -Data Objektif:a.    Hasil USG: Terdapat ruptur dan perdarahan pada limfa anterior b.    Konjungtiva anemisc.    Kulit pucatd.    Turgor kulit elastis    Perdarahan intra abdomen    Defisit volume cairan dan elektrolit

C.    Diagnosa Keperawatan1.    Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan intra abdomen.2.    Nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka tembus abdomen.

3.    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi bakteri dan luka tembus abdomen

D.    Intervensi dan Rasional1.    Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan intra abdomen.Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit, volume cairan seimbang.Kriteria hasil: a.    Turgor elastisb.    Konjungtiva tidak anemisc.    Hasil lab normal (HB)d.    Tidak ada perdarahan lanjutanIntervensi:Rencana keperawatan    Rasional1)    Kaji tanda-tanda vital

2)    Kaji tetesan infus

3)    Kolaborasi : Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.4)    Pantau cairan parenteral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin 5)    Kolaborasi Tranfusi darah

6)    Kolaborasi tindakan pembedahan    1)    Untuk mengidentifikasi defisit volume cairan2)    Awasi tetesan untuk mengidentifikasi kebutuhan cairan.3)    Mengidentifikasi keadaan perdarahan4)    Cara parenteral membantu memenuhi kebutuhan cairan tubuh.5)    Menggantikan darah yang keluar dan memperbaiki Hemostasis.6)    Memperbaiki kondisi hepar dan menghentikan perdarahan

2.    Nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka tembus abdomen.Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x10 menit, nyeri teratasiKriteria Hasil :a.    Klien mengatakan nyeri berkurang/hilangb.    Klien tenang tidak mengerang-erang kesakitanc.    Skala nyeri 1-3Intervensi:Rencana keperawatan    Rasional1)    Kaji intensitas nyeri

2)    Jelaskan penyebab nyeri

3)    Beri posisi nyaman

4)    Ajarkan teknik relaksasi

5)    Kolaborasi pemberian analgetik

    1)    Untuk menentukan intervensi yang tepat.2)    Untuk menenangkan klien dan keluarga.3)    Meningkatkan kenyamanan klien. 4)    Mengurangi ketegangan otot sehingga mengurangi nyeri.5)    Analgetik berfungsi menghilangkan nyeri

3.    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi bakteri dan luka tembus abdomenTujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 20 menit, tidak terjadi infeksiKriteria Hasil :a.    Tidak ada tanda-tanda infeksib.    Tidak ada perdarahanc.    Suhu tubuh normal : 36-37oCd.    Tidak terjadi tetanusRencana keperawatan    Rasional1)    Monitoring tanda-tanda infeksi2)    Anjurkan perawatan luka dengan prinsip aseptik3)    Monitor hasil laboratorium terutama Hb, leukosit4)    Kolaborasi pemberian antibiotik5)    Kolaborasi pemberian suntik anti tetanus (TT)    1)    Mengetahui tanda infeksi pada pasien2)    Mencegah infeksi karena port de entry kuman.3)    Mengetahui perkembangan klien4)    Mencegah infeksi

5)    Mencegah infeksi tetanus akibat luka tembus.

E.    Catatan Perawatan Dan PerkembanganNo.    Diagnosa Keperawatan    Tanggal dan Jam    Implementasi    Evaluasi    Paraf dan nama jelas1.    Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan intra abdomen.    17 November 2013Jam: 21.00 WIB    a.    Kaji tanda-tanda vital b.    Pantau cairan parenteral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin c.    Kaji tetesan infus d.    Kolaborasi : Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.e.    Kolaborasi Tranfusi darahf.    Kolaborasi pembedahan    Subjektif: -Objektif:a.    turgor elastikb.    konjungtiva anemisc.    TD: 120/70 mmHgd.    Nadi: 72x/ menitd.    Hb : 9,5 g/dl

Analisa :Masalah teratasi sebagianPerencanaan: lanjutkan intervensi di bangsal    syukron2.    Nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka tembus abdomen.    17 November 2013Jam: 21.00 WIB    a.    Mengkaji tingkat nyerib.    Memberikan injeksi ketorolak 2mlc.    Mengajarkan nafas dalam bila nyeri timbul    Subjektif:klien mengatakan nyeri sedikit berkurangObjektif:klien masih gelisahklien masih tampak merintih kesakitanAnalisa:masalah teratasi sebagianPerencanaan:lanjutkan intervensi di bangsal    syukron3.    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi bakteri dan luka tembus abdomen    17 November 2013Jam: 21.00 WIB    a.    Memasang kateterb.    Memasang NGTc.    Mengambil sample darahd.    Memasang trail tempat tidure.    Memonitor NGTf.    Memberikan injeksi cefotaxim 1g    Subjektif: -Objektif:a.    urine jernih tidak ada perdarahan.b.    Volume urine 200ccc.    Keluaran NGT cairan bersihd.    Hb : 9,5 g/dlAnalisa :Masalah teratasi sebagianPerencanaan: lanjutkan intervensi di bangsal    syukron

BAB IVPENUTUP

A.    KESIMPULANTrauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja.Prioritas keperawatan tertuju pada menghentikan perdarahan, menghilangkan/ mengurangi nyeri, menghilangkan cemas pasien, mencegah komplikasi dan memberikan informasi tentang penyakit dan kebutuhan pasien. Prinsip–prinsip pengkajian pada trauma  abdomen harus berdasarkan A (Airway), B (Breathing), C (Circulation).Pada kasus di atas Tn. M mengalami Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi ke dalam rongga peritonium) akibat luka akibat tusukan. Masalah keperawatan yang timbul pada klien antara lain: defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan intra abdomen; nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka tembus abdomen; resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi bakteri dan luka tembus abdomen.

B.    SARANDalam pembuatan makalah ini juga penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah masi terdapat banyak kesalahan, kekurangan serta kejanggalan baik dalam penulisan maupun dalam pengonsepan materi. Utnuk itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar kedepan lebih baik dan penulis berharap kepada semua pmbaca mahasiswa khususnya, untuk lebih ditingkatkan dalam pembuatan makalah yang akan datang.

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeon Committee of Trauma. 2004. Advanced Trauma Life Support Seventh Edition. Indonesia: Ikabi

Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan, Edisi 31. Jakarta: EGC

Carpenito, Lynda Jual. 1998. Buku Saku: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis, Edisi 6. Jakarta: EGC

Catherino, Jeffrey M. 2003. Emergency Medicine Handbook. USA: Lipipincott Williams

Dorland. 2002. Kamus Saku Kedokteran. Jakarta: EGC

ENA (Emergency Nurse Association). 2000. Emergency Nursing Core Curiculum, 5th. USA: W.B. Saunders Company

FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara

Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC

Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. FKUI: Media      Aesculapius

Marilynn E, Doengoes. 2000.  Rencana Asuhan Keperawatan  Edisi 3. Jakarta: EGC

Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda Definisi dan Klasifikasi 2005 -2006, Editor: Budi Sentosa. Jakarta: Prima Medika

Scheets, Lynda J. 2002. Panduan Belajar Keperawatan Emergency. Jakarta: EGC

Sjamsuhidayat. 1998. Buku Ajar Bedah. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth   Ed.8 Vol.3. Jakarta: EGC.

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Suddarth & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:        EGC

Testa,A.Paul. 2008. Abdominal Trauma. Internet: (http://emedicine.medscape.com/article/overview). Diakses pada tanggal 28 Juli 2008Training. 2009. Primary trauma care. Internet: (http://primarytraumacare.org/ptcman/training). Diakses pada tanggal 12 September 2011

MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGANTRAUMA ABDOMEN DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA JAKARTA TIMUR

KATA PENGANTAR

Puji syukur terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang telah membantu kami dalam menyelesaikan makalah Keperawatan Gawat Darurat yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Trauma Abdomen”. Dalam makalah ini kami menjelaskan tentang tinjauan teoritis klien dengan trauma Abdomen. Makalah ini bisa terbentuk karena dibimbing oleh Ibu Ns. Demak Agustina, S.Kep sebagai dosen Mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat.Apabila terdapat kesalahan dan kekurangan dalam penyusunan makalah ini, harap dimaklumi karena kami juga seorang mahasiswa yang sedang belajar. Semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi pembaca.

Jakarta,  18 November 2013

                Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTARDAFTAR ISIBAB I PENDAHULUANA.    LATAR BELAKANG……………………………………………………1B.    TUJUAN PENULISAN………………………………………………….3C.    METODE PENULISAN…………………………………………………3D.    SISTEMATIKA PENULISAN…………………………………………..4BAB II TINJAUAN TEORIA.    DEFINISI……………………………………………………………….. 5B.    ETIOLOGI……………………………………………………………… 6D.    PATOFISIOLOGI……………………………………………………….6  E.    MANIFESTASI KLINIS………………………………………………. 8F.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK……………………………………..10

H.    PENATALAKSANAAN………………………………………………11I.    KOMPLIKASI…………………………………………………………15J.    ASUHAN KEPERAWATAN TEORI …..……………………………15BAB III ASUHAN KEPERAWATANA.    PENGKAJIAN…………………………………………………………24B.    ANALISA DATA……………………………………………………...27C.    DIAGNOSA KEPERAWATAN ……………………………………..29  D.    INTERVENSI DAN RASIONAL …………………………………... 29E.    CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN……………..32 BAB III PENUTUPA.    KESIMPULAN………………………………………………………...35 B.    SARAN…………………………………………………………………35DAFTAR PUSTAKA

Keperawatan Gawat Darurat by : Ikrima Rahmasari

Beranda trauma thorax cedera kepala trauma abdomen

serosis hepatis download

trauma abdomen

DEFINISI

       Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang mengakibatkan

cedera (Sjamsuhidayat, 1998).

       Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara

diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk

Trauma pada abdomen dapat di bagi menjadi dua jenis, yaitu :

A. Trauma penetrasi

1.     Luka tembak

2.    Luka tusuk

B.  Trauma non-penetrasi

1.     Kompres

2.    Hancur akibat kecelakaan

3.    Sabuk pengaman

4.    Cedera akselerasi

 Trauma pada dinding abdomen terdiri dari :

1.     Kontusio dinding abdomen disebabkan trauma non-penetrasi

Kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera intra abdomen,

kemungkinan terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam jaringan lunak

dan masa darah dapat menyerupai tumor.

2.    Laserasi, Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga

abdomen harus di eksplorasi. Atau terjadi karena trauma penetrasi.

Trauma Abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ abdomen

yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi gangguan

metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan faal berbagai organ.

Trauma abdomen pada isi abdomen, menurut  Suddarth & Brunner (2002)

terdiri dari:

1.     Perforasi organ viseral intraperitoneum

Cedera pada isi abdomen mungkin di sertai oleh bukti adanya cedera pada

dinding abdomen.

2.    Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen

Luka tusuk pada abdomen dapat menguji kemampuan diagnostik ahli bedah.

3.    Cedera thorak abdomen

Setiap luka pada thoraks yang mungkin menembus sayap kiri diafragma, atau sayap kanan dan

hati harus dieksplorasi (Sjamsuhidayat, 1998).

ETIOLOGI

        Menurut (Hudak & Gallo, 2001) kecelakaan atau trauma yang terjadi pada

abdomen, umumnya banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada

kecelakaan kendaraan bermotor, kecepatan, deselerasi yang tidak terkontrol

merupakan kekuatan yang menyebabkan trauma ketika tubuh klien terpukul

setir mobil atau benda tumpul lainnya.

Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan oleh luka tembak yang

menyebabkan kerusakan yang besar didalam abdomen. Selain luka tembak,

trauma abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka

tusuk sedikit menyebabkan trauma pada organ internal diabdomen.

Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 kekuatan yang merusak, yaitu :

1.     Paksaan /benda tumpul

Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tumpul pada

abdomen bisa disebabkan oleh jatuh, kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan

bermotor, cedera akibat berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi atau sabuk

pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.

2.    Trauma tembus

Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tembus pada

abdomen disebabkan oleh tusukan benda tajam atau luka tembak.

PATOFISIOLOGI

        Jika terjadi trauma penetrasi atau non-pnetrasi kemungkinan terjadi

pendarahan intra abdomen yang serius, pasien akan memperlihatkan tanda-

tanda iritasi yang disertai penurunan hitung sel darah merah yang akhirnya

gambaran klasik syok hemoragik. Bila suatu organ viseral mengalami perforasi, maka

tanda-tanda perforasi, tanda-tanda iritasi peritonium cepat tampak. Tanda-tanda dalam trauma

abdomen tersebut meliputi nyeri tekan, nyeri spontan, nyeri lepas dan distensi abdomen tanpa

bising usus bila telah terjadi peritonitis umum.Bila syok telah lanjut pasien akan mengalami

takikardi dan peningkatan suhu tubuh, juga terdapat leukositosis. Biasanya tanda-tanda

peritonitis mungkin belum tampak. Pada fase awal perforasi kecil hanya tanda-tanda tidak khas

yang muncul. Bila terdapat kecurigaan bahwa masuk rongga abdomen, maka operasi harus

dilakukan (Mansjoer, 2001).

MANIFESTASI KLINIS

Menurut (Hudak & Gallo, 2001) tanda dan gejala trauma abdomen, yaitu :

1.     Nyeri

Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri dapat timbul di bagian yang

luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan dan nyeri lepas.

2.    Darah dan cairan

Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium yang

disebabkan oleh iritasi.

3.    Cairan atau udara dibawah diafragma

Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa. Tanda ini ada saat pasien

dalam posisi rekumben.

4.    Mual dan muntah

5.    Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah)

Yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.  Pemeriksaan diagnostik

1.     Foto thoraks

Untuk melihat adanya trauma pada thorak.

2.    Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan

terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan

leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan

adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum

amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas

atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan

kemungkinan trauma pada hepar.

3.    Plain abdomen foto tegak

Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas

retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran

usus.

4.    Pemeriksaan urine rutin

Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri.

Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran

urogenital.

5.    VP (Intravenous Pyelogram)

Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan

trauma pada ginjal.

6.    Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)

Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga

perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik.

Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard).

1.     Indikasi untuk melakukan DPL adalah sebagai berikut :

o   Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya

o   Trauma pada bagian bawah dari dada

o   Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas

o   Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat, alkohol, cedera

otak)

o   Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang

belakang)

o   Patah tulang pelvis

2.    Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut :

o   Hamil

o   Pernah operasi abdominal

o   Operator tidak berpengalaman

o   Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan

7.    Ultrasonografi dan CT Scan

Sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan

disangsikan adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum.

B.  Pemeriksaan khusus

1.     Abdomonal Paracentesis

Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan

adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari 100.000

eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah

dimasukkan 100–200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan

indikasi untuk laparotomi.

2.    Pemeriksaan Laparoskopi

Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber

penyebabnya.

3.   Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi.

C.  Penatalaksanaan Medis

1.     Abdominal paracentesis

Menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium, merupakan

indikasi untuk laparotomi.

2.    Pemeriksaan laparoskopi

Mengetahui secara langsung penyebab abdomen akut.

3.    Pemasangan NGT

Memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen.

4.    Pemberian antibiotik

Mencegah infeksi.

5.    Laparotomi

PENANGANAN PRE HOSPITAL DAN HOSPITAL

A.  Pre Hospital

Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam

nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian.

Paramedik mungkin harus melihat apabila sudah ditemukan luka tikaman,

luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal

dilakukan prosedur ABC jika ada indikasi. Jika korban tidak berespon, maka

segera buka dan bersihkan jalan napas.

1.     Airway

Dengan kontrol tulang belakang. Membuka jalan napas menggunakan

teknik ‘head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan mengangkat

dagu, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya

jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya.

2.    Breathing

Dengan ventilasi yang adekuat. Memeriksa pernapasan dengan

menggunakan cara ‘lihat-dengar-rasakan’ tidak lebih dari 10 detik untuk

memastikan apakah ada napas atau tidak. Selanjutnya lakukan pemeriksaan

status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan).

3.    Circulation

Dengan kontrol perdarahan hebat. Jika pernapasan korban tersengal-sengal

dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada

tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio

kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 30 : 2 (30 kali kompresi

dada dan 2 kali bantuan napas).

Penanganan awal trauma non- penetrasi (trauma tumpul)

1.     Stop makanan dan minuman

2.    Imobilisasi

3.    Kirim kerumah sakit.

Penetrasi (trauma tajam)

1.     Bila terjadi luka tusuk, maka tusukan (pisau atau benda tajam lainnya) tidak

boleh dicabut kecuali dengan adanya tim medis.

2.    Penanganannya bila terjadi luka tusuk cukup dengan melilitkan dengan kain

kassa pada daerah antara pisau untuk memfiksasi pisau sehingga tidak

memperparah luka.

3.    Bila ada usus atau organ lain yang keluar, maka organ tersebut tidak

dianjurkan dimasukkan kembali kedalam tubuh, kemudian organ yang keluar

dari dalam tersebut dibalut kain bersih atau bila ada verban steril.

4.    Imobilisasi pasien.

5.    Tidak dianjurkan memberi makan dan minum.

6.    Apabila ada luka terbuka lainnya maka balut luka dengan menekang.

7.    Kirim ke rumah sakit.     

B.   Hospital

1.     Trauma penetrasi

Bila ada dugaan bahwa ada luka tembus dinding abdomen, seorang ahli

bedah yang berpengalaman akan memeriksa lukanya secara lokal untuk

menentukan dalamnya luka. Pemeriksaan ini sangat berguna bila ada luka

masuk dan luka keluar yang berdekatan.

a.    Skrinning pemeriksaan rontgen

Foto rontgen torak tegak berguna untuk menyingkirkan kemungkinan hemo

atau pneumotoraks atau untuk menemukan adanya udara intraperitonium.

Serta rontgen abdomen sambil tidur (supine) untuk menentukan jalan peluru

atau adanya udara retroperitoneum.

b.    IVP atau Urogram Excretory dan CT Scanning

Ini di lakukan untuk mengetauhi jenis cedera ginjal yang ada.

c.    Uretrografi.

Di lakukan untuk mengetauhi adanya rupture uretra.

d.    Sistografi

Ini digunakan untuk mengetauhi ada tidaknya cedera pada kandung kencing,

contohnya pada :

o   fraktur pelvis

o   trauma non-penetrasi

2.    Penanganan pada trauma benda tumpul di rumah sakit :

a.    Pengambilan contoh darah dan urine

Darah di ambil dari salah satu vena permukaan untuk pemeriksaan

laboratorium rutin, dan juga untuk pemeriksaan laboratorium khusus seperti

pemeriksaan darah lengkap, potasium, glukosa, amilase.

b.    Pemeriksaan rontgen

Pemeriksaan rongten servikal lateral, toraks anteroposterior dan pelvis

adalah pemeriksaan yang harus di lakukan pada penderita dengan multi

trauma, mungkin berguna untuk mengetahui udara ekstraluminal di

retroperitoneum atau udara bebas di bawah diafragma, yang keduanya

memerlukan laparotomi segera.

c.    Study kontras urologi dan gastrointestinal

Dilakukan pada cedera yang meliputi daerah duodenum, kolon ascendens

atau decendens dan dubur (Hudak & Gallo, 2001).

            

         PATHWAY

Trauma

(kecelakaan)

↓

Penetrasi & Non-Penetrasi

↓

Terjadi perforasi lapisan abdomen

(kontusio, laserasi, jejas, hematom)

↓

Menekan saraf peritonitis

↓

Terjadi perdarahan jar.lunak dan rongga abdomen  →   Nyeri

↓

Motilitas usus

↓

                             Disfungsi usus  →   Resiko infeksi

↓

Refluks usus output cairan berlebih

                          

                            Gangguan cairan        Nutrisi kurang dari

                                      dan eloktrolit           kebutuhan tubuh

↓

                                    Kelemahan fisik

                                 ↓

    Gangguan mobilitas fisik

                              (Sumber : Mansjoer,2001)

ASUHAN KEPERAWATAN

A.  PENGKAJIAN

Dasar pemeriksaan fisik ‘head to toe’ harus dilakukan dengan singkat tetapi

menyeluruh dari bagian kepala ke ujung kaki.

Pengkajian data dasar menurut Doenges (2000), adalah :

1.     Aktifitas/istirahat

Data Subyektif : Pusing, sakit kepala, nyeri, mulas

Data Obyektif : Perubahan kesadaran, masalah dalam keseimbangan cedera

(trauma).

2.    Sirkulasi

     Data Obyektif : Kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas(hipoventilasi,

hiperventilasi, dll).

3.    Integritas ego

Data Subyektif : Perubahan tingkah laku/ kepribadian (tenang atau dramatis)

Data Obyektif : Cemas, bingung, depresi.

4.    Eliminasi

Data Subyektif : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami

gangguan fungsi.

5.    Makanan dan cairan

Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera makan.

Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen

6.    Neurosensori

                          Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo

          Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status

mental, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh

7.    Nyeri dan kenyamanan

                    Data Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas dan lokasi yang

berbeda, biasanya lama.

                          Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah, merintih.

8.    Pernafasan

                          Data Subyektif : Perubahan pola nafas

9.    Keamanan

              Data Subyektif : Trauma baru / trauma karena kecelakaan.

              Data Obyektif : Dislokasi gangguan kognitif, gangguan rentang gerak.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Defisit Volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan

perdarahan

Tujuan : Terjadi keseimbangan volume cairan.

               Intervensi     :

 1.     Kaji tanda-tanda vital

                    R/ untuk mengidentifikasi defisit volume cairan

 2.    Pantau cairan parenteral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin

                    R/ mengidentifikasi keadaan perdarahan

 3.    Kaji tetesan infus

                    R/ awasi tetesan untuk mengidentifikasi kebutuhan cairan.

 4.    Kolaborasi : Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.

                    R/ cara parenteral membantu memenuhi kebutuhan nuitrisi tubuh.

 5.    Tranfusi darah

                    R/ menggantikan darah yang keluar.

Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka

penetrasi abdomen.

Tujuan : Nyeri teratasi

               Intervensi :

1.     Kaji karakteristik nyeri

                    R/ mengetahui tingkat nyeri klien.

2.    Beri posisi semi fowler.

                    R/ mengurngi kontraksi abdomen

3.    Anjurkan tehnik manajemen nyeri seperti distraksi

                    R/ membantu mengurangi rasa nyeri dengan mengalihkan perhatian

4.    Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi.

                    R/ analgetik membantu mengurangi rasa nyeri.

5.    Managemant lingkungan yang nyaman

                  R/ lingkungan yang nyaman dapat memberikan rasa nyaman klien

Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan, tidak

adekuatnya pertahanan tubuh.

          Tujuan : Tidak terjadi infeksi

          Intervensi :

1.     Kaji tanda-tanda infeksi

              R/ mengidentifikasi adanya resiko infeksi lebih dini.

2.    Kaji keadaan luka

                        R/ keadaan luka yang diketahui lebih awal dapat mengurangi resiko infeksi.

3.    Kaji tanda-tanda vital

                        R/ suhu tubuh naik dapat di indikasikan adanya proses infeksi.

4.    Perawatan luka dengan prinsip sterilisasi

                        R/ teknik aseptik dapat menurunkan resiko infeksi nosokomial

5.    Kolaborasi pemberian antibiotik

     R/ antibiotik mencegah adanya infeksi bakteri dari luar

Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status

kesehatan

Tujuan : Ansietas teratasi

                  Intervensi :

1.     Kaji perilaku koping baru dan anjurkan penggunaan ketrampilan yang

berhasil pada waktu lalu

                            R/ koping yang baik akan mengurangi ansietas klien.

2.    Dorong dan sediakan waktu untuk mengungkapkan ansietas dan rasa takut

dan berikan penanganan

                       R/ mengetahui ansietas, rasa takut klien bisa mengidentifikasi masalah dan

untuk memberikan penjelasan kepada klien.

3.    Jelaskan prosedur dan tindakan dan beri penguatan penjelasan mengenai

penyakit

                       R/ apabila klien tahu tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan,

klien mengerti dan diharapkan ansietas berkurang

4.    Pertahankan lingkungan yang tenang dan tanpa stres

R/ lingkungan yang nyaman dapat membuat klien nyaman dalam

menghadapi situasi

5.    Dorong dan dukungan orang terdekat

                            R/ memotifasi klien

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik

                    Tujuan : Dapat bergerak bebas

                    Intervensi     :

1.     Kaji kemampuan pasien untuk bergerak

R/ identifikasi kemampuan klien dalam mobilisasi

2.    Dekatkan peralatan yang dibutuhkan pasien

R/ meminimalisir pergerakan kien

3.    Berikan latihan gerak aktif pasif

R/ melatih otot-otot klien

4.    Bantu kebutuhan pasien

R/ membantu dalam mengatasi kebutuhan dasar klien

5.    Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

R/ terapi fisioterapi dapat memulihkan kondisi klien

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidayat. 1998. Buku Ajar Bedah. Jakarta : EGC

Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan

Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta

Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta : EGC

Suddarth & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

http://www.primarytraumacare.org/ptcmam/training/ppd/ptc_indo.pdf/

10,17,2009,13.10am

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. T DENGAN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

DI RUANG BEDAH MINOR RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA

PENGKAJIAN

1.    Identitas Klien

     Nama                                       :  Tn. T

     Umur                                       :  65 tahun

     Pendidikan                              :  SD

     Pekerjaan                                 : Wiraswasta

     Agama                                     :  Islam

     Alamat                                     :  Tepurejo RT 3/2 Sumber Banjarsari Surakarta

     Tangga&Jam Pengkajian         : 15 Oktober 2009

2.    Identitas Penanggung Jawab

Nama                                       :  Tn. W

Umur                                       :  41 tahun

Alamat                                    :  Sumber Banjarsari Surakarta

Hubungan dengan klien          :  Anak

 

3.     Riwayat Penyakit

a.       Keluhan Utama

      Sakit pada perut sebelah kanan.

b.      Riwayat Penyakit Sekarang

2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika sedang mengendarai sepeda motor, klien

mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien menabrak truk yang ada di depannya. Klien terjatuh

dengan posisi dada dan perut kanan membentur aspal. Setelah kejadian, klien masih bisa pulang

sendiri dengan mengendarai sepeda motornya. Tapi setelah beberapa saat di rumah, klien merasa

perut sebelah kanan ampeg sampai punggung dan terasa sesak nafas. Oleh keluarga di antar ke

IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

c.      Riwayat Keluarga

     Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.

4.     Primary Survay

a.       Airway

      Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret

b.      Breathing

      Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 2 l/menit

      R : 26x/menit, pernafasan reguler

c.       Circulasi

      TD : 120/80 mmHg

       N   :  88x/menit

       Capillary reffil : < 2 detik

d.      Disability

      GCS : E4M5V6

      Kesadaran : Compos Mentis

e.       Exposure

      Terdapat luka lecet ,jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan

5.    Secondary Survay

a.       AMPLE

o   Alergi :

    Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obat-obatan.

o   Medicasi :

    Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat apapun.

o   Pastillnes :

    Klien sebelumnya pernah di rawat di RS Dr. Moewardi Surakarta dengan penyakit paru-paru.

o   Lastmeal :

   Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh.

o   Environment

    Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.

b.      Pemeriksaan Head To Toe

o   Kepala

    Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan kesegala

arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis. Hidung simetris tidak ada

secret.

o   Leher

    Tidak ada kaku kuduk

o   Paru

    Inspeksi       : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama

    Palpasi         : fremitus vokal kanan dan kiri sama

    Perkusi        : sonor

    Auskultasi    : vesikuler

o    Abdomen

    Inspeksi       : terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan

    Auskultasi    : peristaltik usus 7x/menit

    Palpasi         : tidak ada pembesaran hati

    Perkusi         : pekak

o     Ekstremitas

    Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas dan

bawah dalam batas normal.

6.    Pemeriksaan Penunjang

    Hasil laboratorium tanggal 15 -10-2009

    Hemoglobin             : 14,5 g/dl           (n : 14-17,5 g/dl)

    Eritrosit                    : 5,05 106/ul        (n : 4,5-5,9 106/ul)

    Leukosit                   : 12,1 103/ul        (n : 4,0-11,3 103/ul)

    Hematokrit               : 43,8%               (n : 40-52%)

    Trombosit                 : 204

    Gol darah                 : O

    HBSAG                   : -

ANALISA DATA

No Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem

1. DS :

Klien mengatakan sesak nafas

Klien mengatakan perut sebelah kanan

terasa ampeg

DO :

Klien gelisah

R : 26x/menit

Penurunan

ekspansi paru

Pola nafas tidak

efektif

2. DS :

Klien mengatakan perut sebelah kanan

sakit

P  : bila bergerak dan bernafas

Trauma

abdomen

Nyeri akut

Q : seperti tertusuk-tusuk

R : perut sebelah kanan

S  : 7

T  : hilang timbul

DO :

Klien tampak mengerang-erang menahan

sakit.

Terdapat luka lecet dan jejas pada

abdomen sebelah kanan

3. DS  : -

DO :

Terdapat luka lecet pada perut kanan

Terdapat jejas dan hematoma pada

abdomen sebelah kanan

Hb : 14,5 g/dl

Leukosit : 12,1 103/ul

Luka non-

penetrasi

abdomen

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

2.      Nyeri akut berhubungan dengan trauma abdomen.

3.      Resiko infeksi berhubungan dengan luka non-penetrasi abdomen.

                  

NURSING CARE PLAN

No

Dx

Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x15 menit,

pola nafas efektif

Dengan KH :

Klien mengatakan

Kaji pola nafas

Kaji tanda vital

Posisikan klien semi fowler

Beri oksigen sesuai indikasi

Untuk menentukan

intervensi yang tepat

Mengetahui

perkembangan klien

Mengurangi sesak

nafas

sesak nafas berkurang

Klien rileks

Pernafasan normal :

20-24 x/ menit

Mengurangi sesak

nafas

2. Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

1x10 menit, nyeri

teratasi

Dengan KH :

Klien mengatakan

nyeri

berkurang/hilang

Klien tenang tidak

mengerang-erang

kesakitan

Skala nyeri 1-3

Kaji intensitas nyeri

Jelaskan penyebab nyeri

Beri posisi nyaman

Ajarkan teknik relaksasi

Kolaborasi pemberian

analgetik

Untuk menentukan

intervensi yang tepat.

Untuk menenangkan

klien dan keluarga.

Meningkatkan

kenyamanan klien.

Mengurangi

ketegangan otot

sehingga mengurangi

nyeri.

Analgetik berfungsi

menghilangkan nyeri

3. Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

1x20 menit, tidak

terjadi infeksi

Dengan KH :

Tidak ada tanda-tanda

infeksi

Tidak ada perdarahan

Suhu tubuh normal :

36-37

Pasang kateter

Pasang NGT

Pasang trail pada tempat tidur

klien

Ajurkan keluarga untuk

menemani klien

Monitor hasil laboratorium

terutama Hb

Kolaborasi pemberian

antibiotik

Untuk mengurangi

aktivitas klien.

Untuk mengetahui

adanya perdarahan

dalam.

Menurunkan resiko

cidera.

Memenuhi kebutuhan

klien.

Mengetahui

perkembangan klien

Mencegah infeksi

CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No Tgl&Jam Implementasi Evaluasi TTD

Dx

1. 15 Okt 09

11.10

Mengkaji pola nafas klien

Memposisikan klien semi

fowler

Memberikan nasal kanul

2L/menit

S  :

klien mengatakan sesak

nafas berkurang

klien mengatkan lebih

nyaman

R  : 24x/menit

A  : masalah teratasi

P  : intervensi dihentikan

Rima

2. 11.25 Mengkaji tingkat nyeri

Memberikan injeksi ketorolak

2ml

 Mengajarkan nafas dalam bila

nyeri timbul

S :

klien mengatakan nyeri

sedikit berkurang

O :

klien masih gelisah

klien masih tampak merintih

kesakitan

A :

masalah teratasi sebagian

P :

lanjutkan intervensi di

bangsal

Rima

3. 11.45 Memasang kateter

Memasang NGT

Mengambil sample darah

Memasang trail tempat tidur

Memonitor NGT

Memberikan injeksi cefotaxim

1g

S   : -

O :

urine jernih tidak ada

perdarahan.

Volume urine 200cc

Keluaran NGT cairan bersih

Hb : 14,5 g/dl

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Rima

 lanjutkan intervensi di

bangsal

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 PADA PASIEN DENGAN 

TRAUMA ABDOMEN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN

1. A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI

· Trauma adalah cedera atau rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional ( Dorland, 2002 : 2111 )

· Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja  (Smeltzer, 2001 : 2476 )

1. 2. ETIOLOGI / FAKTOR PENYEBAB

Berdasarkan mekanisme trauma, dibagi menjadi 2 yaitu :a)    Trauma tumpulSuatu pukulan langsung, misalkan terbentur stir ataupun bagian pintu mobil yang melesak ke dalam karena tabrakan, bisa menyebabkan trauma kompresi ataupun crush injury terhadap organ viscera. Hal ini dapat merusak organ padat maupun organ berongga, dan bisa mengakibatkan ruptur, terutama organ-organ yang distensi (misalnya uterus ibu hamil), dan mengakibatkan perdarahan maupun peritornitis. Trauma tarikan (shearing

injury) terhadap organ viscera sebenarnya adalah crush injury yang terjadi bila suatu alat pengaman (misalnya seat belt jenis lap belt ataupun komponen pengaman bahu) tidak digunakan dengan benar. Pasien yang cedera pada suatu tabrakan motor bisa mengalami trauma decelerasi dimana terjadi pergerakan yang tidak sama antara suatu bagian yang terfiksir dan bagian yang bergerak, seperti rupture lien ataupun ruptur hepar (organ yang bergerak) dibagian ligamentnya (organ yang terfiksir). Pemakaian air-bag tidak mencegah orang mengalami trauma abdomen. Pada pasien-pasien yang mengalami laparotomi karena trauma tumpul, organ yang paling sering kena adalah lien (40-55%), hepar (35-45%), dan usus (5-10%). Sebagai tambahan, 15% nya mengalami hematoma retroperitoneal.b)    Trauma tajamLuka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadap organ viscera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation, dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya. Luka tusuk tersering mengenai hepar (40%), usus halus (30%), diafragma (20%), dan colon (15%). Luka tembak menyebabkan kerusakan yang lebih besar, yang ditentukan oleh jauhnya perjalanan peluru, dan berapa besar energy kinetiknya maupun kemungkinan pantulan peluru oleh organ tulang, maupun efek pecahan tulangnya. Luka tembak paling sering mengenai usus halus (50%), colon (40%), hepar (30%) dan pembuluh darah abdominal (25%).(American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 145)

1. 3. TANDA DAN GEJALA

-   Laserasi, memar,ekimosis-   Hipotensi-   Tidak adanya bising usus-  Hemoperitoneum-   Mual dan muntah-   Adanya tanda “Bruit” (bunyi abnormal pd auskultasi pembuluh darah, biasanya pd arteri karotis),-   Nyeri-   Pendarahan-   Penurunan kesadaran-   Sesak-   Tanda Kehrs adalah nyeri di sebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limfa.Tanda ini ada saat pasien dalam posisi recumbent.-  Tanda Cullen adalah ekimosis periumbulikal pada perdarahan peritoneal-  Tanda Grey-Turner adalah ekimosis pada sisi tubuh ( pinggang ) pada perdarahan retroperitoneal .

-   Tanda coopernail adalah ekimosis pada perineum,skrotum atau labia pada fraktur pelvis-   Tanda balance adalah daerah suara tumpul yang menetap pada kuadran kiri atas ketika dilakukan perkusi pada hematoma limfe(Scheets, 2002 :  277-278)

1. 4. PATOFISIOLOGI  DAN POHON MASALAH

Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor – faktor fisik  dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan  dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga karakteristik dari permukaan  yang menghentikan tubuh juga penting. Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme :

1. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.

2. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.

Terjadi gaya akselerasi-deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler.

1. 5. KLASIFIKASI

Berdasarkan mekanismenya, yaitu :a) Trauma tumpul-   Biasanya disebabkan karena kecelakaan kendaraan bermotor.-   Faktor lainnya seperti jatuh dan trauma secara mendadak-   Hasil dari crush injury dan trauma deselerasi mengenai organ padat (karena perdarahan) atau usus (karena perforasi dan peritonitis)-   Limfe dan hati adalah organ yang paling sering dilibatkan

b) Trauma tajam-   Biasanya disebabkan karena tusukan, tikaman atau tembakan senapan.-   Mungkin dihubungkan dengan dada, diafragma dan cedera pada system retroperitoneal.-   Hati dan usus kecil adalah organ yang paling tersering mengalami kerusakan.-   Luka tusukan mungkin akan menenbus dinding peritoneum dan seringkali merusak secara konservatif, bagaimanapun luka akibat tembakan senapan selalu membutuhkan pembedahan dan penyelidikan lebih awal untuk mengendalikan cedera intraperitoneal.

1. 6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG

Ø Pemeriksaan Diagnostik

a) Trauma Tumpul

1. 1. Diagnostik Peritoneal Lavage

DPL adalah prosedur invasive yang bisa cepat dikerjakan yang bermakna merubah rencana untuk pasien berikutnya ,dan dianggap 98 % sensitive untuk perdarahan intraretroperitoneal. Harus dilaksanakan oleh  team bedah untuk pasien dengan trauma tumpul multiple dengan hemodinamik yang abnormal, terutama bila dijumpai :

1. Perubahan sensorium-trauma capitis, intoksikasi alcohol, kecanduan obat-obatan.

2. Perubahan sensasi trauma spinal3. Cedera organ berdekatan-iga bawah, pelvis, vertebra lumbalis4. Pemeriksaan diagnostik tidak jelas5. Diperkirakan aka nada kehilangan kontak dengan pasien dalam waktu

yang agak lama, pembiusan untuk cedera extraabdominal, pemeriksaan X-Ray yang lama misalnya Angiografi

6. Adanya lap-belt sign (kontusio dinding  perut) dengan kecurigaan trauma usus

DPL juga diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik normal nilai dijumpai hal seperti di atas dan disini tidak memiliiki fasilitas USG ataupun CT Scan. Salah satu kontraindikasi untuk DPL adalah adanya indikasi yang jelas untuk laparatomi. Kontraindikasi relative antara lain adanya operasi abdomen sebelumnya, morbid obesity, shirrosis yang lanjut, dan adanya koagulopati sebelumnya. Bisa dipakai tekhnik terbuka atau tertutup  (Seldinger ) di infraumbilikal oleh dokter yang terlatih. Pada pasien dengan fraktur pelvis atau ibu hamil, lebih baik dilakukan supraumbilikal untuk mencegah kita mengenai hematoma pelvisnya ataupun membahayakan uterus yang membesar. Adanya aspirasi darah segar, isi gastrointestinal,

serat sayuran ataupun empedu yang keluar, melalui tube DPL pada pasien dengan henodinamik yang abnormal menunjukkan indikasi kuat untuk laparatomi. Bila tidak ada darah segar (>10 cc) ataupun cairan feses ,dilakukan lavase dengan 1000cc Ringer Laktat (pada anak-anak  10cc/kg). Sesudah cairan tercampur dengan cara menekan maupun melakukan rogg-oll, cairan ditampung kembali dan diperiksa di laboratorium untuk melihat isi gastrointestinal ,serat maupun empedu. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 149-150)Test (+)  pada trauma tumpul bila 10 ml atau lebih darah makroskopis (gross) pada aspirasi awal, eritrosit > 100.000 mm3, leukosit > 500/mm3

atau pengecatan gram (+) untuk bakteri, bakteri atau serat. Sedangkan bila DPL (+) pada trauma tajam bila 10 ml atau lebih darah makroskopis (gross) pada aspirasi awal,sel darah merah 5000/mm3 atau lebih. (Scheets, 2002 : 279-280)

1. 2. FAST (Focused Assesment Sonography in Trauma)

Individu yang terlatih dengan baik dapat menggunakan USG untuk mendeteksi adanya hemoperitoneum. Dengan adanya peralatan khusus di tangan mereka yang berpengalaman, ultrasound memliki sensifitas, specifitas dan ketajaman untuk meneteksi adanya cairan intraabdominal yang sebanding dengan DPL dan CT abdomen Ultrasound memberikan cara yang tepat, noninvansive, akurat dan murah untuk mendeteksi hemoperitorium, dan dapat diulang kapanpun. Ultrasound dapat digunakan sebagai alat diagnostik bedside dikamar resusitasi, yang secara bersamaan dengan pelaksanaan beberapa prosedur diagnostik maupun terapeutik lainnya. Indikasi pemakaiannya sama dengan indikasi DPL. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 150)3. Computed Tomography (CT)Digunakan untuk memperoleh keterangan mengenai organ yang mengalami kerusakan dan tingkat kerusakannya, dan juga bisa untuk mendiagnosa trauma retroperineal maupun pelvis yang sulit di diagnosa dengan pemeriksaan fisik, FAST, maupun DPL. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 151)b) Trauma Tajam

1. Cedera thorax bagian bawah

Untuk pasien yang asimptomatik dengan kecurigaan pada diafragma dan struktur abdomen bagian atas diperlukan pemeriksaan fisik maupun thorax foto berulang, thoracoskopi,  laparoskopi maupun pemeriksaan CT scan.

1. Eksplorasi local luka dan pemeriksaan serial dibandingkan dengan DPL pada luka tusuk abdomen depan. Untuk pasien yang relatif asimtomatik (kecuali rasa nyeri akibat tusukan), opsi pemeriksaan

diagnostik yang tidak invasive adalah pemeriksaan diagnostik serial dalam 24 jam, DPL maupun laroskopi diagnostik.

2. Pemeriksaan fisik diagnostik serial dibandingkan dengan double atau triple contrast pada cedera flank maupun punggung

Untuk pasien yang asimptomatik ada opsi diagnostik antara lain pemeriksaan fisik serial, CT dengan double atau triple contrast, maupun DPL. Dengan pemeriksaan diagnostic serial untuk pasien yang mula-mula asimptomatik kemudian menjadi simtomatik, kita peroleh ketajaman terutama dalam mendeteksi cedera retroperinel maupun intraperineal untuk luka dibelakang linea axillaries anterior. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 151)

Pemeriksaan Radiologi

1. 1. Pemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tumpul

Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, Thorax AP dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen tiga posisi (telentang, setengah tegak dan lateral decubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas dibawah diafragma ataupun udara di luar lumen diretroperitoneum, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukan laparatomi. Hilangnya bayangan psoas menunjukkan kemungkinan cedera retroperitoneal

1. 2. Pemerikasaan X-Ray untuk screening trauma tajam

Pasien luka tusuk dengan hemodinamik yang abnormal tidak memerlukan pemeriksaan X-Ray pada pasien luka tusuk diatas umbilicus atau dicurigai dengan cedera thoracoabdominal dengan hemodinamik yang abnormal, rontgen foto thorax tegak bermanfaat untuk menyingkirkan kemungkinan hemo atau pneumothorax, ataupun untuk dokumentasi adanya udara bebas intraperitoneal. Pada pasien yang hemodinamiknya normal, pemasangan klip pada luka masuk maupun keluar dari suatu luka tembak dapat memperlihatkan jalannya peluru maupun adanya udara retroperitoneal pada rontgen foto abdomen tidur.

1. 3. Pemeriksaan dengan kontras yang khusus2. Urethrografi

Sebagaimana yang telah disebutkan sebelumnya, harus dilakukan urethrografi sebelum pemasangan kateter urine bila kita curigai adanya ruptur urethra. Pemeriksaan urethrografi digunakan dengan memakai kateter no.# 8-F dengan balon dipompa 1,5-2cc di fossa naviculare. Dimasukkan 15-20 cc kontras yang diencerkan. Dilakukan pengambilan foto dengan projeksi oblik dengan sedikit tarikan pada pelvis.

1. Sistografi

Rupture buli-buli intra- ataupun ekstraperitoneal terbaik ditentukan dengan pemeriksaan sistografi ataupun CT-Scan sistografi. Dipasang kateter urethra dan kemudian dipasang 300 cc kontras yang larut dalam air pada kolf setinggi 40 cm diatas pasien dan dibiarkan kontras mengalir ke dalam bulu-bulu atau sampai (1) aliran terhenti (2) pasien secara spontan mengedan, atau (3) pasien merasa sakit. Diambil foto rontgen AP, oblik dan foto post-voiding. Cara lain adalah dengan pemeriksaan CT Scan (CT cystogram) yang terutama bermanfaat untuk mendapatkan informasi tambahan tentang ginjal maupun tulang pelvisnya. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 148)

1. CT Scan/IVP

Bilamana ada fasilitas CT Scan, maka semua pasien dengan hematuria dan hemodinamik stabil yang dicurigai mengalami sistem urinaria bisa diperiksa dengan CT Scan dengan kontras dan bisa ditentukan derajat cedera ginjalnya. Bilamana tidak ada fasilitas CT Scan, alternatifnya adalah pemeriksaan Ivp.Disini dipakai dosis 200mg J/kg bb kontras ginjal. Dilakukan injeksi bolus 100 cc larutan Jodine 60% (standard 1,5 cc/kg, kalau dipakai 30% 3,0 cc/kg) dengan 2 buah spuit 50 cc yang disuntikkan dalam 30-60 detik. 20 menit sesudah injeksi bila akan memperoleh visualisasi calyx pada X-Ray. Bilamana satu sisi non-visualisasi, kemungkinan adalah agenesis ginjal, thrombosis maupun tertarik putusnya a.renalis, ataupun parenchyma yang mengalami kerusakan massif. Nonvisualisasi keduanya memerlukan pemeriksaan lanjutan dengan CT Scan + kontras, ataupun arteriografi renal atau eksplorasi ginjal; yang mana yang diambil tergantung fasilitas yang dimiliki.

1. Gastrointestinal

Cedera pada struktur gastrointestinal yang letaknya retroperitoneal (duodenum, colon ascendens, colon descendens) tidak akan menyebabkan peritonitis dan bisa tidak terdeteksi dengan DPL. Bilamana ada kecurigaan, pemeriksaan dengan CT Scan dengan kontras ataupun pemeriksaan RO-foto untuk upper GI Track ataupun GI tract bagian bawah dengan kontras harus dilakukan.(American College of Surgeon Committee of Trauma,2004:149)

Pemeriksaan Laboratorium o Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah

itu sendirio Penurunan hematokrit/hemoglobino Peningkatan Enzim hati: Alkaline fosfat,SGPT,SGOT,

o Koagulasi : PT,PTTo MRIo Angiografi untuk kemungkinan kerusakan vena hepatiko CT Scano Radiograf dada  mengindikasikan peningkatan

diafragma,kemungkinan pneumothorax atau fraktur  tulang rusuk VIII-X.

o Scan limfao Ultrasonogramo Peningkatan serum atau amylase urineo Peningkatan glucose serumo Peningkatan lipase serumo DPL (+) untuk amylaseo Penigkatan WBCo Peningkatan amylase serumo Elektrolit serumo AGD

(ENA,2000:49-55)

1. 7. KOMPLIKASI

Trombosis Vena Emboli Pulmonar Stress Ulserasi dan perdarahan Pneumonia Tekanan ulserasi Atelektasis Sepsis

(Paul, direvisi tanggal 28 Juli 2008)

Pankreas: Pankreatitis, Pseudocyta formasi, fistula pancreas-duodenal, dan perdarahan.

Limfa: perubahan status mental, takikardia, hipotensi, akral dingin, diaphoresis, dan syok.

Usus: obstruksi usus, peritonitis, sepsis, nekrotik usus, dan syok. Ginjal: Gagal ginjal akut (GGA)

(Catherino, 2003 : 251-253)

1. 8. PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN DAN TERAPI PENGOBATAN

-   Pasien yang tidak stabil atau pasien dengan tanda-tanda jelas yang menunjukkan trauma intra-abdominal (pemeriksaan peritoneal, injuri

diafragma, abdominal free air, evisceration) harus segera dilakukan pembedahan-  Trauma tumpul harus diobservasi dan dimanajemen secara non-operative berdasarkan status klinik dan derajat luka yang terlihat di CT-   Pemberian obat analgetik sesuai indikasi-   Pemberian O2 sesuai indikasi-   Lakukan intubasi untuk pemasangan ETT jika diperlukan-  Trauma penetrasi :ü  Dilakukan tindakan pembedahan di bawah indikasi tersebut di atasü  Kebanyakan GSW membutuhkan pembedahan tergantung kedalaman penetrasi dan keterlibatan intraperitonealü  Luka tikaman dapat dieksplorasi secara lokal di ED (di bawah kondisi steril) untuk menunjukkan gangguan peritoneal ; jika peritoneum utuh, pasien dapat dijahit dan dikeluarkanü  Luka tikaman dengan injuri intraperitoneal membutuhkan pembedahanü  Bagian luar tubuh penopang harus dibersihkan atau dihilangkan dengan pembedahan(Catherino, 2003 : 251)

1. B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. 1. PENGKAJIAN

1) Data subyektif

1. Riwayat penyakit sekarang :

a)   Nyeri di RUQ ,hipokondria atau region epigastrik ( cedera  pada hati)b)   Nyeri pada kuadran kiri atas (LUQ ), tanda Kehr (nyeri pada kuadran kiri  atas yang menjalar ke bahu kiri) pada cedera limfac)   Nyeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin asimptomatik kecuali terdapat peritonitis, tanda mungkin tidak ditemukan sampai 12 jam setelah cedera pada cedera pancreasd)   Nyeri pada abdomen ,mual dan muntah pada cedera ususe)   Mekanisme cedera trauma  tumpul atau tajam

1. Riwayat medis :

-   Kecenderungan terjadi pendarahan-   Alergi-   Penyakit liver / hepatomegali pada cedera hati2) Data objektif Data PrimerA : Airway : Tidak ada obstruksi jalan nafasB : Breathing (pernapasan) :  Ada dispneu, penggunaan otot bantu napas dan napas cuping hidung.

C : Circulation (sirkulasi) : Hipotensi, perdarahan , adanya tanda “Bruit” (bunyi abnormal pd auskultasi pembuluh darah, biasanya pd arteri karotis), tanda Cullen, tanda Grey-Turner, tanda Coopernail, tanda balance.,takikardi,diaforesisD : Disability (ketidakmampuan ) : Nyeri, penurunan kesadaran, tanda KehrData sekunderE : Exposure : Terdapat jejas ( trauma tumpul atu trauma tajam) pada daerah abdomen tergantung dari tempat  trauma

F : Five intervension / vital sign : Tanda vital : hipotensi, takikardi, pasang monitor jantung, pulse oksimetri, catat hasil lab abnormalHasil lab :

Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri

Penurunan hematokrit/hemoglobin Peningkatan Enzim hati: Alkaline fosfat,SGPT,SGOT, Koagulasi : PT,PTT MRI Angiografi untuk kemungkinan kerusakan vena hepatik CT Scan Radiograf dada  mengindikasikan peningkatan diafragma,kemungkinan

pneumothorax atau fraktur  tulang rusuk VIII-X. Scan limfa Ultrasonogram Peningkatan serum atau amylase urine Peningkatan glucose serum Peningkatan lipase serum DPL (+) untuk amylase Penigkatan WBC Peningkatan amylase serum Elektrolit serum AGD

G : Give comfort (PQRST) :a)   Nyeri di RUQ ,hipokondria atau region epigastrik( cedera  pada hati),b)   Nyeri pada kuadran kiri atas (LUQ ) ,Tanda Kehr (nyeri pada kuadran kiri  atas yang menjalar ke bahu kiri) pada cedera limfac)   Nyeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin asimptomatik kecuali terdapat peritonitis,tanda mungkin tidak ditemukan sampai 12 jam setelah cedera pada cedera pancreasd)   Nyeri pada abdomenNyeri yang dirasakan sifatnya akut dan terjadi secara mendadak bisa diakibatkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam.

H : Head to toe :Inspeksi :-    Adanya ekimosis-    Adanya hematomAuskultasi :-    Menurun/tidak adanya suara bising ususPalpasi :-    Pembengkakan  pada abdomen-    Adanya spasme pada abdomen-    Adanya masa pada abdomen-    Nyeri tekanPerkusi :-    Suara dullnessI : Inspeksi posterior surface : Dikaji jika ada yang mengalami cedera pada bagian punggung (spinal)

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. PK Perdarahan2. PK: Syok  Hipovolemik3. Nyeri  akut b/d agen cedera fisik( Trauma tumpul / tajam) ditandai

dengan keluhan nyeri, diaphoresis, dispnea, takikardia4. Cemas b/d prosedur pembedahan ditandai dengan pasien gelisah,

takut, gugup, gemetar, wajah tegang5. Pola napas tidak efektif b/d hiperventilasi ditandai dengan sesak,

dispnea, penggunaan otot bantu napas, napas cupung hidung6. Kerusakan integritas kulit b/d trauma tajam/tumpul ditandai dengan

adanya hematoma, ekimosis, luka terbuka, jejas pada daerah abdomen

7. Risiko infeksi b/d invasi bakteri

1. RENCANA KEPERAWATAN /EMERGENCY INTERVENSION

Dx 1 :  PK PerdarahanTujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 4 jam diharapkan perdarahan dapat dihentikan/teratasiKriteria hasil :

Tanda-tanda perdarahan (-) TTV normal ( Nadi = 60-100 x/menit ; TD = 110-140/70-90 mmHg ;

Suhu  = 36, 5 – 37, 50 C ; dan RR = 16-24 x/menit) CRT < 2 detik Akral hangat

Intervensi : Mandiri :

1)   Pantau TTVMengidentifikasi kondisi pasien.2)   Pantau tanda-tanda perdarahan.Mengidentifikasi adanya perdarahan, membantu dalam pemberian intervensi yang tepat.3)   Pantau tanda-tanda perubahan sirkulasi ke jaringan perifer (CRT dan sianosis).Mengetahui keadekuatan aliran darah. Kolaborasi :1)   Pantau hasil laboratorium (trombosit).Trombosit sebagai indicator pembekuan darah.2)   Kolaborasi pemberian cairan IV (cairan kristaloid NS/RL) sesuai indikasi.Membantu pemenuhan cairan dalam tubuh.3)   Berikan obat antikoagulan, ex : LMWH ( Low Molecul With Heparin).Mencegah perdarahan lebih lanjut. 4)   Berikan transfusi darah.Membantu memenuhi kebutuhan darah dalam tubuh.5)  Lakukan tindakan pembedahan jika diperlukan sesuai indikasiMembantu untuk menghentikan perdarahan dengan menutup area luka Dx 2 : Nyeri  akut b/d agen cedera fisik ( Trauma tumpul / tajam) ditandai dengan keluhan nyeri, diaporesis, dispnea, takikardiaTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 10 menit diharapkan nyeri yang dialami pasien terkontrol Kriteria hasil :

Pasien melaporkan nyeri berkurang Pasien tampak rileks TTV dalam batas normal (TD 140-90/90-60 mmHg, nadi 60-100

x/menit, RR : 16-24 x/menit, suhu 36, 5 – 37, 50 C) Pasien dapat menggunakan teknik non-analgetik untuk menangani

nyeri.

Intervensi : Mandiri :

1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, qualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.

Mempengaruhi pilihan/ pengawasan keefektifan intervensi.

1. Evaluasi peningkatan iritabilitas, tegangan otot, gelisah, perubahan tanda-tanda vital.

Petunjuk non-verbal dari nyeri atau ketidaknyaman memerlukan intervensi.

1. Berikan tindakan kenyamanan, misalnya perubahan posisi, masase.

Tindakan alternative untuk mengontrol nyeri

1. Ajarkan menggunakan teknik non-analgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi visualisasi, sentuhan terapeutik, akupresure)

Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan dapat meningkatkan kekuatan otot; dapat meningkatkan harga diri dan kemampuan koping.

1. Berikan lingkungan yang nyaman

Menurunkan stimulus nyeri.Kolaborasi :

1. Berikan obat sesuai indikasi : relaksan otot, misalnya : dantren; analgesik

Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme/nyeri otot.Dx 3 : Cemas b/d prosedur pembedahan ditandai dengan pasien gelisah, takut, gugup, gemetar, wajah tegangTujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 10 menit diharapkan cemas pasien berkurangKriteria hasil :

Gelisah pasien berkurang Mengatakan takut dan gugup berkurang Tidak nampak gemetar

Intervensi :Mandiri :

1. Indetifikasi tingkat kecemasan dan persepsi klien seperti takut dan cemas serta rasa kekhawatirannya.

2. Kaji tingkat pengetahuan klien terhadap musibah yang dihadapi dan pengobatan pembedahan yang akan dilakukan.

3. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya.4. Berikan perhatian dan menjawab semua pertanyaan klien untuk

membantu mengungkapkan perasaannya.5. Observasi tanda – tanda kecemasan baik verbal dan non verbal.6. Berikan penjelasan setiap tindakan persiapan pembedahan sesuai

dengan prosedur.7. Berikan dorongan moral dan sentuhan therapeutic.8. Berikan penjelasan dengan menggunakan bahasa yang sederhana

tentang pengobatan pembedahan dan tujuan tindakan tersebut kepada klien beserta keluarga.

Dx 4 : Pola napas tidak efektif b/d hiperventilasi ditandai dengan sesak, dispnea, penggunaan otot bantu napas, napas cuping hidungTujuan : Setelah dilakukan askep selama 1 x 10 menit diharapkan pola nafas pasien kembali efektifKriteria hasil :

Pasien melaporkan sesak berkurang Dispnea (-) Penggunaan otot bantu pernapasan (-) Napas cuping hidung (-)

Intervensi :Mandiri :

1. Pantau adanya sesak atau dispnea

Untuk mengetahui keadaan breathing pasien

1. Monitor usaha pernapasan, pengembangan dada, keteraturan pernapasan, napas cuping dan penggunaan otot bantu pernapasan

Untuk mengetahui derajat gangguan yang terjadi, dan menentukan intervensi yang tepat

1. Berikan posisi semifowler jika tidak ada kontraindikasi

Untuk meningkatkan ekspansi dinding dada

1. Ajarkan klien napas dalam

Untuk meningkatkan kenyamananKolaborasi

1. Berikan O2 sesuai indikasi

Untuk memenuhi kebutuhan O2

1. Bantu intubasi jika pernapasan semakin memburuk dan siapkan pemasangan ventilator sesuai indikasi

Untuk membantu pernapasan adekuat 4. EVALUASIDx 1 : Perdarahan dapat dihentikan/teratasiDx 2 : Nyeri pasien terkontrolDx 3 : Cemas pasien berkurangDx 4 : Pola napas pasien kembali efektif