ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.”M”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMOTHORAX DI RUANG BEDAH TRIAGE

RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR

I. Pengkajian

Tanggal masuk : 16 September 2013

Jam masuk : 23.11 WITA

Rumah sakit : RSUP Sanglah Denpasar

No. RM : 13016997

Tanggal pengkajian : 17 September 2013

Nama Klien : Tn.”M”

Umur : 54 thn

Jenis Kelamin : laki-laki

Keluhan Utama :

Klien mengeluh nyeri pada dada kiri setelah terjatuh dari ketinggian ± 8 meter 3

hari yang lalu.

Keluhan saat dikaji:

Klien mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri dan merasa sesak.

Riwayat perjalanan penyakit:

Klien datang dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri pada dada kiri setelah

terjatuh dari pohon kelapa dengan ketinggian ± 8 meter 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami penyakit berat,

seperti DM, Hipertensi, dan sebagainya.

Riwayat Alergi:

Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat apapun.

A. Primary Survey

1. Airway:

Setelah dilakukan pemeriksaan jalan napas pasien bebas tanpa sumbatan

ataupun gangguan.

2. Breathing:

Dada klien tampak simetris, klien tampak agak sesak, suara nafas pada paru kiri

menurun.

3. Circulation:

Nadi : nadi klien kuat 85x/menit

CRT : kembali normal dalam waktu <2 detik

Warna kulit : kulit klien normal tidak pucat ataupun kuning

Perdarahan : tidak terdapat perdarahan pada klien

Turgor kulit : turgor pasien baik

4. Disability/Neurological

Respon : klien sadar (alert)

Pupil : pupil isokor (sama besar)

Reflek : reflek klien normal

GCS : E- 4, V- 5, M-6

B. Secondary Survey

1) Pemeriksaan Status Generalis

Kesadaran : Composmentis

BB : 70 kg

TB/PB : 175 cm

Tanda-Tanda Vital :

TD : 110/70 mmHg

N : 85x/menit

RR : 26x/menit

T : 37 0C

2) Pengkajian nyeri

P : klien mengatakan nyeri akibat jatuh dari pohon kelapa dengan

ketinggian ± 8 meter. Nyeri akan bertambah jika klien mencoba

untuk duduk. Nyeri akan terasa berkurang jika klien beristirahat.

Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti tertekan.

R : klien mengatakan nyeri terasa pada dada sebelah kiri.

S : klien mengatakan nyeri berada pada angka 4 dengan skala 0-10.

T : klien mengatakan nyeri terasa terus menerus.

3) Diagnosa Medis: Trauma Dada dan Pneumothorax.

II. Diagnosa keperawatan

a. Analisa data

No Data Etiologi Problem

1. DS:

Klien mengeluh nyeri pada

dada kiri.

DO:

Nyeri dirasakan pada dada

kiri klien akibat trauma

tumpul pada dada. Nyeri

bertambah jika klien

mencoba untuk duduk

atau menggerakkan

Trauma dada

Pneumotoraks

Nyeri dada

Gangguan rasa

nyaman nyeri

badannya. Nyeri terasa

berkurang saat klien

istirahat.

Nyeri terasa seperti

tertekan yang dirasakan

secara terus menerus.

Nyeri berada pada angka 4

dengan skala 0-10.

2. DS:

Klien mengeluh sesak.

DO:

Suara napas pada dada kiri

klien menurun.

Klien tampak sesak

Respiration rate 26x/

menit

Trauma tumpul

Pneumotoraks

Akumulasi udara

di rongga pleura

Ekspansi paru

tidak maksimal

Pola nafas tidak

efektif

Ketidakefektifan

pola nafas

b. Rumusan diagnosa

1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma dada yang

mengakibatkan pneumotoraks sehingga menyebabkan nyeri dada yang

ditandai dengan klien meneluh nyeri pada dada sebelah kiri akibat trauma

tumpul di dada. Nyeri bertambah jika klien mencoba untuk duduk atau

menggerakkan badannya. Nyeri terasa berkurang saat klien istirahat. Nyeri

terasa seperti tertekan yang dirasakan secara terus menerus. Nyeri berada

pada angka 4 dengan skala 0-10..

2) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan trauma tumpul pada dada

yang mengakibatkan pneumothoraks sehingga terakumulasi udara pada

rongga pleura yang menyebabkan ekspansi dada tidak dapat maksimal

sehigga pola apas menjadi tidak efektif ditandai dengan klien mengeluh

sesak, klien tampak sesak, suara napas pada dada kiri klien menurun, dan

RR= 26x/ menit.

III. Rencana Keperawatan

1. Prioritas keperawatan

a. Ketidakefektifan pola napas

b. Gangguan rasa nyaman nyeri

2. Rencana keperawatan

Hari/tanggal Dx Tujuan Intervensi Rasional

Selasa,

17/09/13

10.32 WITA

I Setelah dilakukan

tindakan selama 15

menit, diharapkan :

- Rasa nyeri

berkurang.

- Pasien

mengetahui

beberapa

cara untuk

mengurangi

rasa

nyerinya.

a. Kaji rasa nyeri

pada area di

sekitar fraktur.

b. Atur posisi

klien sesuai

indikasi, untuk

fraktur

ekstremitas

bawah

sebaiknya

posisi kaki

a. Untuk

mengetahui

PQRST nyeri

pasien.

b. Dapat

membantu

menurunkan

rasa nyeri, serta

mencegah

kerusakan lebih

lanjut.

lebih tinggi dari

badan.

c. Ajarkan

relaksasi untuk

mengurangi

nyeri.

d. Lakukan

imobilisasi

bagian yang

sakit dengan

tirah baring.

e. Kaji tanda-

tanda vital tiap

2 jam.

f. Berikan terapi

analgetik untuk

mengurangi

nyeri.

c. Relaksasi napas

dalam

membantu

menurunkan

rasa nyeri.

d. Menghilangkan

nyeri dan

mencegah

kesalahan posisi

tulang/tegangan

jaringan yang

cedera.

e. Untuk

mengetahui

perkembangan

keadaan pasien.

f. Analgetik dapat

membantu

mengurangi rasa

nyeri

No Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon hasil Paraf

1. Selasa,

17/09/13

10.32 ITA

I a. Mengkaji rasa nyeri

pada area di sekitar

fraktur.

b. Mengatur posisi

klien sesuai

indikasi, untuk

fraktur ekstremitas

bawah sebaiknya

posisi kaki lebih

tinggi dari badan.

c. Mengajarkan

relaksasi untuk

mengurangi nyeri.

d. Melakukan

imobilisasi bagian

yang sakit dengan

tirah baring, gips,

pembebat, traksi.

e. Mengkaji tanda-

tanda vital tiap 2

jam.

f. Memberikan terapi

analgetik untuk

mengurangi nyeri.